CHI Corte-Tattone Contrat de séjour FAM 1
FAM de TATTONE
CHI Corte-Tattone Contrat de séjour FAM 1
Introduction
Textes de référence :
Loi n° 2002-2 du 02 Janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
Article L. 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles
Décret n° 2004-1274 du 26 Novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge.
La loi n°2002-2 du 02 Janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale impose qu’un Contrat de Séjour ou un Document Individuel de Prise en Charge (DIPC) soit passé entre notre établissement et la personne accueillie.
Conformément à l’article L. 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles, « ce contrat ou document définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations des bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement ».
Il est remis à toute personne accueillie ou à son représentant légal à l’admission ou au plus tard quinze jours après l’admission, avec le livret d’accueil et le règlement de fonctionnement.
Les équipes sont à la disposition du résident pour lui en faciliter la compréhension, le cas échéant. Les différentes mentions du document devront être présentées et commentées pour que la personne puisse émettre un accord éclairé.
Le contrat de séjour doit être signé par la personne accueillie ou son représentant légal et le représentant de l’établissement.
La personne accueillie peut, lors de la signature, être accompagnée de la personne de son choix ou « personne de confiance » au sens de l’article L. 1111-6 du Code de la Santé Publique, si elle en a désigné une.
Le contrat de séjour doit être signé dans le mois qui suit l’admission.
Si la personne accueillie ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, l’établissement procède à l’élaboration d’un Document Individuel de Prise en Charge (contrat unilatéral), conformément à l’article 1 du Décret n° 2004-1274 du 26 Novembre 2004.
Le contrat est révisé chaque fois que nécessaire. Les modifications font l’objet d’avenants conclus dans les mêmes conditions que le document initial.
La loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de vérification des informations vous concernant. Vous pouvez l’exercer auprès de la Direction.
Le présent contrat est conclu entre :
D'une part :
L’établissement : Centre Hospitalier Intercommunal de Corte-Tattone – Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) site de Tattone,
Situé à l’adresse : Xxxxxxx xx Xxxxxxx - 00000 XXXXXXX,
Représenté par : Madame Xxxxx-Xxxxxx XXXXXX, agissant en qualité de Directrice.
Et d'autre part :
Le résident :
Madame ou Monsieur ,
(Indiquer nom et prénom)
Né(e) le :……………………………………….à …………………………………………
Le cas échéant, représenté(e) par :
Monsieur ou Madame ,
Né(e) le ,
Demeurant ,
Lien de parenté ,
Agissant en qualité de :………………………………………………………………………...
En cas de tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice, joindre une copie du jugement.
Il a été arrêté et convenu ce qui suit :
Le présent contrat définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
ARTICLE X. XXXXX DU CONTRAT
Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée à compter du ……………………………
(Date d’admission dans l’établissement).
ARTICLE II. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
Un Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) est une institution médico-sociale spécialisée dans l’accueil et l’accompagnement des adultes en situation de handicap moteur, sensoriel, intellectuel, mental ou psychique avec ou sans troubles associés.
L’établissement travaille en vue du maintien de l’autonomie de la personne accueillie.
Le résident est accompagné dans l’accomplissement des actes de la vie quotidienne en recherchant sa participation chaque fois que cela est possible.
Le FAM assure les soins médicaux et paramédicaux et propose des activités occupationnelles, d’éveil, d’épanouissement, d’animation et d’ouverture à la vie sociale et culturelle.
ARTICLE III. CONDITIONS ET DEMARCHE D’ADMISSION
Pour être accueillie en FAM, la personne en situation de handicap doit être âgée de plus de 18 ans et être titulaire d’une décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) notifiant l’orientation en Foyer d’Accueil Médicalisé.
Les personnes peuvent être accueillies seules ou en couple selon les disponibilités du service. Toute personne qui envisage son admission peut faire une visite préalable de l’établissement.
La personne sollicitant une entrée en FAM doit effectuer sa demande d’admission au moyen du formulaire « Dossier de demande d’admission en FAM ». Ce dossier comprend deux volets :
Un volet administratif renseigné par la personne concernée ou par toute personne habilitée pour le faire,
Un volet médical renseigné par le médecin traitant de la personne ou un autre médecin, à mettre sous pli confidentiel. Il permet notamment au médecin responsable du FAM d’émettre un avis circonstancié sur la capacité de notre établissement à prendre en charge la personne au vu du niveau de médicalisation de la structure.
La personne susceptible d’être accueillie au FAM sera rencontrée préalablement par l’équipe afin de déterminer sa capacité à s’adapter à la structure.
L’admission est prononcée par la Directrice, après consultation et avis d’une Commission d’admission, pour une période d’essai de trois mois.
La Commission d’admission est composée comme suit :
- D’un représentant de la direction,
- Du médecin responsable du service,
- Du cadre de santé,
- Du responsable de la cellule éducative.
L’équipe pluri professionnelle du FAM propose à la Directrice de l’établissement l’admissibilité, ou bien la non admissibilité de la personne, en raison d’une inadéquation entre le profil de la personne et de la structure.
La décision définitive d’admission est rendue à l’issue de la période d’essai de trois mois, pendant laquelle une évaluation des capacités d’adaptation à la vie collective sera faite par l’équipe éducative et soignante.
Des documents administratifs sont à fournir pour une demande d’admission :
Une copie du livret de famille ou de la carte nationale d’identité
Une copie de l’attestation sécurité sociale à jour des droits
Le cas échéant, une copie de la carte mutuelle à jour des droits
Une copie du dernier avis d’imposition
Les justificatifs de ressources : photocopie des derniers bulletins de pension, attestation de relevés des capitaux, attestation de non imposition sur la taxe foncière, s’il y a lieu, ou tout autre justificatif
Inscription ou non à la matrice cadastrale
Le document « Engagement de payer » complété et signé
La copie de l’assurance responsabilité civile personnelle (le cas échéant)
Les noms, prénoms et adresses des enfants
La carte d’invalidité, le cas échéant
La notification de la XXXXX, x’xx y a lieu
La décision de justice en cas de mise sous protection juridique (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice)
Le dossier médical complété.
La préparation de l’accueil et l’évaluation initiale constituent des préalables nécessaires à la mise en place d’un accompagnement adapté pour chaque résident.
Le livret d’accueil, le règlement de fonctionnement et la charte des droits et libertés de la personne accueillie doivent être remis à toute personne admise dans l’établissement, afin de l’informer sur ses droits, ses obligations et les modalités de son accompagnement.
ARTICLE IV. DESCRIPTION DES PRESTATIONS PROPOSEES
1. Dispositions s’appliquant à toutes les prestations
Les modalités de fonctionnement du FAM sont définies dans le Règlement de fonctionnement, joint au Livret d’accueil et remis au résident avec le présent contrat.
Le FAM dispose de plusieurs services :
Le service administratif,
Le service éducatif,
Le service de soins (permanence 24H/24H),
Les services généraux et logistiques.
2. Les prestations d’hébergement
La structure dispose à la fois de chambres individuelles et de chambres doubles.
L’attribution de chambre individuelle n’est pas définitive dans la mesure où les nécessités de service peuvent exiger une réorganisation dans l’attribution des chambres. Toutefois, l’établissement s’engage à informer l’intéressé(e) ou son représentant légal de toute modification, ainsi qu’à rétablir la situation initiale si possible.
La chambre est meublée par l'établissement. Il est possible pour le résident de la personnaliser (commode, table, bibelots, photos) d'une manière compatible avec son état de santé, la superficie affectée, la sécurité et l’organisation des soins tant pour le résident que le personnel et les visiteurs.
Le ménage de la chambre est assuré par le personnel de l’établissement. Les petites réparations sont assurées par un agent d’entretien de la structure, l’intervention est comprise dans le tarif journalier.
3. Les prestations de restauration
Les repas sont élaborés sur place quotidiennement par le service restauration de l’établissement.
Afin d’assurer un service de qualité répondant aux normes d’hygiène, un ensemble d’acteurs intervient en cuisine. En effet l’équipe de restauration, une diététicienne et un responsable qualité, travaillent en collaboration pour assurer une prestation adaptée aux besoins de chacun et fondée sur la prévention des risques de dénutrition.
Les trois repas quotidiens sont servis dans les salles à manger communes, sauf si l’état du résident justifie qu’ils soient pris en chambre. Les menus sont affichés chaque semaine.
Le service de restauration répond aux besoins nutritionnels et aux préférences de chacun.
Un travail important est fourni pour l’élaboration de menus variés, équilibrés et appétissants.
Les horaires des repas sont les suivants :
Le petit déjeuner est servi à partir de 07h30 ; Le déjeuner est servi à 12h00 ;
Un goûter est servi vers 15h00 ;
Le repas du soir est servi à partir de 18h00.
Le résident peut inviter les personnes de son choix au déjeuner et au dîner. Il doit prévenir le service 24 heures à l’avance. Le prix du repas est fixé par le Conseil de Surveillance et communiqué aux intéressé(e)s par l’intermédiaire du régisseur des recettes.
En cas d’introduction de denrées alimentaires autres que celles proposées par l’Etablissement, il vous est demandé d’informer l’infirmière du service afin de respecter les contre-indications.
4. Le linge et son entretien
Le traitement du linge domestique (draps, serviettes de table) fourni par l’établissement aux résidents, est réalisé par une blanchisserie extérieure.
Le linge personnel des usagers est lavé par la lingerie de l’établissement. Il est identifié (étiquettes fournies et apposées par l’établissement) et entretenu aussi souvent que nécessaire (demande à l’initiative du service). Un inventaire est réalisé à l’arrivée de la personne et est tenu à jour par les équipes. Il pourra cependant être entretenu par la famille, si elle le souhaite.
5 L’animation
Le FAM organise des activités adaptées aux besoins du résident. Chaque résident est libre d'organiser sa journée, c'est à dire de participer ou de refuser l'activité qui lui est proposée.
Elles ont pour finalité d'assurer le bien-être, de maintenir et de préserver les acquis en terme d'autonomie et de socialisation. Elles sensibilisent la personne ou le groupe à la diversité des pratiques, des arts et des cultures.
Les activités proposées sont listées de manière non exhaustive dans le règlement de fonctionnement du FAM.
Le résident peut bénéficier des services supplémentaires proposés par l’établissement : un pédicure podologue sur prescription médicale et une coiffeuse effectuent au minimum une prestation trimestrielle. Le coût est assuré par l’établissement sauf dans le cas où le résident fait appel à des intervenants extérieurs.
Les familles et l’entourage sont invités à participer aux animations afin de partager un moment de convivialité avec leurs parents ou amis dans la structure.
6 La psychologue de l’établissement
A l’arrivée du résident, la psychologue réalise un bilan cognitif avec le médecin du service.
Ce bilan permet de mettre en place, s’il y a lieu, des techniques psychothérapeutiques adaptées à l’atteinte cognitive identifiée. Les différentes techniques utilisées visent au renforcement des fonctions cognitives et de l’identité.
Tous les membres du personnel qui interviennent auprès des résidents sont sensibilisés à cette approche et peuvent y participer.
Le rôle de la psychologue est la réadaptation et la prévention de la dépendance par la stimulation cognitive.
D’autre part, la psychologue intervient au niveau de l’accompagnement de la fin de vie. Elle accompagne les proches (famille, amis) au cours de la fin de vie de leur parent.
Un accompagnement psychologique aux professionnels et aux autres résidents existe également.
7 Les consultations extérieures
Les consultations chez les médecins libéraux spécialistes, les transports sanitaires et les examens d’imagerie, nécessitant un équipement lourd, restent à la charge des résidents, par le biais de l’organisme de Sécurité Sociale ainsi que par la complémentaire santé dont ils dépendent.
Les déplacements pour hospitalisation dans d’autres établissements sont effectués par une société d’ambulance extérieure ou par un chauffeur de l’établissement.
ARTICLE V. SOINS ET SURVEILLANCE MEDICALE ET PARAMEDICALE
L’établissement assure une permanence 24h/24 : appel malade et veille de nuit.
Des infirmières sont présentes de jour comme de nuit afin d’assurer une permanence des soins et de gérer les urgences.
Les informations relatives à la surveillance médicale et paramédicale figurent dans le règlement de fonctionnement, remis au résident, en même temps que le présent contrat.
Le médecin du service fonctionne comme médecin traitant et assure des consultations régulières sur le site de Tattone. Un temps médical de praticien hospitalier et une vacation de médecin psychiatre sont affectés au secteur handicap. En cas d’urgence, la structure peut également faire appel au médecin d’astreinte.
Les consultations médicales et les frais induits par les soins des médecins de l’établissement, les soins infirmiers et de kinésithérapie ainsi que les médicaments prescrits par le médecin du service, sont à la charge de l’établissement.
Les mesures médicales et thérapeutiques, ordonnées par le médecin et administrées par l’équipe de soins, figurent dans le dossier de l’usager.
Il est recommandé que l’ancien dossier médical du résident soit transmis au médecin traitant du FAM.
ARTICLE VI. CONDITIONS DE PARTICIPATION FINANCIERE
Le FAM est autorisé conjointement par le Président du Conseil Départemental et par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Les tarifs fixés par les autorités de tarification (Conseil Départemental, ARS) sont annexés au présent contrat, on distingue :
1. Le tarif hébergement
Le prix de l’hébergement est établi à la journée. Il recouvre les prestations d’administration générale, d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation.
Ces prestations sont facturées selon une tarification fixée par le Président du Conseil Départemental, susceptible de faire l’objet de modification en cours d’année, en cas de variation des éléments budgétaires et d’activité concourant à la fixation du prix de journée.
Le Foyer d’Accueil Médicalisé de Tattone est habilité à recevoir les bénéficiaires de l’aide sociale.
L’aide sociale peut prendre en charge les frais d’hébergement des personnes accueillies, si les ressources de ces dernières sont insuffisantes. Il n’est pas fait référence à l’obligation alimentaire.
En effet, en matière d’aide sociale en faveur des personnes handicapées, aucune participation ne peut être demandée aux personnes tenues à l'obligation alimentaire à l'égard de l'intéressé.
Les résidents ayant des ressources suffisantes s’acquittent chaque mois de la totalité des frais de séjour auprès de Monsieur le Receveur de l’établissement, après réception d’un avis de somme à payer.
Pour les résidents relevant de l’aide sociale, un dossier est constitué par la famille ou le représentant légal (avec l’aide du bureau des admissions le cas échéant) et est transmis au service de l’aide sociale départementale, après avoir été instruit par la commune du domicile de l’intéressé.
Dans le cas d’une décision favorable de la Commission d’admission à l’aide sociale, le montant total des pensions ou retraites de l’intéressé, à l’exception des prestations familiales, de la retraite du combattant et des pensions attachées aux distinctions honorifiques, doit être reversé au Trésor Public à compter de la date d’entrée dans l’établissement.
90% de cette somme est restituée au Conseil Départemental de Haute-Corse (respectivement 85% au Conseil Départemental de Corse-du-Sud), dans la mesure où les prestations d’hébergement lui sont opposables.
Les 10% ou respectivement les 15% restants sont reversés à l’intéressé au titre du pécule.
Ce montant au titre du pécule ne peut être inférieur à 30% du montant mensuel de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH).
Si, pendant deux mois consécutifs, la personne en situation de handicap ne s’acquitte pas de sa contribution, l’établissement peut réclamer le paiement direct à son profit de l’AAH – paiement direct que ne peut refuser l’organisme payeur – à charge pour lui de reverser à l’intéressé le minimum légal de ressources.
Lors de l'hébergement d'une personne en FAM et dans l'attente de la décision du Président du Conseil Départemental, l'établissement d'accueil peut demander à l'intéressé le paiement d'une provision, égale à la participation qui serait due si le pensionnaire était déjà pris en charge par l'aide sociale (soit 90 % des ressources de toute nature), selon une périodicité correspondant à la perception de ses ressources.
2. Le tarif soins
Le montant des soins est pris en charge à 100% par la Caisse d’affiliation de la Sécurité Sociale du résident dans le cadre de la Dotation Globale de Soins.
Le résident n’a donc rien à payer, hormis les consultations de médecins spécialistes de ville, externes à l’établissement, qui ne sont pas incluses dans ce tarif.
ARTICLE VII. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION
Facturation en cas d’hospitalisation
Hospitalisation de moins de 72 heures :
En établissement, pour les absences n’excédant pas 72 heures liées à une hospitalisation, le Département maintient la totalité de sa participation au prix de journée.
Hospitalisation de plus de 72 heures et dans la limite de 45 jours consécutifs :
Dans le cadre d’une hospitalisation, il est facturé par l’établissement un prix de journée
« réservation » à compter du quatrième jour selon les modalités suivantes :
Prix de journée réservation = Prix de journée hébergement – Forfait hospitalisation.
Le tarif hébergement est diminué du forfait hospitalier en vigueur à partir de 72 heures d’absence. Les trois premiers jours d’hospitalisation sont facturés par l’établissement à taux plein.
Au-delà de ces périodes, le résident est considéré sortant de la structure et peut, s’il le désire, être de nouveau hébergé dans la limite des places disponibles. Pour tenir compte de situations particulières, ce délai pourra être prolongé après avis d’un médecin de l’équipe médico-sociale du Département.
Facturation en cas d’absence pour convenances personnelles
Absence pour convenances personnelles de moins de 72 heures :
En établissement, pour les absences n’excédant pas 72 heures, le Département maintient sa participation au prix de journée.
Absence pour convenances personnelles de plus de 72 heures :
En cas d’hébergement complet, les personnes en situation de handicap ont droit chaque année civile à cinq semaines de congés qui peuvent être prises de manière fractionnée.
Ainsi, dans le cas d’absence de plus de 72 heures consécutives et dans la limite de 35 jours par année civile, aucune contribution ne peut être réclamée à l’aide sociale ou au résident payant par l’établissement. Durant cette période de vacances, les ressources sont laissées à la personne handicapée, à l’exception de l’allocation logement qui est reversée intégralement au Département.
Au-delà du délai de 35 jours d’absence, l’admission à l’aide sociale est suspendue (sauf cas exceptionnel autorisé par le Président du Conseil Départemental). Les frais d’hébergement sont facturés directement à la personne.
Facturation en cas de résiliation du contrat
En cas de décès, la tarification prévue est établie jusqu’au jour du décès inclus.
ARTICLE VIII. RESILIATION DU CONTRAT DE SEJOUR
Résiliation volontaire de l’intéressé(e)
A l'initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout moment. Notification en est faite à la Direction de l'établissement par lettre contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception et moyennant un préavis d'un mois de date à date, calculé à partir de la date de réception par l'établissement. Le logement est libéré au plus tard à la date prévue pour le départ.
Inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil à l’initiative de l’établissement
E n l’absence de caractère d’urgence, si l’état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l’établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées et le médecin responsable du service.
Le Directeur de l’établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. La chambre est libérée dans les meilleurs délais.
E n cas d’urgence, le Directeur de l’établissement prend toute mesure appropriée sur avis du médecin responsable du service.
Si, passée la situation d’urgence, l’état de santé du résident ne permet pas d’envisager un retour dans l’établissement, le résident ou son représentant légal, sont informés par le Directeur dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat.
La résiliation est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. La chambre doit être libérée dans les meilleurs délais.
Non-respect du règlement intérieur
Incompatibilité avec la vie en collectivité
Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour « incompatibilité avec la vie en collectivité ».
Dans ce cas, un entretien personnalisé a lieu entre le responsable de l’établissement et l’intéressé(e), accompagné(e) éventuellement de la personne de son choix. En cas d’échec de cet entretien, le Directeur sollicite l’avis du Conseil de la Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d’arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au résident ou à son représentant légal.
La chambre doit être libérée dans les meilleurs délais.
Résiliation pour défaut de paiement
Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d’échéance, fera l’objet d’un entretien entre le Directeur et la personne intéressée, éventuellement accompagnée de la personne de son choix. En cas d’échec de cet entretien, une mise en demeure de payer émanant du Trésor Public sera notifiée au résident ou à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas de persistance de la situation, la résiliation du contrat pourra être envisagée.
En cas de décès
Le représentant légal et les référents désignés par le résident le cas échéant, sont immédiatement informés par tout moyen et éventuellement par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le Directeur de l’établissement, dans la mesure du possible, s’engage à mettre en œuvre les moyens de respecter les volontés du résident exprimées par écrit et remises sous enveloppe cachetée. Si le conjoint survivant était également hébergé, le service s’organise pour lui attribuer une chambre dans les meilleurs délais. La chambre occupée par le défunt doit être libérée dans les meilleurs délais.
ARTICLE IX. RESPONSABILITES RESPECTIVES
En qualité de structure à caractère public, l’établissement s’inscrit dans le cadre spécifique du droit et de la responsabilité administrative, pour ses règles de fonctionnement et l’engagement d’un contentieux éventuel. Il est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlement en vigueur. Les règles générales de responsabilité applicables pour le résident dans ses relations avec les différents occupants, sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de l’établissement est susceptible d’être engagée.
ARTICLE X. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR
Toute disposition du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour sera approuvée par le Conseil de Surveillance après avis du Conseil de Vie Sociale et fera l’objet d’un avenant.
Etabli conformément à :
La loi du 2 Janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
Article L. 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles
Xxxxxx n° 2004-1274 du 26 Novembre 2004 relatif au contrat de séjour et au document individuel de prise en charge
Règlement Départemental d’aide sociale de la Haute-Corse
Délibérations du Conseil de Surveillance
Avis du Conseil de la Vie Sociale.
Pièces jointes :
Le livret d’accueil
Le règlement de fonctionnement
La plaquette de présentation du FAM
La fiche tarifs de l’année en cours
L’engagement de payer
La charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance
La charte des droits et libertés de la personne accueillie
Le document informatif concernant la désignation d’une personne de confiance
Les directives anticipées relatives à la fin de vie.
Signature du contrat de séjour par les deux parties
Je soussigné (e),
Madame/Monsieur. ………………………………………………………………………
(Nom et prénom du résident) Ou
Madame/Monsieur. ………………………………………………………………………
(Nom et prénom du représentant xxxxx)
Reconnaît avoir pris connaissance des dispositions relatives à mon séjour dans l’établissement et mentionnées dans le contrat de séjour,
Accepte et m’engage à respecter ces dispositions.
L’établissement s’engage à respecter les dispositions mentionnées dans le présent contrat de séjour.
Fait en deux exemplaires, un pour chaque partie,
A TATTONE, le …………………………………………………….
Le résident, La Directrice,
Mme/Mr. ………………………..
Madame Xxxxx-Xxxxxx XXXXXX
Ou son représentant légal,
Mme, Mr. ……………………...