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Attention : l'inscription pour la participation aux activités de l'association sportive ne sera prise en compte qu'à partir du moment où toutes les pièces seront jointes au dossier. Toutefois, chaque élève pourra bénéficier d’une séance d’essai avant de s’engager.
1 - IDENTITE | |
NOM: …………………………………………….. PRENOM : …………………………………………... NE(E) LE : ……………………………………….. CLASSE : ……………………………………………. ADRESSE : ……………………………………………..…………………………………………………... ……………………………………………..………………………………………………………………… TEL de la personne à prévenir en cas de besoin : …………………………………………………….……. Mail :…………………………..@.................... (pour les enfants Mail parents ): …………………….@.................... | |
2 – AUTORISATION PARENTALE : à remplir par le responsable légal | |
Je soussigné (e)… agissant en qualité de (père, mère ou tuteur) demeurant à ……………………………………………..…………………………………………….. autorise l'élève ………………………………………… à faire partie de l’Association ITAPARICA . Xxxxxxx, j'accepte que les responsables de l'Association autorisent en mon nom une intervention médicale en cas de besoin (Xxxxx en cas de refus). A…………………………………., le………………… Signature | |
3 – COTISATION : à verser en même temps que la remise du dossier | |
ADULTE - 220 € pour l'année illimité + 37€ Licence FFK +80€ la Tenue ( Abada blanc, Abada noir, t-shirt) - 160 € pour l’année 0 xxxxx /xxxxxxx + 37€ Licence FFK +80 € la Tenue ( Abada blanc, Abada noir, t-shirt) ENFANTS ( 5 à 14 ans ) -145 € un cours / semaine + 37 € Licence FFK+ 55 € la Tenue ( Abada blanc, Abada noir , t-shirt ) ⮚ A partir de 2 enfants (même famille) : 125 € par enfant ⮚ Les chèques doivent être émis à l'ordre de l'Association ITAPARICA. ⮚ Possibilité de payer en 3 fois par xxxxxxx (les 3 chèques sont à remettre en 1 seule fois avec dates d’encaissement au dos ) ⮚ Paiement 1 seule fois en liquide | |
5 – CERTIFICAT MEDICAL : à remplir par le médecin | |
Je soussigné ………………………………………………………………………….……………………… Docteur en Médecine, demeurant………………………………………………….………………………... certifie avoir examiné l'élève…………………………..……………………………………………………. et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants en compétition - CAPOEIRA Fait à…………………………………………, le………………………………………… Xxxxxx et signature du médecin | |
Mention obligatoire : Tous les élèves inscrits à l'Association Sportive sont assurés. Les parents qui désirent tout de même prendre une assurance supplémentaire doivent effectuer la démarche auprès de leur compagnie d'assurance.
6 – DROIT A L’IMAGE | |
Dans le cadre du droit à l’image, j’autorise mon enfant à être filmé à des fins strictement pédagogiques et à apparaître sur le site Internet du L’Association ITAPARICA 🗖 oui 🗖 non A…………………………………., le………………… Signature | |