DEMANDE D’INSTALLATION D’UN MOBIL HOME OU D’UN CHALET SUR UN TERRAIN PRIVE

DEMANDE D’INSTALLATION D’UN MOBIL HOME OU D’UN CHALET SUR UN TERRAIN PRIVE

NOM

PRENOM

ADRESSE POSTALE

ADRESSE MAIL

TELEPHONE

Je soussigné(e) M. ou Mme …………………………………………….., propriétaire occupant d’un logement (maison ou appartement) situé … -

07400 LE TEIL, ayant subi des dommages causés par le séisme survenue sur la commune du Teil le 11/11/2019.

Je demande l’autorisation d’installer un chalet ou un mobil home sur un terrain privé m’appartenant, afin de pourvoir me reloger le temps des travaux de réparation de mon logement, tel que prévu dans l’article R 421-5 a) du Code de l’Urbanisme.

Les caractéristiques de l’installation temporaire sont les suivantes :

- Adresse : …………………………………………………………………………..

- Références cadastrales : SECTION N°

- Zonage du Plan Local d’urbanisme :

- Situation au regard du risque mouvements de terrain :

- Situation au regard du risque inondation :

- Branchement au réseau d’eau potable : OUI / NON

Si NON, préciser le mode d’alimentation (forage, source,…) :……………………..

- Raccordement au réseau d’assainissement collectif : OUI / NON

Si NON, préciser le mode de traitement des eaux usées (fosse septiques, wc chimiques,…) :………………………………………………………………………

- Raccordement à l’électricité : OUI / NON

Fait à Le Teil, le………………………

Signature du demandeur

CADRE RESERVE A LA COMMUNE
DATE :	ACCORD / REFUS