APRIL MOTO 14, quai Marmoutier BP 7233

APRIL MOTO

00, xxxx Xxxxxxxxxx

BP 7233

37 072, Tours cedex 2

Madame, Monsieur,

Je soussigné ……………………………………………………………………………………………..

demeurant ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

donne mandat à APRIL MOTO - courtier grossiste, intervenant par délégation d’Allianz IARD, pour agir en mon nom et pour mon compte afin de résilier mon contrat d’assurance Moto conclu auprès de …………………………………………….. pour l’ensemble des risques qu’il couvre.

Je déclare que le contrat d’assurance souscrit auprès de ……………………………………….. me garantit en tant que personne physique, à titre privé, qu’il a été souscrit il y a plus d’un an, et que ce contrat peut donc être résilié au titre de l’article L113-15-2 du Code des assurances.

Je donne par ailleurs mon accord pour souscrire un nouveau contrat auprès d'APRIL MOTO par l’intermédiaire de ……………………………………………. (si et seulement le contrat a été souscrit par l’intermédiaire d’un courtier).

A :

Le :

Signature du client (précédée de la mention “Bon pour un mandat”)

Contrat géré par APRIL MOTO – 00 xxxx Xxxxxxxxxx – BP 7233 – 37 072 Tours cedex 2 – pour le compte d’Allianz IARD sous le n°53873569 – S.A. de courtage en assurances au capital de 300 000 euros – intermédiaire en assurances – RCS de Tours B 397 855 867 – immatriculée à l’ORIAS sous le n°07 008 730 – xxx.xxxxx.xx – Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR – 00 xxx Xxxxxxxx – 00 000 Xxxxx