CONTRAT DE SEJOUR

CONTRAT DE SEJOUR

EHPAD DE GAYETTE – MONTOLDRE

Validé par le Conseil d’Administration, le CTE et le CVS le : 26/06/2008

Modifié et validé par le Conseil d’Administration, le CTE et le CVS le : 07/10/2013 Modifié et validé par le Conseil d’Administration, le CTE et le CVS le : 02/03/2015 Modifié et validé par le Conseil de la Vie Sociale, le 13/12/2018

Le contrat de séjour a vocation à définir les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement de la personne, dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel.

La personne hébergée et/ou son représentant légal sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention.

Conformément à l’article D.311 du Code de l’Action Sociale et des Familles, le contrat de séjour est élaboré dans le cas d’un séjour continu ou discontinu. Ce contrat est conclu entre la personne hébergée ou son représentant légal et le représentant de l’établissement. Lorsque la personne hébergée ou son représentant légal refuse la signature dudit contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge.

Il est remis à chaque personne hébergée et le cas échéant à son représentant légal, au plus tard dans les quinze jours suivant l’admission. Il doit être signé par les deux parties dans le mois qui suit l’admission. Pour la signature du contrat, la personne hébergée ou son représentant légal peut être accompagnée de la personne de son choix.

Le contrat de séjour prévoit :

o Les conditions et les modalités de sa résiliation ou de sa révision ou de la cessation des mesures qu’il contient ;

o La définition avec l’usager ou son représentant légal des objectifs de la prise en charge ;

o La mention des prestations d’action sociale ou médico-sociale, éducatives, pédagogiques, de soins et thérapeutiques, de soutien ou d’accompagnement les plus adaptées qui peuvent être mises en œuvre dès la signature du contrat dans l’attente de l’avenant mentionné au septième alinéa du présent article ;

o La description des conditions de séjour et d’accueil ;

o Selon la catégorie de prise en charge concernée, les conditions de la participation financière du bénéficiaire ou de facturation, y compris en cas d’absence ou d’hospitalisation.

Enfin, le contrat est établi, le cas échéant, en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. Dans ce cas les termes du contrat mentionnent ces mesures ou décisions.

Conformément à l’article L.311-4 du code de l’Action Sociale et des Familles, le contrat de séjour est conclu avec la participation de la personne hébergée. En cas de mesure de protection juridique, les droits de la personne hébergée sont exercés dans les conditions prévues par le code civil pour les majeurs protégés.

Lors de la conclusion du contrat de séjour, dans un entretien hors de la présence de toute autre personne, sauf si la personne hébergée choisit de se faire accompagner par la personne de confiance désignée en application de l’article L.311-5-1 du code de l’Action Sociale et des familles, le directeur de l’établissement ou tout autre personne formellement désignée par lui, recherche chaque fois que nécessaire, avec la participation du médecin coordonnateur de l’établissement, le consentement de la personne à être hébergée. En cas de difficulté, le juge ou le conseil de famille, s’il a été constitué, statue. Il l’informe de ses droits et s’assure de leur compréhension par la personne hébergée.

La personne hébergée a été informée de la possibilité de désigner une personne de confiance en application de l’article L.311-5-1. A cet effet, lui a été remise une notice d’information établie conformément au modèle fixé en annexe du décret 2016-1395 du 18 octobre 2016, avec des explications orales adaptées à son degré de compréhension. La délivrance de l’information sur la personne de confiance est attestée par un document daté et signé par le directeur de l’établissement et la personne hébergée et, le cas échéant, son représentant légal. Une copie du document est remise à ces derniers.

Les conflits nés de l’application des termes du contrat sont, en l’absence de procédure amiable ou lorsque celle-ci a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l’ordre administratif compétents.

SOMMAIRE

I. CONTRACTANTS 7

II. DEFINITION AVEC LA PERSONNE HEBERGEE, ET SON REPRESENTANT LEGALE LE CAS ECHEANT DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE 8

III. CONDITIONS D’ADMISSION 8

IV. DUREE DU SEJOUR 8

V. PRESTATIONS ASSUREES PAR L’ETABLISSEMENT 8

5.1 - Prestations d’administration générale 8

5.2 - Prestations d’accueil hôtelier 9

5.3 Prestations de restauration 9

5.4 Prestations de blanchissage 9

5.5 Prestations d’animation de la vie sociale 9

5.6 Autres Prestations 9

5.7 Aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne 9

5.8 Soins et Surveillance médicale et paramédicale 10

VI. COUT DU SEJOUR

6.1 - Frais d’hébergement 10

6.2 .. Frais liés à la perte d’autonomie 10

6.3 Frais liés aux soins 10

VII. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION

7.1 Hospitalisation 10

7.2 Absences pour convenances personnelles 10

7.3 Facturation en cas de résiliation du contrat 10

VIII. DELAI DE RETRACTATION, REVISION ET RESILIATION DE CONTRAT

8.1 Délai de rétractation 11

8.2 Révision 11

8.3 Résiliation volontaire 11

8.4 Résiliation à l’initiative de l’établissement 11

8.4.1Soins Aigus 11

8.4.2Défaut de paiement 12

8.4.3Résiliation pour décès 12

8.4.4Autres cas 12

IX. REGIME DE SURETE DES BIENS ET SORT DES BIENS MOBILIERS EN CAS DE DEPART OU DECES

9.1 Régime de sureté des biens 13

9.2 Biens mobiliers non repris après départ ou non réclamés par les ayants droit après 14

un décès.

9.2.1Décès ou départ définitif de la personne à titre payant 14

9.2.2Décès ou départ définitif de la personne au titre de l’aide sociale légale 14

9.3 Certification de la délivrance d’information sur le régime des biens 14

X. ASSURANCES 15

XI. REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT 15

XII. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR 15

L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) de Gayette est un établissement public médico-social autonome

Son habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale lui permet d’accueillir les personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions pour pouvoir en bénéficier.

L’Allocation Personnalisée d’autonomie est versée directement à l’établissement. La constitution d’un dossier est inutile.

L’établissement répond aux normes pour l’attribution de l’allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d’en bénéficier.

I - CONTRACTANTS

Le contrat a pour objet de clarifier les droits et obligations de l’établissement et du résident, avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.

Nous vous prions d’en prendre connaissance attentivement car il permet de définir le règlement de fonctionnement de l’établissement ainsi que les prestations fournies par l’établissement.

Le présent contrat de séjour est conclu entre :

D’une part :

Mme, Mr…………………………………………………………………………………………………………

Né(e) le …………………………………………………à……………………………………………………………

Admis(e) à occuper une chambre dans l’EHPAD Ci-après dénommé(e) « la personne hébergée »,

Le cas échéant représenté (e) par

Mme, Mr…………………………………………………………………………………………………………

Dont l’adresse est ………………………………………………........................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………… Lien de parenté éventuel……………………………………………………………………………………………

Préciser (tuteur, curateur)……………………………………………………………………………………………

(joindre photocopie du jugement)

L’Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de Gayette, situé 50. Route de Gayette – 03150 MONTOLDRE représenté par son directeur.

II – DEFINITION AVEC LA PERSONNE HEBERGEE ET SON REPRESENTANT LEGAL LE CAS ECHEANT DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

Les équipes de l’établissement travaillent en vue du maintien de l’autonomie de la personne hébergée et lui proposent un accompagnement individualisé.

Un avenant à ce contrat est établi dans xxx xxx mois suivant la signature du présent contrat afin de préciser les objectifs et les prestations adaptés à la personne hébergée. Ceux-ci sont actualisés chaque année.

III – CONDITIONS D’ADMISSION

Les conditions d’admission à l’EHPAD de Gayette sont précisées dans le règlement de fonctionnement de l’établissement annexé au présent contrat. (cf page 12 du règlement de fonctionnement)

IV – DUREE DU SEJOUR

Le présent contrat est conclu pour :

o Une durée indéterminée à compter du :……………………………………….

o Une durée déterminée du…………………………au …………………………

La date d’entrée de la personne hébergée est fixée par les deux parties.

Cette date correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d’hébergement, même si la personne hébergée décide d’arriver à une date ultérieure.

V – PRESTATIONS ASSUREES PAR L’ETABLISSEMENT

Les modalités de fonctionnement de l’établissement sont définies dans le document « Règlement de fonctionnement » joint et remis au résident avec le présent contrat.

Les prestations ci-dessous énumérées sont assurées dans les conditions et les limites fixées par ce règlement de fonctionnement.

Tout changement dans les prestations assurées par l’établissement doit faire l’objet d’un avenant.

5.1 Prestations d’administration générale.

La gestion administrative de l’ensemble du séjour, l’élaboration et le suivi du contrat de séjour, de ses annexes et ses avenants ainsi que les prestations comptables, juridiques et budgétaires d’administration générale sont inclues dans le prix de journée.

Sont également inclus :

o Tous les rendez-vous nécessaires à la préparation de l’entrée ;

o Etat des lieux contradictoire d’entrée et de sortie réalisé par le personnel de l’établissement ;

o Tout document de liaison avec la famille, les proches aidants, et la personne de confiance, ainsi qu’avec les services administratifs permettant l’accès aux droit, notamment les frais administratifs de correspondance pour les différents dossiers dont la couverture maladie universelle (CMU), de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), l’aide sociale à l’hébergement et l’allocation logement

5.2 Prestations d’accueil hôtelier

o Les locaux privés – Cf pages 19 et 20 du Règlement de Fonctionnement.

o Téléphone – Accès internet – Cf page 20 du Règlement de Fonctionnement.

o La fourniture des fluides – Cf page 14 du Règlement de Fonctionnement.

o Entretien de la chambre– Cf page 20 du Règlement de Fonctionnement.

o Les locaux collectifs – Cf page 20 du Règlement de Fonctionnement.

5.3 Prestations de restauration

o Repas des résidents – Cf page 21 du Règlement de Fonctionnement.

o Repas des visiteurs – Cf page 21 du Règlement de Fonctionnement.

5.4 Prestations de blanchissage

o Linge plat : Cf page 24 du Règlement de Fonctionnement.

o Linge personnel : Cf page 24 du Règlement de Fonctionnement.

5.5 Prestations d’animation de la vie sociale

o Cf page 22 du Règlement de Fonctionnement.

5.6 Autres prestations

o Cf page 26 du Règlement de Fonctionnement.

5.7 Aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne

o Cf page 21 du Règlement de Fonctionnement.

o Prise en charge des transports – Cf page 25 du Règlement de Fonctionnement.

o Spécialistes – Cf page 15 du Règlement de Fonctionnement.

5.8 Soins et surveillance médicale et paramédicale

o Cf pages 22, 23 et 24 du Règlement de Fonctionnement.

VI – COUT DU SEJOUR

6.1 Frais d’hébergement

o Cf pages 13 et 14 du Règlement de Fonctionnement.

6.2 Frais lié à la perte d’autonomie

o Cf page 15 du Règlement de Fonctionnement

6.3 Frais lié aux soins

o Cf page 15 du Règlement de Fonctionnement

VII – CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION

7.1 Hospitalisation

o Cf page 16 du Règlement de Fonctionnement

7.2 Absences pour convenances personnelles

o Cf page 16 du Règlement de Fonctionnement

7.3 Facturation en cas de résiliation du contrat

En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu’à échéance du préavis d’un mois. En cas de décès, la tarification prévue est établie jusqu’à la libération de la chambre. En outre, dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur le logement, la période ainsi concernée donnerait lieu à facturation prévue jusqu’à la libération du logement.

VIII - DELAI DE RETRACTATION, REVISION ET RESILIATION DE CONTRAT

8.1 Délai de rétractation

Conformément à l’article L.311-4-1 du Code de l’Action Sociale et des familles, la personne hébergée ou le cas échéant son représentant légal peut exercer par écrit un droit de rétractation dans les quinze jours qui suivent la signature du contrat, ou l’admission si celle-ci est postérieure, sans qu’aucun délai de préavis ne puisse lui être opposé et sans autre contrepartie que l’acquittement du prix de la durée de séjour effectif.

8.2 Révision

Toute actualisation du contrat de séjour, approuvé par le Conseil d’Administration après avis du Conseil de la Vie Sociale, fera l’objet d’un avenant

8.3 Résiliation volontaire

A l’initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout moment. Notification en est faite à la Direction de l’établissement par lettre recommandée avec accusé de réception et moyennant un préavis d’un mois de date à date, calculé à partir de la date de réception par l’établissement. Le logement est libéré au plus tard à la date prévue pour le départ.

8.4 Résiliation à l’initiative de l’établissement

8.4.1 - Soins Aigus

Inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil en l’absence de caractère d’urgence, si l’état de santé du résident ne permet plus le maintien dans l’établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, les familles, le médecin traitant et le cas échéant, le médecin coordonnateur.

Le Directeur de l’établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception, conformément à la réglementation en vigueur. Le logement est libéré dans un délai de trois jours.

En cas d’urgence, le Directeur prend toute mesure appropriée sur avis du médecin traitant et le cas échéant, du médecin coordonnateur de l’établissement. Si, passée la situation d’urgence, votre état de santé ne permet pas d’envisager un retour dans l’établissement, nous vous informerons, ou votre représentant légal, dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui vous sera confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement sera libéré dans un délai de trois jours après notification de la décision.

8.4.2 – Défaut de paiement

Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d’échéance fera l’objet d’un entretien personnalisé entre le Directeur et la personne intéressée, éventuellement accompagnée d’une autre personne de son choix.

En cas d’échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au résident ou à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception.

La régularisation doit intervenir dans un délai de 30 jours à partir de la notification du retard. A défaut, le logement est libéré dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.

8.4.3 – Résiliation pour décès

Le représentant légal et les référents éventuellement désignés par le résident sont immédiatement informés par tous les moyens.

Le Directeur de l’établissement s’engage à mettre en œuvre les moyens de respecter les volontés exprimées par écrit et remises sous enveloppe cachetée.

Le logement est libéré dans un délai de trois jours, sauf cas particulier de scellés, à compter de la date du décès. Au-delà, la Direction peut procéder à la libération du logement.

8.4.4 – Autres cas

Sans que cette liste soit exhaustive, citons :

o détérioration volontaire des locaux

o litiges avec les résidents ou avec le personnel

o occupation bruyante des locaux

o scandale, éthylisme

o manquement grave au règlement intérieur

o Incompatibilité avec la vie collective : des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité. Dans ce cas, un entretien personnalisé sera organisé entre le responsable de l’établissement et l’intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix.

En cas d’échec de cet entretien, le Directeur sollicite l’avis du Conseil de Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d’arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au résident ou à son représentant légal.

Le logement est libéré dans un délai de trois jours après la date de notification de la décision.

IX – REGIME DE SURETE DES BIENS ET SORTS DES BIENS MOBILIERS EN CAS DE DEPART OU DE DECES

Le régime de sureté des biens et du sort des biens mobiliers en cas de départ ou décès applicable est celui prévu par les articles L1113-1 à L1113-10 et R1113-1 à R1113-9 du Code de la Santé Publique

9.1 Régime de sureté des biens

Toute personne hébergée est invitée, lors de son entrée, à effectuer le dépôt des choses mobilières dont la nature justifie la détention durant son séjour dans l’établissement. Ce dépôt s’effectue entre les mains du comptable public lorsqu’il concerne des sommes d’argent, des titres et valeurs mobilières, des moyens de règlement ou des objets de valeur.

Cette responsabilité s’étend sans limitation aux objets de toute nature détenus, lors de leur entrée dans l’établissement, par les personnes hors d’état de manifester leur volonté et qui de ce fait se trouvent dans l’incapacité de procéder aux formalités de dépôts classiques. Dans ce cas, ces formalités sont accomplies par le personnel de l’établissement.

Les disponibilités, valeurs, moyens de paiement et biens mobiliers conservés par la personne hébergée dans sa chambre ne sont pas placés sous la responsabilité de l’établissement. L’ensemble des biens conservés dans sa chambre par la personne hébergée restent placés sous sa responsabilité pleine et entière.

L’établissement n’est donc pas responsable du vol, de la perte ou de la détérioration des biens détenus par la personne hébergée y compris dans le cas des prothèses de dentaires, auditives ainsi que les lunettes. Sa responsabilité ne serait retenue que dans le cas où une faute serait établie à son encontre ou à celle des personnels dont il doit répondre. La preuve de la faute est à la charge du demandeur.

La personne hébergée et/ou son représentant légal certifie avoir reçu l’information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et aux objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l’établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.

9.2 Biens mobiliers non repris après un départ ou non réclamés par les ayants droit après un décès.

La personne hébergée et/ou son représentant légal sont informés par le présent article des conditions de retrait et de conservation des objets lui appartenant en cas de décès ou de départ définitif. La procédure varie en fonction du statut d’admission de la personne hébergée.

9.2.1 Décès ou départ définitif de la personne hébergée à titre payant

Les sommes d’argent, titres et valeurs mobilières, moyens de règlement ou objets de valeur abandonnés à la sortie ou au décès de leurs détenteurs

Ils sont remis aux héritiers sur justification de leurs droits, ou au notaire chargé de la succession pendant une année à compter de la date du décès.

Les objets laissés à l’établissement après un départ ou non réclamés par les héritiers d’une personne décédée sont considérés comme abandonnés dès lors qu’un an après le décès ou le départ définitif, l’EHPAD n’aurait reçu aucune information sur les conditions de leur enlèvement ou de leur retrait. Ils sont remis alors à la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC). Pour les autres objets mobiliers, la remise s’effectue auprès de l’autorité administrative chargée des Domaines aux fins d’être mis en vente. Le propriétaire ou ses héritiers seront avisés de cette vente.

Le service des Domaines peut refuser la remise des objets dont la valeur est inférieure aux frais de vente prévisibles. Dans cette hypothèse les objets deviennent la propriété de l’établissement.

9.2.2 Décès ou départ définitif de la personne hébergée au titre de l’aide sociale légale.

Un inventaire est établi, dans les meilleurs délais après le décès, par deux agents de l’établissement dont un doit être si possible un agent de la Régie.

Le numéraire et les valeurs inactives, objets de valeurs sont placés sous la responsabilité du régisseur de l’EHPAD, dès la fin de l’inventaire. Le régisseur en délivre une quittance.

Les autres objets peuvent être déménagés et entreposés dans un autre local en l’attente de la décision du département d’assistance qui recevra ultérieurement de la trésorerie principale de l’établissement les disponibilités et valeurs inactives évoquées ci-dessus.

9.2.3 C ertification de la délivrance d’informations sur le régime des biens

La personne hébergée et/ou son représentant légal, certifient avoir reçu une information écrite et orale des règles relatives aux biens détenus par les personnes admises ou hébergées dans l’établissement et des principes gouvernant la responsabilité de celui-ci en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens, selon qu’ils ont ou non été déposés, ainsi que le sort réservé aux objets non réclamés dans ces établissements.

X – ASSURANCES

L’établissement est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlementation en vigueur. Ces assurances n’exonèrent pas la personne hébergées des dommages dont elle pourrait être la cause. Elle a donc été informée de l’obligation de souscrire à ses frais une assurance responsabilité civile individuelle et à présenter une police d’assurance signée de la Société d’Assurances et s’engage à la renouveler chaque année.

La personne hébergée certifie être informée de la recommandation qui lui a été faite de souscrire une assurance de ses biens et objets personnels contre le vol.

XI – REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

La signature du présent contrat par la personne hébergée et/ou son représentant légal vaut acceptation du règlement de fonctionnement de l’EHPAD en vigueur à la date de signature dudit contrat. Le règlement de fonctionnement est annexé au présent contrat.

XII – ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR

Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute modification du contrat de séjour sera faite par voie d’avenant.

Etabli conformément :

o A la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement,

o A la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, à l’article L311-4 du Code de l’Action Sociale et des familles,

o A la loi du 17 mars 2014 relative à la consommation

o Au décret du 30 décembre 2015 relatif à la liste des prestations minimales d’hébergement délivrées par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,

o Au décret N°2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un EHPAD mentionné au I de l’article l.313-12 du Code de l’Action Sociale et des Familles,

o Au décret N°2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD,

o Au décret N°20004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge,

o Aux dispositions contenues dans le règlement départemental d’aide sociale le cas échéant,

o Aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle.

o Aux délibérations du Conseil d’Administration.

Pièces jointes au contrat:

Afin de garantir l’exercice des droits mentionnés à l’article L.311-3 et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement médico-social, il est remis à la personne ou à son représentant légal :

Un livret d’accueil auquel est annexé une charte des droits et libertés de la personne hébergée. La charte est affichée dans l’établissement,

Le règlement de fonctionnement tel que défini à l’article L311-7 dont la personne hébergée et/ou son représentant légal déclarent avoir pris connaissance,

Une annexe indicative relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d’absence ou d’hospitalisation,

Un acte d’engagement de caution solidaire (le cas échéant)

L’organigramme des professionnels de santé intervenant dans l’établissement,

Une copie du jugement de tutelle, curatelle, ou sauvegarde de justice le cas échéant, L’attestation d’assurance de responsabilité civile,

L’attestation de l’assurance de dommage aux biens et objets personnels le cas échéant, Le formulaire de désignation de la personne de confiance le cas échéant,

Les directives anticipées sous pli cacheté le cas échéant,

Le formulaire attestant de la résiliation de la location de matériel médical à domicile, Le formulaire de déclaration du choix du médecin traitant,

La conduite à tenir en cas de décès

Fait à ……………………………., le …………………………….

Signature de la personne hébergée Madame Xxxxxxxxx XXXXXXX FRANCOIS Ou de son représentant légal Directrice de l’EHPAD de Gayette

(Date et lieu précédés de la mention lu et approuvé)