SOCIÉTÉ ………………………………………………………………….

Annexe à l’arrêté n° 1414 / CM du 31 juillet 2018

SOCIÉTÉ ………………………………………………………………….

ATTESTATION D’ASSURANCE

DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE

(Loi du pays n° 2018-15 du 26 avril 2018 et arrêté n°………..du……….)

L’assureur désigné ci-dessus atteste que l’assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d’assurance comportant des garanties équivalentes à celles prévues par l’arrêté n° …… du ……………

Assuré (1) ………………………………………………………………………………….

Représenté par (2)…………………………………………………………………………..

Activité professionnelle garantie :………………………………………………………….

Police n°………………………..…………………………………………………………..

Date de prise d’effet du contrat ……………………………………………………………

La présente attestation n’implique qu’une présomption de garantie à la charge de l’assureur.

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(1) Nom, prénoms, domicile, nom de la société et adresse professionnelle.

(2) A ne remplir que si le souscripteur est une personne morale. Dans ce cas, il y a lieu d’indiquer les nom, prénoms, domicile et qualité du ou des représentants légaux ou statutaires.

Cachet de l’assureur

Fait à ………………. le………………………