FICHE DE RENSEIGNEMENT CONTRATS D'ASSURANCE VIE ET DE CAPITALISATION

FICHE DE RENSEIGNEMENT CONTRATS D'ASSURANCE VIE ET DE CAPITALISATION

Les informations ci-après sont recueillies en application de l’article L. 561-6 et suivants du Code monétaire et financier

OPÉRATION
N° CONTRAT
MONTANT DE L’OPÉRATION
TYPE D’OPÉRATION	Versement Renonciation Rachat partiel Rachat total Avance Autre............................................
ADHÉRENT
Etat civil	M. Mme			Marié(e) Xxxxxxxxxxx Xxxx(ve) Divorcé(e) Partenaire de PACS
Nom de famille (nom de naissance)
Nom d’usage
Prénoms
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Département, ville et pays de naissance
Adresse
Nationalité(s)
Résidence fiscale	Française Autres (préciser)
PROFIL FINANCIER

PDF-15449-03 - Décembre 2022

Profession : (si retraité indiquer également la dernière profession exercée) :

Secteur d’activité :
Revenus nets annuels du foyer : de 0 à 50.000 € de 50.000 à 100.000 € plus de 100.000 €	Estimation du patrimoine du foyer : moins de 500.000 € de 500.000 à 1.000.000 € plus de 1.000.000 €	Réparti comme suit : Placements d’épargne % Immobilier % Autre, préciser %
OPÉRATION RÉALISÉE PAR UNE PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE (P.P.E) (cf. définition en annexe)
Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an des fonctions politiques, publiques, juridictionnelles ou administratives (ou un membre direct de votre famille ou toute autre personne à laquelle vous êtes étroitement associée) ? Non Oui, moi même, préciser : Fonction exercée : Pays d'exercice : Oui, mon entourage, préciser : Fonction exercée : Pays d'exercice : Lien : Nom / Prénom : Date de Naissance :
ORIGINE DES FONDS (A COMPLÉTER DANS LE CAS D'UN VERSEMENT)
Les justificatifs d'origine des fonds indiqués en annexe doivent être joints à la fiche de renseignements. Dans le cas où les fonds transitent depuis un compte à l'étranger, des justificatifs complémentaires doivent être fournis.
1. Revenus professionnels 2. Succession / héritage 3. Vente d’un bien 4. Transfert d’épargne 5. Gains au jeu	Montant	6. Cession d’entreprise 7. Donation 8. Revenus locatifs 9. Cession de bons au porteur 10. Autre, préciser :	Montant
OBJECTIF DE L’OPÉRATION (A COMPLÉTER DANS LE CAS D’UNE SORTIE DE FONDS)
Achat immobilier Financement de travaux Achat de véhicule		Transfert d’épargne Donation (lien avec le donataire) Autre, préciser : ………………….……………………………………………………………………………
SIGNATURE
J’atteste l’exactitude des informations que je fournis et reconnais que celles-ci sont nécessaires au traitement de l’opération envisagée. Cette demande sera réalisée conformément aux conditions générales et note d’information du (des) contrat(s) en cours. J’accepte par avance de fournir tout renseignement ou pièce justificative sur la destination des fonds en cas de sortie de mon contrat d'assurance vie ou de capitalisation dans le cadre des obligations auxquelles est soumis tout assureur en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La collecte de ces données est rendue obligatoire par les dispositions du Code monétaire et financier sur la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, elles sont également susceptibles d’être utilisées à des fins de gestion contractuelle et des différentes obligations pesant sur CNP Assurances qui agit en qualité de responsable de traitement. Ces données sont également susceptibles d’être communiquées à l’intermédiaire en assurance de CNP Assurances et à ses prestataires. La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d’accès, de modification, de suppression et d’opposition à toute information nominative vous concernant qui figurerait sur tout fichier destiné aux intermédiaires d’assurance ou à leurs partenaires. Conformément à l’article L. 561-45 du Code monétaire et financier, ces droits peuvent être exercés auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés, 0 xxxxx xx Xxxxxxxx 00000 Xxxxx, xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/ vous-souhaitez-contacter-la-cnil, 00 00 00 00 00. Signature(s)* : Fait à , le
*Indiquer pour les mineurs : parents du mineur ou père ou mère ou tuteur et pour les majeurs protégés : tuteur ou curateur de sauvegarde de justice ou mandataire de protection ou personne habilitée

ANNEXE 1 : PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE

Est considérée comme Personne Politiquement Exposée toute personne qui exerce ou a cessé d’exercer depuis moins d’un an les principales fonctions suivantes : chef d’Etat ou de gouvernement, membre de gouvernement ou de la Commission européenne, parlementaire, membre de l’organe dirigeant d’un parti politique, ou d’une cour des comptes, membre de la direction d’une banque centrale, ambassadeur ou consul, officier supérieur assurant le commandement d’une armée, membre de la direction d’une entreprise publique ou d’une institution internationale publique, dirigeant d’une institution internationale. Sont assimilés aux PPE les membres directs de leur famille ainsi que toutes autres personnes connues pour leur être étroitement associées.

ANNEXE 2 : JUSTIFICATIFS À JOINDRE À L’OPÉRATION (DANS LE CAS D’UNE OPÉRATION DE VERSEMENT)

1. Revenus professionnels

Bulletin de salaire ou avis d’imposition ou Solde de tout compte

ou Justificatif de vente d’actions issues de stock-options

ou Fiche de paie sur laquelle apparaît le versement de la prime, du bonus, de l’intéressement, de la participation

2. Succession / héritage

Acte notarié

ou Attestation du notaire après décès (Informations obligatoires : date du décès, nom de la personne décédée, lieu du décès, nom du bénéficiaire, montant de l’héritage correspondant au montant à justifier)

3. Vente de biens immobiliers ou mobiliers

Attestation notariée

ou Acte de vente signé par les intervenants (Informations obligatoires : date, objet et prix de la vente)

4. Transfert d’épargne

Relevé de portefeuille

ou Relevé de situation de contrat, relevé de compte bancaire, relevé de compte d'épargne, relevé de compte à terme... ou Ordre de mouvements de valeurs mobilières

ou Avenant de rachat du contrat (Informations obligatoires : date du placement, durée de détention, n° du compte ou du contrat, nom de l’établissement conservateur, montant correspondant au montant à justifier)

5. Gains au jeu

Copie du chèque de La Française des Jeux ou du PMU ou du casino ou Justificatif de l’organisme de paiement

6. Cession d’entreprise

Acte de vente signé par les intervenants

ou Copie des annonces légales pour les cessions de fonds de commerce

ou Attestation notariée / attestation d’avocat conseil (Informations obligatoires : nature, date et prix de la vente + date d’acquisition + nom et n° Siret de la société vendue + identité de l’acquéreur)

7. Donation

Acte de donation

ou Déclaration 2735 de xxx xxxxxx (visé par la DGFIP) ou Xxxxxxx XXXXX 11278*04 (visé par la DGFIP)

8. Revenus locatifs

Avis d’imposition mentionnant les revenus locatifs

ou Toute pièce probante (émanant d’une administration ou d’un établissement financier) permettant de justifier les revenus

9. Cession de bons au porteur

Questionnaire sur l’origine des bons

et Selon fiscalité au rachat, justificatif de mutation à titre gratuit

10. Autres cas

Toute pièce probante (émanant d’une administration ou d’un établissement financier) permettant de justifier l’origine des fonds

Procédure d’acceptation de fonds en provenance de l’étranger :

Formulation de déclaration d’un compte ouvert hors de France » (formulaire CERFA 3916) et Origine des fonds présents sur ce compte (explication et justificatifs probants)

et Si traitement par le STDR, le contrat de transaction avec l’administration fiscale ou si le dossier n’est pas clos document « dossier de mise en conformité d’avoirs détenus à l’étranger » (CERFA 15222) accompagnés des justificatifs fournis et des courriers d’accompagnement

Cette liste de pièces n’est pas exhaustive et l’assureur s’autorise à demander toute pièce complémentaire jugée utile à la vérification de l’origine des fonds.

CNP Assurances - Siège social : 0 xxxxxxxxx Xxxx xx Xxxxx - 00000 Xxxx-xxx-Xxxxxxxxxx - xxx.xxx.xx

Société Anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré - 341 737 062 RCS Nanterre- Entreprise régie par le code des assurances