Année universitaire : 2017/2018AVENANT À LA CONVENTION DE STAGE
Année universitaire : 2017/2018 AVENANT À LA CONVENTION DE STAGE |
1 – L’Etablissement d’inscription administrative (ci-après « l’Etablissement ») Nom : UNIVERSITÉ PARIS SUD Adresse : 15 RUE XXXXXXX XXXXXXXXXX 91405 ORSAY CEDEX Représenté par : MADAME XXXXXX XXXXXXXXXX En qualité de : PRÉSIDENTE Contact administratif : SERVICE SCOLARITÉ LICENCES - MASTERS @ : xxxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxxxxx.xxxxxxxx@x-xxxx.xx : 01 69 15 70 68 | 2 – Etablissement référent de la formation pour laquelle l’Université Paris-Saclay est accréditée (ci-après « l’Etablissement référent ») Nom : UNIVERSITÉ PARIS SUD Adresse : 15 RUE XXXXXXX XXXXXXXXXX 91405 ORSAY CEDEX Représenté par : MADAME XXXXXX XXXXXXXXXX En qualité de : PRÉSIDENTE Contact administratif : "à renseigner par le secrétariat pédagogique de la Formation" @ : ………………………………….......... : ……………………………………..... |
3 – L’ORGANISME D’ACCUEIL (ci-après « l’Organisme ») | 4 – LE STAGIAIRE (ci-après le « Stagiaire ») |
Nom : …………………………………………………………………………………………… | |
Nom : …………………………………………………………………………………………… | Prénom : ……………………………………………………………………………………..… |
Adresse : ………………………………………………………………………………….…… | Date de naissance : ………………………………………………………………..…………. |
……………………………………………………………………..…………………………… | N° étudiant :………………………………………………………………………………….… |
Pays : …………………………………………………………………………………………… | Adresse : ………………………………………………………………………………….…… |
N° SIRET : ……………………………………………………………………………………… | ……………………………………………………………………..…………………………… |
Représenté par : ……………………………………………………………...………………… | @ : ……………………………………………… : ……………………………………… |
En qualité de : ………………………………………………………………………..………… | Formation suivie : ……………………………………………….…………………….……… |
Organisme : ☐ de droit français ☐ autre | ………………………………………………………………………………………..………… |
Lieu du stage : | Année d’études : ……………………………………………………….…………………….. |
Nom du service d’affectation : ………………………………………………………………… | Volume horaire annuel de la formation dont volume horaire en présentiel (hors période |
Adresse si différente : ………………………………………………………………………….. | de stage) : ……………….…………….…………….…………….…………….……………. |
……………………………………………………………………..…………………………… | Statut de l’étudiant : ☐ étudiant en formation initiale ☐ fonctionnaire |
@ ……………………………………………………… …………………………………….. | Organisme d’affiliation de sécurité sociale étudiante : …………………………………………………………..…...……………………………………… |
5 – L’enseignant référent (ci-après « l’Enseignant ») | 6 – Le tuteur de stage pour l’Organisme d’Accueil (ci-après « le Tuteur ») |
Nom : ……………………………………… | Nom : ……………………………………… Prénom : ……………………………………… |
Prénom : ……………………………………… | Fonction : ………………………………………………………………………….…………… |
Adresse professionnelle si différente de celle de l’organisme d’accueil ou de celle du lieu | |
Adresse professionnelle : ………………………………………………………………….… | du stage : ………………………………………………………………………….…… |
@ …………………………….………… ……………………………… | @ ……………………………………… ………………………………… |
Préambule
Une convention a été signée le …….…/..………/ entre les Parties mentionnées ci-dessus dans le but d’encadrer le Stage dont le sujet de stage est
« ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………» (ci-après désignée « Convention Initiale »). La Convention Initiale est annexée au présent avenant.
Le présent avenant vise à :
ARTICLE 1 : Modification de la Convention Initiale
- Nouvelle période de stage (changement de date(s) ou prolongation) : du.…………/………/..……… au.………/..………/..…………
- Il est mis un terme au stage à la date du : …….…/..………/….………
- Lieu de déroulement du stage : ……………………………………..……………………………………..…………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………..……………………………………..……………………………………………………………………..……………………………..
…………………………………..……………………………………..……………………………………..……………………………………………………….…………………….
Ville : …………………………………………………………………………………….. Code postal : ……………………………………..
- Le stage donne lieu au versement de gratification : ……………………………………..
Montant de la gratification : …………………………€ horaire/mensuel
- Changement de tuteur professionnel : ……………………………………..……………………………………..……………………………………..
- Autre(s) motif(s)/observations : ……………………………………..……………………………………..……………………………………..…………
Les autres modalités de la convention initiale sont reconduites.
ARTICLE 2 : Stipulations diverses
Le présent avenant entre en vigueur à sa date de signature par la dernière Partie.
Toutes les conditions générales ou particulières de la Convention Initiale non modifiées par le présent avenant conservent le ur plein effet.
FAIT A ,
LE ,
en six exemplaires originaux.
POUR L’ETABLISSEMENT Nom et fonction |
POUR L’ETABLISSEMENT RÉFÉRENT (si différent de l’établissement) Nom et fonction |
POUR L'ORGANISME d'ACCUEIL Nom et fonction |
LE STAGIAIRE Prénom et nom |
L'ENSEIGNANT REFERENT Prénom et nom |
LE TUTEUR DE STAGE DE L’ORGANISME D’ACCUEIL Prénom et nom |