A Biztosító teljesítése, a teljesítéshez szükséges dokumentumok 3.1. A Biztosító teljesítési kötelezettségének megállapításához - az Általános Biztosítási Feltételekben foglaltakon túl - a következő dokumentumokat kéri:
3.1.1. az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatvány hiteles másolatát,
3.1.2. a keresőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos vagy kórház által kiállított olyan igazolás vagy egyéb dokumentum másolatát, amely tartalmazza a keresőképtelen állapotban tartás alapjául szolgáló betegség(ek) vagy állapot(ok) megnevezését vagy BNO kódját,
3.1.3. az „Orvosi igazolás a folyamatos keresőképtelenségről” elnevezésű nyomtatvány másolatát.
3.2. A 3.1.3. pont szerinti igazolást a Biztosítottnak havonta kell megküldeni a Biztosító részére. Az adott hónapra vonatkozó igazolást abban a hónapban, de legkésőbb az azt követő hónap 5.-ig kell eljuttatni, amelyben a Biztosított keresőképtelen volt.
3.3. Ha a Biztosított a 3.2 pont szerint a keresőképtelenséget nem igazolja, a Biztosító kötelezettségét teljesítettnek, és a szolgáltatást befejezettnek tekinti. A Biztosító visszamenőleges hatállyal teljesíti a szolgáltatást, amennyiben a Biztosított pótolja az igazolást. A késedelem miatt felmerült kamatot, egyéb költséget a Biztosító nem fizet.
A biztosító teljesítése A biztosított életbenléte esetén a szolgáltatás teljesítésének feltéte- le, hogy a biztosított a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges körülményekre vonatkozóan felmentést ad az orvosi titok- tartás alól minden olyan orvosnak, kórháznak és egészségügyi in- tézménynek, amelyek őt kezelték, és felhatalmazza a biztosítót, hogy a közölt adatok, tudomására jutott egyéb körülmények ellen- őrzése céljából ezektől a szükséges információkat beszerezze, vala- mint ugyanebből a célból más biztosítóval, a társadalombiztosítóval és egyéb hatósággal kapcsolatba lépjen. Amennyiben a biztosított az orvosi titoktartás alóli felmentő nyilatkozatot nem adja meg, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító kötelezettsége nem áll be. A biztosított kárenyhítési kötelezettségére tekintettel az alábbiakra köteles. – A baleset után haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig foly- tatni kell. – Gondoskodni kell továbbá a megfelelő ápolásról, és általában tö- rekedni kell a biztosítási esemény következményeinek lehetőség szerinti elhárítására, illetve enyhítésére. A jelen pontban felsoroltakon túl a biztosított az adott helyzetben általában elvárható magatartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni. Ha a biztosított kárenyhítési kötelezettségének nem tesz eleget, a biztosító annyiban mentesül a teljesítés alól, amennyiben a biztosí- tott mulasztása közrehatott állapotának súlyosabbá válásában. A szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosító az általános feltéte- lekben felsoroltakon túl az alábbi dokumentumok bemutatását kér- heti: – a biztosított születési idejét hitelt érdemlően igazoló okirat; – halotti anyakönyvi kivonat; – a halál okát igazoló halottvizsgálati bizonyítvány, boncolási jegy- zőkönyv, hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálat ered- ményei; – a biztosítási esemény bekövetkeztével és annak következményei- vel kapcsolatos kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgá- lat eredményei, keresőképtelenséget igazoló dokumentációk, or- vosszakértői véleményezések; – a közlési kötelezettség vizsgálatához kezelőorvosi orvosi doku- mentációk, orvosi vizsgálat eredményei, orvosszakértői vélemé- nyezések; – a 9. pontban meghatározott kizárt kockázatok ellenőrzéséhez szükséges hatósági eljárás során keletkezett iratok és orvosszak- értői dokumentációk; – a kedvezményezett azonosítását hitelt érdemlően igazoló okirat, alapító okirat, jogerős hagyatéki végzés, öröklési bizonyítvány, jogerős gyámhatósági határozat. Az okiratok beszerzésének költségei a biztosítottat, kedvezménye- zettet terhelik, beleértve a fentiekben előírt orvosi és hatósági eljá- rásokra vonatkozó iratok, dokumentációk hiteles magyar nyelvű for- dítását.
A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti műtéti térítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
A biztosítási szolgáltatás teljesítése Amennyiben a biztosított által igényelt szolgáltatást gátló helyi körülmények miatt a biztosító/szolgáltató nem tudja a megbízott közreműködővel a vészhelyzetet elhárítani, a biztosított és a biztosító telefonos egyeztetése során engedélyezett külső közremű- ködők költségét a biztosított köteles kiegyenlíteni, majd a külső közremű- ködő által kiállított tételes számlát és a kifizetés igazolását a biztosító/szol- gáltató részére megküldeni. A biztosító előzetes hozzájárulásával igénybe vett szolgáltatások költsé- geit igazoló dokumentumo(ka)t, vagy azok másolatát a biztosított köteles megőrizni abban az esetben, ha azok olyan szolgáltatáshoz kapcsolódnak, amely költségeinek megtérítését a biztosítótól kéri. A biztosított valamennyi dokumentum eredeti példányát a szolgáltatótól telefonon kapott kárszámmal ellátott, lezárt borítékban köteles eljuttatni a szolgáltató alábbi címére: AWP P&C S.A., Niederlassung für Österreich Magyarországi Fióktelepe, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxx xx 000. ORCO Business Park, B. ép. 4. em. Amennyiben a biztosított költségei megtérítését kéri a biztosítótól, úgy az általa megküldött eredeti dokumen- tumokkal együtt köteles bejelenteni azt a bankszámlaszámot is, amelyre a biztosító pénzbeli szolgáltatását kéri. A biztosító a szolgáltatás iránti igény elbírálásához bekért igazoló doku- mentumok beérkezésétől számított 30 napon belül teljesíti a költségek visszatérítését.
A biztosító teljesítésének feltételei III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a kórházi zárójelentés,
b) a műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a műtét in- dokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által meg- nevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
A Biztosító teljesítésének esedékessége (1) A Biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követô 15 munkanapon belül teljesíti, amennyiben a jogalap fennáll és az összegszerûség megállapítható, vagy annak elutasításáról indoklással együtt írásban tájékoztatást küld.
(2) Abban az esetben, ha a Biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a Biztosító a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetôleg azt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL 4.1. A Biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással
(1) a Szerzôdô, illetve a Biztosított vagy velük közös háztartásban élô hozzátartozójuk, üzletvezetésre jogosult tagjuk vagy vezetô tisztségviselôjük, vezetô állású munkavállalójuk okozta,
(2) a Szerzôdô vagy a Biztosított valamely kármegelôzési és/vagy kárenyhítési kötelezettségének nem tett eleget.
4.2. Súlyos gondatlanságnak minôsül különösen:
(1) a Biztosított szenvedélybetegsége, vagy gyógyszer-, alkohol-, drog túladagolása,
(2) a Biztosítottnak az esemény bekövetkezése idején fennálló alkoholos állapota, vagy ha a Biztosított kábítószer, kábító hatású anyag-, illetve gyógyszer hatása alatt állt, kivéve gyógyszer esetén, ha azt a kezelôorvos elôírására, az elôírásnak megfelelôen alkalmazták. Kizárólag abban az esetben, ha az eseményre vonatkozó hivatalos jegyzôkönyv vagy orvosi dokumentáció az alkoholos állapot tényén kívül a biztosítási eseményt követôen legfeljebb egy órán belül elvégzett véralkohol vizsgálat eredményét is rögzíti, akkor jelen feltételek vonatkozásában kizárólag a 0,5 ezreléket meghaladó véralkohol érték minôsül alkoholos állapotnak.
(3) ha egy adott közlekedési baleset bekövetkezésekor a Biztosított legalább két, az adott országban a baleset idôpontjában hatályos közlekedésrendészeti jogszabályt megszeg,
(4) érvényes forgalmi engedéllyel nem rendelkezô gépjármû vezetése, vagy olyan gépjármû vezetése, amelyhez szükséges érvényes vezetôi engedéllyel a Biztosított nem rendelkezik,
(5) ha a sporttevékenység folytatása során a Biztosított a szükséges védôfelszereléseket nem használta vagy az adott sportágra vonatkozóan általánosan elfogadott szabályokat nem tartotta be,
(6) ha a Biztosított nem tartotta be az általa végzett tevékenységre vonatkozó – a tevékenység végzésének helye szerint illetékes – hatóság, az adott létesítmény üzemeltetôjének vagy egy szolgáltatónak az igénybe vett szolgáltatásra vonatkozó szolgáltatási szerzôdésben meghatározott elôírásait, valamint munkavégzés esetén az adott munkakörre vonatkozó szakmai szabályokat és baleset-megelôzési elôírásokat.
A teljesítéshez szükséges dokumentumok 10.1. Az iratok Biztosító részére való eljuttatásának kötelezettsége a Szerzôdôt vagy a Biztostottat terheli.
10.2. A szolgáltatási igény elôterjesztésekor az alábbiakban felsorolt iratokat kell benyújtani: • az esemény idôpontjában érvényes biztosítási kötvényt, továbbá tájékoztatást a más biztosítónál azonos biztosítási érdekre megkötött és a biztosítási esemény napján is hatályos biztosítási szerzôdésre vonatkozó kötvényrôl, vagy más – a kár megtérülésére vonatkozó dokumentumról, • a Biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul, és a valóságnak megfelelôen kitöltött szolgáltatási igénybejelentôt (kárbejelentési nyom- tatvány), • az utazási szerzôdést, az utazás ellenértékérôl kiállított számlá(ka)t, a kifizetését igazoló bizonylato(ka)t, • az utazásszervezô által az utazási szolgáltatás lefoglalását visszaigazoló dokumentumot, amely tartalmazza az utazási szolgáltatás jellegét és idôpontját, a résztvevô utasok nevét, az utazásszerzvezô részére befizetett összegeket, • az utazásszervezô által az utazási szolgáltatás lemondásáról kiállított lemondási költségekrôl (bánatpénz) szóló számlát, amely tartalmazza az igénybe nem vett szolgáltatás idôpontját, a lemondott utasok és a szolgáltatás azonosítására szolgáló adatokat, a bánatpénz összegét, és a lemondás idôpontját, • az utazásszervezô vagy légitársaság igazolását arra vonatkozóan, hogy mely igénybe nem vett szolgáltatások árát nem téríti vissza, • az ügyfél által az utazásszervezô iroda felé írásban benyújtott lemondást az utazási szolgáltatásról, • az igénybe nem vett szolgáltatásra vonatkozóan az utazásszervezô által kiállított sértetlen és hiánytalan utalványt (voucher) és/vagy repülôjegyet, • amennyiben a biztosítási esemény betegség vagy baleset miatt következett be, a betegséggel, balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumokat (zárójelentés, ambuláns lap), képalkotó vizsgálatok leleteit, a betegség kezdetét igazoló szakorvosi leleteket, • krónikus betegség esetén a biztosítási esemény bekövetkeztét okozó állapotrosszabbodást igazoló orvosi leleteket, vizsgálati eredményeket, a korábban alkalmazott és a jelen kezelést (gyógyszer, egyéb therápiás beavatkozás) tartalmazó szakorvosi leleteket, • a kezelés, gyógyulás várható befejezésének idôpontját (az orvos szakmailag elfogadott átlagos gyógytartamot figyelembe véve) tartalmazó szakorvosi leleteket, a kezelés folyamán keletkezett, a gyógyulási folyamat követésére alkalmas kontroll leleteket, • az utazás ellenjavallatait tartalmazó szakorvosi leletet, vizsgálati eredményekkel alátámasztva, • a benyújtott dokumentumoknak tartalmaznia kell az ellátóhely kódját, naplószámot, a beteg személyes adatait, meg kell felelni az orvosi dokumentumok tartalmi követelményeinek (elôzmény, jelen állapot, vizsgálati eredmények, kezelés, további kezelési terv, diagnózis), szerepelnie kell rajta az ellátóhely és az ellátó orvos pecsétjének és aláírásának, • a biztosító az orvosi dokumentáció eredeti példányát is kérheti, amelyet az elbírálás után visszajuttat a biztosított részére, • amennyiben az utazás lemondását baleset okozta, a baleset pontos idôpontját és körülményeit tartalmazó dokumentumokat, a baleset utáni elsô ellátás leletét, a képalkotó vizsgálatok leleteit, és a kezelés során keletkezett összes orvosi dokumentumot, a kezelés várható idôtartamát meghatározó szakorvosi leletet, • halotti anyakönyvi kivonatot, halottvizsgálati bizonyítványt, boncolási jegyzôkönyvet, hagyatékátadó végzést, • Biztosított vagyontárgyát érintô kár esetén a kár bekövetkezését, mértékét és a káresemény körülményeit dokumentáló rendôrségi, tûzoltósági, és/vagy biztosítói igazolást, • közlekedési baleset esetén, a balesetrôl felvett rendôrségi jegyzôkönyvet, illetve, amennyiben rendôrségi jegyzôkönyv nem készült, akkor az ügyben eljáró biztosító igazolását, • dokumentumok eltulajdonítása esetén a rendôrségen tett bejelentés jegyzôkönyvét, • munkaviszony megszûnése esetén: – a Biztosított személyi igazolványának fénymásolatát (az arcképfelvétel nélkül), – a munkaviszonyra vonatkozó munkaszerzôdés másolatát, – a munkáltató által az utolsó munkában töltött napon kiállított hivatalos munkaviszony-igazolás másolatát, – a munkaviszony megszüntetésére vonatkozó dokumentumot (a munkáltató indoklással ellátott felmondását. • amennyiben a Biztosított a kockázatviselés idôtartama alatt alap- vagy középfokú tanulmányai során a tanév végén megbukik, abban az esetben az illetékes oktatási intézmény hivatalos igazolását a sikertelen vizsga idôpontjáról, és a lehetséges pótvizsga idôpontokról, • tanúként történô bírósági vagy hatósági idézés esetén az errôl szóló végzés másolatát, valamint annak igazolását, hogy a bíróság vagy hatóság az Biztosított kérelme alapján az utazásra való tekintettel mulasztást nem engedélyezett, • házassági perrel kapcsolatos igény esetén az ennek tényét és idôpontját egyértelmûen alátámasztó hivatalos dokumentumokat. • A Z1 jelû záradékkel megkötött szerzôdések esetén: – a hivatalos program/úti cél módosulásáról szóló belsô feljegyzést, munkáltató/megbízó és a meghívó fél által kiállított iratot, mely igazolja az eredeti hivatalos program helyének vagy idôpontjának megváltozását, – a Biztosított áthelyezését elrendelô munkáltatói/megbízói iratot, – a lemondás okának megjelölt hivatalos programról szóló munkáltatói/megbízói iratot, illetve a munkáltató/megbízó igazolását arról, hogy azon a Biztosítottnak okvetlenül ott kell lenni; emellett a munkáltató/megbízó nyilatkozatát arról, hogy az eredeti útra nincs más személy, akit Biztosított helyett kiküldhetne, – a Biztosított munkaviszonyának/megbízásának megszûnésérôl készült okiratot.
Szolgáltatás teljesítéséhez szükséges dokumentumok A szolgáltatás igénybevételéhez a következő dokumentumokat kell benyújtani a biztosítóhoz: – igénybejelentő nyomtatvány, – eredeti vásárlási bizonylatok a felmerült költségekről, – igazolás a légi járat késéséről vagy a légi járat törléséről, – igazolás a légitársaság térítéséről vagy a térítés elutasításáról.
A biztosítási szerződés létrejötte 3.1. A biztosítási szerződés a felek írásbeli megállapodásával jön létre.
3.2. Ha a szerződést nem írásban kötötték meg, a biztosító köteles a biztosítási fedezetet igazoló dokumentumot (biztosítási kötvény) kiállítani.
3.3. Ha a fedezetet igazoló dokumentum a szerződő fél ajánlatától eltér, és az eltérést a szerződő fél a dokumentum kézhezvételét követően 15 napon belül nem kifogásolja, a szerződés a fedezetet igazoló dokumentum szerinti tartalommal jön létre. Ez a rendelkezés lényeges eltérésekre akkor alkalmazható, ha a biztosító az eltérésre a szerződő fél figyelmét a fedezetet igazoló dokumentum átadásakor írásban felhívta. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Lényeges eltérésnek minősül különösen a kockázatviselés időpontja és helye, a biztosítási összeg nagysága, a biztosítási díj összege és esedékessége, az egyes záradékok alkalmazása, a biztosító szolgáltatási kötelezettségét befolyásoló szolgáltatási csomag megválasztása.
3.4. Az ajánlattevő az ajánlatához annak megtételétől számított tizenöt napig van kötve.
3.5. A biztosítási szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító a szerződő fél ajánlatára annak beérkezésétől 15 napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biztosító részére történt átadása időpontjára visszamenő hatállyal a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.
3.6. A biztosító a biztosítási ajánlatot – annak átadásától (kézbesítésétől, beérkezésétől) számított 15 napon belül – jogosult írásban visszautasítani. Ebben az esetben a biztosítási szerződés nem jön létre, és a biztosító az esetleg már előlegként befizetett díjat a szerződőnek (biztosítottnak) 30 napon belül visszafizeti.
3.7. Ha a kockázatelbírálási idő alatt a biztosítási esemény bekövetkezik, az ajánlatot a biztosító csak abban az esetben utasíthatja vissza, ha ennek lehetőségére az ajánlati lapon a figyelmet kifejezetten felhívta, és az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.
3.8. Amennyiben a biztosítási ajánlatot a biztosítási tevékenységről szóló mindenkor hatályos 2014. évi LXXXVIII. törvény („Bit.”) szerinti független biztosításközvetítő közvetíti, a biztosító számára a kockázat elbírálására nyitva álló 15 napos határidő az azt követő napon veszi kezdetét, amikor a független biztosításközvetítő a szerződő fél által aláírt biztosítási ajánlatot a biztosítónak átadta, vagy amikor az ajánlatot a biztosító részére kézbesítik. Ez irányadó arra az estre is, ha a szerződő fél képviseletében biztosítási alkusz tesz szerződéskötésre irányuló ajánlatot.
3.9. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a jelen Általános Kárbiztosítási Feltételtől vagy az egyes kárbiztosítások különös feltételétől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerződést e feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül írásban nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban felmondhatja.
3.10. A biztosítási szerződésnek minősül a szerződés megkötésére irányuló írásba foglalt ajánlat, illetőleg elektronikus szerződéskötés esetén a szerződő fél által elküldött ajánlat, annak esetleges mellékletei, a szerződő fél által a szerződéskötést megelőzően megismert és elfogadott általános szerződési feltételek, a szerződő felek által egyedileg megtárgyalt feltételek, valamint a fedezetet igazoló dokumentum (biztosítási kötvény) együttesen.
