Common use of Functie werknemer Clause in Contracts

Functie werknemer. Datum indiensttreding werknemer Jaar Totaal wettelijk eigen zorgrisico Verzoek te vergoeden eigen risico (de som van onderstaande behandelingen met als maximum het wettelijk eigen risico van het betreffende jaar) Soort behandeling Gemaakte kosten eigen risico Datum Totale kosten eigen risico Bij dit aanvraagformulier dienen de volgende bescheiden te worden overlegd: declaratieoverzicht / specificaties zorgverzekeraar en kopieën van betreffende facturen (indien beschikbaar). Indien deze bescheiden niet of niet volledig zijn bijgesloten, zal geen vergoeding plaatsvinden. Hierbij verklaart ondergetekende dit aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats, datum Handtekening

Functie werknemer. Datum indiensttreding werknemer Jaar Totaal wettelijk eigen zorgrisico Verzoek te vergoeden eigen risico (de som van onderstaande behandelingen met als maximum het wettelijk eigen risico van het betreffende jaar) Soort behandeling Gemaakte kosten eigen risico Datum Totale kosten eigen risico Bij dit aanvraagformulier dienen de volgende bescheiden te worden overlegd: declaratieoverzicht / specificaties zorgverzekeraar en kopieën van betreffende facturen (indien beschikbaar). Indien deze bescheiden niet of niet volledig zijn bijgesloten, zal geen vergoeding plaatsvinden. Hierbij verklaart ondergetekende dit aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats, datum Handtekening.