Persoonlijke gegevens Naam................................................................................................................................................................................. Voornaam: ....................................................................................................................................................................... Straat : ...........................................................................................................................……….Nr. ................................ Postcode : ……………………………..Woonplaats : .................................................................................................... Telefoonnummer/GSM:................................................... ........................................................................................... E-mail: .......................................................................................... .................................................................................. Rijksregisternummer: .................................................................................................................................................. Nationaliteit : ................................................................................................................................................................ Rijbewijs: ......................................................................................................................................................................... Handtekening: Datum: ............................................... ........... Door ondertekening van dit document geef je aan kennis te hebben genomen van alle voorwaarden waaraan je voor deze functie moet voldoen. Deze voorwaarden vind je terug in de infobundel van de vacature. De stad wil ieder talent een kans bieden. Daarvoor voorzien wij "redelijke aanpassingen" aan de selectieprocedures voor personen met een handicap, leerstoornis of ziekte. Vul onderstaan formulier zo volledig mogelijk in en bezorg het ons samen met je kandidatuur en attest van erkenning. De attesten die in aanmerking komen vind je op de volgende pagina. De redelijkheid van de aanpassingen wordt aan enkele criteria afgetoetst en is een beslissing van het bestuur. Heb je nog vragen? Contacteer team selectie via xxxxxxxxx@xxxx-xxxxxxx.xx. KAN JE DIT STAVEN MET EEN OFFICIEEL ATTEST? 🞏 JA 🞏 NEE • Inschrijving bij het "Agence pour une Vie de Qualité, AVIQ"(anciennement l’ AWIPH). • Inschrijving bij het “Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap”, voorheen het “Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een Handicap”. • 2/B Vlaamse ondersteuningspremie (VOP) uitgereikt door VDAB. • Inschrijving bij de "Service bruxellois francophone des Personnes handicapées". • Inschrijving bij de "Dienststelle für Personen mit Behinderung". • Bewijs dat je een inkomensvervangende tegemoetkoming of een integratietegemoetkoming geniet op basis van de wet van 27 februari 1987 houdende tegemoetkomingen aan personen met een handicap. • Bewijs dat je in het bezit bent van een attest afgeleverd door de “Algemene Directie personen met een handicap” van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid voor het verstrekken van sociale en fiscale voordelen. • Bewijs dat je het slachtoffer bent van een arbeidsongeval of van een beroepsziekte en dat je hiervan een bewijs kan voorleggen van een blijvende arbeidsongeschiktheid van ten minste 66 % afgeleverd door het “Fonds voor Arbeidsongevallen” in het kader van de wet van 3 juli 1967 betreffende de preventie van of de schadevergoeding voor arbeidsongevallen, voor ongevallen op de weg naar en van het werk en voor beroepsziekten in de overheidssector. • Bewijs dat je het slachtoffer bent van een arbeidsongeval of van een beroepsziekte en dat je hiervan een bewijs kan voorleggen van een blijvende arbeidsongeschiktheid van ten minste 66% afgeleverd door het “Fonds voor Beroepsziekten” in het kader van de wet van 3 juli 1967 betreffende de preventie van of de schadevergoeding voor arbeidsongevallen, voor ongevallen op de weg naar en van het werk en voor beroepsziekten in de overheidssector. • Bewijs dat je het slachtoffer bent van een arbeidsongeval of van een beroepsziekte en dat je hiervan een bewijs kan voorleggen van een blijvende arbeidsongeschiktheid van ten minste 66 % afgeleverd door een bevoegde geneeskundige dienst in het kader van de wet van 3 juli 1967 betreffende de preventie van of de schadevergoeding voor arbeidsongevallen, voor ongevallen op de weg naar en van het werk en voor beroepsziekten in de overheidssector. • Je was het slachtoffer van een ongeval van gemeen recht en je kan het bewijs voorleggen van een blijvende ongeschiktheid van ten minste 66 % naar aanleiding van een gerechtelijke beslissing. • Je bent in het bezit van een attest van blijvende invaliditeitserkenning afgeleverd door jouw verzekeringsinstelling of door het RIZIV. • Jouw hoogste getuigschrift of diploma heb je behaald in het buitengewoon secundair onderwijs.
