VERZEKERDE VERZEKERDE. SCHADEGEVAL NR SCHADEGEVAL NR SCHADEBEHEERDER SCHADEBEHEERDER DATUM VAN HET ONGEVAL DATUM VAN BETALING VAN DE VERGOEDING DATUM VAN HET COMPENSATIEBORDEREL DATUM VAN DE REGELING VAN BETWISTING VOORWERP VAN HET VERZOEK / ARGUMENTATIE VAN EISERES OPSOMMING VAN DE BIJGEVOEGDE DOCUMENTEN □ Administratieve regeling van betwisting □ Identificatie (enkel geldig indien een uittreksel van het compensatieborderel bijgevoegd is !) □ Aanvraag van documenten □ Betwisting na regeling : □ RDR □ in gemeen recht DE VERZOENER NAAM DATUM HANDTEKENING
VERZEKERDE VERZEKERDE. SCHADEGEVAL NR SCHADEGEVAL NR SCHADEBEHEERDER SCHADEBEHEERDER DATUM VAN HET ONGEVAL DATUM VAN BETALING VAN DE VERGOEDING DATUM VAN HET COMPENSATIEBORDEREL DATUM VAN DE REGELING VAN BETWISTING
VERZEKERDE VERZEKERDE. SCHADEGEVAL NR SCHADEGEVAL NR SCHADEBEHEERDER SCHADEBEHEERDER DATUM VAN HET ONGEVAL DATUM VAN BETALING VAN DE VERGOEDING DATUM VAN HET COMPENSATIEBORDEREL DATUM VAN DE REGELING VAN BETWISTING VOORWERP VAN HET VERZOEK / ARGUMENTATIE VAN EISERES □ ADMINISTRATIEVE REGELING VAN OPSOMMING VAN DE BIJGEVOEGDE DOCUMENTEN BETWISTING □ Identificatie (enkel geldig indien een uittreksel van het compensatieborderel bijgevoegd is !) □ Aanvraag van documenten □ Betwisting na regeling : □ RDR □ in gemeen recht DE VERZOENER NAAM DATUM HANDTEKENING ANTWOORD VAN XXXXXXXXXXX / ARGUMENTATIE VAN HAAR WEIGERING OPSOMMING VAN DE BIJGEVOEGDE DOCUMENTEN DE VERZOENER NAAM DATUM HANDTEKENING (*) Schrappen wat niet van toepassing is.