INFORMACJA O PRZEDMIOTOWYCH ŚRODKACH DOWODOWYCH Zamawiający nie wymaga od wykonawców przedłożenia przedmiotowych środków dowodowych.
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w …………..…………………………………………………..………………………………………….. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………
KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r.), zwanego poniżej „RODO”, Zamawiający informuje, że:
Przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr 119 z 0 xxxx 0000 x., xxx. 1, ze zm.) („RODO”), informuje się, że:
Informacje dotyczące wykonawcy A: Informacje na temat wykonawcy B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
INFORMACJA DLA WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (SPÓŁKI CYWILNE/ KONSORCJA) 1. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia. W takim przypadku Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu albo do reprezentowania i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Pełnomocnictwo winno być załączone do oferty.
Wykaz podmiotowych środków dowodowych 1. Zamawiający żąda podmiotowych środków dowodowych na potwierdzenie:
Zakres ochrony ubezpieczeniowej Wariant: „DUO” - w którym odpowiedzialność Towarzystwa polega na wypłacie świadczenia w przypadku: • śmierci Ubezpieczonego, • śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego, • uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • pobytu w szpitalu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • śmierci małżonka Ubezpieczonego, • śmierci małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • uszkodzenia ciała małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • pobytu w szpitalu małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. • 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego, • 200 % sumy ubezpieczenia łącznie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • 400 % sumy ubezpieczenia łącznie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego, • procent sumy ubezpieczenia należny z tytułu uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z „Tabelą Uszkodzenia Ciała”, stanowiącą załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, • 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka Ubezpieczonego, • 200 % sumy ubezpieczenia łącznie z tytułu śmierci małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, • procent sumy ubezpieczenia należny z tytułu uszkodzenia ciała małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z „Tabelą Uszkodzenia Ciała” stanowiącą załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, • 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu z tytułu pobytu w szpitalu małżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
Pouczenie o środkach ochrony prawnej 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP.
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)
