Niewłaściwe skreślić. (3) - Jeśli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Polski, oraz jeśli na podstawie odrębnych przepisów nie jest zobowiązany do uiszczenia podatku od towarów i usług w Polsce, Wykonawca wskazuje w ofercie cenę netto (tj. nieobejmującą podatku od towarów i usług). W celu porównania ofert, do tej ceny oferty netto, Zamawiający doliczy podatek od towarów i usług w ustawowej wysokości. ............................................. …………………………….………………………… nr postępowania: BZP.2411.33.2017.JS …………………………………………………………………… Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 5 do SIWZ
Niewłaściwe skreślić. 2. (wypełnić jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału postępowaniu określonych przez Zamawiającego w rozdziale VI SWZ polegam na zdolnościach technicznych lub zawodowych podmiotu udostępniającego zasoby12: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdziale VI SWZ tj: w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej (doświadczenia): TAK/NIE13 INFORMACJA O DOKUMENTACH NA POTWIERDZENIE UMOCOWANIA DO DZIAŁANIA W IMIENIU WYKONAWCY ORAZ O PODMIOTOWYCH ŚRODKACH DOWODOWYCH POSIADANYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO LUB MOŻLIWYCH DO UZYSKANIA ZA POMOCĄ BEZPŁATNYCH I OGÓLNODOSTĘPNYCH BAZ DANYCH, W SZCZEGÓLNOŚCI REJESTRÓW PUBLICZNYCH: Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie umocowania do działania w imieniu Wykonawcy oraz prawidłowe i aktualne podmiotowe środki dowodowe (jeżeli dotyczy) Zamawiający posiada lub może uzyskać do nich dostęp za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, na podstawie następujących danych: z bazy danych/rejestrów: Lp. Nazwa oświadczenia lub dokumentu Adres bezpłatnej i ogólnodostępnej bazy danych/rejestru publicznego Dane umożliwiające dostęp do tych środków (nr KRS albo NIP albo REGON itp.) w dyspozycji Zamawiającego: 12 Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, składa wraz z ofertą zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji danego zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że Wykonawca realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów. Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby potwierdza, że stosunek łączący wykonawcę z podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów oraz określa w szczególności:
Niewłaściwe skreślić. 5 Wybrać jeżeli ma zastosowanie i należy załączyć wymagane dokumenty lub skreślić, jeżeli nie ma zastosowania - dotyczy podmiotów mających zarejestrowaną działalność gospodarczą na terenie RP 6 Dotyczy podmiotów zagranicznych z terenu UE 7 Niewłaściwe skreślić
Niewłaściwe skreślić poinformowała nauczycieli kształcenia ogólnego o projekcie grantowym i zasadach uczestnictwa, w tym o źródłach finansowania, zebrała chętnych nauczycieli szkoły uczących przedmiotów ogólnokształcących do zgłoszenia do projektu grantowego oraz zapoznała nauczycieli z regulaminem rekrutacji.
Niewłaściwe skreślić. 5 Wykreślić jeżeli nie zachodzi przypadek opisany w przypisie 1 6 Wykreślić jeżeli nie zachodzi przypadek opisany w przypisie 1
Niewłaściwe skreślić. 13 Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, składa wraz z ofertą zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji danego zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że Wykonawca realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów. Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby potwierdza, że stosunek łączący wykonawcę z podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów oraz określa w szczególności:
Niewłaściwe skreślić. 6 Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. 7 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1. lub pośrednio pozyskałem/liśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu8. 8 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
Niewłaściwe skreślić. (3) - Jeśli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Polski, oraz jeśli na podstawie odrębnych przepisów nie jest zobowiązany do uiszczenia podatku od towarów i usług w Polsce, Wykonawca wskazuje w ofercie wyłącznie cenę netto (tj. nieobejmującą podatku od towarów i usług). W celu porównania ofert, do tej ceny oferty netto, Zamawiający doliczy podatek od towarów i usług w ustawowej wysokości. ............................................. …………………………….………………………… (miejscowość, data) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) nr postępowania: XXX.0000.0.0000.XX Załącznik nr 5 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Pzp DOTYCZĄCE PRZESŁANKI WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA – art. 24 ust. 1 pkt 23 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (pełna nazwa/firma, adres) ………………………………………… lub w zależności od podmiotu: ………………………………………… KRS/CEiDG NIP/PESEL reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Dostawa i instalacja spektrometru mas z chromatografem gazowym w opcji z analizatorem próbek ciekłych. (nazwa postępowania) prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski, pl. Uniwersytecki 1, 50-137 Wrocław OŚWIADCZAM, co następuje: Po zapoznaniu się z listą wykonawców, którzy złożyli ofertę w ww. postępowaniu:
Niewłaściwe skreślić. (4) - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
Niewłaściwe skreślić. 4 Wybrać jeżeli ma zastosowanie i należy załączyć wymagane dokumenty lub skreślić, jeżeli nie ma zastosowania - dotyczy podmiotów mających zarejestrowaną działalność gospodarczą na terenie RP 5 Dotyczy podmiotów zagranicznych z terenu UE 6 Niewłaściwe skreślić 7 Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR ..............................................., dn. .............................. ………………………............................................................................ .......................................... Maksymalna liczba kontraktów ujętych w/w wykazie: 5 Data: ............................