Common use of OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY Clause in Contracts

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 108 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 110 ust 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ: • Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… • Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. *(skreślić niewłaściwe) ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUMOWA -projekt NR SZP/58/2021/PW Zał. nr 4 Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalem Dziecięcym im. prof. dr Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020Olsztynie adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 7 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUmowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2022r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie podstawowym na dostawę: nabiał i artykuły ogólnospożywcze, na potrzeby Kuchni szpitalnej dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia …-11- 2022r. (znak sprawy: SZP-332-79PN/2022), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2022 poz. 1710 zp. zm. w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia zad. nr ……została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. dnia 2019 roku (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… podpis Wykonawcy) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamdnia 2019 roku (podpis Wykonawcy) Oświadczam, że w związku z ww. okolicznościąstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na podstawie artktórego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: dnia 2019 roku ……………………………………………………….. (podpis Wykonawcy) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. dnia 2019 roku ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGpodpis Wykonawcy) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. dnia __ - - 2019 roku (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania podpis Wykonawcy) Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie zamówieniu do udziału w niniejszym postepowaniu.postępowaniu prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, znak PN 4/19, my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUmowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę Leku Romiplostim dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia 01-09-2021r. (znak sprawy: SZP-332-66PN- 2021), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019 z p. zm.) w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUmowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie podstawowym na dostawę: Jaja oraz mrożone warzywa, owoce i ryby na potrzeby Kuchni szpitalnej dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia …-09- 2021r. (znak sprawy: SZP-332-79PN/2021), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019 w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia zad. nr ……została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w przypadkach określonych w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp 1, 2, 8 (zgodnie z Rozdziałem VI ust. 2 SIWZ). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………..……………….. …… …...........…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnpublicznego: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej Usługi kompleksowego serwisu systemów klimatyzacji oraz napraw, czyszczenia i dezynfekcji instalacji wentylacji mechanicznej w Grodzisku Mazowieckim Szpitalu prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich Olsztynie (nr spr. SZP-332-82PN/2021), prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020Olsztynie, oświadczam imieniu Wykonawcy , co następuje Nazwa Wykonawcy ......................................................................................... adres siedziby Wykonawcy ............................................................................... Numer telefonu i faksu ...................................................................................... Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby, które posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe oraz posiadające wymagane uprawnienia tj.: L.p. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji Imię i nazwisko Xxxxxxx (stanowisko) Podstawa Wykonawcy do dysponowania daną osobą Kwalifikacje zawodowe i uprawnienia (data, typ i zakres uprawnień oraz doświadczenie zawodowe w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.latach)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.5 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 7 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).6 [UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.] Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w art. 4 § 2 ust. 2 Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. [UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.] Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na podstawie art. którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….…………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ), nie podlega/ją wykluczeniu zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576. [UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.] Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 108 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 110 ust 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ: • Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… • Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. *(skreślić niewłaściwe) ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUMOWA -projekt NR SZP/49/…/2021/PW Zał. nr 4 . Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalem Dziecięcym im. prof. dr Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020Olsztynie adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 7 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………r. Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie podstawowym na dostawę: warzyw, owoców i pieczywa dla Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Olsztynie, z dnia 26-10-2022r. (znak sprawy: SZP-332-71PN/2022), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019 w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... - oświadczamy, że nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co Wykonawcy biorący udział w postępowaniu. - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej i biorące udział w postępowaniu (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ............................................................. …………………………………… miejscowość, data .............................................................................. (podpis/-y przedstawiciela/-li upoważnionego/-nych ___________, dnia ___________ _________________________________ Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Inwestycji i Rozwoju, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Programem Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko 2014-2020, adres: ul. Xxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx; Xinister Inwestycji i Rozwoju powierzył Ministrowi Klimatu przetwarzanie danych osobowych na mocy Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 z dnia 10 listopada 2015 r. z późniejszymi zmianami; kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych w Ministerstwie Inwestycji i Rozwoju - adres e-mail: XXX@xxxx.xxx.xx, kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych w Ministerstwie Klimatu - adres e-mail, xxxxxxxxx.xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xxx.xx; Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego pn: . Przeprowadzenie strategicznej oceny oddziaływania na środowisko wraz z prognozą oddziaływania na środowisko dla zaktualizowanego dokumentu „Dostawa fabrycznie nowego rębaka Lista Projektów Strategicznych dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich infrastruktury energetycznej, w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020”, stanowiącego Project pipeline dla sektora energetyka w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (znak postępowania BDGwzp-261/10/2020/BK) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843), dalej „ustawa Pzp”; odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje, organy i agencje Unii Europejskiej (UE), a także inne podmioty, którym UE powierzyła wykonywanie zadań związanych z wdrażaniem PO IiŚ 2014-2020; Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie przez czas nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach PO IiŚ 2014-2020 - z równoczesnym uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp; w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosownie do art. 22 RODO; posiada Pani/Pan: na lata 2014 – 2020podstawie art. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących; na podstawie art. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych *; na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowychart. 18 ust. 2 RODO **; prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczamgdy uzna Pani/Pan, że należęprzetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujących kwestię ochrony danych osobowych; nie należę przysługuje Pani/Panu: w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO; na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. ________________ 1 Niepotrzebne skreślić 2 Wypełnić jeżeli dotyczy 3 Wypełnić jeżeli dotyczy 4 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (niepotrzebne skreślićWE) do tej samej grupy kapitałowej Nr 800/2008 z innymi Wykonawcami06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, którzy złożyli odrębne ofertyktóre zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, oferty częściowe które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub wnioski całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro 5 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. dnia 2019 roku (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… podpis Wykonawcy) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamdnia 2019 roku (podpis Wykonawcy) Oświadczam, że w związku z ww. okolicznościąstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na podstawie artktórego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………dnia 2019 roku …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… podpis Wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na któregow stosunku do następującego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniupodmiotu/tów, tj.będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. dnia 2019 roku ……………………………………………………….……………………… .. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGpodpis Wykonawcy) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. dnia 2019 roku (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania podpis Wykonawcy) Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie zamówieniu do udziału w niniejszym postepowaniu.postępowaniu prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, sprawa PN/9/19, my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pnUmowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2022r. pomiędzy: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie podstawowym na dostawę: warzyw, owoców i kiszonek dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia …-03-2022r. (znak sprawy: SZP-332-23PN/2022), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019 w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 108 ust. 1 oraz w art. 109 ust 1 pkt 12-23 1,4 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Prawo zamówień publicznych Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 108 ust. 1 pkt 13-141, 16-20 lub art. 24 ust. 2, 5 i 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust110 ust.2. 8 ustawy Pzp Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………… r. ….…………………………… Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Bieżące utrzymanie dróg gminnych na terenie gminy Rzekuń w 2022 roku.” oświadczam1 (y), że obecnie reprezentowana przeze mnie (przez nas) firma dysponuje m. in. r. …następującymi w pełni sprawnymi jednostkami sprzętu przewidzianymi do realizacji zamówienia: Opis ilość rok produkcji forma władania ......................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ ............................................................................. Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy zawarta w dniu 2022 roku pomiędzy: Gminą Rzekuń w ramach której działa Zakład Obsługi Gminy w Rzekuniu xx. Xxxxxxx 0X, 00- 000 Xxxxxx NIP: 000-000-00-00 REGON 142991348 reprezentowaną przez: Xxxxxx Xxxxxxx – Dyrektor Zakładu Obsługi Gminy w Rzekuniu przy kontrasygnacie Xxxxxx Xxxxxxxxxx zwaną w treści umowy ,,Zamawiającym”, a ……………………………. reprezentowanym przez ……………………… Dotyczy postępowania ……. zwanym dalej „Wykonawcą”, o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.następującej treści:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam NIE PODLEGAM wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… o zamówieniach publicznych w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzpwykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze*: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następującyw stosunku do następującego/e podmiotych podmiotu/ytów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniupostępowaniu (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, nr wpisu KRS/CEiDG) *, tj.: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………. nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: * ………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ), nie podlega/ją ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Data: ..................................... ........................................................... pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ZOBOWIĄZANIE składane na podstawie art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r postępowania (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 z późn. zm.) Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................... Adres Wykonawcy: ...................................................................................................................... Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa i adres: Wykonawcy /lub Wykonawców (w przypadku, gdy: wniosek składany jest przez podmioty występujące wspólnie lub w przypadku spółki cywilnej należy podać nazwy /firmy/ i dokładne adresy wszystkich podmiotów, włącznie z Pełnomocnikiem. Zgodnie z art. 43 (4) kc firmą wykonawcy będącego osobą fizyczną jest jej imię i nazwisko) Nazwa Wykonawcy ...................................................................................................................... adres /ulica/nr/kod pocztowy/:..................................................................................................... Nr telefonu/faks ............................................................................................................................ NIP ................................................... REGON............................................................................... Podmiot oddający do dyspozycji wykonawcy zasoby: zdolności technicznych lub zawodowych sytuacji ekonomicznej lub finansowej * Nazwa Podmiotu ................................................................................................................................. adres /ulica/nr/kod pocztowy/: ............................................................................................................ Nr telefonu/faks ................................................................................................................................... NIP ..................................................... REGON ..................................................................................... Oświadczam(y), że: Zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów, tj.: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Jednocześnie przedstawiam poniższe informacje dotyczące: zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczamsposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przez wykonawcę, przy przedstawianiu informacji. wykonywaniu zamówienia …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w Grodzisku Mazowieckim odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Będziemy / nie będziemy* realizowali część zamówienia poprzez jego wykonanie w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich podwykonawstwa. Wykonawca załącza dokumenty podmiotu zobowiązującego się do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020SIWZ. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”*niepotrzebne skreślić. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji Data: ..................................... podpis podmiotu udzielającego niezbędnych zasobów Oświadczenie w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowychtrybie art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., niekorzystnych zjawisk klimatycznych poz. 1986 z późn. zm.) Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................... Adres Wykonawcy: ...................................................................................................................... Oświadczenie w sprawie złożenia Listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i katastrof”konsumentów (Dz. Niniejszym oświadczamU. z 2018, poz. 798) albo informacja o tym, że należę/Wykonawca nie należę (niepotrzebne skreślić) należy do grupy kapitałowej. ⃰ Oświadczam, że NIE NALEŻYMY do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o Ochronie konkurencji i konsumentów z dnia 16 lutego 2007 r. ⃰ Oświadczam, że NALEŻYMY wraz z wykonawcą, który złożył ofertę – dane wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o Ochronie konkurencji i konsumentów z innymi Wykonawcamidnia 16 lutego 2007 r. ; Nie podlegamy jednak wykluczeniu w trybie art. 24 ust 1 pkt 23 Pzp. ponieważ istniejące w grupie kapitałowej powiązania nie prowadzą do zachowania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, którzy złożyli odrębne ofertyna dowód czego składamy w ofercie listy podmiotów należących do grupy kapitałowej w skład której wchodzimy wraz z wyjaśnieniem dlaczego nasza przynależność do grupy kapitałowej nie narusza przepisów o ochronie konkurencji w przedmiotowym postępowaniu. Lista podmiotów wraz z wyjaśnieniem: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Wraz ze złożeniem oświadczenia Wykonawca może przedstawić dowody, oferty częściowe że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Data: ..................................... Na wszystkie wykazane powyżej usługi należy dołączyć dowody1), że usługi te zostały wykonane lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniusą wykonywane należycie. ……….…….. dnia ……….…….. ………………………………………………………

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 pkt. 4 i 8 ustawy Pzp Pzp. …………….……. dnia 2019 roku (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… podpis Wykonawcy) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamdnia 2019 roku (podpis Wykonawcy) Oświadczam, że w związku z ww. okolicznościąstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na podstawie artktórego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………dnia 2019 roku …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… podpis Wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na któregow stosunku do następującego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniupodmiotu/tów, tj.będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. dnia 2019 roku ……………………………………………………….……………………… .. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGpodpis Wykonawcy) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. dnia 2019 roku (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania podpis Wykonawcy) Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie zamówieniu do udziału w niniejszym postepowaniu.postępowaniu prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, sprawa PN 22/19, my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie SZP-332-107PN-2021 Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie zamówienia publicznego pnklasycznego na usługę p.n.: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka Odbiór, transport i przetwarzanie odpadów niebezpiecznych medycznych i innych dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia …-12-2021r. (znak sprawy: SZP-332-107PN-2021), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019) w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia – zadanie nr … - została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam/y, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artWykonawca, którego reprezentuję/jemy spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale V pkt 2 specyfikacji istotnych warunków zamówienia (siwz). 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.................................., dnia ....................... ....................................................................................... (podpis(y) osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do reprezentacji Wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej - podpis pełnomocnika Wykonawców) WZÓR UMOWY Egz. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . nr ….. zawarta w dniu …….. w …………….……. (miejscowość), dnia pomiędzy …………………... z siedzibą w ….…….. przy ul. ……… (zarejestrowanym(ą)……. r. ………), reprezentowanym/ą przez: ……………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adreszwanym dalej „Sprzedawcą”, a także Skarbem Państwa - Centralnym Ośrodkiem Szkolenia Straży Granicznej im. Marszałka Polski Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx z siedzibą w zależności od podmiotu: NIP/PESELKoszalinie przy ul. Marszałka Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx 92, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniaNIP 000-000-00-00, REGON 330374742, reprezentowanym przez , zwanym dalej „Kupującym”. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane Niniejsza umowa zostaje zawarta w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego rezultacie dokonania przez Kupującego wyboru oferty Sprzedawcy w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego produktów żywnościowych”, sprawa nr 12/17, na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – 2020Prawo zamówień publicznych (Dz. Typ operacyjny U. z 2017 r. poz. 1579, z późn. zm.), zwanej dalej „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnejustawą Pzp”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji Sprzedawca sprzedaje, a Kupujący nabywa towar – ………… – w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowychpierwszym gatunku jakościowym, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym załącznik nr 1 do umowy oraz zestawieniem ilościowo-cenowym stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. Niniejszym oświadczam(na etapie wypełniania umowy treść § 1 zostanie dostosowana do treści oferty Wykonawcy, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcamizależnie od części, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniu.na które oferta została złożona)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 22 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. ust 5 pkt 1 ustawy Pzp Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy pkt 1)ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………………….…..……………………………….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ), nie podlega/ją ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu tych informacji. Załącznik Nr 2b - informacja o przynależności do grupy kapitałowej Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: Postępowanie znak: DT4B.260.18.2018 działając w imieniu Wykonawcy*: …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania ……………………………………………….... Nawiązując do zamieszczonej w dniu ………. na stronie internetowej Zamawiającego informacji o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej której mowa w Grodzisku Mazowieckim w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020art. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”86 ust. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam5 ustawy Pzp Informuję(my), że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) z poniższymi wykonawcami biorącymi udział w przedmiotowym postępowaniu** należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z innymi Wykonawcamidnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. ….. …………………………………. ………………………………… informujemy, którzy złożyli odrębne ofertyże nie należymy do grupy kapitałowej*, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału której mowa w niniejszym postepowaniu.art. 24 ust. 1 pkt.23) ustawy Prawo zamówień publicznych L. dz. ............................................... ................................................ (Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 7 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 10-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie zamówienia publicznego pnklasycznego p.n.: „Dostawa fabrycznie nowego rębaka Wyposażenie i usługi niezbędne w celu podniesienia poziomu bezpieczeństwa szpitalnych systemów teleinformatycznych dla Gminnej Spółki Wodnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Grodzisku Mazowieckim Olsztynie, z dnia 17-08-2021r. (znak sprawy: SZP-332-57PN/2022), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019) w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuFirmy.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 108 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANI WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZEZ WYKONAWCĘ:  Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. …………………………………………  Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się nie spełniam warunków udziału w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. postępowaniu * …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie Umowa została zawarta w Olsztynie dnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx xx. Xxxxxxxxxx 00x XXX 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP Regon reprezentowanym przez: Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w trybie zamówienia publicznego pn: klasycznego na System kolejkowy i zarzadzania ruchem pacjentów na terenie przychodni, dostosowany do potrzeb pacjentów ze szczególnymi potrzebami w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie, z dnia ……-03-2022r. (znak sprawy SZP-332-04PN-2022), opartego na przepisach ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. „Dostawa fabrycznie nowego rębaka dla Gminnej Spółki Wodnej w Grodzisku Mazowieckim Prawo zamówień publicznych” (Tekst jedn. Dz. U. z 2019 roku, poz. 2019 ze zm.), w ramach Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich zamówienia została wybrana oferta w/w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 – 2020. Typ operacyjny „Inwestycje zapobiegające zniszczenie potencjału produkcji rolnej”. Poddziałanie„ Wsparcie inwestycji w środki zapobiegawcze których celem jest ograniczanie skutków prawdopodobnych klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof”. Niniejszym oświadczam, że należęXxxxx/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postepowaniuWykonawcy.