Common use of OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Strona38 Wykonawca 1: ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... …………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu2: ……………………………………..…………………………………..………………….………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wykonawca …: ……………………………………………..………………………………………………………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu w trybie podstawowym bez negocjacji pn Dostawa urządzeń aktywnych na potrzeby rozbudowy i modernizacji bezprzewodowej sieci Wifi na terenie obiektu DS. Arka oraz w węźle przy ulicy Kożuchowskiej 7, niniejszym oświadczam/* − nie y, że: Warunek dotyczący zdolności technicznej i zawodowej opisany w rozdziale 7 pkt 1. SWZ spełnia/ają w naszym imieniu Xxxxxxxxx/y: Lp. Nazwa Wykonawcy Zakres robót jakie wykonywał będzie Wykonawca Strona39 Oświadczenie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ofertą tylko w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. ………………………………………………………………………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………………....…… Na potrzeby postępowania o ochronie konkurencji udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Dostawa urządzeń aktywnych na potrzeby rozbudowy i konsumentów (Dzmodernizacji bezprzewodowej sieci Wifi na terenie obiektu DS. U. z 2019 r.Arka oraz w węźle przy ulicy Kożuchowskiej 7, poz.369 t.j.) zobowiązuję się do oddania zasobów na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia następującemu Wykonawcy: ................................................................................................................................. Oświadczam/-y, iż na potrzeby spełniania przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani Wykonawcę następujących warunków udziału w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.postępowaniu:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów samochodów – część nr prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.37.2018 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę samochodów, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniazamówienia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów ARTR prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 ILZ.260.65.2017 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.7.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu informatycznego, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2018 r., poz.369 t.j.poz. 798, 650, 1637 i 1669) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniawykluczenia ). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.54.2017 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu informatycznego, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. .................................................................. Strona18 (miejscowość i data) (podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) podpisana w dniu ……………..…………………………..… (Oświadczenie .. w Lublinie pomiędzy Katolickim Uniwersytetem Lubelskim Xxxx Xxxxx XX, Al. Racławickie 14, 20- 950 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000514064 – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)zwanym dalej Zamawiającym - reprezentowanym przez: 1. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając upoważnionym na podstawie pełnomocnictwa z dnia .......................... udzielonego przez Rektora Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX w imieniu i na rzecz Lublinie a: …………………….......……………… zarejestrowaną ………………………....…. zgodnie z odpisem z KRS w ……………………… pod numerem ………………., lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ……………………*, NIP …………………………., REGON ………………….. - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowanym przez: 1. ……………………………………………………….. upoważnionym na podstawie pełnomocnictwa z dnia */uprawnionym do reprezentacji zgodnie odpisem KRS* W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, : Wybór podmiotu obsługującego realizację umowy ramowej Microsoft Products and Services Agreement nr 4100021400 z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć dnia 22 września 2015 r. wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. dostawą licencji na oprogramowanie biurowe, systemy operacyjne oraz licencji cal, nr AZP-240/PN-p30/034/2017 została zawarta umowa o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.następującej treści:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu …… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym pn. Przetarg nieograniczony na usługę mycia okien i powierzchni przeszklonych w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany budynkach dydaktycznych Politechniki Poznańskiej w 2018 r.: prowadzonego przez Politechnikę Poznańską oświadczam, co następuje: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt 2.1.2 SIWZ w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. …………….………………………………………………………………... (miejscowość), dnia r. …………………………………………………….... ………… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt 2.1.2 SIWZ, (w którym określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………..……… ……….……………………………………………………….………………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………….. działając ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 22a ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1579) udostępnić wykonawcy tj, ............................................................................................................................................................... z siedzibą w przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Przetarg nieograniczony na usługę mycia okien i powierzchni przeszklonych w budynkach dydaktycznych Politechniki Poznańskiej w 2018 r., PAKIET 1- Budynki Kampusu Piotrowi”, nr sprawy AD/ZP/14/18 następujące zasoby: - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, na rzecz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..…………………………... ……………………………………………………………………….. ………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Z Wykonawcą łączyć nas będzie …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. z siedzibą w oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 22a ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1579) udostępnić wykonawcy tj, ............................................................................................................................................................... z siedzibą w przystępującemu do tej samej grupy kapitałowejpostępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Przetarg nieograniczony na usługę mycia okien i powierzchni przeszklonych w budynkach dydaktycznych Politechniki Poznańskiej w 2018 r.: PAKIET 2- Budynki: Wilda, z żadnym z wykonawcówNieszawska, którzy złożyli ofertę Strzelecka.”, nr sprawy AD/ZP/14/18 następujące zasoby: - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………..…………………………………… ………………………………………………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... …………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Z Wykonawcą łączyć nas będzie …………………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. z ustawą siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 22a ustawy z dnia 16 lutego 2007 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1579) udostępnić wykonawcy tj, ............................................................................................................................................................... z siedzibą w przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Przetarg nieograniczony na usługę mycia okien i powierzchni przeszklonych w budynkach dydaktycznych Politechniki Poznańskiej w 2018 r.: PAKIET 3- Domy Studenckie.”, nr sprawy AD/ZP/14/18 następujące zasoby: - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, - ………………………………………………………………………………………………, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Z Wykonawcą łączyć nas będzie …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... zawarta w dniu ………………….….. r. w Poznaniu, pomiędzy dra inż. Xxxxxxx Xxxxxxxxx - Kanclerza przy kontrasygnacie mgr Xxxxxxx Dopierały - Kwestora zwaną dalej Zamawiającym a firmą/osobą: ................................................ z siedzibą w …………………, przy ul. ………………………, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS ………………., prowadzonego przez Sąd Rejonowy …………………, Wydział ……………………….., NIP: ………………….., REGON: …………………., / prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod firmą ………………………… z siedzibą w , przy ul. …………………., NIP: …………, REGON: , reprezentowaną przez: ………………………………………………………………….. zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą zwanymi dalej łącznie Stronami. Niniejsza umowa jest następstwem wyboru przez Zamawiającego oferty Wykonawcy w postępowaniu o ochronie konkurencji i konsumentów udzielenie zamówienia publicznego na podstawie rozstrzygniętego przetargu nieograniczonego w trybie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. .U. z 2019 r., poz.369 t.j2017 r. poz. 1579.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić, jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………..….…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić, jeżeli Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 462 ust. 5 ustawy Pzp) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 2 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu Nazwa : .................................................................................................... Siedziba: .................................................................................................... Osoba Reprezentująca .................................................................................................... Numer NIP: .................................................................................................... Numer REGON: .................................................................................................... Adres poczty elektronicznej: ................................................................................................... Strona internetowa (jeżeli Wykonawca posiada):...................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................... Numer faksu: .................................................................................................... Odpowiadając na ogłoszenie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego nieograniczonym na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu usługi ochrony osób i mienia na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczamUrzędów Skarbowych i Zachodniopomorskiego Urzędu Celno-Skarbowego o numerze 3201.ILZ.260. 3.2019, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejoferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.wymogami SIWZ za cenę:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… ..................................., dn. ................2021 r. (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ………………………miejscowość) ……………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu …… (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1b (składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych) Zamawiający: Politechnika Warszawska Xx. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i na rzecz ……nazwisko oraz adres Wykonawcy(ów – ……………………………………………………………………….………………………………... .………… ...………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam..…..., że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: reprezentowany przez ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy ......................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Zakup przemysłowego trakera laserowego (Laser Tracer) do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r.wysoce dokładnych pomiarów 3D, poz.369 t.j.) numer postępowania: ZP.D.LW.2.2021, prowadzonego przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorcówPolitechnikę Warszawską, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęoświadczam, w tym również tego przedsiębiorcę.co następuje:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... .,dnia ………………………….……. r. …………………………………….…………………………………………….. działając …… (podpis) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa je każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienie. Załącznik Nr 4 - Wzór oświadczenia dotyczącego przesłanek wykluczenia z postępowania Ochotnicza Straż Pożarna w imieniu i na rzecz …………………Kuninie 07-440 Goworowo, Kunin 23A ………………………………………………………….………………………………... ……………………… …………………………………………………………..…… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakup średniego samochodu ratowniczo – gaśniczego dla OSP Kunin”, prowadzonego przez Ochotniczą Straż Pożarną w Kuninie, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. …………….…….,dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………….. . ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejw związku z ww. okolicznością, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuna podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………..……….………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………..………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) …………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..……………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie …………….……., dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z ustawą postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. ,dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..……... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. ,dnia 16 lutego 2007 …………………. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. ,dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o ochronie konkurencji i konsumentów (Dzudzielenie zamówienia. U. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa je każdy z 2019 r.Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienie. Załącznik Nr 5 - Wzór oświadczenia o przynależności/braku przynależności do grupy kapitałowej Ochotnicza Straż Pożarna w Kuninie 07-440 Goworowo, poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.Kunin 23A ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ., dnia ………….……. r. …………………………………………………….…..………………..…………………………….. działając w imieniu …… (miejscowość) (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) składane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Wydział Inżynierii Chemicznej i na rzecz Procesowej, xx. Xxxxxxxxxxx 0, 3Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – …………………………………………………………………………………………….………………………………... ………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam., że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuzależności od podmiotu NIP/PESEL: ……………………………………..……………………………………………………………..………………….………. , REGON: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): ………………………………………………………………..……….…………….……., Reprezentowany/reprezentowani przez: ……../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ………………………………………………………..………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie ……………….………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 3 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia część tekstu do wersu rozpoczynającego się od „reprezentowany/reprezentowani przez” należy zwielokrotnić do liczby odpowiadającej liczbie wykonawców. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Modernizację łazienek i instalacji wodno-kanalizacyjnej w budynku Wydziału Inżynierii Chemicznej i Procesowej Politechniki Warszawskiej wraz z ustawą dostosowaniem dla osób z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji niepełnosprawnościami, oznaczonego znakiem: WIChiP/261-1/21, prowadzonego przez Wydział Inżynierii Chemicznej i konsumentów (Dz. U. z 2019 r.Procesowej Politechniki Warszawskiej, poz.369 t.j.) oświadczam, co następuje: □ Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorcówZamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.dotyczące:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.7.2018 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu informatycznego, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... …………………………. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… WZÓR UMOWY NR …./R4 /U/2019 W dniu ……………….2019 r. w Lublinie, pomiędzy zawarty pomiędzy: Województwem Lubelskim, xx. X. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-00-00-000, REGON 431019170; Zarządem Dróg Wojewódzkich z siedzibą w Lublinie, xx. Xxxxxxxxxxx 0x, zwanym dalej „Zamawiającym”, którego reprezentuje: → xxx xxx. Xxxxx Xxxxxxx - Dyrektor Zarządu Dróg Wojewódzkich w Lublinie a ................................................................................................................................................... , zarejestrowanym w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla …………………………………….., NIP , REGON ………………… o kapitale zakładowym ……………………….. zł (słownie złotych: …………………………………………) zwanym dalej Wykonawcą, którego reprezentuje: ................................... - .................................... Panem/Panią…………………………., zamieszkałym: ……………….………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz . prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą: …………………...……….…………………………… ………………………………………………………….………………………………... ……………………… z siedzibą: …………………………………………………… NIP: ……………………..., REGON: ……………………………, PESEL: ………………………….. zwanym dalej Wykonawcą (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)l lub ......................................................................................Spółka z o.o. spółka komandytowa, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla …………………………………….., NIP , REGON ………………… o kapitale zakładowym ……………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuzł (słownie złotych: …………………………………………), którą reprezentuje …………..Sp. z o.o. zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla ………………..………………………………….., NIP , REGON ……………………….………. …… o kapitale zakładowym …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* ………….. zł (można złożyć wraz z ofertą) słownie złotych: ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r.) zwaną dalej Wykonawcą, poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.którą reprezentuje: ................................... - ....................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2019 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu informatycznego, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresieStrona36 KRS/CEiDG , w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego nieograniczonego, pn. Dostawa czasopism polskich w prenumeracie rocznej na dostawę serwerów prowadzonym pod rok 2018 dla jednostek organizacyjnych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX z podziałem na części, oświadczam/my, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie wykonałem/liśmy dostawy w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku doświadczenia opisanego w SIWZ: Lp. Przedmiot zamówienia Wartość brutto (zł) Data wykonania Odbiorca/ Zamawiający (pełna nazwa i dokładny adres) Data rozpoczęcia (dd/mm/rrrr) Data zakończenia (dd/mm/rrrr) 1 2 3 4 ............................................................. .................................................................. Strona37 (miejscowość i data) (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) zawarta w dniu r. w Lublinie pomiędzy: .............................................................................................................................................................................................. a ........................................................................................................................................................................................; NIP .............................................., REGON ...................... - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowaną przez: .............................................................................................................................................................................................. W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, pn: Dostawa czasopism polskich w prenumeracie rocznej na rok 2018 dla jednostek organizacyjnych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX z podziałem na części, nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………..AZP-240/* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. PN-p30/066/2017 została zawarta umowa o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.następującej treści:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów i montaż dźwigu osobowego w Urzędzie Skarbowym w Świnoujściu prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 3201-ILZ.260.19.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.19.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę i montaż dźwigu osobowego w Urzędzie Skarbowym w Świnoujściu Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. ……………..…………………………..… (Oświadczenie ............................................................................... zawarta w dniu w Lublinie, pomiędzy: Katolickim Uniwersytetem Lubelskim Xxxx Xxxxx XX, Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000514064 – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców zwanym dalej Zamawiającym - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a ............................................................................................................................................................................................... NIP .............................................., REGON ............................................. - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu zwanymi dalej „Stronami.” W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu podstawie art. 10 ust. 1 i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą 39 ustawy z dnia 16 lutego 2007 29 stycznia 2004 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.jpoz. 1843 z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców), którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęzwanej dalej „ustawą Pzp, w tym również tego przedsiębiorcę.(oznaczenie sprawy: AZP-240/PN-p30/112/2019), została zawarta umowa o następującej treści:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień złożenia oferty i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia …………………. r. ……………………………………..… (…… Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców C w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z nich tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)postępowaniu, a oświadczenia D wypełnia wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tym oświadczeniu przesłanek. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…… ……………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …… …………………………………………… ………………………………… Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: □ ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), □ ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) □ ** - ………………………………………………… (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju Wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Zamawiającego dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, z ww. bazy danych. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ….…………………………………… (Pieczęć z nazwą i adresem Wykonawcy) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „dostawę serwera i macierzy dyskowej na potrzeby Ministerstwa Edukacji Narodowej (zamówienie podzielone na dwie części)”, numer postępowania DE-WZP.261.21.2018.JC. Lp. Nazwa i opis przedmiotu dostawy (zamówienia) Wartość brutto dostawy (zamówienia) w PLN Data wykonania dostawy (zamówienia) (dd.mm.rrrr) Odbiorca dostawy (zamówienia) (nazwa, adres) 1. Nazwa dostawy (zamówienia): ………………………………………………………….………………………………... …… ………………………………….. Przedmiotem zamówienia była dostawa, podłączenie i konfiguracja serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych - TAK / NIE* (*skreślić niewłaściwe) Całkowita wartość umowy brutto: zł w tym wartość dostawy, podłączenia i konfiguracji serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych nie mniejsza niż 80 000,00 zł brutto - TAK / NIE* 2. Nazwa dostawy (zamówienia): …………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……… …………………………………………… .. Przedmiotem zamówienia była dostawa, podłączenie i konfiguracja serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych - TAK / NIE* niepotrzebne (*skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz.369 t.j.niewłaściwe) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, Całkowita wartość umowy brutto: zł w tym również tego przedsiębiorcę.wartość dostawy, podłączenia i konfiguracji serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych nie mniejsza niż 80 000,00 zł brutto - TAK / NIE* …........................................................... ............................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniawykluczenia ). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę serwerów prowadzonym pod nr sprawy 3201- ILZ.260.31.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz.369 t.jpoz. 184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.44.2017 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu informatycznego, w zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: