Common use of OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia …………………. r (podpis) Uwaga! Oświadczenie A1 w zakresie pkt 1 i 2 oraz D zobligowany jest wypełnić każdy Wykonawca. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie, oświadczenie B powinno zostać złożone przez każdego z Wykonawców w takim zakresie, w jakim każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. Oświadczenie A1 w zakresie pkt 3, A2 oraz C wypełnia wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tym oświadczeniu przesłanek. Załącznik nr 4A do SIWZ* …………………………………..… …… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) ** (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju Wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Xxxxxxxxxxxxx dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, z ww. bazy danych. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… * Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy fakultatywne. Zgodnie z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia § 10 ust. 1. rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w zakresiesprawie rodzajów dokumentów, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126, ze zm.): W przypadku wskazania przez wykonawcę dostępności oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w § 2, § 5 i § 7 ww. rozporządzenia, w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych, Zamawiający pobiera samodzielnie z tych baz danych wskazane przez Wykonawcę oświadczenia lub dokumenty. Załącznik nr 5 do SIWZ ……………………….. (Pieczęć Wykonawcy) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. remont wybranych pomieszczeń biurowych na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejI piętrze w budynku Ministerstwa Edukacji Narodowej przy al. J. Ch. Szucha 25 – postępowanie nr DE-WZP.261.2.2019.JJ. Lp Zakres zamówienia (umowy) (rodzaj i charakter wykonywanych robót budowlanych) Wartość brutto w PLN robót budowlanych w ramach umowy Data wykonania robót budowlanyc h (dd/mm/rr) Miejsce wykonanych robót budowlanych (adres) Podmiot/y na rzecz, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego których roboty budowlane zostały wykonane (nazwa) Roboty budowlane opisane w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany Rozdziale 5 ust. 2 pkt 3 ppkt 3.1 lit. a Nazwa robót budowlanych: Całkowita wartość umowy ….………………………………… brutto: 1. ……………………………………. w zakres których wchodziły co najmniej roboty polegające na: • kładzeniu gładzi gipsowej (TAK/NIE)* • kładzeniu tynków (TAK/NIE)* • układaniu posadzek z parkietu ……………………… złotych, w tym wartość robót budowlanych wewnątrz budynku brutto: …………………….złotych drewnianego (TAK/NIE)* • montażu drzwi (TAK/NIE)* • montażu lub renowacji parapetów (TAK/NIE)* Nazwa robót budowlanych: Całkowita wartość umowy …………………………………… brutto: 2. ……………………………………. w zakres których wchodziły co najmniej roboty polegające na: • kładzeniu gładzi gipsowej (TAK/NIE)* • kładzeniu tynków (TAK/NIE)* • układaniu posadzek z parkietu ……………………… złotych, w tym wartość robót budowlanych wewnątrz budynku brutto: …………………….złotych drewnianego (TAK/NIE)* • montażu drzwi (TAK/NIE)* • montażu lub renowacji parapetów (TAK/NIE)* Roboty budowlane opisane w Rozdziale 5 ust. 2 pkt 3 ppkt 3.1 lit. b 1. Nazwa robót budowlanych: …………………………………… …………………………………… w zakres których wchodziły roboty w branży elektrycznej (TAK/NIE)* Całkowita wartość umowy brutto: ……………………… złotych, w tym wartość brutto robót w branży elektrycznej: ……………………….. złotych 2. Nazwa robót budowlanych: …………………………………… …………………………………… w zakres których wchodziły roboty w branży elektrycznej (TAK/NIE)* Całkowita wartość umowy brutto: ……………………… złotych, w tym wartość brutto robót w branży elektrycznej: ……………………….. złotych Roboty budowlane opisane w Rozdziale 5 ust. 2 pkt 3 ppkt 3.1 lit. c 1. Nazwa robót budowlanych: …………………………………… …………………………………… w zakres których wchodziły co najmniej roboty w branży sanitarnej polegające na: • wykonaniu, wymianie lub remoncie instalacji centralnego ogrzewania (TAK/NIE)* Całkowita wartość umowy brutto: ……………………… złotych, w tym wartość brutto robót w branży sanitarnej: ……………………….. złotych 2. Nazwa robót budowlanych: …………………………………… …………………………………… w zakres których wchodziły co najmniej roboty w branży sanitarnej polegające na: wykonaniu, wymianie lub remoncie instalacji centralnego ogrzewania (TAK/NIE)* Całkowita wartość umowy brutto: ……………………… złotych, w tym wartość brutto robót w branży sanitarnej: ……………………….. złotych *) Niepotrzebne proszę skreślić (data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) 1. Zgodnie z § 2 ust. 4 pkt. 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126, ze zm.) dowodami potwierdzającymi czy roboty budowlane zostały wykonane należycie są: a) referencje lub inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, b) inne dokumenty – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać dokumentów, o którym mowa w pkt a). Jeśli Wykonawca składa inne dokumenty, zobowiązany jest podać przyczyny braku możliwości uzyskania poświadczenia. 2. W przypadku wskazania przez wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne. ……………………….. (Pieczęć Wykonawcy) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. remont wybranych pomieszczeń biurowych na I piętrze w budynku Ministerstwa Edukacji Narodowej przy al. J. Ch. Szucha 25 – postępowanie nr DE-WZP.261.2.2019.JJ. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe 1. posiadać uprawnienia kierownika budowy w robotach budowlanych w specjalności konstrukcyjno - budowlanej lub architektonicznej, oraz 2. posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, ze zm.) w specjalności konstrukcyjno – budowlanej lub architektonicznej do kierowania ……………………… robotami, oraz 3. posiadać uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w obiektach nieruchomych wpisanych do rejestru, zgodnie z art. 37c 1. posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, ze zm.) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i B ……………………… …………………..…. elektroenergetycznych do kierowania robotami, oraz 2. być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 1725, ze zm.) - nr uprawnień: …………………………………...... - nr wpisu na liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ………………………………………………………... Podstawa do dysponowania osobą ** 1. posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, ze zm.) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych do kierowania C ……………………… …………………..…. robotami, oraz 2. być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 1725, ze zm.). - nr uprawnień: ………………………………….... działając w imieniu i - nr wpisu na rzecz ……liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………...…………………………………..... Podstawa do dysponowania osobą ** D ……………………….………. …… …………………….. posiada uprawnienia w zakresie prowadzenia prac konserwatorskich przy elementach kamiennych (sztukatorskich) Podstawa do dysponowania osobą ** *) Niepotrzebne proszę skreślić **) Proszę wskazać podstawę do dysponowania daną osobą np.: umowa o pracę, umowa cywilnoprawna. (data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) W przypadku wskazania przez wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne. Nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie ze wskazaniem Pełnomocnika Wykonawców): ................................................................................................... NIP .................................................... REGON ......................................................................... Xxxxx, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję: ................................................................................................................................................... Imię i nazwisko osoby/osób podpisujących ofertę: ………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie ... Osoba wyznaczona do kontaktów z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany Zamawiającym: …………………........................................... Numer telefonu: ( ) ................................................................................................................... Numer faksu: ( ) ...................................................................................................................... e-mail ...................................................................................................................................... Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*): …………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcywpisać: mikro, małe, średnie lub duże przedsiębiorstwo – w przypadku konsorcjum należy wskazać kategorię dla każdego konsorcjanta) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega *)Zgodnie z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 12 stycznia 1991 6.05.2003 r. o podatkach dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i opłatach lokalnych średnich przedsiębiorstw (Dz. U. Urz. UE L 124 z 2019 r. poz20.05.2003, str. 1170 t.j.). 236): • mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................EUR;

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… „Zakup i dostawa sprzętu i oprogramowania komputerowego dla Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej w podziale na 3 części” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1) Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia-xxx). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2020r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców1076), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/201/2020/LI. .................................................. /data/ .................................................. /xxxxxx Wykonawcy/ 2) Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/201/2020/LI ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. …… W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/201/2020/LI. 13) Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z opłacaniem 2020r. poz. 1076). Oświadczenie Wykonawcy o niezaleganiu w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych „Zakup i dostawa sprzętu i oprogramowania komputerowego dla Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej w podziale na 3 części” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że nie zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do WykonawcyDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna że zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o zaleganiu których mowa w ustawie z uiszczaniem podatków, opłat lub składek dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019. poz. 1170 z późn. zm.). „Zakup i dostawa sprzętu i oprogramowania komputerowego dla Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej w podziale na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. 3 części” Nazwa wykonawcy: .................................................................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................ Zleceniodawca (nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji adres) Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej częśćwykonanych dostaw * w PLN Całkowita wartość dostaw (brutto) Czas realizacji dostaw Laserowe kolorowe urządzenie wielofunkcyjne Konica Minolta bizhub C4050i lub równoważne – 1 szt. Format oryginału / kopii A6 – A4 Prędkość druku/kopiowania 40/40 stron A4 czarno-białych/kolorowych na minutę Prędkość druku w trybie dwustronnym 40/40 stron A4 czarno-białych/kolorowych na minutę Prędkość skanowania 90 (mono) /90 (kolor) obrazów/min w trybie dwustronnym Rozdzielczość kopiowania 600/600 dpi Rozdzielczość drukowania 1800/600 dpi ; 1200 x 1200 dpi Czas uzyskania pierwszej kopii Czarno-białej maks. 5 sekund , kolorowej maks. 6 sekund Czas przygotowania do pracy nie więcej niż 15 sekund Kopiowanie wielokrotne 1-9999 kopii Usuwanie pustych stron Podczas kopiowania dokumentów mieszanych w trybie jednostronnym i dwustronnym Pojemność dysku twardego 250 GB Pamięć systemowa 5 GB Zoom 25-400% w kroku co 0,1% Język opisu strony PCL6, PCL5 c, PostScript3, XPS Panel operatora Wielodotykowy, kolorowy, min. 2. 110-calowy panel, komunikaty na ekranie w języku polskim Dupleks W standardzie Podajnik oryginałów Automatyczny, dwustronny na min. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: 80 arkuszy Kasety na papier 1 x 500 arkuszy A6-A4 Zszywanie Tak Funkcja druku sieciowego a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................Drukowanie pełno kolorowe

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ………………………. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………..……………………………….. oświadczam…… Nazwa Wykonawcy: ….............................................................................................. Adres: …..................................................................................................................... …................................................................................................................................ Zleceniodawca nazwa i adres Przedmiot wykonanych usług(lokalizacja, zakres) Całkowita wartość zamówienia (brutto) w PLN Czas realizacji (data wykonania zamówienia, data rozpoczęcia, data zakończenia) CZĘŚĆ 1 zamówienia – REJON I CZĘŚĆ 2 zamówienia – REJON II Załącznik nr 10 do siwz Obowiązek wypełnienia kolumny nr 6 „ODDANE DO DYSPOZYCJI” dotyczy Wykonawcy, który polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu (należy wpisać np. TAK, UDOSTĘPNIONE). W takim przypadku należy załączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Oświadczam/y, że Wykonawca którego reprezentuję − wymienione w poz. nr osoby posiadają ważne .............................................. ........................................................ Załącznik nr 11 do siwz Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (amx), że nie należy należę (należymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dztj. U. z 2019 r., Xx. X. x 0000x. poz. 369 t.jz późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni niniejszym postępowaniu na. „Świadczenie usług kominiarskich w nieruchomościach stanowiących zasób Gminy Bielsko-Biała, a zarządzanych przez jednego przedsiębiorcęZakład Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając podziale na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy 2 części” – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montażNr postępowania ZGM/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montażDZ/247/2019/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................ADM**

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.7.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsprzętu informatycznego, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część dla części nr ……. 1 Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożarudostawy komputerów PC, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowejlaptopów, zestawów komputerowych o wartości co najmniej 50.000 100.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2każda. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz. 369 t.j184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.25.2019 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsprzętu informatycznego, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 2017 r. poz. 1170 t.j1785 z zm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 2019 r. Część dla części nr ……. 1 Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożarudostawy komputerów PC, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowejlaptopów, zestawów komputerowych o wartości co najmniej 50.000 250.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2każda. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru Niniejszym .................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ pełnomocnictwa do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz reprezentowania ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa (firma) mocodawcy) w przetargu nieograniczonym pn. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w przetargu / do reprezentowania w przetargu i adres Wykonawcypodpisania umowy w wyniku jego rozstrzygnięcia i wybrania naszej oferty*, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w przetargu, złożenia (podpisania) oświadczam: 1oferty. Wykonawca, którego reprezentuję Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dzuprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw. U. z 2019 r. pozNiniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej ostatecznej treści dokumentu należy podać zdecydować się na jedną z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofertopcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej Miejsce zasiewów: Województwo Kujawsko-Pomorskie, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresuPowiat Inowrocławski, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu Gmina Janikowo i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................Gmina Pakość

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… Oświadczenie Wykonawcy* o przynależności do grupy kapitałowej Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia-xxx). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2020r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców1076), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/224/2020/ADM. .................................................. /data/ .................................................. /xxxxxx Wykonawcy/ 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/224/2020/ADM: ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/224/2020/ADM. 13. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję że nie zalega należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z opłacaniem dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076). Oświadczenie Wykonawcy o niezaleganiu w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że nie zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do WykonawcyDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna że zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o zaleganiu których mowa w ustawie z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3dnia 12 stycznia 1991r. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……podatkach i opłatach lokalnych (tj. LpDz. U. z 2019. poz. 1170 z późn. zm.). Nazwa wykonawcy: ................................................................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................................... NIP: .......................................................................................................................................................... Zleceniodawca (nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data adres) Przedmiot wykonanych zamówień * Całkowita wartość brutto zamowienia Czas realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2.zamówień Nazwa wykonawcy: .................................................................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................ 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy naProjektant w branży architektonicznej: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 5 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 2 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu Nazwa : .................................................................................................... Siedziba: .................................................................................................... Osoba Reprezentująca .................................................................................................... Numer NIP: .................................................................................................... Numer REGON: .................................................................................................... Adres poczty elektronicznej: ................................................................................................... Strona internetowa (jeżeli Wykonawca posiada):...................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................... Numer faksu: .................................................................................................... Odpowiadając na ogłoszenie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego nieograniczonym na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu usługi ochrony osób i mienia na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczamUrzędów Skarbowych i Zachodniopomorskiego Urzędu Celno-Skarbowego o numerze 3201.ILZ.260. 3.2019, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejoferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczamwymogami SIWZ za cenę: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz. 369 t.j184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.7.2018 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsprzętu informatycznego, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. 2016r. poz. 1170 t.j.716). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 2018 r. Część .............................................. ..................................... dla części nr ………………. LpL.p. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Adres Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, dostawy o wartości co najmniej 50.000 najmniej: część 1 zamówienia: 34.000 zł brutto każda, część 2 zamówienia: 60.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 część 3 zamówienia: 100.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. część 4 zamówienia: 30.000 zł brutto każda część 6 zamówienia: 35.000 zł brutto każda W przypadku składania oferty na dwie częściczęść 1, na część 3 oraz na część 4, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresiedostawy, o wartościach największych z wymaganych. Zamawiający nie stawia wymagań w tym zakresie w odniesieniu do części 5 i 7. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca załączył wykaz dostaw wraz z dowodami określającymi czy zostały one zrealizowane w sposób należyty. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy …… Nazwa Wykonawcy .................................................................................................... Adres Wykonawcy ..................................................................................................... Numer telefonu .................................................................................................... Adres e-mail …. .............................................................................................. do wykazu należy dołączyć referencje, potwierdzające należyte wykonanie przedmiotu zamówienia ............................................ Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne pn. Sukcesywna dostawa środków czystości do Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z wykonawców wspólnie ubiegających się o. o. w Warszawie, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych oświadczeń - niniejszym oświadczam, co następuje: 1. Ja niżej podpisany ................................................................................................................................. oświadczam, iż podmiot przeze mnie reprezentowany nie należy do grupy kapitałowej, o udzielenie zamówienia której mowa w zakresieart. 24 ust. 1 pkt. 23 Ustawy pzp, w którym każdy rozumieniu ustawy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r., poz. 798 z późn. zm). 2. Ja niżej podpisany ............................................................................................................................... oświadczam, iż podmiot przeze mnie reprezentowany należy do grupy kapitałowej, o której mowa w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniaart. 24 ust. 1 pkt. 23 Ustawy pzp, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r., poz. 798 z późn. zm). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert Jednocześnie na podstawie art. 26 ust. 2 d Ustawy pzp, składam poniżej listę podmiotów należących do w/w grupy kapitałowej, które złożyły odrębne oferty w niniejszym postępowaniu: 3. Jednocześnie oświadczam, że istniejące między podmiotami wskazanymi w pkt. 2 powiązanie nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym ponieważ: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...................... , ......................... ......................................... zawarta w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz dniu 2020 roku, w Warszawie z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsiedzibą w Warszawie (03-401) przy Alei Solidarności 67, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201NIP 000-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany 000-00-00; REGON 012298823; 1) Pana Xxxxxxxx Xxxxxxxxx – Prezesa Zarządu 2) Pana Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Wiceprezesa Zarządu ….………………………………………………………………..…………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ………………. ……………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień złożenia oferty i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia …………………. r. ……………………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany …… ….………………………………………………………………..……………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz …… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: □ ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), □ ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) □ ** - ………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy …… (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju Wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Xxxxxxxxxxxxx dokumentów potwierdzających brak podstaw do tej samej grupy kapitałowejwykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………ww. bazy danych. …………….……. (miejscowość), dnia ……………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) …………. r. ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j….) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu …… (Pieczęć z nazwą i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres adresem Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..……….……… (podpis) …………………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany .. ………….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz , dnia ……………………..… (Pieczęć firmy) Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy: Oświadczam/y, że: nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp*., należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp*. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca składa wraz z ofertą listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. ……………………………………………………………..…………. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu) ………………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ………….………………, dnia ……………..… (Pieczęć firmy) …………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ……. (podpis i konsumentów pieczątka Wykonawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu) ………………………………………………………. (Dz. U. z 2019 r.podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu) Oświadczam, poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany iż …………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu ... (nazwa i na rzecz adres Wykonawcy podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) oddaje do dyspozycji: …………………………………………………………………………………………………….. ... (nazwa i adres Wykonawcy, któremu inny podmiot oddaje do dyspozycji zasoby) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.jniezbędne zasoby tj.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ; ……. Lp. Nazwa ………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... na cały okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia pn.: „Zakup pomocy dydaktycznych do realizacji zajęć edukacyjnych dla uczniów szkół podstawowych i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data gimnazjum w Gminie Wodzierady w ramach projektu pod nazwą „Nauka – Lubię to!” ……………………………………………………………………………………………………... (forma uczestnictwa w realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: .........................................................................................................................................................../ zaangażowanie1)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. ……………..…………………………..… (Oświadczenie ............................................................................... zawarta w dniu w Lublinie, pomiędzy: Katolickim Uniwersytetem Lubelskim Xxxx Xxxxx XX, Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000514064 – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców zwanym dalej Zamawiającym - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a ............................................................................................................................................................................................... NIP .............................................., REGON ............................................. - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu zwanymi dalej „Stronami.” W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu podstawie art. 10 ust. 1 i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą 39 ustawy z dnia 16 lutego 2007 29 stycznia 2004 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę1843 z późn. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.jzm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna zwanej dalej „ustawą Pzp, (oznaczenie sprawy: AZP-240/PN-p30/087/2019), została zawarta umowa o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy nanastępującej treści: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. ……………..…………………………..… (Oświadczenie ............................................................................... zawarta w dniu w Lublinie, pomiędzy: Katolickim Uniwersytetem Lubelskim Xxxx Xxxxx XX, Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000514064 – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców zwanym dalej Zamawiającym - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a ............................................................................................................................................................................................... NIP .............................................., REGON ............................................. - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowanym przez: .............................................................................................................................................................................................. a wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu zwanymi dalej „Stronami.” W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu podstawie art. 10 ust. 1 i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą 39 ustawy z dnia 16 lutego 2007 29 stycznia 2004 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę1843 z późn. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.jzm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna zwanej dalej „ustawą Pzp, (oznaczenie sprawy: AZP-240/PN-p30/112/2019), została zawarta umowa o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy nanastępującej treści: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień złożenia oferty i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia …………………. r (podpis) Uwaga! Oświadczenie A1 w zakresie pkt 1 i 2, B oraz D zobligowany jest wypełnić każdy Wykonawca. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie, oświadczenie B powinno zostać złożone przez każdego z Wykonawców w takim zakresie, w jakim każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. Oświadczenie A1 w zakresie pkt 3, A2 oraz C wypełnia wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tym oświadczeniu przesłanek. Załącznik nr 4A do SIWZ* …………………………………..… …… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) ** - ………………………………………………… (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju Wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Zamawiającego dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, z ww. bazy danych. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… * Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy fakultatywne. Zgodnie z wykonawców wspólnie ubiegających się § 10 ust. 1. rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126, ze zm.): W przypadku wskazania przez wykonawcę dostępności oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w zakresie§ 2, § 5 i § 7 ww. rozporządzenia, w którym każdy formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych, Zamawiający pobiera samodzielnie z nich wykazuje spełnianie warunków udziału tych baz danych wskazane przez Wykonawcę oświadczenia lub dokumenty. ……………………….. (Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 5 do SIWZ Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w postępowaniu trybie przetargu nieograniczonego pn. Remont i konserwacja okien w budynku Ministerstwa Edukacji Narodowej przy xx. X. Xx. Xxxxxx 00 w Warszawie – postępowanie nr DE-WZP.261.4.2020.JJ Lp Oznaczenie zamówienia (umowy) i przedmiot umowy Wartość brutto w PLN remontu lub konserwacji w ramach umowy Data wykonania remontu lub konserwacji (dd/mm/rr) Miejsce wykonanego remontu lub konserwacji (adres) Podmiot/y na rzecz, których remont lub konserwacja została wykonana (nazwa) Umowa nr z dnia …………………….: Wartość wykonanego w ramach umowy remontu Oświadczam, że przedmiotem lub konserwacji stolarki ww. umowy były roboty okiennej lub drzwiowej budowlane i w ramach tej …………………….złotych 1. umowy wykonano remont lub konserwację stolarki okiennej lub brutto** drzwiowej * **Jeżeli umowa obejmowała również inne prace/roboty należy podać wartość samego remontu lub konserwacji stolarki okiennej lub drzwiowej. Umowa nr z dnia …………………….: Wartość wykonanego w ramach umowy remontu Oświadczam, że przedmiotem lub konserwacji stolarki ww. umowy były roboty okiennej lub drzwiowej budowlane i w ramach tej …………………….złotych 2. umowy wykonano remont lub konserwację stolarki okiennej lub brutto** drzwiowej * **Jeżeli obejmowała również inne prace/roboty należy podać wartość samego remontu lub konserwacji stolarki okiennej lub drzwiowej. … *) Jeżeli przedmiotem umowy nie były roboty budowlane lub w ramach tej umowy nie wykonano remont lub konserwacji stolarki okiennej lub drzwiowej – Wykonawca musi usunąć lub przekreślić oświadczenie. (data, imię i nazwisko oraz braku podstaw wykluczeniapodpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) 1. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert Zgodnie z § 2 ust. 4 pkt. 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126, ze zm.) dowodami potwierdzającymi czy roboty budowlane zostały wykonane należycie są: a) referencje lub inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, b) inne dokumenty – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać dokumentów, o którym mowa w pkt a). Jeśli Wykonawca składa inne dokumenty, zobowiązany jest podać przyczyny braku możliwości uzyskania poświadczenia. 2. W przypadku wskazania przez wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne. ……………………….. (Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 6 do SIWZ Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz pn. Remont i konserwacja okien w budynku Ministerstwa Edukacji Narodowej przy xx. X. Xx. Xxxxxx 00 w Warszawie – postępowanie nr DE-WZP.261.4.2020.JJ Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe 1. posiada uprawnienia kierownika robót w robotach budowlanych w specjalności architektonicznej lub konstrukcyjno-budowlane*, oraz 2. posiada uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejdnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2019 r. poz. 1186 ze zm.), urządzeń systemu kontroli dostępu w specjalności architektonicznej lub konstrukcyjno-budowlanej* do kierowania robotami, oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru 3. posiada uprawnienia do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz kierowania robotami budowlanymi przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru, zgodnie z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod art. 37c ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. 2020 r. poz. 282), oraz 4. jest członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów, inżynierów budownictwa (Dz. U. z 2019, poz. 1117). - nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany uprawnień: ….………………………………………………………………..……………………………………………….... działając w imieniu i - nr wpisu na rzecz ………………liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ………………………………………………………... Podstawa do dysponowania osobą ** skierowana do realizacji zamówienia jako kierownik robót w specjalności architektonicznej lub konstrukcyjno- A budowlane będzie: ………………… ………………… …..……. Osobą, która zostanie skierowana do realizacji zamówienia jako kierująca pracami konserwatorskimi w spełnia wymagania określone w art. 37a ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o zakresie konserwacji ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. 2020 r. poz. 282) dot. B elementów drewnianych będzie kierowania pracami konserwatorskimi w zakresie konserwacji elementów drewnianych. ………………… Podstawa do dysponowania osobą ** ………………… ……..…. *) Niepotrzebne proszę skreślić **) Proszę wskazać podstawę do dysponowania daną osobą np.: umowa o pracę, umowa cywilnoprawna. (data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego W przypadku wskazania przez wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne. Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę (imię i nazwisko)……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………... Wykonawca/Wykonawcy: ......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………. NIP .................................................... REGON ....................................................................................... Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: ………………......................................................... Numer telefonu: ( ) ................................................................................................................................. Numer faksu: ( ) ..................................................................................................................................... e-mail ..................................................................................................................................................... Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): …………………………………………………… ................................................................................................................................................................. Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*): ……………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcywpisać: mikro, małe, średnie lub duże przedsiębiorstwo – w przypadku konsorcjum należy wskazać kategorię dla każdego konsorcjanta) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega *)Zgodnie z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 12 stycznia 1991 6.05.2003 r. o podatkach dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i opłatach lokalnych średnich przedsiębiorstw (Dz. U. Urz. UE L 124 z 2019 r. poz20.05.2003, str. 1170 t.j.). 236): • mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................EUR;

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. .................................................................. Strona18 (miejscowość i data) (podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) podpisana w dniu ……………..…………………………..… (Oświadczenie .. w Lublinie pomiędzy Katolickim Uniwersytetem Lubelskim Xxxx Xxxxx XX, Al. Racławickie 14, 20- 950 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000514064 – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)zwanym dalej Zamawiającym - reprezentowanym przez: 1. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, upoważnionym na podstawie pełnomocnictwa z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę dnia .......................... udzielonego przez Rektora Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuLublinie a: …………………….......……………… zarejestrowaną ………………………....…. zgodnie z odpisem z KRS w ………..…………………………………..………………….………. …… pod numerem ………………., lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) …………*, NIP ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r.., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany REGON ………………………….. - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowanym przez: 1. ………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i upoważnionym na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie podstawie pełnomocnictwa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. */uprawnionym do reprezentacji zgodnie odpisem KRS* W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Wybór podmiotu obsługującego realizację umowy ramowej Microsoft Products and Services Agreement nr 4100021400 z dnia 22 września 2015 r. wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejdostawą licencji na oprogramowanie biurowe, urządzeń systemu kontroli dostępu systemy operacyjne oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjnolicencji cal, nr AZP-240/PN-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podajęp30/034/2017 została zawarta umowa o następującej treści: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* samochodów – część nr prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz. 369 t.j184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.37.2018 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsamochodów, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 2017 r. poz. 1170 t.j1785 ze zm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................publiczne

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...…….,dnia ………….……. r. ……………………………………..… …… (Oświadczenie – załącznik nr 3 podpis) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym składa je każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym zamówienie. Załącznik Nr 4 - Wzór oświadczenia dotyczącego przesłanek wykluczenia z postępowania Ochotnicza Straż Pożarna w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejKuninie 07-440 Goworowo, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz …………………Kunin 23A …………………………………………………………..…… …………………………………………………….. ………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakup średniego samochodu ratowniczo – gaśniczego dla OSP Kunin”, prowadzonego przez Ochotniczą Straż Pożarną w Kuninie, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. …………….…….,dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejw związku z ww. okolicznością, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuna podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………..……….………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ……………...........…………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………….……., dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. ,dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..……... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. ,dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. ,dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa je każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienie. Załącznik Nr 5 - Wzór oświadczenia o przynależności/braku przynależności do grupy kapitałowej Ochotnicza Straż Pożarna w Kuninie 07-440 Goworowo, Kunin 23A ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……., dnia …………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany …….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ………. r. ……………………………………………………..………………..………………………………….. oświadczam…… (miejscowość) (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) składane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Wydział Inżynierii Chemicznej i Procesowej, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejxx. Xxxxxxxxxxx 0, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: 3Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu ……………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i na rzecz kod pocztowy) – ………………………………………………………………………………………………………………………….. ..………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ……………………………………………………………………………………………….., REGON: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): ………………………………………………………………..……….…………….……., Reprezentowany/reprezentowani przez: ……………………………………………………………..…………………….………. (nazwa imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 3 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia część tekstu do wersu rozpoczynającego się od „reprezentowany/reprezentowani przez” należy zwielokrotnić do liczby odpowiadającej liczbie wykonawców. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Modernizację łazienek i adres Wykonawcy) instalacji wodno-kanalizacyjnej w budynku Wydziału Inżynierii Chemicznej i Procesowej Politechniki Warszawskiej wraz z dostosowaniem dla osób z niepełnosprawnościami, oznaczonego znakiem: WIChiP/261-1/21, prowadzonego przez Wydział Inżynierii Chemicznej i Procesowej Politechniki Warszawskiej, oświadczam, co następuje: □ Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, dotyczące: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa zdolności do występowania w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.).obrocie gospodarczym; 2. W stosunku posiadam uprawnienia do Wykonawcyprowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu ile wynika to z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne,odrębnych przepisów; 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……sytuacji finansowej lub ekonomicznej 3.1 jestem ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę gwarancyjną wymagana przez Zamawiającego; 4. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu zawodowej: 4.1 w okresie ostatnich trzech 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonałem zamówienia finansowo i rodzajowo porównywalne z tego okresu, minimum dwie umowy naprzedmiotem niniejszego postępowania; 4.2 do wykonania zamówienia skieruję: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej4.2.1 Kierownika budowy, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda następujących kwalifikacjach – dot5 lat (60 miesięcy) na stanowisku kierownika budowy, posiadający uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w zakresie wystarczającym do wykonania zadania zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Części nr 1Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 ze zm.); b) wykonanie prac 4.2.2 Kierownika robót branży sanitarnej o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda następujących kwalifikacjach – dot3 lat na stanowisku kierownika robót sanitarnych, posiadający uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej, w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych, w zakresie wystarczającym do wykonania zadania zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Części nr 2Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 ze zm. 2). Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające□ Oświadczam, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem spośród Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podajęnastępujący Wykonawcy będą wykonywać następujące roboty: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcyw następującym zakresie: ...........................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) sposób wykorzystania moich zasobów w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □ Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Wykonawcę Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………..…………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………….……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy wykonywaniu zamówieniaprzedstawianiu informacji. * zaznaczyć właściwe …………….………..…., dnia ………….……. r. ……………..………….…………..………….…………..……………… (miejscowość) (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) składane na podstawie art. 273 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (dalej jako: ........................................................................................................................................................... 3ustawa Pzp) charakter stosunkuZamawiający: Wydział Inżynierii Chemicznej i Procesowej, jaki będzie mnie łączył xx. Xxxxxxxxxxx 0 Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ……………………………………………..………………………………………………………………..……………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………………………………………………………………………………., REGON: ……………………………………………………………………………………………….…………………..………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………………………………………………………..…………………………., reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………………….……... □ Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z Wykonawcądnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z poniższymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu: ...........................................................................................................................................................1.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego i montaż dźwigu osobowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego Urzędzie Skarbowym w Świnoujściu* Świnoujściu prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 ILZ.260.19.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 poz.369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. .............................................. ..................................... Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.19.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego i montaż dźwigu osobowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego Urzędzie Skarbowym w Świnoujściu* Świnoujściu Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. WYKAZ ZREALIZOWANYCH DOSTAW Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montażwymiany/modernizację instalacji sygnalizacji pożarudostawy dźwigu osobowego wraz z montażem, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, uruchomieniem i przekazaniem do eksploatacji o wartości co najmniej 50.000 100.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2każda. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment zakres wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… „Remont konserwatorski lokali mieszkalnych w budynku wielorodzinnym przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx 0 w Bielsku-Białej” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia-xxx). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2020r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców1076), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/155/2020/ADM. /podpis Wykonawcy/ 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/155/2020/ADM: ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. …… W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/155/2020/ADM. 3. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076). * oświadczenie składane jest na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy – prawo zamówień publicznych, w terminie do 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy – prawo zamówień publicznych (zestawienia ofert) „Remont konserwatorski lokali mieszkalnych w budynku wielorodzinnym przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx 0 w Bielsku-Białej” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... 1. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję że nie zalega z opłacaniem zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. . 1) wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia ……………...……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w …… W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129) pn. Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejbudynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… ………………………………………………………..……………………………….. oświadczam…… Nazwa Wykonawcy W postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonym na podstawie ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129) w trybie podstawowym z fakultatywnymi negocjacjami pn.: Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV wraz z zasilaniem w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3., że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z Ja niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: podpisany ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. …………………… działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………… (nazwa i adres Wykonawcy/Wykonawców) oświadczam: 1Imię i Nazwisko Wykształcenie Uprawnienia Doświadczenie Podstawa dysponowania1 1 należy podać podstawę do dysponowania osobami wskazanymi w wykazie, poprzez wskazanie czy dysponowanie będzie bezpośrednie czy pośrednie. WykonawcaPonadto, którego reprezentuję nie zalega jeżeli Wykonawca będzie polegał na osobach innych podmiotów zdolnych do wykonania zamówienia, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z opłacaniem podatków i opłat lokalnychnim stosunków, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia załącznika nr 6 „Zobowiązanie podmiotu trzeciego” ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy W postępowaniu o których mowa w ustawie udzielenie zamówienia prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 12 stycznia 1991 11 września 2019 r. o podatkach i opłatach lokalnych – Prawo zamówień publicznych (Dz. .U. z 2019 2021 r. poz. 1170 t.j1129) pn.). 2: Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV wraz z zasilaniem w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, Wały Chrobrego 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr Ja niżej podpisany ……. Lp. Nazwa ……………………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres podmiotuWykonawcy/Wykonawców) Oświadczam/y, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* że ww. Wykonawca w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu okresie ostatnich trzech pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresuw tym okresie, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożarunależycie wykonał lub wykonuje, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot2 roboty budowlane w obiektach o powierzchni użytkowej min. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze 500 m², w szczególności skład których wchodziły roboty polegające na montaż/modernizację wykonaniu instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę elektrycznej wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy wwwykonaniem głównej rozdzielni elektrycznej. Lp. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................Zamawiający/adres obiektu/nr rejestru zabytków Rodzaj roboty budowlanej Powierzchnia użytkowa obiektu Termin rozpoczęcia i zakończenia roboty budowlanej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresieMiejsce i data: 2020 r. Miejsce i data: 2020 r. 1 W przypadku, w którym każdy gdy wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać „zobowiązanie do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich wykazuje spełnianie warunków udziału przy wykonaniu zamówienia. WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA L. p. Nazwisko i imię Kwalifikacje zawodowe/ doświadczenie - posiadane uprawnienia (dokładnie według wymogów z Rozdz. 1 pkt 4 SIWZ) Zakres wykonywanych czynności Podstawa dysponowania, osobami1 Osoba pełniąca funkcję kierownika budowy – uprawnienie budowlane do kierowania robotami w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)specjalności drogowej bez ograniczeń. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert Staż pracy …. lat (a) Osoba pełniąca funkcję kierownika robót - uprawnienia bez ograniczeń w postępowaniu zakresie robót elektrycznych Osoba pełniąca funkcję kierownika robót - uprawnienia bez ograniczeń w zakresie sieci wodno- kanalizacyjnych Miejsce i data: 2020 r. 1 W przypadku, gdy wykonawca polega na zdolnościach zawodowych podmiotów lub osób trzecich należy wpisać „zobowiązanie do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. W dniu ............................ 2020 r. w Swarzędzu pomiędzy Gminą Swarzędz, zwaną dalej a ...................................................................................................................................... mającą siedzibę w ............................... przy ul. ...................................., wpisaną do CEiDG, zarejestrowaną w dniu ............. w Sądzie Rejonowym w , o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejnumerze ............, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczamo nadanym Numerze Identyfikacji Podatkowej , że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowejo numerze REGON , z żadnym z wykonawcówzwaną dalej „Wykonawcą”, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniureprezentowaną przez: ……………………………………..…………………………………..………………….………została zawarta umowa następującej treści: § 1. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz[Przedmiot umowy] § 2. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres [Oświadczenie Wykonawcy) oświadczam:] 1. WykonawcaWykonawca oświadcza, którego reprezentuję nie zalega że przed podpisaniem niniejszej umowy: a) zapoznał się i akceptuje do wykonania przedmiot umowy określony w § 1 zgodnie z opłacaniem podatków i opłat lokalnychwymienionymi dokumentami, b) stwierdził, że roboty, które mają być wykonane na podstawie dokumentów, o których mowa w ustawie § 1 są technicznie wykonalne, a wiedza i informacje zdobyte podczas wizji lokalnej na terenie budowy eliminują ryzyka związane z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. niewykonaniem przedmiotu umowy bądź nienależytym wykonaniem z 2019 r. poz. 1170 t.j.)przyczyn dających się ustalić przed przystąpieniem do realizacji przedmiotu umowy. 2. W stosunku Wykonawca oświadcza, iż posiada wiedzę, doświadczenie i środki niezbędne do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotnerealizacji przedmiotu umowy, 3. W stosunku do WykonawcyWykonawca oświadcza, którego reprezentuję iż pracownicy realizujący przedmiot umowy posiadają aktualne, udokumentowane badania lekarskie i są przeszkoleni w zakresie przepisów BHP i przeciwpożarowych, 4. Wykonawca oświadcza, iż nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotujest stroną żadnej umowy, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość mocy której zawarcie i wykonanie niniejszej umowy wymagałoby zgody osoby trzeciej oraz zobowiązuje się do niezawierania umów, których wykonanie uczyniłoby całkowicie lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej częściowo niemożliwym wykonanie niniejszej umowy, lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie wykonanie niniejszej umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 5. Wykonawca oświadcza, że wszelkie roboty z zakresu: budowy nawierzchni brukowych, montażu sieci kanalizacji deszczowej oraz oświetlenia ulicznego będą wykonywane przez osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.- Kodeks pracy zgodnie z wykazem dostarczonym przed podpisaniem umowy - „ Wykaz Pracowników”. § 3. [Termin wykonania umowy] 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot umowy w terminie ................ dni od dnia 1.06.2020 r. Przez zakończenie przedmiotu umowy rozumie się wykonanie wszystkich robót budowlanych określonych w dokumentacji technicznej stanowiącej załącznik do SIWZ oraz dokonanie końcowego odbioru przedmiotu umowy. 2. Wykonawca zamówi konieczne urządzenia i materiały w terminach gwarantujących wykonanie przedmiotu umowy zgodnie z terminami określonymi w niniejszym paragrafie. § 4. [Przekazanie terenu budowy] 1. Strony postanawiają, iż Zamawiający przekaże Wykonawcy plac budowy do dnia 28.05.2020 r. 2. W razie przystąpienia do realizacji umowy z opóźnieniem wynikającym z nieterminowego przekazania przez Zamawiającego terenu budowy, Wykonawca nie ponosi żadnej (umownej, ustawowej) odpowiedzialności za nieterminową realizację robót z tego wynikającą pod warunkiem dopełnienia obowiązków wynikających z zapisów ust. 3. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * dniu przekazania placu budowy Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podajęprzekaże Zamawiającemu: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ...........................................................................................................................................................oświadczenie, że Wykonawca posiada sporządzony plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (BIOZ), oświadczenie kierownika budowy (robót) o przyjęciu obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi) wraz z kopią zaświadczenia o nadaniu uprawnień budowlanych do samodzielnego kierowania budową lub robotami budowlanymi oraz kopią zaświadczenia o przynależności do PIIB. 4. Z czynności przekazania placu budowy zostanie sporządzony protokół zdawczo–odbiorczy podpisany przez Xxxxxx. Zamawiający zagwarantuje Wykonawcy dostęp do terenu budowy przez cały okres trwania robót. 5. Podczas przekazania placu budowy strony ustalą terminy cotygodniowych narad w celu weryfikacji prowadzonych robót. Kierownik budowy oraz inspektorzy nadzoru zostaną zobowiązani do uczestniczenia w w/w naradach. § 5. [Inspektor nadzoru, kierownik robót] 1. Zamawiający powołuje Inspektora Nadzoru, który działa w granicach umocowania określonego przepisami Prawa Budowlanego. 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ............................................................................................................................................................ Wykonawca ustanawia kierownika budowy w osobie .......................... 3. Koordynatorem robót ze strony Zamawiającego jest ............................... § 6. [Obowiązki Zamawiającego] 1. Do obowiązków Zamawiającego należy: a) charakter stosunkuPrzekazanie Wykonawcy dokumentacji projektowej dotyczącej umownego zakresu robót – Wykonawca niniejszym oświadcza, jaki będzie mnie łączył iż przekazana dokumentacja jest kompletna i po jej sprawdzeniu nie wnosi żadnych zastrzeżeń co do jej poprawności. b) Przystąpienie do odbioru robót zgodnie z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................§ 12 niniejszej umowy. c) Terminowe regulowanie zobowiązań wobec Wykonawcy.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się Wykonawcy* o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę przynależności do grupy kapitałowej „Wykonanie instalacji etażowego gazowego centralnego ogrzewania wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejkotłów gazowych dwufunkcyjnych kondensacyjnych z zamkniętą komorą spalania, urządzeń systemu kontroli dostępu dostosowaniem i dobudową przewodów kominowych oraz urządzeń doprowadzeniem instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego gazowej, w Gryficach / 10 lokalach mieszkalnych stanowiących zasób Gminy Bielsko-Biała, w podziale na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany …3 części.………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2020r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców1076), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/165/2020/ADM. /podpis Wykonawcy/ 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/165/2020/ADM: ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………...………………………………………………………………………….. ... …………………………...…………………………………………………………………………... W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/165/2020/ADM. 3. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 1076). * oświadczenie składane jest na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy – prawo zamówień publicznych, w terminie do 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy – prawo zamówień publicznych (zestawienia ofert) „Wykonanie instalacji etażowego gazowego centralnego ogrzewania wraz z montażem kotłów gazowych dwufunkcyjnych kondensacyjnych z zamkniętą komorą spalania, dostosowaniem i dobudową przewodów kominowych oraz doprowadzeniem instalacji gazowej, w 10 lokalach mieszkalnych stanowiących zasób Gminy Bielsko-Biała, w podziale na 3 części.” Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), którego reprezentuję że nie zalega z opłacaniem zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do WykonawcyDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna że zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o zaleganiu których mowa w ustawie z uiszczaniem podatkówdnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019. poz. 1170 z późn. zm.). „Wykonanie instalacji etażowego gazowego centralnego ogrzewania wraz z montażem kotłów gazowych dwufunkcyjnych kondensacyjnych z zamkniętą komorą spalania, opłat lub składek dostosowaniem i dobudową przewodów kominowych oraz doprowadzeniem instalacji gazowej, w 10 lokalach mieszkalnych stanowiących zasób Gminy Bielsko-Biała, w podziale na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. 3 części.” Nazwa wykonawcy: .................................................................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................. Zleceniodawca (nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji adres) Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej częśćwykonanych robót * w PLN Całkowita wartość robót (brutto) 1. 2Czas realizacji robót * wykaz powinien obejmować co najmniej 2 roboty budowlane w lokalach mieszkalnych, hotelowych, socjalnych itp. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) których przedmiotem było wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowejetażowego gazowego centralnego ogrzewania, o wartości co najmniej 50.000 zł łącznej nie niższej niż 50% ceny brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowejzłożonej oferty, Do wykazu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć dokumenty, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dotktórych mowa w Rozdziale VII § 1 ust. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................pkt 2 Specyfikacji..

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia-xxx). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2019r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców369), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/156/2020/ADM. .................................................. /data/ .................................................. /xxxxxx Wykonawcy/ 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/156/2020/ADM: ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. …… W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/156/2020/ADM. 3. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369). Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... 1. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję że nie zalega z opłacaniem zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do WykonawcyDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-xxx), którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna że zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o zaleganiu których mowa w ustawie z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3dnia 12 stycznia 1991r. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……podatkach i opłatach lokalnych (tj. LpDz. U. z 2019. poz. 1170 z późn. zm.). Nazwa wykonawcy: ................................................................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................................... Zleceniodawca (nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji adres) Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej częśćwykonanych robót * w PLN Całkowita wartość robót (brutto) Czas realizacji robót Nazwa wykonawcy: ................................................................................................................................. Adres: ......................................................................................................................................................... Lp. Imię i Nazwisko Kwalifikacje zawodowe i doświadczenie Zakres wykonywanych czynności Oddane do dyspozycji Oświadczam/y, że osoba wskazana w wierszu ………………. posiada ważne uprawnienia budowlane w zakresie wymaganym przez Zamawiającego oraz należy do właściwej izby samorządu zawodowego. Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... LP Pełne dane podwykonawcy (firma, adres siedziby, nr telefonu, adres poczty elektronicznej, numery NIP i REGON) Zakres przedmiotu zamówienia przewidziany do wykonania przez podwykonawcę oraz wartości lub procentowej części zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert3. 4. 5. 6. Miastem Bielsko-Biała – Zakładem Gospodarki Mieszkaniowej, ul. Lixxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx-Xxxxx, NIP 9372686990, reprezentowanym przez: zwanym dalej Zamawiającym, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze ………………………………………………………………………………………….……..………… wybranym w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze dniu ………………….. w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonym w trybie publicznego przetargu nieograniczonego Nr ZGM/DZ/156/2020/ADM na dostawę wraz podstawie ustawy z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejdnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 1843 z późn. zm.), urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego zwanej w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu ocenytreści umowy ustawą, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcyreprezentowanym przez: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z zwanym dalej Wykonawcą: ............................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniawykluczenia ). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz. 369 t.j184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.54.2017 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsprzętu informatycznego, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. 2016r. poz. 1170 t.j.716). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 2017 r. Część .............................................. ..................................... dla części nr ………………. LpL.p. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Adres Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, dostawy o wartości co najmniej 50.000 najmniej: część 1 zamówienia: 80.000 zł brutto każda, część 2 zamówienia: 70.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 część 3 zamówienia: 40.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. część 4 zamówienia: 20.000 zł brutto każda część 6 zamówienia: 7.000 zł brutto każda W przypadku składania oferty na dwie częściczęść 1, na część 3 oraz na część 6, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresiedostawy, o wartościach największych minimalnych 80.000 zł brutto każda. W przypadku składania oferty na część 2 oraz na część 4, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 dostawy, o wartościach minimalnych 70.000 zł brutto każda. Zamawiający nie stawia wymagań w tym zakresie w odniesieniu do części 5. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca załączył wykaz dostaw wraz z wymaganych. * Wykonawca dowodami określającymi czy zostały one zrealizowane w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunkusposób należyty. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ........................................................................................................................................................... 4) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresieStrona36 KRS/CEiDG , w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego nieograniczonego, pn. Dostawa czasopism polskich w prenumeracie rocznej na dostawę wraz rok 2018 dla jednostek organizacyjnych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejpodziałem na części, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego oświadczam/my, że w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu okresie ostatnich trzech 3 lat przed upływem terminu składania ofertoferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresuw tym okresie wykonałem/liśmy dostawy w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku doświadczenia opisanego w SIWZ: Lp. Przedmiot zamówienia Wartość brutto (zł) Data wykonania Odbiorca/ Zamawiający (pełna nazwa i dokładny adres) Data rozpoczęcia (dd/mm/rrrr) Data zakończenia (dd/mm/rrrr) 1 2 3 4 ............................................................. .................................................................. Strona37 (miejscowość i data) (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) zawarta w dniu r. w Lublinie pomiędzy: .............................................................................................................................................................................................. a ........................................................................................................................................................................................; NIP .............................................., minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. REGON ...................... - zwanym dalej Wykonawcą - reprezentowaną przez: .............................................................................................................................................................................................. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, pn: Dostawa czasopism polskich w prenumeracie rocznej na dostawę wraz rok 2018 dla jednostek organizacyjnych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Xxxx Xxxxx XX z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejpodziałem na części, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjnonr sprawy AZP-240/PN-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podajęp30/066/2017 została zawarta umowa o następującej treści: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia-amy). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy należę (-ymy) do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019 r., 2019r. poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców369), z żadnym z Wykonawców, którzy są kontrolowani złożyli oferty w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcęprzetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/118/2020/ADM. .................................................. /data/ .................................................. /podpis Wykonawcy/ 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że należę (-ymy) do grupy kapitałowej w tym również tego przedsiębiorcęrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Odpowiadając na wezwanie o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369), z niżej wskazanym Wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod przetargu nieograniczonym nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ZGM/DZ/118/2020/ADM: ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. …… W związku z powyższym oświadczam (nazwa -my) i adres Wykonawcyzałączam (-my) oświadczam:dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przetargu nieograniczonym nr ZGM/DZ/118/2020/ADM. 3. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369). Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................... 1. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), którego reprezentuję że nie zalega z opłacaniem zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.jz późn. zm.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniawykluczenia ). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... ……………………………………………………………….…………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… * niepotrzebne skreślić Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 2015 r., poz. 369 t.j184 ze zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 ILZ.260.44.2017 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejsprzętu informatycznego, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* zakresie części nr ………. Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. 2016r. poz. 1170 t.j.716). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 2017 r. Część .............................................. ..................................... dla części nr ………………. LpL.p. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę dostawę Adres Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, dostawy o wartości co najmniej 50.000 najmniej: część 1 zamówienia: 45.000 zł brutto każda, część 4 zamówienia: 100.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie częściczęść 1 oraz na część 4, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresiedostawy, o wartościach największych minimalnych 100.000 zł brutto każda 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca załączył wykaz dostaw wraz z wymaganych. * Wykonawca dowodami określającymi czy zostały one zrealizowane w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunkusposób należyty. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………..… …… Załącznik nr 6 do siwz Nazwa Wykonawcy: ….............................................................................................. Adres: …..................................................................................................................... Zleceniodawca nazwa i adres Przedmiot wykonanych usług(lokalizacja, zakres) Całkowita wartość zamówienia (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia brutto) w zakresiePLN Czas realizacji (data wykonania zamówienia, data rozpoczęcia, data zakończenia lub umowy w toku) ............................................................... (data, podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w którym każdy szczególności odpowiedzialnych za nadzorowanie i kierowanie usługami wraz z nich wykazuje spełnianie warunków udziału informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnego do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Imię i Nazwisko Kwalifikacje zawodowe i doświadczenie Zakres wykonywanych czynności Oddane do dyspozycji Rodzaj uprawnień Nr uprawnień (licencji) lata pracy w zawodzie .............................................. ........................................................ Załącznik nr 8 do siwz 1. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (amy), że nie należę (należymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369 z późn. zmianami) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczeniana „Świadczenie usług w zakresie dozoru i ochrony fizycznej nieruchomości – siedziby Zamawiającego - Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej położonej przy ul. Lipnickiej 26 w Bielsku-Białej” ** 2. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (amy), że wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369 z późn. zmianami).** W związku z tym oświadczamy i załączamy dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym zamówienia. 3. Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że nie należę (-ymy) do żadnej grupy kapitałowej w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz rozumieniu ustawy z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejdnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 369 z późn. zmianami)** WYKAZ PODWYKONAWCÓW Lp. Pełna nazwa, urządzeń systemu kontroli dostępu adres Podwykonawcy oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru NIP, REGON Opis części zamówienia, jaką Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcy Wartości lub procentowej części zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy .............................................. ........................................................ Załącznik nr 10 do Urzędy Skarbowego siwz Oświadczenie Wykonawcy o niezaleganiu w Gryficach / na dostawę wraz opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i na rzecz ……………opłatach lokalnych Nazwa wykonawcy: ………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany …Adres: ……………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. WykonawcaDziałając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), którego reprezentuję że nie zalega z opłacaniem zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019 r. 2019r. poz. 1170 t.j.z późn. zmianami). 2. W stosunku Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (-amy), że zalegam (-ymy) w opłacaniu podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 1170 z późn. zmianami). Załącznik nr 12 do Wykonawcysiwz …………………..................………….. .............................................. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia na „Świadczenie usług w zakresie dozoru i ochrony fizycznej nieruchomości – siedziby Zamawiającego - Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej położonej przy ul. Lipnickiej 26 w Bielsku-Białej”, którego reprezentuję prowadzonego przez Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej oświadczam, że: 1) nie został wydany prawomocny wyrok orzeczono/ orzeczono* wobec mnie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne, tym samym podlegam/nie podlegam* wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 22 ustawy Pzp, 2) nie wydano/wydano∗ wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostateczna decyzja administracyjna ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wydania takiego wyroku lub decyzji – przedstawiam dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy wwtym samym podlegam/nie podlegam* wykluczeniu z postępowania na podstawie art. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................24 ust 1 pkt. 15 ustawy Pzp;

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić, jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………..….…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić, jeżeli Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 462 ust. 5 ustawy Pzp) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Strona38 Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu1: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). Wykonawca 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr : ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz…: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu w trybie podstawowym bez negocjacji pn Dostawa urządzeń aktywnych na dostawę potrzeby rozbudowy i modernizacji bezprzewodowej sieci Wifi na terenie obiektu DS. Arka oraz w węźle przy ulicy Kożuchowskiej 7, niniejszym oświadczam/y, że: Warunek dotyczący zdolności technicznej i zawodowej opisany w rozdziale 7 pkt 1. SWZ spełnia/ają w naszym imieniu Xxxxxxxxx/y: Lp. Nazwa Wykonawcy Zakres robót jakie wykonywał będzie Wykonawca Strona39 Oświadczenie należy złożyć wraz z montażem ofertą tylko w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. ………………………………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………………....…… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Dostawa urządzeń systemu telewizji dozorowejaktywnych na potrzeby rozbudowy i modernizacji bezprzewodowej sieci Wifi na terenie obiektu DS. Arka oraz w węźle przy ulicy Kożuchowskiej 7, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru zobowiązuję się do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego oddania zasobów na potrzeby wykonania przedmiotowego zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych następującemu Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów ................................................................................................................................. Oświadczam/-y, iż na potrzeby spełniania przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................następujących warunków udziału w postępowaniu:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy ..............................................., dnia .................................. ........................................................................................ 6 Należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w Rozdziale VII IWZ. Jeśli nie dotyczy, wpisać „nie dotyczy”. 7 Należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG. Jeśli nie dotyczy, wpisać „nie dotyczy”. 8 Podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne i Medycyny Pracy ATTIS Sp. z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia o.o. z siedzibą w zakresie00-000 Xxxxxxxx, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)xx. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejXxxxxxxxxx 00, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru wpisanym do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym Krajowego Rejestru Sądowego pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając 0000 476231 XII Wydział Gospodarczy w imieniu i na rzecz …………………………Warszawie, Regon: 016441803, NIP: 5272699583 zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: ……………………………………….., NIP: ……………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniuREGON: ……………………………………..…………………………………..………………….………, reprezentowanym przez: ................................................................................................................ zwanych łącznie „Stronami” W wyniku przeprowadzonego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia prowadzonego na podstawie art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą 138 o ustawy z dnia 16 lutego 2007 29 stycznia 2004 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy1843) zawarto umowę, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy nanastępującej treści: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień złożenia oferty i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia …………………. r. ……………………………………..… (…… Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców C w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z nich tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku postępowaniu, a oświadczenia D wypełnia wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tym oświadczeniu przesłanek. …………………………………………… ………………………………… …………………………………………… ………………………………… Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw wykluczeniado wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: □ ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), □ ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) □ ** - ………………………………………………… (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju Wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Zamawiającego dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp, z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejww. bazy danych. …………….……. (miejscowość), urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany dnia …………………. r. ………………………………………… ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając …… (Pieczęć z nazwą i adresem Wykonawcy) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w imieniu trybie przetargu nieograniczonego na „dostawę serwera i macierzy dyskowej na rzecz …………………potrzeby Ministerstwa Edukacji Narodowej (zamówienie podzielone na dwie części)”, numer postępowania DE-WZP.261.21.2018.JC. Lp. Nazwa i opis przedmiotu dostawy (zamówienia) Wartość brutto dostawy (zamówienia) w PLN Data wykonania dostawy (zamówienia) (dd.mm.rrrr) Odbiorca dostawy (zamówienia) (nazwa, adres) 1. Nazwa dostawy (zamówienia): …………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: …… ……………………………………..…………………………………..………………….……….. Przedmiotem zamówienia była dostawa, podłączenie i konfiguracja serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych - TAK / NIE* (*skreślić niewłaściwe) Całkowita wartość umowy brutto: zł w tym wartość dostawy, podłączenia i konfiguracji serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych nie mniejsza niż 80 000,00 zł brutto - TAK / NIE* 2. Nazwa dostawy (zamówienia): …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) …………………………………………………… …………………………….. Przedmiotem zamówienia była dostawa, podłączenie i konfiguracja serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych - TAK / NIE* (*skreślić niewłaściwe) Całkowita wartość umowy brutto: zł w tym wartość dostawy, podłączenia i konfiguracji serwera/ów lub macierzy dyskowej/ych nie mniejsza niż 80 000,00 zł brutto - TAK / NIE* …........................................................... ............................................................ 1. Zgodnie z ustawą § 2 ust. 4 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 16 lutego 2007 26 lipca 2016 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r.w sprawie rodzajów dokumentów, poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126) dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez Izbę Administracji Skarbowej podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu 2. W przypadku wskazania przez wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczeń lub dokumentów przechowywanych przez Zamawiającego zgodnie z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejart. 97 ust. 1 ustawy, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego Zamawiający w Gryficach / na dostawę wraz celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, korzysta z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany …………posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne. WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO Nazwa i adres Wykonawcy …………………………………………………………………. (w przypadku oferty składanej wspólnie ze wskazaniem Pełnomocnika Wykonawców): ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... NIP .................................................... REGON ............................................................ Xxxxx, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję: ...................................................................................................................................... Imię/imiona i nazwisko/a osoby/ób upoważnionej/ych, które podpisały ofertę:……………………….…………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: ...................................................................................................................................... Numer telefonu: ( ) ................................................................................................... Numer faksu: ( ) ....................................................................................................... e-mail .................................@........................................................................................ Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*): ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa *wpisać: mikro, małe, średnie lub duże przedsiębiorstwo, w przypadku konsorcjum proszę wpisać dla każdego z konsorcjantów odrębnie) ▪ mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i adres Wykonawcy) oświadczam: 1którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................EUR;

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… ..................................., dn. ................2021 r. (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………miejscowość) ………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….…………… (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1b (składane na podstawie art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą 125 ust. 1 ustawy z dnia 16 lutego 2007 11 września 2019 r. o ochronie konkurencji Prawo zamówień publicznych) Zamawiający: Politechnika Warszawska Xx. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu nazwisko oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany adres Wykonawcy(ów – ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz .……… ...………………………………………………………………………………………..…..., reprezentowany przez ………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem ……………………………………......................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejna: Zakup przemysłowego trakera laserowego (Laser Tracer) do wysoce dokładnych pomiarów 3D, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu ocenynumer postępowania: ZP.D.LW.2.2021, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz ocenyprowadzonego przez Politechnikę Warszawską, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podajęoświadczam, co następuje: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………...……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… WZÓR UMOWY NR …./R4 /U/2019 W dniu ……………….2019 r. w Lublinie, pomiędzy zawarty pomiędzy: Województwem Lubelskim, xx. X. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-00-00-000, REGON 431019170; Zarządem Dróg Wojewódzkich z siedzibą w Lublinie, xx. Xxxxxxxxxxx 0x, zwanym dalej „Zamawiającym”, którego reprezentuje: → xxx xxx. Xxxxx Xxxxxxx - Dyrektor Zarządu Dróg Wojewódzkich w Lublinie a ................................................................................................................................................... , zarejestrowanym w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla ……………………………………..… , NIP , REGON ………………… o kapitale zakładowym ……………………….. zł (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresiesłownie złotych: …………………………………………) zwanym dalej Wykonawcą, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowejktórego reprezentuje: ................................... - .................................... Panem/Panią…………………………., urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany zamieszkałym: ……………….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz . prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą: …………………...……….…………………………… …………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, …… z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniusiedzibą: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………… NIP: ……………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ., REGON: ……………………………, PESEL: ………………………….. zwanym dalej Wykonawcą (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)l lub ......................................................................................Spółka z o.o. spółka komandytowa, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla …………………………………….., NIP , REGON ………………… o kapitale zakładowym ……………………….. zł (słownie złotych: …………………………………………), którą reprezentuje …………..Sp. z o.o. zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr: KRS , prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla …………………………………….., NIP , REGON ………………… o kapitale zakładowym ……………………….. zł (słownie złotych: ………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawcazwaną dalej Wykonawcą, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzeczktórą reprezentuje: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: .............................................................................................................................................................................................. - ....................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. . 1) wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia ……………...……. (miejscowość), dnia r. …………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ………… Nazwa Wykonawcy Ja (my) niżej podpisany(i) ………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam…… (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu trzeciego) zobowiązuję się do oddania na potrzeby wykonania zamówienia pod nazwą: Skład i druk Rocznika Naukowego MNS „Materiały Zachodniopomorskie” Nowa Seria, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy xxx XXXX (ISSN 0076–5236) w dwóch woluminach wraz z przygotowaniem osobnych plików zamieszczonych w nich artykułów do tej samej grupy kapitałowejpublikacji na stronie czasopisma oraz dostawa nakładu czasopisma do siedziby Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Staromłyńskiej 27, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniunastępującemu Wykonawcy: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu …………………………... (nazwa i na rzecz adres Wykonawcy) następujących zasobów (np. wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczny lub finansowy): ………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca……………………………… Oświadczam, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy naiż: a) wykonanie prac o podobnym charakterze udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1następującym zakresie: ………………………….………… b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: ….……….. c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: …………………….………. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należytyd) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: …………….………. 3. W przypadku e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: …………….………… (miejscowość, dnia) (podpis osoby upoważnionej do składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając oświadczeń woli w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach podmiotu trzeciego – udostępniającego) …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych …………………………………………………… Nazwa Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ................. (miejscowość, dnia), r. ..................................……………............ ................................................................... Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Rekultywacja składowiska odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne w miejscowości Ścinawka Dolna” oświadczam/my, że zrealizowałem/zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) następujące zamówienia Lp. Wykonawca robót* Wartość zamówienia wykonanego przez Wykonawcę (brutto) Przedmiot zamówienia (z uwzględnieniem wykazania realizacji zamówienia w zakresie rodzaju oraz powierzchni w m2, zgodnie z pkt 7.2. ppkt 3 lit a SIWZ) Nazwa Zamawiającego Czas realizacji (Początek miesiąc, rok) Czas realizacji koniec (miesiąc, rok) 3. Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca polega na doświadczeniu innych podmiotów oraz załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji zasobu ( na Załączniku nr 6 do SIWZ). 1. Kierownik budowy Pan(i) ……………..…………………………….………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia ………………... do kierowania robotami budowlanymi w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany specjalności: ………….……………………………………………………………………………………………………….. …………….………………………………………………………………..……………………………………….... działając ... Wykonawca: ZAMAWIAJĄCY: PODMIOT UDOSTĘPNIAJĄCY 2- uwaga: Jeśli osoba wypełniająca niniejszy załącznik występuje tylko w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczamswoim imieniu, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczamwpisuje swoje imię Wykonawca: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..……. 1) wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia * niepotrzebne skreślić zawarta w dniu ............................. 2022 roku w Łowiczu pomiędzy: Xxxxxxx Xxxxxx, Plac Stary Xxxxx 0 , 00-000 Xxxxxx reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Łowicza Łowicza…………………………………………..………………………………………….… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia)……. .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Łowicza………………………………………………………………. zwanym w dalszej części umowy „Zamawiającym”, a ……………..……………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ………..…………………… reprezentowanym przez: …………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….…………… zwanym dalej „Wykonawcą”, na podstawie dokonanego przez Xxxxxxxxxxxxx wyboru oferty Wykonawcy w trybie podstawowym art. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* 275 pkt 1 ustawy PZP (można złożyć wraz Biuletyn Zamówień Publicznych z ofertą) ……dnia ………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r..........., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam: 1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych), o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.). 2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, 3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2. 1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy nanastępującej treści: a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1 b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty. 3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ........................................................................................................................................................... 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ........................................................................................................................................................... 3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................