Common use of OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z zm.1579) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.)Pzp 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ……………………., nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że: nie wydano/wydano* wobec mnie/nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na podstawie artubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo - w przypadku takiego wyroku lub decyzji - dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ................................ (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zmmiejscowość, data) Wzór - formularz nr 5 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. : ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że w związku z wwwobec podmiotu który reprezentujemy: nie orzeczono /orzeczono* tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne. okolicznością................................ (miejscowość, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tjdata) * niepotrzebne skreślić Wzór - formularz nr 6 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ………………………, nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że podmiot który reprezentujemy: nie zalega/zalega* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 716) ................................ (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: Szkołą Główną Handlową w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy Al. Niepodległości 162, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000001502, zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez ………………………………………………………. Podać pełną nazwę.. (w przypadku spółek) .............. z siedzibą w ............. (kod pocztowy ....-....), ul , wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: .................................., posiadającą numer NIP oraz numer REGON i kapitał zakładowy w wysokości: zł (należy podać w przypadku spółek kapitałowych) opłacony w całości/firmęw części (dotyczy spółek akcyjnych), adres a także w zależności od podmiotu NIPzwaną/PESELzwanym dalej „Wykonawcą", KRSreprezentowaną/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/amireprezentowanym przez: …………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………. (w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą) ……………………………………… przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą ………………………….. z siedzibą w ………………………….. (kod pocztowy …..-………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z ul. , wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki, posiadającym numer NIP: ……………. oraz numer REGON , zwanym dalej „Wykonawcą” zwanymi dalej „Stronami" lub „Stroną" niniejszej umowy, zwanej dalej „Umową". Umowa, została zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika OświadczamDz. U. z 2019 r., że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacjipoz. Oświadczam1843; dalej „Pzp"), że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikanumer postępowania ADZ.25.1.2020

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Modernizacja infrastruktury drogowej miasta Nowego Sącza” oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. 2019, poz. 1843). Pouczony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. 25a ust. 233 § 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. OświadczamKodeksu Karnego, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczamprawdziwość powyższego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …potwierdzam: ……………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ……………………… ……………………………………… (Miejscowość, data) (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Re, ……………………… (nazwa wykonawcy) ……………. Podać pełną nazwę/firmę, ………… (adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDGwykonawcy) nie podlega/ja wykluczeniu z Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamzamówienia publicznego pt.: „Modernizacja infrastruktury drogowej miasta Nowego Sącza” oświadczam, że następującyjako wykonawca przynależę/e podmiotynie przynależę* do tej samej grupy kapitałowej, będący/e podwykonawcą/amio której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP. Pouczony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, prawdziwość powyższego oświadczenia, potwierdzam: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………(Miejscowość, data) (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) * Niewłaściwe skreślić. Uwaga!!! W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Re, …………………………………………………………… (nazwa wykonawcy) ……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIPadres wykonawcy) ……………………… (nr telefonu i faksu) ……………………… (NIP i REGON/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z ) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Modernizacja infrastruktury drogowej miasta Nowego Sącza” oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikawarunkach:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą W związku ze złożeniem oferty w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania postępowaniu o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego pn. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam„Kompleksowa dostawa gazu ziemnego dla ZGO AQUARIUM Sp. z o.o.” numer sprawy: ZP/12/2022, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… …prowadzonego przez ZGO AQUARIUM Sp. z o.o. Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………… oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.) przedłożonym przez Wykonawcę wraz z ofertą na formularzu (Załącznik nr 2 do SWZ), są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 108 ust. 1 pkt 1-3 p.z.p., - art. 108 ust. 1 pkt 4 p.z.p. odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 p.z.p. odnośnie do zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 p.z.p. - art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy p.z.p. - art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Wykonawca: ………………………………....…………… ……………………………………………… ……………………………………….…….. reprezentowany przez: …………………………………………… ……………………………………………………………………………….……… (podać pełną nazwęimię, nazwisko, stanowisko/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia pn.: „Kompleksowa dostawa gazu ziemnego dla ZGO AQUARIUM Sp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamz o.o.” (numer sprawy: ZP/12/2022) prowadzonego przez ZGO AQUARIUM Sp. z o.o., że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne jako Wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielnie zamówienia zgodnie z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacjiart. Oświadczam117 p.z.p. oświadczamy, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaże:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane DOTYCZĄCE BRAKU ORZECZENIA TYTUŁEM ŚRODKA ZAPOBIEGAWCZEGO ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIA PUBLICZNE Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art„Dostawa sprzętu jednorazowego użytku do operacji naczyniowych DEPOZYT do Szpitala Praskiego p.w. 25a ustPrzemienienia Pańskiego Sp. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych o. o. w Warszawie”, nr postępowania: ZP/20/Naczyniówka- depozyt/2019/UE ja/my (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.imię nazwisko) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………..... ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy)............................................................................................................. …………… ……………………………………………………………………………………………………… jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, iż wobec mnie / nas: ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwęwpisać sygnaturę wyroku/firmęnr decyzji administracyjnej, adresdatę wydania, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika czego dotyczy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z 1579 ze zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zamówienie publiczne na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy usługę przeprowadzenia pozalekcyjnych zajęć dydaktyczno-wyrównawczych i dodatkowych z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczamgeografii prowadzonych w oparciu o metodę eksperymentu w ramach projektu: „Przez kształcenie do sukcesu”, prowadzonego przez Gminę Miasta Radomia, oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 5 1 pkt 1 i 4 12 – 22 ustawy PzpPrawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. .....................................................2017 U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). …………….……. (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………... ustawy Pzp ……………… (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcyi pieczęć wykonawcy/Pełnomocnika osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………….……………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… …………………………………..……………………………………………………………………..….…………………… ………………………………………………………………………………………………… .. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDGKRS), nie podlegają podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia na podstawie art. .....................................................2017 24 ust. 1 pkt 13–22 i ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis Wykonawcyi pieczęć wykonawcy/Pełnomocnika osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………….. ……………………………………………………………………..….……………………………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13 – 22 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam…………….……. (miejscowość), że jestemdnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/śmy w stanie, na żądanie osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) .......................................................... .......................................................... …………………………………………… (nazwa i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaadres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Składając ofertę w postępowaniu w sprawie udzielania zamówienia publicznego na podstawie artwykonanie robót budowlanych polegających na malowaniu, cyklinowaniu i lakierowaniu parkietów w pomieszczeniach biurowych i pomocniczych budynku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. OświadczamOświadczam / -y, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam podlegam/ - y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp1. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika ………..(miejscowość), dnia ............................... ................................................ podpis uprawnionego Przedstawiciela Wykonawcy Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... .. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie zastosowania podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art20). 24 ust. 5 ustawy Pzp)………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ust.8 ustawy Pzp, podjąłem następujące podjęto środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że następujący podmiot, na którego zasoby powołuję się w postępowaniu: ………………………………………………………………………………………. Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. (…) Oświadczam, że zachodzą wobec podmiotu, na którego zasobach polegam podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……….. ustawy (podać mającą zastosowania podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ustawy podjęto środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika OświadczamOświadczam/ -y, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam………..(miejscowość), że jestem/śmy dnia ............................... ................................................ podpis uprawnionego Przedstawiciela Wykonawcy ZAŁĄCZNIK NR 3c do SIWZ ……………………………………………. (pieczęć Wykonawcy) Po zapoznaniu się z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej xxx.xxxx.xxx.xxx.xx z otwarcia ofert w staniepostępowaniu na wykonanie robót budowlanych polegających na malowaniu, na żądanie cyklinowaniu i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia lakierowaniu parkietów w pomieszczeniach biurowych i inne rodzaje dowodów wymagane pomocniczych budynku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/PełnomocnikaŁodzi.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2018 r. poz. 2164 z zm.1986) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam3 Wykaz robót remontowo-budowlanych 4 Informacja o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 23 ustawy Pzp 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wzór umowy 6 Opis przedmiotu zamówienia Nazwa Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się Wykonawców w niniejszym postępowaniu, tjprzypadku oferty wspólnej: ………………………………………………………………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/amiAdres lub siedziba1: …………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………....... Numer KRS (jeśli dotyczy) Numer NIP: Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym 1) Xxxx i nazwisko: ………………………….. 2) tel.: ………………………………………… 3) adres e-mail: ……………………………… Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem2 □ tak □ nie Nr konta bankowego, na które będzie kierowane wynagrodzenie dla Wykonawcy, w przypadku podpisania umowy …………………………………………………………………….………. Wykonawca zobowiązany jest do podania numeru rachunku bankowego, który widnieje w Wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do rejestru VAT, prowadzonym przez Ministerstwo Finansów Nr konta, na które Zamawiający zwróci wadium Oferujemy realizację zamówienia, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, na warunkach określonych w SIWZ i zgodnie z jej treścią. ………………………………………… zł) + podatek VAT ……% w wysokości ……………… zł, tj. łącznie ………………… zł brutto (słownie: ……………………………......................................................................................... zł). 1 W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy 2 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L. 124 z 20.5.2003, s. 36) Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub suma bilansowa nie przekracza 10 milionów Euro. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie SA mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów Euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów Euro. Oświadczamy, że udzielamy gwarancji na wykonanie prac remontowo- budowlanych3: Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia w okresie4: W zakresie realizacji zamówienia Wykonawcę reprezentuje Koordynator robót odpowiedzialny za prawidłową realizację zamówienia: Lp. Xxxx Xxxxxxxxxxxx robót Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 …………………………………………………………………………………………… . (podać pełną nazwę/firmęimię i nazwisko, adresnr tel., adres e-mail) Oświadczamy, że wartość brutto podana w ofercie jest ceną ryczałtową; Oświadczamy, iż cena oferty obejmuje całość wykonania zamówienia, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESELszczególności wszystkie należności publiczno-prawne z tytułu wykonania przedmiotu zamówienia, KSR/CEiDG)jak również wszelkie koszty wykonania robót oraz ich realizacji zgodnie z zasadami wiedzy technicznej, nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamobowiązującymi PN oraz przepisami BHP i ppoż.; Oświadczamy, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaże:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane DOTYCZĄCE BRAKU ORZECZENIA TYTUŁEM ŚRODKA ZAPOBIEGAWCZEGO ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIA PUBLICZNE Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych „dzierżawę analizatorów i dostawa odczynników, ja/my (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.imię nazwisko) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………..... ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy)............................................................................................................. …………… ……………………………………………………………………………………………………… jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, iż wobec mnie / nas: ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwęwpisać sygnaturę wyroku/firmęnr decyzji administracyjnej, adresdatę wydania, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika czego dotyczy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. OświadczamSkładając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na dzierżawę analizatorów i dostawę odczynników, że jestem/śmy kalibratorów, materiałów zużywalnych i kontrolnych oraz jednorazowego sprzętu dla Laboratorium Analitycznego oraz dostawa odczynników chemicznych, materiałów filtracyjnych i papierków wskaźnikowych dla Laboratorium Toksykologicznego w stanieSzpitalu Praskim p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z o. o.” świadom odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych oświadczeń - niniejszym oświadczam, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaco następuje:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 1 pkt 1 i 4 12-23 ustawy Pzp. .....................................................2017 .......................... (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika ................................... Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ....................................................... ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................... (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następującyw stosunku do następującego/e podmiotyych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję zasobypowołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………… ………..………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. .....................................................2017 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 …………….……. (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Niniejszym oświadczam, że należę / nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu. Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu przekazuję dowody wskazujące, że powiązania istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty. Załącznik nr 8 Zgodnie z art. 29 ust. 3a ustawy Pzp przy realizacji przedmiotowego zamówienia będzie zatrudnionych: ……………………………………………………… (liczba osób) na podstawie umowy o pracę z dnia:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z 1579 ze zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dzx.x. Xx. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z zm.1579) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/05/2020 DANE WYKONAWCY1: Nazwa: .............................................................................................................. Adres: ................................................................................................................ Ja/My niżej podpisany(i) ................................................................................................................. Jako uprawniony/uprawnieni do działania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego wyżej na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. roku Prawo zamówień publicznych (Dzpublicznych, w odpowiedzi na ogłoszenie o prowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. U. z 2015 r. pozo.o.” OŚWIADCZAM, ŻE Spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………..…………………………………. Podać pełną nazwę/firmę…… miejscowość, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy Oświadczam, że następujący/e podmiotyw celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, będący/e podwykonawcą/ami: …………… określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego(ych) podmiotu(ów) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… W następującym zakresie2: ………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ……………………………..…………………………… miejscowość, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji 1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie należy podać dane dla wszystkich wykonawców 2 Określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu Załącznik nr 4A do SIWZ PROJEKT UMOWY do CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA UMOWA KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SZPITALNEGO CENTRUM MEDYCZNEGO W GOLENIOWIE SPÓŁKA Z O.O. NR /2020 zawarta w dniu w Goleniowie, pomiędzy: SZPITALNYM CENTRUM MEDYCZNYM w Goleniowie spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Goleniowie 72-100, ul. Nowogardzka 2, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym - Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS 0000409636, prowadzonym przez Sąd Rejonowy Szczecin – Centrum w Szczecinie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym 11.660.000 zł (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDGjedenaście milionów sześćset sześćdziesiąt tysięcy złotych), nie podlegają wykluczeniu REGON: 321188937, NIP: 000-00-00-000, nr BDO 000141112, którą reprezentuje: …………………….. zwaną w treści umowy „UBEZPIECZAJĄCYM” a .................................................................................................................................................... reprezentowanym przez: 1. ................................................................................................................. 2. ................................................................................................................. zwanym dalej „UBEZPIECZYCIELEM” Niniejsza Umowa (dalej - „Umowa”) została zawarta z postępowania wykonawcą, którego oferta została wybrana w przeprowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego (znak sprawy: ZZP/05/2020) na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika OświadczamDz.U. z 2019 r., że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne poz. 1843 z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaxxxx.xx.) (dalej – „PZP”).

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ……………………., nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że: nie wydano/wydano* wobec mnie/nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na podstawie artubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo - w przypadku takiego wyroku lub decyzji - dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ................................ (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zmmiejscowość, data) Wzór - formularz nr 5 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. : ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że w związku z wwwobec podmiotu który reprezentujemy: nie orzeczono /orzeczono* tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne. okolicznością................................ (miejscowość, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tjdata) * niepotrzebne skreślić Wzór - formularz nr 6 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ………………………, nr ……………….. oświadczam/oświadczamy*, że podmiot który reprezentujemy: nie zalega/zalega* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 716) ................................ (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić Zał. nr 1 do SIWZ – Wzór umowy zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: Szkołą Główną Handlową w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy Al. Niepodległości 162, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000001502, zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez ………………………………………………………. Podać pełną nazwę.. (w przypadku spółek) ............ z siedzibą w .......... (kod pocztowy ....- ), ul.............. , wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: .............. , posiadającą numer NIP oraz numer REGON ................... i kapitał zakładowy w wysokości: zł (należy podać w przypadku spółek kapitałowych) opłacony w całości/firmęw części (dotyczy spółek akcyjnych), adres a także w zależności od podmiotu NIPzwaną/PESELzwanym dalej „Wykonawcą", KRSreprezentowaną/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/amireprezentowanym przez: …………… ………………………………………………………………………………………………… . (w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą) ……………………………………… przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą ………………………….. z siedzibą w ………………………….. (kod pocztowy …..- ……), ul. …………………………………., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki, posiadającym numer NIP: ……………. oraz numer REGON: …………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę., adreszwanym dalej zwanymi dalej „Stronami" lub „Stroną" niniejszej umowy, a także zwanej dalej „Umową". Umowa, została zawarta w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika OświadczamDz. U. z 2019 r., że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacjipoz. Oświadczam1843; dalej „Pzp"), że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikanumer postępowania ADZ.25.1.2020

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam3 Informacja o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 23 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Pzp 4 Wzór umowy Nazwa Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się Wykonawców w niniejszym postępowaniu, tjprzypadku oferty wspólnej: ………………………………………………………………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/amiAdres lub siedziba1: …………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………....... Numer KRS (jeśli dotyczy) Numer NIP: Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym 1) Imię i nazwisko: ………………………….. 2) tel.: ………………………………………… 3) adres e-mail: ……………………………… Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem2 □ tak □ nie Nr konta bankowego, na które będzie kierowane wynagrodzenie dla Wykonawcy, w przypadku podpisania umowy …………………………………………………………………….………. Wykonawca zobowiązany jest do podania numeru rachunku bankowego, który widnieje w Wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do rejestru VAT, prowadzonym przez Ministerstwo Finansów Adres e-mail do kontaktów z Wykonawcą w trakcie realizacji umowy …………………………………………………. Oferujemy realizację zamówienia, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywną dostawę artykułów biurowych i materiałów eksploatacyjnych, na warunkach określonych w SIWZ i zgodnie z jej treścią: Wartość zamówienia – Część 1 (według szczegółowej kalkulacji stanowiącej Załącznik nr 1.1. do SIWZ) Wartość netto …………………….. zł słownie: …………………………………………. Wartość podatku VAT (…..% VAT) ….. zł słownie: …………………………………………. Wartość brutto …………………… zł słownie: …………………………………………. 1 W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy Oferujemy termin dostawy w ciągu*: □ 3 dni roboczych; □ 4 dni roboczych; □ 5 dni roboczych od chwili złożenia zamówienia (podać pełną nazwę/firmęe-mailem). *Zaznaczyć właściwe. W przypadku braku wskazania terminu dostawy, adresZamawiający przyjmie, iż Wykonawca zaoferował najdłuższy możliwy termin dostawy, tj. 5 dni roboczych. Wartość zamówienia – Część 2 (według szczegółowej kalkulacji stanowiącej Załącznik nr 1.2. do SIWZ) Wartość netto …………………….. zł słownie: …………………………………………. Wartość podatku VAT (…..% VAT) ….. zł słownie: …………………………………………. Wartość brutto …………………… zł słownie: …………………………………………. Oferujemy termin dostawy w ciągu*: □ 3 dni roboczych; □ 4 dni roboczych; □ 5 dni roboczych od chwili złożenia zamówienia (e-mailem). *Zaznaczyć właściwe. W przypadku braku wskazania terminu dostawy, Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca zaoferował najdłuższy możliwy termin dostawy, tj. 5 dni roboczych. że oferowane materiały eksploatacyjne będą w pełni współpracowały z urządzeniami Zamawiającego. W przypadku awarii z winy dostarczonego materiału eksploatacyjnego zobowiązuję/-my się do naprawy urządzenia w autoryzowanym serwisie i pokrycia w całości szkód, jakie awaria ta spowodowała. Wszelkie wymagane ekspertyzy związane z oceną kwestionowanych, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESELdostarczonych materiałów eksploatacyjnych przeprowadzę/-imy na własny koszt. Zaoferowane materiały eksploatacyjne nie spowodują utraty gwarancji wystawionej przez producenta sprzętu oraz zwiększenia częstotliwości usług serwisowych danego urządzenia. Ponadto, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamoświadczam/-y, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne przypadku dostawy równoważnych materiałów eksploatacyjnych zobowiązuję się do dostarczenia tonerów i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczamtuszy oryginalnych, po dwukrotnym zgłoszeniu przez Zamawiającego, że jestem/śmy w stanie, na żądanie dane produkty nie są kompatybilne z urządzeniem Zamawiającego. ........................................ (miejscowość i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskimdata) …………………………………………………………. .....................................................2017 r. (Podpis Wykonawcy/Wykonawcy/ Pełnomocnika)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.)Pzp 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………. …………………….. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z zm.1579) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 ..................................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 ..................................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 ..................................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam3 Wykaz robót remontowo-budowlanych 4 Informacja o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 23 ustawy Pzp 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wzór umowy 6 Opis przedmiotu zamówienia Nazwa Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się Wykonawców w niniejszym postępowaniu, tjprzypadku oferty wspólnej: ………………………………………………………………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/amiAdres lub siedziba1: …………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………....... Numer KRS (jeśli dotyczy) Numer NIP: Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym 1) Imię i nazwisko: ………………………….. 2) tel.: ………………………………………… 3) adres e-mail: ……………………………… Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem2 □ tak □ nie Nr konta bankowego, na które będzie kierowane wynagrodzenie dla Wykonawcy, w przypadku podpisania umowy …………………………………………………………………….………. Wykonawca zobowiązany jest do podania numeru rachunku bankowego, który widnieje w Wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do rejestru VAT, prowadzonym przez Ministerstwo Finansów Oferujemy realizację zamówienia, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, na warunkach określonych w SIWZ i zgodnie z jej treścią. ………………………………………… zł) + podatek VAT ……% w wysokości ……………… zł, tj. łącznie ………………… zł brutto (słownie: ……………………………......................................................................................... zł). 1 W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy 2 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L. 124 z 20.5.2003, s. 36) Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub suma bilansowa nie przekracza 10 milionów Euro. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie SA mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów Euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów Euro. Oświadczamy, że udzielamy gwarancji na wykonanie prac remontowo- budowlanych3: Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia w okresie4: W zakresie realizacji zamówienia Wykonawcę reprezentuje Koordynator robót odpowiedzialny za prawidłową realizację zamówienia: Lp. Xxxx Xxxxxxxxxxxx robót Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 …………………………………………………………………………………………… . (podać pełną nazwę/firmęimię i nazwisko, adresnr tel., adres e-mail) Oświadczamy, że wartość brutto podana w ofercie jest ceną ryczałtową; Oświadczamy, iż cena oferty obejmuje całość wykonania zamówienia, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESELszczególności wszystkie należności publiczno-prawne z tytułu wykonania przedmiotu zamówienia, KSR/CEiDG)jak również wszelkie koszty wykonania robót oraz ich realizacji zgodnie z zasadami wiedzy technicznej, nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamobowiązującymi PN oraz przepisami BHP i ppoż.; Oświadczamy, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaże:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie Przystępując do postępowania w sprawie udzielania zamówienia publicznego, oświadczamy, że spełniamy warunki z art. 25a 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2007 r. Nr 64, poz. 2164 560 oraz z 2008 r. Nr 171 poz. 1058 ze zm.) 1. OświadczamOświadczamy, że nie podlegam podlegamy wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ustustawy – Prawo zamówień publicznych (Dz. 5 pkt 1 U. z 2007 r. Nr 64, poz. 560 oraz z 2008 r. Nr 171 poz. 1058 ze zm.). (nazwa i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis adres Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam) Do wykazu załączam referencje potwierdzające należyte wykonanie dostawy elementów sieci komputerowych w okresie ostatnich 3 lat, wskazanych w niniejszym wykazie, w których występuje potwierdzenie jego wartości, informacja dotycząca nazwy przedmiotu zamówienia oraz to, że zachodzą zostały dostawy te wykonane należycie. ……………………..………………… (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) (nazwa i adres Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O UDZIELENIU GWARANCJI JAKOŚCI Przystępując do postępowania w stosunku sprawie udzielenia zamówienia publicznego: Ja niżej podpisany, reprezentując firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: Miejsce i data : Podpisano (imię, nazwisko i podpis) (Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. reprezentowania Wykonawcy) WZÓR UMOWY zawarta w dniu r. pomiędzy: Burmistrza Bobolic - Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Xxxxx Xxxxxxxxxxx zwana w treści umowy „ZAMAWIAJĄCYM” a …………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych …………………… z siedzibą w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ……………, ul. ……………., wpisana do rejestru …………….., prowadzonego przez ………….., pod numerem …………. NIP……………., Regon ………………. reprezentowanym/reprezentowaną przez: …………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmęzwaną w dalszej części umowy „WYKONWCĄ”. Umowa zawarta w trybie przetargu nieograniczonego (art. 40 ust.1) zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 223, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniapoz. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG1655 ze zmianami), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. 108 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2Pzp (przekreślić, jeśli zachodzą podstawy wykluczenia). Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika lub Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ....................................................... ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 110 ust. 8 2 ustawy Pzp, Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamnaprawcze (przekreślić całość, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………jeśli nie zachodzą podstawy wykluczenia): .................................................................................................................................................................. . Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.................................................................................................................................................................. . .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.................................................................................................................................................................. . .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika .................................................................................................................................................................. . Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ SWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 ……………………………………………… UWAGA! Jest to miejsce na umieszczenie fakultatywnej (nieobowiązkowej) wizualizacji podpisu cyfrowego! Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę/osoby upoważnioną/upoważnione. Skan dokumentu podpisanego podpisem odręcznym nie jest skutecznie złożonym oświadczeniem woli w przedmiotowym postępowaniu! Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Niniejszym oświadczam, że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP. Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu przekazuję dowody wskazujące, że zgodnie z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp oferty zostały przygotowanie niezależnie od siebie (w razie braku powiązań skreślić). 1 DODADTKOWE INFORMACJE − Oświadczenie należy złożyć na wystosowane przez Zamawiającego zgodnie z art. 126 ust. 1 PZP wezwanie – niniejszego oświadczenia nie należy składać wraz z ofertą − W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców niniejsze oświadczenie składa odrębnie każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Zgodnie z art. 95 ust. 2 ustawy Pzp przy realizacji przedmiotowego zamówienia będą pracowali: 1. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... 2. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... 3. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... 4. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... 5. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... 6. …………………………………………………………………………………………… zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z dnia , zakres wykonywanych robót: ......................................................................................... * w niniejszym Oświadczeniu należy wykazać wszystkich pracowników fizycznych zatrudnionych przy wykonywaniu przedmiotu zamówienia ……………………………………………… UWAGA! Jest to miejsce na umieszczenie fakultatywnej (nieobowiązkowej) wizualizacji podpisu cyfrowego! Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę/osoby upoważnioną/upoważnione. Skan dokumentu podpisanego podpisem odręcznym nie jest skutecznie złożonym oświadczeniem woli w przedmiotowym postępowaniu! Zawarta w dniu w Wielgiem, pomiędzy: przy kontrasygnacie Głównej Księgowej – Anety Przyborowskiej Zwanym dalej w umowie „Zamawiającym”, NIP: 4660326661; REGON: 910866583 a ......................................................................................................................... reprezentowanym przez: ……………………………………………………………………. zwanym dalej Wykonawcą uprawnionym do wykonywania dostaw objętych niniejszą umową po przeprowadzeniu postepowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym bez negocjacji (na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika– Prawo zamówień publicznych)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie „Dzierżawa nowych lub używanych pojemników na odpady komunalne segregowane i niesegregowane wraz z ich wstawieniem na posesje mieszkańców Gminy Tarnów Opolski” ZPE.271.6.2017, oświadczam/my, że zgodnie z art. 25a 24 ust. 1 pkt. 12 - 22 i ust. 5 pkt 1- 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z 1579 ze zm.) 1, nie znajduję/emy się w gronie: ........................., dn. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu ......................... ........................................................ __________________________________ 2 Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisuje każdy z postępowania na podstawie artWykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia lub Pełnomocnik umocowany do składania oświadczeń wiedzy w imieniu każdego z Wykonawców osobno. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... . ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………..………………...........……………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….. …………….……. , dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSRKRS/CEiDG), ) nie podlegają wykluczeniu zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 …………….……. , dnia …………………. r. Podpis Wykonawcy………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/Pełnomocnika ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. , dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam…………….……. (miejscowość), że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskimdnia …………………. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika…………………………………………

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. dotyczące przesłanek wykluczenia z 2015 r. poz. 2164 z zm.)postępowania 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PzpPZP. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. ust 5 pkt 1 1) i 4 8) ustawy PzpPZP. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSRKRS/CEiDG), ) nie podlegają podlegaja/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia na podstawie art. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne 24 ust. 1 pkt 12-23 i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacjiart. 24 ust. 5 pkt 1) i 8) ustawy PZP. Oświadczam, że jestemnastępujący/śmy e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami; ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w staniezależności od podmiotu: NIP/PESEL, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i KRS/CEiDG) nie podleganiu podlega/ją wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskimpostępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika24 ust. 1 pkt 12-23 i art. 24 ust. 5 pkt 1) i 8) ustawy PZP.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 2018 r. poz. 2164 z 1986 ze zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSRKRS/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 2018 r. poz. 2164 z zm.1986) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.)Pzp 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 1, 4 i 4 8 ustawy Pzp. .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… .. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 25a 125 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczamustawy, że nie podlegam wykluczeniu w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez Zamawiającego. Nr postępowania Oświadczenie w postępowaniu: „Dostawa wózka widłowego z napędem elektrycznym akumulatorowym do Oddziału Mazowieckiego Instytutu Techniki Budowlanej w Pionkach”. MY NIŻEJ PODPISANI ...................................................................................................................................................... działając w imieniu i na podstawie rzecz ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... {nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/ów} Niniejszym oświadczamy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 24. 125 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczamustawy, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy zakresie podstaw wykluczenia z postępowania na podstawie art. …złożonym wraz z ofertą w dniu ……………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: …………… ……………………………………………………….. Formularz musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiającemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą. Podać pełną nazwę/firmęROZDZIAŁ II.4 FORMULARZ „DOŚWIADCZENIE” Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie podstawowym p.n. „Dostawa wózka widłowego z napędem elektrycznym akumulatorowym do Oddziału Mazowieckiego Instytutu Techniki Budowlanej w Pionkach” Nr TO.260.12OM.2021, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamoświadczamy, że następujący/e podmiotyzrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat następujące podobne zamówienia: Lp. Opis zamówienia Data realizacji od… do… [dd,mm,rrrr] Wartość zamówienia zł netto Nazwa i adres zamawiającego (odbiorcy) Załączamy dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw zgodnie z pkt. 9.1 SWZ. Formularz musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiającemu wraz z dokumentem (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zamówienie publiczne na podstawie artusługę społeczną dot. 25a ustświadczenia usługi cateringu dla 50 dzieci w wieku do 3 roku życia, uczęszczających do Miejskiego Zespołu Żłobków „Radomirek” – Żłobka Nr 2 przy ul. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. OświadczamMichałowskiej 7 w Radomiu, oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 5 1 pkt 1 i 4 12 - 22 ustawy PzpPrawo zamówień publicznych (tj: Dz. .....................................................2017 U. z 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia poz. 1843 z postępowania na podstawie artpóźn. zm.). ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………(miejscowość), dnia r. ………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG…… Podpis i pieczęć wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDGKRS), nie podlegają podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniazamówienia o udzielenie zamówienia na podstawie art. .....................................................2017 24 ust. 1 pkt 13 – 22 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj: Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.). …………………. (miejscowość), dnia r. * wypełnić, jeżeli dotyczy …………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika i pieczęć wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, . że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam…………………. (miejscowość), że jestem/śmy w stanie, na żądanie dnia r. …………………………………………… Podpis i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia pieczęć wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) ............................................... ............................................... ............................................... (nazwa i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaadres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. 2019, poz. 1843). Pouczony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. 25a ust. 233 § 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. OświadczamKodeksu Karnego, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczamprawdziwość powyższego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …potwierdzam: ……………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ……………………… ……………………………………… (Miejscowość, data) (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Re, ……………………… (nazwa wykonawcy) ……………. Podać pełną nazwę/firmę, ………… (adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDGwykonawcy) nie podlega/ja wykluczeniu z Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamzamówienia publicznego pt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oświadczam, że następującyjako wykonawca przynależę/e podmiotynie przynależę* do tej samej grupy kapitałowej, będący/e podwykonawcą/amio której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP. Pouczony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, prawdziwość powyższego oświadczenia, potwierdzam: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………(Miejscowość, data) (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) * Niewłaściwe skreślić. Uwaga!!! W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Re, …………………………………………………………… (nazwa wykonawcy) ……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIPadres wykonawcy) ……………………… (nr telefonu i faksu) ……………………… (NIP i REGON/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z ) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikawarunkach:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tjMy niżej podpisani: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także .. działając w zależności od podmiotuimieniu i na rzecz: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania ........................................................................................................................... ......................... ... ............................................................................................................................. ....................... ... ubiegając się o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamzamówienia publicznego pn: prowadzonego przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o., Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx oświadczamy, co następuje: - oświadczamy, że wszystkie informacje nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne art. 24 ust. 1 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i zgodne konsumentów (Dz. U. t.j. z prawdą oraz zostały przedstawione 2017 r., poz. 229 z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacjipóźn. Oświadczamzm.)1 - oświadczamy, że jestem/śmy należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w stanieart. 24 ust. 1 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. t.j. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.)2 co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib): 1 2 3 4 ............................................... 1 Niewłaściwe wykreślić 2 Niewłaściwe wykreślić Pieczęć Wykonawcy ............................, dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. Wykaz dostaw Lp. Nazwa zadania oraz opis przedmiotu zamówienia (z uwzględnieniem wykazania realizacji określonego zakresu) Całkowita wartość brutto w PLN Termin realizacji Nazwa Podmiotu na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskimrzecz którego zostało zrealizowane zamówienie Data rozpoczęcia Data zakończenia 1. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika2. 3. 4.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.dalej jako: ustawa Pzp), 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 1-4 ustawy Pzp. .....................................................2017 …………….……. (miejscowość), dnia r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... . ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………….. ……………………………………………………………………………………………...…………………........... …………………………………………………………………………………….………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………………….……………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Umowa zawarta w Tarnowskich Górach dnia 2020 roku pomiędzy nabywcą: Powiatem Tarnogórskim, xxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00 – 000 Xxxxxxxxxx Xxxx, NIP: 6452513103 Odbiorcą i płatnikiem tj. Zarządem Dróg Powiatowych w Tarnowskich Górach, xxxxx Xxxxxxxxxx 00, 00 – 000 Xxxxxxxxxx Xxxx , który reprezentuje: xxx xxx. Xxxxxxx Xxxxxx – Dyrektor Zarządu Dróg Powiatowych w Tarnowskich Górach a: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego w trybie art. 39 i następne ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotuj. t.: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu Dz. U. z postępowania 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.) o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikanastępującej treści:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tjMy niżej podpisani: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn: „TERMOMODERNIZACJA SZKOŁY PODSTAWOWEJ ORAZ OŚRODKA ZDROWIA W GMINIE REPKI ” prowadzonego przez Gminę Repki oświadczamy, co następuje: oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2020 poz. 1076) * oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2020 poz. 1076) * co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib) *: 1 2 3 4 ............................................................. podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Wykaz robót Lp. Opis przedmiotu zamówienia (z uwzględnieniem wykazania realizacji określonego zakresu) Całkowita wartość brutto w PLN Termin realizacji Nazwa Odbiorcy Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami i prawidłowo ukończone (referencje itp.) ......................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ ............................................................................. Osoby wskazane w powyższym wykazie posiadają wymagane uprawniania budowlane w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zamówienia na warunkach określonych w umowie oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……., dnia ……… r. ………………………………………… zawarta w dniu ……………………………….w Repkach, pomiędzy Gminą Repki ul. Parkowa 7 08-307 Repki NIP:…………………. REGON: …………….. reprezentowaną przez Xxxxxxxx Xxxxxxx – Wójta Gminy przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Xxxxxxx Xxxxxx zwaną dalej Zamawiającym, reprezentowaną przez: …………………………– ………………………. a ………………………………………………………………… z siedzibą w ……………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę………………. reprezentowaną przez: ……………………………………………. zwaną dalej Wykonawcą, adres, a także zwanym w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z dalszej treści umowy Stroną lub łącznie Stronami. Po przeprowadzeniu postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadkówzamówienia publicznego, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych trybie przetargu nieograniczonego o wartości nieprzekraczającej kwot określonych w dowolnym państwie członkowskimprzepisach wydanych na podstawie art. .....................................................2017 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 ze zm.) została zawarta umowa następującej treści:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie Oświadczam, że jestem posiadaczem rachunku bankowego prowadzonego przez …………………………………………… o numerze ……………………………………………… Rachunek ten widnieje w wykazie, o którym mowa w art. 25a 96b ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dztzw. U. z 2015 r. poz„Biała Lista Podatników VAT”). 2164 z zm.) 1Zobowiązuję się dokonywać wszelkich ciążących na nim obowiązków przez cały czas trwania umowy, aż do jej całkowitego rozliczenia. OświadczamW przypadku zmiany numeru konta bankowego wskazanego w zdaniu poprzedzającym, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku zobowiązuję się do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artponownego złożenia Oświadczenia. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych ………… Miejsce i data złożenia oświadczenia …………………….………………………….. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w artimieniu wykonawcy zawarta w dniu ……………………………. 24 ustr. w …………………………………… pomiędzy: Państwowym Gospodarstwem Wodnym Wody Polskie z siedzibą w Warszawie, ul. 1 pkt 13- 14Xxxxxxx 00X, 1600-20 lub art000 Xxxxxxxx, NIP: 000-000-00-00, REGON: 368302575, w imieniu którego działa Regionalny Zarząd Gospodarki Wodnej - ul. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamMarszałka X. Xxxxxxxxxxxx 00, że 00-000 Xxxxxx reprezentowany przez Panią Xxxxxxxxxx Xxxxxx – Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w związku z ww. okolicznościąKrakowie, działającą/ego na podstawie artpełnomocnictwa z dnia ………………. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawczer. (znak: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: …………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę.), adres zwanym dalej „Administratorem”, a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………….. z siedzibą w ………………………………………………………………………………………… , ul. ………………………………………….., wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ………………………………………………….., …………………………………………………….. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego pod numerem KRS: ……………………………………………………, NIP: ………………………………………………., REGON: …………………………………………………, wysokość kapitału zakładowego ……………………………………. zł, reprezentowanym przez Xxxxx/Pana …………………………………………………………………… działającą/ego na podstawie pełnomocnictwa z dnia ……………………………………………… ……. r. (podać pełną nazwę/firmęznak: ……………………………………………………….) – kopia pełnomocnictwa stanowi załącznik do niniejszej Umowy Powierzenia, adreszwaną dalej „Procesorem”, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikadalej łącznie zwanymi „Stronami” lub pojedynczo „Stroną”.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. 108 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2Pzp (przekreślić, jeśli zachodzą podstawy wykluczenia). Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika lub Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ....................................................... ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 110 ust. 8 2 ustawy Pzp, Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczamnaprawcze (przekreślić całość, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………………………………jeśli nie zachodzą podstawy wykluczenia): .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. . Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika .................................................................................................................................................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ SWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis ……………………………………………… UWAGA! Jest to miejsce na umieszczenie fakultatywnej (nieobowiązkowej) wizualizacji podpisu cyfrowego! Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę/osoby upoważnioną/upoważnione. Skan dokumentu podpisanego podpisem odręcznym nie jest skutecznie złożonym oświadczeniem woli w przedmiotowym postępowaniu! Niniejszym, mając prawo i zdolność do reprezentowania i kierowania ww. firmą, stosownie do art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019r., - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019r., poz. 2019 z późn. zm.), zobowiązuję się do oddania na rzecz Wykonawcy/Pełnomocnika: ................................................................................................................................................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Dostawa mięsa, drobiu i wędlin na 2024 rok do stołówki szkolnej”, prowadzonego przez Zespół Placówek Oświatowych w Wielgiem oświadczam, co następuje: W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTĘPOWANIA w oparciu o art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: reprezentujący Wykonawcę: .............................................................................................................. świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (Dzart. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam233 §1 i 297 §1 Kodeksu Karnego) niezgodnych ze stanem faktycznym oraz, że nie podlegam wykluczeniu wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z postępowania na podstawie artprawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 Miejsce i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, data ................................................... Imię i nazwisko ………………………………..…………… Podpisano ..........................................................  niepotrzebne skreślić że zachodzą w stosunku do mnie Wykonawcy, którego reprezentuję podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. w/w okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem Pzp podjęto następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: ………………………………………..…………………… ……………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………….. ……………………………………………………………………………………… …………….. Miejsce i data ................................................... Imię i nazwisko …………………………………………………………………………..…………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/PełnomocnikaPodpisano ..........................................................

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczamo przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 o której mowa w ar.24 ust.1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika OświadczamWykonawców) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie usługi związanej z usunięciem przerastającej zieleni z nawierzchni chodników, że następujący/e podmiotyścieżek rowerowych, peronów zatok autobusowych, wysepek, ścieków oraz krawężników na którego/ych zasoby powołuję się terenie Rejonu Dróg Wojewódzkich w niniejszym postępowaniuKościanie, tjw imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… .. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis wpisać nazwę/ firmę Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam) oświadczam, że wszystkie informacje - nie należymy / należymy* do grupy kapitałowej, o której mowa w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego art. 24 ust.1 pkt.23 ustawy Pzp *) - nie należymy / należymy* do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w błąd przy przedstawieniu informacjiart. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych skład której wchodzą następujące podmioty*) : Lp. Nazwa Adres ..............................................., dn. .......- r. ……....................................................................... (podpis upoważnionego przedstawiciela) */ niepotrzebne skreślić – informację wypełniać w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnikaprzypadku skreślenia pozycji „nie należymy” UWAGA:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art„Opracowanie i uzgodnienie projektów wykonawczych przyłączy światłowodowych do sieci CI TASK w kanalizacji obcej” ............................ dn. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z zm.) 1. Oświadczam...................... ................................................................... W przypadku Wykonawców w stosunku do których otwarto likwidację lub ogłoszono upadłość, że a nie podlegam podlegają oni wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14pkt. 2 Pzp należy dodatkowo złożyć oświadczenie, 16-20 lub artiż po ogłoszeniu upadłości Wykonawca zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego. 24 ust....................., dnia 2013 r. ........................................ (pieczątka Wykonawcy) Informujemy, że: □ Nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 5 ustawy PzpU. nr 50, poz. 331, z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam□ Należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, że w związku poz. 331, z wwpóźn. okolicznością, na podstawie artzm.).* Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu):** 1. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj: …………………………………………………………………… 2. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… …………3. ………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę…) ………….…………………………………….. Podpis (y) i pieczątka imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy. W przypadku oferty wspólnej – podpis pełnomocnika Wykonawców * odpowiednie zaznaczyć ** uzupełnić w przypadku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu definicji zawartej w art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r., adresnr 50, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDGpoz. 331 z późn. zmianami) ........................................ (pieczątka Wykonawcy), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 2017 r. poz. 2164 z zm.1579) 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmioty, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………. Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ja ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że następujący/e podmiotypodmiot/-y, będący/e podwykonawcą/ami: …………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG), nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części III są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika