Common use of Pouczenie o środkach ochrony prawnej Clause in Contracts

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa (Zamawiający) Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn. ,,Świadczenie kompleksowych usług z zakresu zapewnienia zasobów ludzkich z branży IT na Świadczenie usługi potrzeby realizacji projektów oraz rozwoju i utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")systemów informatycznych CSIOZ.” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulnr WZP.270.90.2019, Część I zamówienia pn. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... Obszar Zarządzanie i Wsparcie Projektowe/Projektowanie Rozwiązań my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... : 1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … ............................................................................................................................................................ 3. Deklarujemy udostępnienie Konsultanta w terminie nie dłuższym niż 45 dni kalendarzowych od momentu podpisania Umowy Wykonawczej: TAK/NIE* 4. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę brutto za 1 godzinę pracy Konsultanta określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….:*** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia integralną część niniejszej SIWZ stanowią: Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy Załącznik nr 2 - Wzór oświadczenia o zamówieniu publicznym spełnianiu warunków udziału w postępowaniu prowadzonym i o niepodleganiu odrzuceniu Załącznik nr 3 - Wzór wykazu osób skierowanych do realizacji zamówienia Załącznik nr 4 - Wzór oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr 5 - Projekt umowy Załącznik nr 6 - Szczegółowy opis przedmioty zamówienia Załącznik nr 7 - Klauzula informacyjna dotycząca danych osobowych. 1ZP.272.29.2019 1. Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania ww. postępowaniu określone przez zamawiającego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulRozdziale V ust. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją 1 pkt. 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane osoba/firma w imieniu której składam niniejsze oświadczenie, nie podlega 3. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt. 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wykonawca polega na zasobach podmiotu: w następującym zakresie:.................... ...................................................................................... a podmiot ten spełnia warunki udziału w postępowaniu w powyższym zakresie. 4. Oświadczam, że w stosunku do podmiotu, na którego zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj,: ....... .................. ................................................. nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie przesłanek określonych w art. 13 lub art24 ust 1 pkt 12 - 22 ustawy Prawo zamówień publicznych. 5. 14 RODO2 wobec osób fizycznychOświadczam, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem że wszystkie informacje podane w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień składania ofert i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / błąd przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)przedstawianiu informacji.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Załączniki: 1. INFORMACJE OGÓLNE. 1.1. Gmina Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx, w imieniu której działa Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 9, xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxx 13, 52-401 Wrocław, tel. 00 000 00 00, e-mail: xxxxxxxxxxx.xxx00@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx strona internetowa: xxx.xx00.xxxxxxx.xx, zwana dalej „Zamawiającym” zaprasza Wykonawców do udziału w postępowaniu na zadanie: 1.2. Ogłoszenie o zamówieniu zamieszczono na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej, na tablicy ogłoszeń Zamawiającego oraz na stronie internetowej Zamawiającego xxx.xx00.xxxxxxx.xx. 1.3. Wykonawca winien zapoznać się ze wszystkimi wymaganiami określonymi w niniejszej specyfikacji. 1.4. Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 9 we Wrocławiu przyjmuje zainteresowanych od poniedziałku do piątku w godzinach od 9.00 do 13.00. 1.5. Do czynności podejmowanych przez Zamawiającego i Wykonawcę stosować się będzie przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks cywilny oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych. 1.6. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Wymaga się, aby Wykonawca zdobył wszystkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty oraz podpisania umowy. 1.7. Wszystkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia, pytania, wezwania i odpowiedzi oraz inne informacje Zamawiający i Wykonawcy, a także innemu podmiotowimuszą przekazywać pisemnie. Zamawiający dopuszcza następujące formy: za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy Prawo pocztowe, jeżeli ma osobiście, za pośrednictwem posłańca lub miał interes przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów rozumieniu ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych o świadczeniu usług drogą elektroniczną na podstawie artadres e-mail: xxxxxxxxxxx.xxx00@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. 1.8. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listęZamawiający nie przewiduje: - udzielenia zamówień, o której których mowa w art. 154 67 ust. 1 pkt 5 ustawy 6 i 7 PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia- zebrania Wykonawców, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu - zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania ramowej, - wyboru najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej, - ustanowienia dynamicznego systemu zakupów, - zwrotu kosztów udziału w postępowaniu, - wymagań związanych z realizacją zamówienia, o których mowa w art. 29 ust. 4 PZP. 1.9. Wybrany Wykonawca jest zobowiązany do zawarcia umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ terminie i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 1.10. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa Wymaganie zatrudnienia przez Wykonawcę lub Podwykonawcę na podstawie umowy o pracę osób wykonujących czynności w rozumieniu przepisów zakresie realizacji zamówienia o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane których mowa w art. 13 lub art29 ust. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem 3a ustawy Pzp zostały określone w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy Opisie przedmiotu zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców).

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP PZP, jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………….……………………………………..…… (Nazwa i adres Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania pn. ,,Wsparcie Zamawiającego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum utrzymaniu Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... teleinformatycznych”, nr WZP.270.98.2017, działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu, obejmującą wartość zamówień udzielanych w ramach opcji: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiącew łącznym maksymalnym wymiarze 960 roboczogodzin dla Developera rozwiązań Business Intelligence (SAS) oraz do 54.700 roboczogodzin dla pozostałych specjalistów IT, którzy będą realizować przedmiot umowy) wynosi maksymalnie …….............................. .....................zł (słownie złotych: …………………… ……..... …………………………………………………………………………………/100.) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi za jedną roboczogodzinę Developera rozwiązań Business Intelligence (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenieSAS), wynosi: …………………………………. …… zł (słownie złotych: ………………… . brutto, w tym VAT. Cena za jedną roboczogodzinę dla pozostałych specjalistów IT, którzy będą realizować przedmiot umowy, wynosi: …………………… zł (słownie złotych: …………………………………………..………….…./100) ……. brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: terminie od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 podpisania przez Strony umowy do dnia 2020-11-3030 czerwca 2018 r. lub do wyczerpania kwoty maksymalnego wynagrodzenia określonego w § 7 ust. 1 Umowy, w zależności od tego, która z tych okoliczności nastąpi wcześniej. Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń w soboty - ………..* Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń przez poszczególne osoby w Dni Robocze w wymiarze większym niż 8 godzin - ………..** Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokościwysokości …………………................................ zł., w formie ……………........................zł., w formie………………………………..……………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ....... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. .... Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 .. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy PZP. Wykonawca jest1: mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem. Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: …………………………………. .………………………………….. itd. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. „*” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.6 SIWZ „**” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.7 SIWZ. „***” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „****” Miejsca oznaczone symbolem „****” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w utrzymaniu Systemów teleinformatycznych”, nr WZP.270.98.2017, informuję, że: nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)* należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej, podać nazwę i siedzibę)*: 1. ……………………………………………………………………..…………………… 2. ……………………………………………………………………..…………………… 3. ……………………………………………………………………..…………………… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Nazwa i adres Wykonawcy)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowiWykonawcom i innym osobom, jeżeli ma mają lub miał mieli interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł poniosły lub może mogą ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP ustawy, przysługują środki ochrony prawnej przewidziane (dział VI ustawy). Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w dziale VI postępowaniu Pieczęć Wykonawcy Składający ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: „Bankową obsługę budżetu Gminy Kobylanka wraz z jednostkami organizacyjnymi” Oświadczamy, że: Stosownie do treści art. 44 ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) spełniam(y) warunki udziału w przepisach wykonawczych wydanych niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. ….............................................. dnia 2011 r. …...................................................... (podpis Wykonawcy) Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania Pieczęć Wykonawcy Składający ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: „Bankową obsługę budżetu Gminy Kobylanka wraz z jednostkami organizacyjnymi” Oświadczamy, że: Nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa przesłanek zawartych w art. 154 pkt 5 24 ust. 1 ustawy PZPz dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. ..U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) ….............................................. dnia 2011 r. …...................................................... (podpis Wykonawcy) OFERTA Pieczęć Wykonawcy Nr tel. ………………………………………. Nr faxu: ……………………………………. e-mail: ……………………………………… NIP: ……………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia .. Osoba do kontaktu: …………………………………………………. Gmina Kobylanka ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00Xxxxxxx 00 73-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym 108 Kobylanka JA/ MY NIŻEJ PODPISANY/ PODPISANI ………………………………………………………………………………………………….………………………………………… działając w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego imieniu i na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. rzecz ………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………. 1. SKŁADAM/ SKLADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 3. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia za cenę: Lp. Czynność Oferowana cena jednostkowa/wskaź nik procentowy (Cj/wsk. ) Sposób wyliczenia wartości za okres trwania umowy tj. 5 lat (C ) Wartość za okres trwania umowy w ciągu 5 lat (C ) 1. Koszty opłaty abonamentowej za system bankowości elektronicznej (od jednego rachunku za 1 miesiąc – cj1 w PLN) Cj1= C1=Cj1 x 17 (liczba rachunków) x 5 lat x 12 miesięcy) C1= zł 2. Opłata za przelew do innego banku Cj2 = zł C2=Cj2 x 5792 (roczna liczba przelewów) x 5 lat C2 = zł 3. Koszt odsetek od kredytu w rachunku bieżącym w ciągu roku wsk. %= % C3= zł (1.000.000, zł - średnia kwota kredytu w C2= zł budżetowego w PLN, z tego: rachunku liczona jako kwota średnioroczna obowiązująca w ciągu 5 lat)) x wsk. % x 30 dni/365. 000 x 5 lat WIBOR 1M* 3,89 % X X Stała marża banku** .........% X X Cena wykonywania bankowej obsługi budżetu Gminy Kobylanka (C=C1+C2+C3) C = …………………………… …………………………… ……………………..… zł 4. UWAŻAM/ UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY samodzielnie/przy udziale podwykonawców***. 6. Podwykonawcom zostanie zlecona część dotycząca ………………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto 7. OświadczamyOŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:.......................................................................... ............................................................................................................................................................ (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólna ofertę - spółki cywilne lub konsorcja) 8. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ z istotnymi postanowieniami umowy określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się się, w przypadku wyboru naszej oferty oferty, do zawarcia Umowy umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w tym załączniku warunkachSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować dona adres: Imię i nazwisko ………………………………ul. Adres: …………………………………………Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx 10. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………OFERTĘ niniejszą składam/ składamy na. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy samistronach. 11. ZAŁĄCZNIKI: 3) dnia 2011 r. ......................................................... (podpis Wykonawcy) * Do obliczenia ceny ofertowej należy przyjąć stawkę WIBOR dla 1 miesięcznych depozytów międzybankowych na dzień 1.03.2011 r. ogłoszoną przez NBP w wysokości 3,89%. Do rozliczenia należy przyjąć 365 dni. ** Stała marża banku nie wyższa niż 2% przez okres 5 lat. Zaoferowanie wyższej marży spowoduje odrzucenie oferty, jako niezgodnej z treścią SIWZ. *** / przy udziale Podwykonawców****- niewłaściwe skreślić. Podwykonawcom zostaną powierzone Brak skreślenia będzie rozumiany, jako zobowiązanie do samodzielnej realizacji zamówienia. Zamawiający przedstawia następujące załączniki obrazujące jego sytuację finansową: − Uchwała Nr III/15/10 Rady Gminy w Kobylance z dnia 30 grudnia 2010 r. w sprawie zaciągnięcia długoterminowego kredytu bankowego na finansowanie inwestycji „Ochrona wód jeziora Miedwie poprzez budowę sieci kanalizacyjnych i przebudowę oczyszczalni ścieków na obszarze aglomeracji Stargard Szczeciński 1.3 Oś Morzyczyn - Zieleniewo - Kunowo – Skalin” − Uchwała Nr LV/195/2011 Składu Orzekającego Regionalnej Izby Obrachunkowej w Szczecinie z dnia 15 kwietnia 2011 roku w sprawie wydania opinii o możliwości spłaty kredytu przez Gminę Kobylanka, − Prognoza długu publicznego Gminy Kobylanka na lata 2011 - 2021, − Sprawozdanie Rb-27S z wykonania następujące zakresy zamówienia:planu dochodów budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2009, − Sprawozdanie Rb-28S z wykonania planu wydatków budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2009, − Sprawozdanie Rb- NDS o nadwyżce/deficycie jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2009, − Sprawozdanie Rb- N o stanie należności oraz wybranych aktów finansowych jednostki samorządu terytorialnego wg. stanu na koniec IV kwartału 2009roku, − Sprawozdanie Rb-Z o stanie zobowiązań według tytułów dłużnych oraz poręczeń i gwarancji wg. stanu na koniec IV kwartału 2009roku, − Sprawozdanie Rb- PDP z wykonania dochodów podatkowych za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2009, − Sprawozdanie z wykonania budżetu za 2009 rok, − Uchwała Nr XV/30/2010 Składu Orzekającego Regionalnej Izby Obrachunkowej w Szczecinie z dnia 25 marca 2010r. w sprawie wydania opinii dotyczącej sprawozdania Wójta Gminy Xxxxxxxxx z wykonania budżetu za 2009r., − Uchwała Nr LII/335/10 Rady Gminy w Kobylance z dnia 28 kwietnia 2010r. w sprawie udzielenia absolutorium Wójtowi Gminy Kobylanka za rok 2009, − Sprawozdanie Rb-27S z wykonania planu dochodów budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2010, − Sprawozdanie Rb-28S z wykonania planu wydatków budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2010, − Sprawozdanie Rb- NDS o nadwyżce/deficycie jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2010, − Sprawozdanie Rb- N o stanie należności oraz wybranych aktów finansowych jednostki samorządu terytorialnego wg. stanu na koniec IV kwartału 2010roku, − Sprawozdanie Rb-Z o stanie zobowiązań według tytułów dłużnych oraz poręczeń i gwarancji wg. stanu na koniec IV kwartału 2010roku, − Sprawozdanie Rb- PDP z wykonania dochodów podatkowych za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2010, − Sprawozdanie z wykonania budżetu za 2010 rok, − Uchwała Nr LXIII/230/2011 Składu Orzekającego Regionalnej Izby Obrachunkowej w Szczecinie z dnia 27 kwietnia 2011r. w sprawie wydania opinii dotyczącej sprawozdania Wójta Gminy Xxxxxxxxx z wykonania budżetu za 2010r., − Sprawozdanie Rb-27S z wykonania planu dochodów budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 marca roku 2011, − Sprawozdanie Rb-28S z wykonania planu wydatków budżetowych jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 marca roku 2011, − -Sprawozdanie Rb- NDS o nadwyżce/deficycie jednostki samorządu terytorialnego za okres od początku roku do dnia 31 marca roku 2011, − Sprawozdanie Rb- N o stanie należności oraz wybranych aktów finansowych jednostki samorządu terytorialnego wg. stanu na koniec I kwartału 2011roku, − Sprawozdanie Rb-Z o stanie zobowiązań według tytułów dłużnych oraz poręczeń i gwarancji wg. stanu na koniec I kwartału 2011 roku. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia dla postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Bankową obsługę budżetu Gminy Kobylanka wraz z jednostkami organizacyjnymi”. Wykaz jednostek organizacyjnych Gminy Kobylanka i posiadanych przez nie rachunki bankowe w 2010 r. wraz z liczbą przelewów i innych operacji. Lp Nazwa jednostki Roczne koszty obsługi bankowej poniesione w 2010 roku Liczba rachunków bankowych w roku 2010 Liczba dokonanych przelewów W 2010 roku z tego: Średnie miesięczne stany na rachunku osiągnięte w 2010 r. Wymogi zamawiającego do przedmiotu zamówienia do obcego banku w tym samym banku Opłata za przelew do innych banków Oprocentowan ie środków na rachunku Abonament za bankowość elektroniczną a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)1. Urząd Gminy Kobylanka 19 830 15 3 700 2 310 1390 210 000 TAK TAK TAK b) (nazwa (firma) Podwykonawców)2. Szkoła Podstawowa w Kobylance 2 105 2 852 500 352 35 239 TAK TAK TAK 3. Szkoła Podstawowa w Kunowie 1 892 2 720 488 232 33 761 TAK TAK TAK 4. Zespół Szkół w Reptowie 2 132 2 1 320 844 476 76 010 TAK TAK TAK 5. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 11 100 2 2 400 1 650 750 72 300 TAK TAK TAK Ogółem w roku 2010 37 059 23 7 672 5 792 3 200 427 310 Ogółem ciągu 5 lat 185 295 38 360 28 960 16 000

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP PZP, jak dla postępowań powyżej poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………….……………………………………..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX XXXXX) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania pn. ,,Wsparcie Zamawiającego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... realizacji projektów teleinformatycznych”, nr WZP.270.113.2017, działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: , obejmującą wartość zamówień udzielanych w ramach opcji: 1) Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiącew łącznym maksymalnym wymiarze 2.750 roboczogodzin) wynosi maksymalnie …….............................. ...............................zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………….…………………………………………………/100……………………..................) bruttoxxxxxx, w tym VAT. ; 2) Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie)za jedną roboczogodzinę dla specjalistów, którzy będą realizować przedmiot umowy, wynosi: …………………………………. …… zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..……………………………….…./100) ……. brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. pkt 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: terminie od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 podpisania przez Strony umowy do dnia 2020-11-3015 grudnia 2017 roku lub do wyczerpania kwoty maksymalnego wynagrodzenia określonego w § 8 ust. 1 Umowy, w zależności od tego, która z tych okoliczności nastąpi wcześniej. Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń w soboty - ………..* Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń przez poszczególne osoby w Dni Robocze w wymiarze większym niż 8 godzin - ………..** Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 30 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokościwysokości ……………........................…………................................ zł., w formie……………..……………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ....... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. .... Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 .. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy PZP. Wykonawca jest 1: mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem. Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: …………………………………. .………………………………….. itd. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. „*” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.6 SIWZ „**” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.7 SIWZ. „***” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „****” Miejsca oznaczone symbolem „****” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. ….……………………………………..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w realizacji projektów teleinformatycznych” nr WZP.270.113.2017, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……… ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........…… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. ….……………………………………..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w realizacji projektów teleinformatycznych”, nr WZP.270.113.2017, oświadczam, co następuje:

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na ,, Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (i rozwoju systemu informatycznego System Administracji, zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")„System SA.” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... . Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie zł(słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia:..). 3.1 3.2 Wartość brutto 1 (jednej) Roboczogodziny Wartość brutto 5 000 (pięciu tysięcy) Roboczogodzin a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Ustawy. Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: 1. …………………………………. 2.………………………………….. itd. . . . . . . . . . . . . . . , dn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. (pieczątka, podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy1. Wykonawcom oraz innym osobom określonym w art. 179 ustawy Pzp, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma które mają lub miał miały interes w uzyskaniu danego przedmiotowego zamówienia oraz poniósł poniosły lub może mogą ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP ustawy, przysługują środki ochrony prawnej przewidziane określone w ustawie, a mianowicie: 1) odwołanie do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu lub zaniechania czynności, do której Zamawiający jest obowiązany na podstawie ustawy; odwołanie przysługuje wobec czynności: określenia warunków udziału w postępowaniu, wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia, odrzucenia oferty odwołującego, opisu przedmiotu zamówienia, wyboru najkorzystniejszej oferty; 2) skarga do sądu na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej przysługująca stronom oraz uczestnikom postępowania odwoławczego. 2. Zasady i tryb postępowania w zakresie korzystania ze środków ochrony prawnej określone zostały w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej Pzp. FORMULARZ OFERTY OFERTA CENTRALNY INSTYTUT OCHRONY PRACY – Państwowy Instytut Badawczy ul. Czerniakowska 16 00-701 Warszawa w przepisach wykonawczych wydanych postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na podstawie artwykonanie adaptacji pomieszczeń laboratoryjnych w budynku CIOP-PIB nr sprawy: EZ/ZP - 6/2016 A. DANE WYKONAWCY: Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..………………………………………………………………………………............…. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………………..………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. ……..………..............… ……………………………………………………………………………………………………..…................ …………………………………………………………….... …………………………………………….................. ………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ..…………………………………………………………………………………………………………………………….................... Adres:………………………………………………………………………………………………………..…………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie .. …….............................. zł (słownie złotych: ..……..…....…………………………………… ………………………….....……...………………………………..… …………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu ………………………… Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: .…………………………………………................ Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: e-mail……………………………………..…… faks…………………………………….…… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): …………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ………………………………. ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach .……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców).

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie pn. Dostawa licencji oprogramowania dla Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... 5A; znak sprawy: WZP.270.11.2019. my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. .....................zł brutto (słownie złotych: …………………… ……...……………………………………………….…/100) brutto, w tym podatek VAT, w tym: 4 Licencje na oprogramowanie do tworzenia schematów i diagramów wraz z dostępem do usług hostowanych (licencja na użytkownika). 36 5 Licencje na oprogramowanie wspomagające zarządzanie projektami, zasobami, czasem i finansami projektu (licencja na użytkownika). 43 6 Licencja na oprogramowanie analityki biznesowej i prezentacji danych (licencja na użytkownika). 10 Cena za usługę migracji poczty wynosi maksymalnie …….....................zł (słownie złotych: ………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Adres skrzynki ePUAP: ……………………………… Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokościwysokości ……………........................………….............. zł., w formie……………..………………………………….. w dniu formie ……………………………………………………w dniu …………………………………………………………………………...................... …… Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. …… Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach …………………………………………………… Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / sami**/ przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców),

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu WykonawcyZałączniki: 1. INFORMACJE OGÓLNE. 1.1. Szkoła Podstawowa nr 99 im. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, a także innemu podmiotowi00-000 Xxxxxxx, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 0, tel. 00 000 00 00, e-184 Warszawa Nawiązując mail: xxxxxxxxxxx.xx000@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, www: xxxxx://xx-00.xxx.xxxxxxx.xx, zwana dalej „Zamawiającym” zaprasza Wykonawców do ogłoszenia o zamówieniu publicznym udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” zadanie: 1.2. Ogłoszenie o zamówieniu zamieszczono na stronie internetowej, na tablicy ogłoszeń w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Zamawiającego. Wykonawca winien zapoznać się ze wszystkimi wymaganiami określonymi w Warszawie przy ulniniejszej specyfikacji. 1.3. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając Zamawiający pracuje od poniedziałku do piątku w imieniu godzinach od 7:00 do 15:00. 1.4. Niniejsze postępowanie dotyczy zamówienia na usługi społeczne i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia prowadzone jest zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, z art.138 o z ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych zwaną dalej „SIWZustawą Pzp”, „ustawą” lub „Pzp”. 1.5. OświadczamyDo czynności podejmowanych przez Zamawiającego i Wykonawcę stosować się będzie przepisy ustawy z dnia 17 listopada 1964r. Kodeks cywilny, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VATjeżeli przepisy ustawy Pzp nie stanowią inaczej. 1.6. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie Wykonawca ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. OświadczamyWymaga się, że zapoznaliśmy się z SIWZ aby Wykonawca zdobył wszystkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty oraz podpisania umowy. 1.8.1 Wszystkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia, pytania, wezwania i uznajemy się odpowiedzi oraz inne informacje Zamawiający i Wykonawcy, muszą przekazywać pisemnie. Zamawiający dopuszcza następujące formy: za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencjiustawy Prawo pocztowe, osobiście, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczampośrednictwem posłańca, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 faksu lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………świadczenie usług drogą elektroniczną. 1.9. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówieniaZamawiający nie przewiduje: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 PZP, b) (nazwa (firmazebrania Wykonawców, c) Podwykonawców)zawarcia umowy ramowej, d) wyboru najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej, e) ustanowienia dynamicznego systemu zakupów, f) zwrotu kosztów udziału w postępowaniu, g) wymagań związanych z realizacją zamówienia, o których mowa w art. 29 ust. 4 PZP. 1.10. Wybrany Wykonawca jest zobowiązany do zawarcia umowy w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 1.11. Wymagania zatrudnienia przez Wykonawcę lub Podwykonawcę na podstawie umowy o pracę osób wykonujących czynności w zakresie realizacji zamówienia, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy Pzp, zostały określone w Opisie przedmiotu zamówienia.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy1. Wykonawcom, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał których interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP p.z.p., przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI „środki ochrony prawnej” ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie p.z.p. 2. Przepisy dotyczące odwołania zostały zawarte od art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w 180 do art. 154 pkt 5 198 ustawy PZPp.z.p. 3. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulNa orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej stronom oraz uczestnikom postępowania odwoławczego przysługuje skarga do sądu. 4. Xxxxxxxxxx Przepisy dotyczące skargi do sądu zostały zawarte od art. 198a do art. 198g ustawy p.z.p. 1. ZAMAWIAJĄCY: Filharmonia Łódzka im. Xxxxxx 5A Xxxxxxxxxxx 00-184 Warszawa Nawiązując 000 Xxxx, xx. Xxxxxxxxxxx 00/00 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: l.p. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 4. OŚWIADCZAM, ŻE: a/ do ogłoszenia o zamówieniu publicznym przedmiotowych dokumentów, w postępowaniu prowadzonym tym zwłaszcza do wzoru umowy, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń i akceptuję w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania pełni; b/ w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do zrealizowania przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia z warunkami oraz w zakresie objętym terminie zapisanym w SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający oraz we wzorze umowy; c/ w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy mojej oferty zobowiązuję się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym określonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)Xxxxxxxxxxxxx,

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP PZP, jak dla postępowań powyżej poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………….……………………………… …………..……………. (Nazwa Wykonawcy, XXXXX XXXXX) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na pn. ,,Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")udostępnienia skróconego numeru dostępowego oraz interaktywną obsługę osób dzwoniących IVR.” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... nr WZP.270.65.2018, działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. …………………zł (słownie złotych: …………………… ……...……………………………………..………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..): w tym: wynagrodzenie za jeden miesiąc świadczenie usługi liczone od dnia uruchomienia, zgodnie z § 3 Umowy wynosi ……………… zł brutto (słownie złotych: ………………………………....……………... ……………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto…………………………), w tym obowiązująca stawka podatku podatek VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągutermin udostępnienia numeru skróconego: …........* godzin, dni licząc od zgłoszenia awariidnia podpisania umowy. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin(min. 35 dni, licząc od zgłoszenia awarii krytycznejmax. 60 dni). Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 30 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 .. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. . Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy35.1. Wykonawcom oraz osobom i podmiotom określonym w Ustawie, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał których interes prawny w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł doznał lub może ponieść szkodę doznać uszczerbku w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP Ustawy, przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale Dziale VI Ustawy Prawo zamówień publicznych. 35.2. Przed upływem terminu do składania ofert w przypadku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom zrzeszającym Wykonawców wpisanym na listęlistę organizacji uprawnionych do wnoszenia środków ochrony prawnej, o której mowa w artprowadzoną przez Prezesa Urzędu. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..miejscowość data NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... WOJEWÓDZTWO:..................................................................................................................... TELEFON……………….……………….………….. e-mail:………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………... REGON:………………………………………………………….… NIP: ………………………...………………… Osoba do kontaktów z Zamawiającym………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając .. Składając ofertę w imieniu i postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na rzecz„Ochronę obiektu Miejskiej Krytej Pływalni „KAPRY” przy ulicy Andrzeja 3 w Pruszkowie oraz konwojowanie gotówki”: 1. Oferujemy Wykonanie całości zamówienia, zgodnie z wymaganiami zawartymi w IWZ przedmiotowego postępowania. CENA OFERTY BRUTTO /z podatkiem VAT/: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”(A+B)** 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera ceny powyższe zawierają wszystkie kosztykoszty Wykonania zamówienia, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ treścią IWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania; 4. OŚWIADCZAMYOświadczamy, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez na czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia bruttoIWZ; 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 umowy stanowiącym załącznik do SIWZ IWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy umowy na określonych w tym załączniku warunkach, zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku; 6. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna akceptujemy warunki płatności zawarte we wzorze umowy stanowiącym załącznik do IWZ. 7. Oświadczamy, że zamówienie realizowane będzie w terminie wskazanym w treści IWZ. 8. Informujemy, że zamierzamy/nie zamierzamy* powierzyć podwykonawcom realizację części zamówienia obejmujące swoim zakresem wykonanie następujących prac** .................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................,............................................. * w przypadku, gdy w realizacji zamówienia nie będą brali udziału podwykonawcy, wpisać „NIE DOTYCZY” ** należy opisać zakres prac powierzonych podwykonawcy i dodatkowo wypełnić w Załączniku nr 2 do wzoru Formularza Oferty część dotyczącą podwykonawców. 9. Informujemy, że przy realizacji zamówienia będziemy/ nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa będziemy* polegali na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących nas z nimi stosunków prawnych** .................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................,............................................. * w rozumieniu przepisów przypadku, gdy w realizacji zamówienia Wykonawca nie polega na zasobach innych podmiotów, wpisać „NIE DOTYCZY” ** należy opisać zakres polegania na zasobach innych podmiotów i dodatkowo wypełnić w Załączniku nr 1 do wzoru Formularza Oferty część dotyczącą innych podmiotów. UWAGA: w przypadku, gdy Wykonawca polega na doświadczeniu innych podmiotów, należy wypełnić Załącznik nr 1 i Załącznik nr 2 do wzoru Formularza Oferty również w części dotyczącej innych podmiotów na zasoby, których Wykonawca się powołuje. Zamawiający wymaga, aby podmioty na zasoby, których w zakresie doświadczenia powołuje się Wykonawca, czynnie uczestniczyły w wykonaniu zamówienia. 10. Oświadczamy, że nie naruszamy zasad o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, minimalnym wynagrodzeniu za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… pracę. 11. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznychdysponuję zgodą osób, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem zostają udostępnione przez mnie na podstawie niniejszej oferty i ewentualnie zawarcia i wykonania umowy, na ich przetwarzanie oraz powierzenie ich przetwarzania na potrzeby złożenia oferty i zawarcia oraz wykonania umowy Zamawiającemu. 12. Oświadczamy, że jeżeli nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany przedstawione w celu ubiegania się naszych dokumentach załączonych do oferty natychmiast poinformujemy o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)nich Zamawiającego.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych Dokończenie budowy Projektu pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią"Projekt P1)” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul, jego utrzymanie i rozwój. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... . Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. ………………… zł (słownie złotych: …………………… ……...……………………………………..…………. ………………………………………………………………………………………………………………..); ……………………… zł (słownie złotych: ………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: ………………………………………..…………. zł (słownie złotych: ………………… ………………………………………………………………………………………………………………..); ……………………… zł (słownie złotych: …………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT……………………………..…………. Oferujemy czas naprawy A w ciągu………………………………………………………………………………………………………………..); ……………………… zł (słownie złotych: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii…………………………………………………..…………. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. ……………………………………………………………………………………………………………..); Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. dla ZP1: Czas Reakcji do ….. min Czas Realizacji do ….. min dla ZP2: Czas Reakcji do ….. min Czas Realizacji do ….. h Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż Umowy do dnia upływu 24 (słownie: dwudziestu czterech) miesięcy liczonych od dnia 2018-12-01 zakończenia Okresu Przygotowawczego, jednakże nie później niż do dnia 2020-11-30. 30 listopada 2020 r. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 90 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ....... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. .... Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 2a do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 .. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Ustawy. Wykonawca jest1: mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: 1. Załącznik nr 1 do Formularza ofertowego - Formularz cenowy 2.………………………………….. itd. …………………………………… ……………………… ………………………………………….. „*” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII Części I pkt 5 SIWZ. „**” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „***” Miejsca oznaczone symbolem „***” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. Tabela nr 1 Tabela nr 2 Przedmiot Jednostka Wartość brutto w zł Ilość jednostek Całkowita wartość brutto w zł Usługa gwarancyjne 1) 1 Usługa Zarządzania Kodem Miesiąc 24 2 Usługa Zarządzania Konfiguracją Oprogramowania Miesiąc 24 3 Usługa Utrzymania Dokumentacji Miesiąc 24 4 Usługa Administracji Środowiskami Miesiąc 24 5 Usługa Monitorowania Dostępności i Wydajności Miesiąc 24 6 Usługa Administracji Systemem Miesiąc 24 7 Usługa Usuwania Wad Miesiąc 24 8 Usługa Instalacji Miesiąc 24 9 Usługa Utrzymania Infrastruktury Projektu Miesiąc 24 10 Usługa Zapewnienia I linii Wsparcia Miesiąc 24 11 Usługa Dodatkowa Roboczogodzina Wartość nr 1 z Tabeli nr 1 1 000* Tworzenie Oprogramowania2) Roboczogodzina Wartość nr 1 z Tabeli nr 1 150 000* Szkolenia1) Roboczogodzina Wartość nr 1 z Tabeli nr 1 15 000* Usługa Autoryzacji1) Roboczogodzina Wartości nr 1 z Tabeli nr 1 20 000* Formularz cenowy należy wypełnić zgodnie z poniższymi założeniami: 1) Suma wynagrodzenia z tytułu świadczenia Usługi Gwarancyjnej, Usługi Autoryzacji oraz Szkolenia stanowić będzie do 45% ceny oferty. 2) Tworzenie Oprogramowania stanowić będzie co najmniej 55% ceny oferty. *) Liczba Punktów Funkcyjnych i Roboczogodzin wskazane w formularzu mają charakter poglądowy i służą jedynie do porównania ofert, a Zamawiający w Umowie wpisze maksymalne wynagrodzenie brutto szacowane odpowiednio dla Tworzenia Oprogramowania, Usług Dodatkowych, Usługi Autoryzacji i Szkoleń. …………………………………… ……………………… ………………………………………….. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Dokończenie budowy Projektu pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (Projekt P1) oraz jego rozwój. działając w imieniu i na rzecz: Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: 3.1 Cena brutto w tym podatek VAT za całość zamówienia wynosi: Cena brutto w tym podatek VAT za Roboczogodzinę wynosi: Cena brutto w tym podatek VAT za Punkt Funkcyjny rozwijanego oprogramowania wynosi: Zgodnie z art. 8 ust. 3 Ustawy Pzp. „Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, zastrzegł, że nie mogą być one udostępnione oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Ustawy. Wykonawca jest2: mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy PZP. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: 1. Załącznik nr 1 do Formularza ofertowego - Formularz cenowy 2.………………………………….. itd. …………………………………… ……………………… ………………………………………….. „*” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „**” Miejsca oznaczone symbolem „**” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. Tabela nr 1 Tabela nr 2 Tworzenie Oprogramowania1) Roboczogodzina Wartość nr 1 z Tabeli nr 1 200 000* Szkolenia2) Roboczogodzina Wartość nr 1 z Tabeli nr 1 10 000* Formularz cenowy należy wypełnić zgodnie z poniższymi założeniami: 1) Tworzenie Oprogramowania stanowić co najmniej 98,5% kwoty całego przedmiotu zamówienia. 2) Szkolenie stanowić będzie do 1,5% kwoty całego przedmiotu zamówienia. *) Ilości Punktów Funkcyjnych i Roboczogodzin wskazane w formularzu mają charakter poglądowy i służą jedynie do porównania ofert, a Zamawiający w Umowie wpisze maksymalne wynagrodzenie brutto szacowane odpowiednio dla Tworzenia Oprogramowania, Usług Dodatkowych, Usługi Autoryzacji i Szkoleń. Liczba Roboczogodzin i Punktów Funkcyjnych mają charakter poglądowy i służą jedynie do porównania ofert. W Umowie zostanie wskazane jedno maksymalne wynagrodzenie łączne dla usługi tworzenia oprogramowania w ramach którego Zamawiający będzie zamawiał Tworzenie Oprogramowania. …………………………………… ……………………… ………………………………………….. Miejscowość data (pieczątka, podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy- Nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr WZP.221.101.2017 na „Dokończenie budowy Projektu pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (Projekt P1), jego utrzymanie i rozwój.” informuję, że: nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j.: Dz. U. z 2017 oku, poz. 229)* należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j.: Dz. U. z 2017 roku, poz. 229.), w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej, podać nazwę i siedzibę)*: 1. ……………………………………………………………………..…………………… 2. ……………………………………………………………………..…………………… 3. ……………………………………………………………………..…………………… 4. ……………………………………………………………………..…………………… 5. ……………………………………………………………………..…………………… …………………………………… …..………………………………………………….. (miejscowość, data) (pieczątka, podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) * właściwe zaznaczyć znakiem X Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j.: Dz. U. z 2017 roku, poz. 229) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ………………………………………… (dane Wykonawcy)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego W toku postępowania o udzielenie zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP Wykonawcom przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI przepisach Działu IX ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej Prawo zamówień publicznych – odwołanie do Krajowej Izby Odwoławczej i skarga do sądu okręgowego wnoszone w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa sposób i w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na terminach określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającegoustawie Pzp. Akceptujemy termin płatności Wykaz załączników. Komisja Przetargowa: Z – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ca Przewodniczącego – Xxxxxxxxx Xxxxx ……………………………………. Sekretarz – Xxxxxxxxxx Xxxxxx ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: Członek – Xxxxxxxxxx Xxxxx …………………………………………. Telefon: …Członek – Xxxxxx Xxxxxxx …………………………………….. Fax. Przewodniczący Komisji Przetargowej: Xxxxx Xxxxxxx ……….……… …………………………………….… Przedmiotem zamówienia jest dostawa materiałów wybuchowych i inicjujących dla Oddziałów Polskiej Grupy Górniczej S.A. – nr grupy 246-1, w szacunkowych ilościach i rodzajach szczegółowo określonych w formularzu ofertowym, który stanowi Załącznik nr 2 do SWZ. Adres Spełniać wymagania ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz.U. z 2022 r. poz. 2378) oraz spełniać wymagania Rozporządzenia Ministra Energii z dnia 9 listopada 2016 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących przechowywania i używania środków strzałowych i sprzętu strzałowego w ruchu zakładu górniczego (Dz.U. 2017 r. poz. 321). Posiadać świadectwa (certyfikaty) badania typu WE wystawione przez jednostkę notyfikowaną uprawnioną do przeprowadzenia badań i oceny przedmiotu zamówienia w obszarze Dyrektywy 2014/28/UE. Posiadać oznakowanie CE. Oznakowanie CE powinno być umieszczone na materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego w sposób widoczny, czytelny i trwały lub, jeżeli jest to niemożliwe na przymocowanej do nich etykiecie lub na opakowaniu zbiorczym. Posiadać numer identyfikacyjny nadany przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego określony w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie numeru identyfikacyjnego materiału wybuchowego przeznaczonego do użytku cywilnego oraz rejestru materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz.U. 2004 r. nr 262, poz. 2616). Posiadać deklarację zgodności UE potwierdzającą spełnienie zasadniczych wymagań bezpieczeństwa w obszarze Dyrektywy 2014/28/UE. Posiadać instrukcję stosowania, magazynowania i transportu. Wykonawca powinien spełniać wymagania aktualnych przepisów umowy ADR w zakresie bezpieczeństwa transportu materiałów niebezpiecznych oraz ich ochrony, a w szczególności winien zapewniać, że towarom niebezpiecznym są nadane: prawidłowa nazwa przewozowa, numer rozpoznawczy (UN), kod klasyfikacyjny, określone w załączniku A do umowy ADR (Oświadczenie Rządowe z dnia 13 marca 2023 r.). w sprawie wejścia w życie zmian do załączników A i B do umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych ADR sporządzonej w Genewie dnia 30 września 1957 r. – Dz.U. z 2023 r. poz. 891). W przypadku gdy oferowane materiały wybuchowe i inicjujące przeznaczone do użytku cywilnego stanowią substancję lub preparat niebezpieczny, wykonawca powinien załączyć kartę charakterystyki substancji niebezpiecznej zgodnie z ustawą z dnia 25 lutego 2011 r. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach (Dz.U. z 2022 r. poz. 1816) lub w przypadkach, gdy dostarczenie karty charakterystyki nie jest wymagane prawem, pisemną informację pozwalającą na podjęcie działań zapobiegawczych dotyczących ochrony zdrowia i bezpieczeństwa użytkowników. Wykonawca powinien przedstawić dane techniczne oferowanych materiałów wybuchowych i inicjujących przeznaczonych do użytku cywilnego określone w normie PN-EN 13631-1:2006 lub równoważnej. Oferowane materiały wybuchowe i inicjujące przeznaczone do użytku cywilnego, które w realizacji przedmiotowego zamówienia będą dostarczone do magazynów zamawiającego, powinny spełniać wymagania Rozporządzenie Ministra Przedsiębiorczości i Technologii w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie jednoznacznego oznaczenia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego oraz wzoru wniosku o nadanie kodu oznaczenia obiektu produkcyjnego (Dz.U. z 2019 r. poz. 2240). Dostarczone materiały wybuchowe i inicjujące muszą być oznakowane jednoznacznym kodem w sposób trwały i czytelny, umożliwiający odczytanie przez urządzenia elektroniczne stosowane przez odbiorcę od momentu dostawy do czasu całkowitego zużycia. Brak możliwości odczytania jednoznacznego oznaczenia na materiałach wybuchowych i inicjujących będzie równoznaczny ze zwrotem materiałów do Wykonawcy i rozpoczęciem procedury reklamacyjnej. Wielkość liter i cyfr stosowanych w kodzie jednoznacznego oznaczenia powinno zapewnić swobodny odczyt z pominięciem systemu elektronicznego. Zapalniki elektryczne w opakowaniach jednostkowych oraz zbiorczych powinny być usystematyzowane według numeracji w sposób rosnący. Minimalna prędkość detonacji: 4500m/s Wrażliwość na uderzenie: więcej niż 2J Wartości te muszą być potwierdzone wynikami badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną zgodnie w wymogami normy PN-EN 13631 – 14, PN-EN 13631 – 4; Wrażliwość na tarcie: więcej niż 160N Wrażliwość na uderzenie: więcej niż 30J Wartości te muszą być potwierdzone wynikami badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną zgodnie w wymogami normy PN-EN 13631 – 3, PN-EN 13631 – 4; Minimalna prędkość detonacji: 3900 m/s Wrażliwość na tarcie: więcej niż 160N Wrażliwość na uderzenie: więcej niż 30J Wartości te muszą być potwierdzone wynikami badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną zgodnie w wymogami normy PN-EN 13631 – 14, PN-EN 13631 – 3, PN-EN 13631 – 4; Wymagania wspólne dla zadań nr 5 i 6: Dla zapalników milisekundowych klasy 0,2A i klasy 0,45A średnie rzeczywiste opóźnienie międzystopniowe może się różnić o ±40% dla znamionowego opóźnienia międzystopniowego; Dla zapalników klasy 0,2A: wartość maksymalnego natężenia prądu stałego odpalającego serię 20 zapalników elektrycznych połączonych szeregowo powinna wynosić 0,80 A, wartość maksymalnego impulsu nieodpalającego powinna wynosić 1,2 mJ/Ω, wartość minimalnego impulsu odpalającego powinna wynosić 2,4 mJ/Ω zgodnie z polską normą. Dla zapalników klasy 0,45A: wartość maksymalnego natężenia prądu stałego odpalającego serię 20 zapalników elektrycznych połączonych szeregowo powinna wynosić 1,8 A, wartość maksymalnego impulsu nieodpasającego powinna wynosić 8 mJ/Ω, wartość minimalnego impulsu odpalającego powinna wynosić 16 mJ/Ω zgodnie z polską normą. Jednostkowe opakowanie (karton) zapalników ma zawierać ilości zapalników zgodnie z poniższą tabelą: Każda sztuka przesyłki (opakowanie jednostkowe – karton) będzie oznaczona numerem UN zgodnie z przepisami ADR. Wymagania w zakresie sposobu zwijania przewodów zapalnikowych. Przewody zapalnikowe powinny być zwinięte w motek ósemkowy o długości około 25 cm. Zwinięcie powinno gwarantować łatwość rozwijania przewodów zapalnikowych z zachowaniem spójności pozostałej części motka. Łuska zapalnika powinna być wyodrębniona od całości motka w odległości około 5 cm. Końcówka przewodów zapalnikowych powinna mieć długość około 10 cm od ostatniego zwoju motka oraz powinna być zabezpieczona szybkozłączem. Cały system zwijania przewodów zapalnikowych powinien gwarantować stabilność, uniemożliwiać przypadkowe rozwinięcie lub splątanie przewodów zapalnikowych podczas wkładania zapalników do ładownicy i ich wyciągania oraz umożliwiać łatwe sporządzanie wiązek poszczególnych zapalników w serie według określonych specyfikacji. Wzór sposobu zwijania przewodów zapalnikowych przedstawia poniższy schemat: (wymiary w milimetrach) Wypełniony i podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy Załącznik nr 3 SWZ – „Wykaz parametrów techniczno–użytkowych oferowanego przedmiotu zamówienia, spełnienia wymagań prawnych, wykaz załączonych dokumentów potwierdzających spełnienie przez oferowane dostawy wymagań określonych przez zamawiającego”. Aktualne świadectwo (certyfikat) badania typu WE, Świadectwo nadania numeru identyfikacyjnego materiału wybuchowego przeznaczonego do użytku cywilnego, Deklaracja zgodności UE producenta na okoliczność zgodności produktu z zasadniczymi wymaganiami Dyrektywy 2014/28/UE, Dane techniczne oferowanych materiałów, Karta charakterystyki preparatu niebezpiecznego, Deklaracja spełnienia wymogów umowy ADR w zakresie bezpieczeństwa transportu materiałów niebezpiecznych oraz ich ochrony – zgodnie z załącznikiem nr 10 do SWZ. Wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną potwierdzające dodatkowe parametry techniczno – użytkowe dla zadań nr 1, 2, 3 – zgodnie z Częścią B. ust. 1., 2., 3. Wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną potwierdzające spełnienie dodatkowych wymaganych parametrów techniczno – użytkowych dla zadań nr 5, 6, 7, 8, 9,– zgodnie z Częścią B. ust. 5. punkt 1), 2), 3) – jeżeli dotyczy. W przypadku braku ważności złożonej wraz z ofertą certyfikatu/dopuszczenia/innego dokumentu potwierdzającego spełnienie wymagań przedmiotowych na cały okres realizacji zamówienia, Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć drogą elektroniczną na adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy samixxx.xxxxxxxx@xxx.xx oraz x.xxxxxx@xxx.xx bądź poprzez Platformę EFO na elektroniczne wezwanie w określonym przez Zamawiającego terminie aktualny/e – obowiązujący/e certyfikat/dopuszczenie/ inny dokument potwierdzający spełnienie wymagań przedmiotowych. Dostarczony dokument musi dotyczyć wyrobu zaoferowanego przez Wykonawcę w ofercie przetargowej. Aktualne świadectwo (certyfikat) badania typu WE, Świadectwo nadania numeru identyfikacyjnego materiału wybuchowego przeznaczonego do użytku cywilnego, Deklaracja zgodności UE producenta na okoliczność zgodności produktu z zasadniczymi wymaganiami Dyrektywy 2014/28/UE, Dane techniczne oferowanych materiałów, Karta charakterystyki preparatu niebezpiecznego, Deklaracja spełnienia wymogów umowy ADR w zakresie bezpieczeństwa transportu materiałów niebezpiecznych oraz ich ochrony – zgodnie z załącznikiem nr 10 do SWZ, Wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną potwierdzające dodatkowe parametry techniczno – użytkowe dla zadań nr 1, 2, 3 – zgodnie z częścią B. ust. 1., 2., 3., Wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną potwierdzające spełnienie dodatkowych wymaganych parametrów techniczno – użytkowych dla zadań nr 5, 6, 7, 8, 9, – zgodnie z częścią B. ust. 5. punkt 1), 2), 3) – jeżeli dotyczy. zapisane w jednym pliku programu Adobe Reader (**** / .pdf) o pojemności do 20 MB (w przypadku braku możliwości zapisania dokumentów w pliku tej pojemności dopuszczalne jest ich zapisanie w kilku plikach). Adres poczty elektronicznej, na który będzie wysyłana informacja o opublikowaniu zamówienia w „Portalu Dostawcy” lub przekazywane będzie zamówienie e-mailem w formacie pdf ___________________ (Wykonawca podaje wyłącznie jeden adres e-mail) Osoba odpowiedzialna za realizację umowy (w tym reklamację i badania kontrolne) ze strony Wykonawcy: Pan/Pani _________________________ Nr telefonu _________________________ Nr faksu _________________________ Dokumenty wymagane przy udziale Podwykonawców****pierwszej dostawie do magazynów materiałowych każdego Oddziału Polskiej Grupy Górniczej S.A. objętego umową w formie papierowej: nie dotyczy. Podwykonawcom zostaną powierzone Dowód dostawy sporządzony w Portalu Dostawcy Polskiej Grupy Górniczej S.A Dowód dostawy (wygenerowany przez Wykonawcę w Portalu Dostawcy Zamawiającego) wraz z załączonym do wykonania następujące zakresy niego plikiem XML zawierającym szczegółowe informacje o dostawie wraz z kodami jednostkowymi dostarczonego materiału. 1. Parametry techniczno – użytkowe oferowanego przedmiotu zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)2. Pozostałe parametry techniczno – użytkowe oferowanego przedmiotu zamówienia. Dla zadania n 1: Dla zadania nr 2: Dla zadania nr 3: Dla zadań od nr 5 do 10: Dla zapalników klasy 0,2A: JEŻELI DOTYCZY! Na potwierdzenie spełnienia wymagań określonych przez Zamawiającego przedstawiamy wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną, tj.: __________________________. Dla zapalników klasy 0,45A: JEŻELI DOTYCZY! Na potwierdzenie spełnienia wymagań określonych przez Zamawiającego przedstawiamy wyniki badań wykonanych przez jednostkę notyfikowaną, tj.: ________________________. b) (nazwa (firma) Podwykonawców)3. Przedmiot oferty spełnia następujące wymagania prawne Oferowane materiały wybuchowe i inicjujące przeznaczone do użytku cywilnego: Załączone do oferty przedmiotowe środki dowodowe potwierdzające spełnianie przez oferowane dostawy wymagań określonych przez Zamawiającego: Oświadczenia.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy1. Środki ochrony prawnej określone w dziale VI ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych przysługują wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZPniniejszej ustawy. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZPPrawo zamówień publicznych. ..…………………………………………… Nazwa i siedziba (Nazwa Wykonawcy, XXXXX adres) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia wykonawcy ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... W związku z postępowaniem o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego negocjacji z ogłoszeniem na: „Świadczenie usług telekomunikacyjnych w zakresie dostępu do Internetu” składamy niniejszą ofertę. 1. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na Świadczenie usługi utrzymania warunkach płatności określonych w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę umowną: Dostęp do Internetu Ilość łączy Cena netto za 1 łącze VAT …% Cena brutto za 1 łącze (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. ……………3 + 4) Wartość brutto (2 x 5) Abonament miesięczny za łącze podkładowe pod Internet 4 Abonament za dostęp do Internetu a) przepustowość 15 Mbit/s 1 b) przepustowość 4 Mbit/s 5 c) przepustowość 4 Mbit/s (zwiększony upload) 2 d) przepustowość 2 Mbit/s (Frame Relay) 1 e) przepustowość 512 kbit/s 2 Opłaty pozostałe: a) ……………………………………………………………………………………………………………….... ………………. b) …………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, 2. Usługę objętą zamówieniem zobowiązujemy się realizować w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A terminie wskazanym w ciągu: …specyfikacji istotnych warunków zamówienia.* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowyspecyfikacją istotnych warunków zamówienia, który stanowi Załącznik nr 2 nie wnosimy do SIWZ niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty; obowiązujemy się spełnić wymienione w specyfikacji wszystkie wymagania i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunkużądania zamawiającego. 4. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących zawiera* / zawiera* informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa (informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa zostały ....................................., dnia........................................... Przystępując do udziału w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone publicznego, oświadczamy, że: ....................................................................................................................................................... spełnia warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię wykonywania określonej działalności lub czynności, 2) posiadania wiedzy i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania następujące zakresy zamówienia:, a4) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując 15 Wykaz załączników 15 Załącznik nr 1 do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")SWZ „Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków 17 Załącznik nr 1.1 do SWZ „Przedmiotu Zamówienia, zwaną dalej ” 17 Załącznik nr 1.2 do SWZ „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez Warunki gwarancji” 21 Załącznik nr 1.3 do SWZ „Wymagania prawne” 23 Załącznik nr 1.4 do SWZ „Znakowanie” 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 Załącznik nr 1.5 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się SWZ „Wymagania cyberbezpieczeństwa” 25 Załącznik nr 1.6 do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi SWZ „Warunki realizacji serwisu” 27 Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się SWZ „Formularz ofertowy” 33 Załącznik nr 3 do SWZ Dokumenty składane przez wykonawcę wraz z ofertą 36 Załącznik nr 3.1 do SWZ „Informacja o podwykonawcach” 36 Załącznik nr 3.2 do SWZ „Oświadczenie wykonawcy – podmiotu zagranicznego” 37 Załącznik nr 3.3 do SWZ „Zobowiązanie podmiotu udostępniającego” 38 Załącznik nr 3.4 do SWZ „Oświadczenie o kategorii przedsiębiorstwa” 39 Załącznik nr 3.5 do SWZ „Zobowiązanie Wykonawcy do zachowania w przypadku wyboru naszej oferty poufności” 40 Załączniki nr 4 do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym SWZ Pozostałe dokumenty składane przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności wykonawcę 41 Załącznik nr 4.1 do SWZ „JEDZ” 41 Załącznik nr 4.2 do SWZ „Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej” 42 Załącznik nr 4.3 do SWZ „Wykaz wykonanych/ wykonywanych usług” 43 Załącznik nr 4.4 do SWZ „Oświadczenie producenta” 44 Załącznik nr 4.5 do SWZ „Oświadczenie wydzierżawiającego” 45 Załącznik nr 5.1 do SWZ „PPU – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)Umowa ramowa” 46

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP Pzp przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP Pzp jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZPPzp. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZPPzp. 1. ..…………………………………………… Przedmiotem zamówienia jest usługa konserwacji 29 dźwigów i 5 platform schodowych przystosowanych do transportu osób niepełnosprawnych w budynkach Kancelarii Sejmu, zgodnie z wykazem zamieszczonym w pkt 2 tego Rozdziału. Wykonawca w ramach świadczonej usługi będzie zobowiązany do wykonywania napraw i usuwania awarii dźwigów i platform do transportu osób niepełnosprawnych. Wykonawca powinien gwarantować utrzymanie dźwigów i platform w ruchu, a w szczególności niezawodność i bezpieczeństwo w ich funkcjonowaniu, w systemie 24 godz./dobę w okresie trwania umowy. 2. Zestawienie dźwigów i platform schodowych: L.p. Numer rejestracyjny UDT Udźwig (Nazwa Wykonawcy, XXXXX kg) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulWykonawca Rok produkcji lub remontu Lokalizacja dźwigu (platformy) (budynek) ilość przys- tanków Uwagi 1 3127002598 630 OTIS 1994 C-D 3 dźwig osobowy 2 312707448 250 FUD 1996 K 3 dźwig towarowy 3 3127007447 250 FUD 1996 K 3 dźwig towarowy 4 312707446 250 FUD 1996 K 2 dźwig towarowy 5 3127026750 630 OTIS 2015 S 6 dźwig osobowy Gwarancja firmy OTIS do dnia 02.12.2018r. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00Możliwość rozpoczęcia konserwacji dla firm nie posiadających autoryzacji od dnia 03.12.2018r. 6 3127069140 500 MPRDO 1993 K 5 dźwig osobowy 7 3127013518 100 BKG 2006 K 2 dźwig towarowy 8 3127062136 225 Translift 1999 C-184 Warszawa Nawiązując D 5 dźwig osobowy 9 3127062135 300 Warslift 1993 K 7 dźwig osobowy 10 312708245 450 Hydromach 2001 K 6 dźwig osobowy 11 3127008065 675 Hydromach 2001 H 5 dźwig osobowy 12 3127008013 450 Hydromach 2001 L 5 dźwig osobowy 13 3127010860 100 Sursum 2003 G 3 dźwig towarowy 14 3127011046 1200 Hydromach 2003 B 2 dźwig towarowy 15 3127017603 690 Sursum 2009 G 3 dźwig osobowy 16 3127018465 825 Thyssen 0000 X 0 dźwig osobowy 17 3127018466 100 Thyssen 0000 X 0 dźwig towarowy 18 312701645 1000 Windpol 2009 F 7 dźwig osobowy 19 312701646 1000 Windpol 2009 F 7 dźwig osobowy 20 312701002 500 Windpol 2009 F 5 dźwig osobowy 21 312701270 500 Translift 2010 F 8 dźwig osobowy 22 312705460 1000 Windpol 2009 F 8 dźwig osobowy 23 312705461 300 BKG 1999 F 2 dźwig towarowy 24 312702609 630 Windpol 2011 E 5 dźwig osobowy 25 312702610 630 Windpol 2007 E 4 dźwig osobowy 26 3127023010 800 Windpol 2012 F 8 dźwig osobowy 27 3127023057 630 Masterlift 2012 C-D 3 dźwig osobowy 28 wyłączony 100 FUD 1989 F 2 dźwig towarowy 29 wyłączony 160 Zremb 1986 F 2 dźwig towarowy 30 3027000582 225 Pro Reha 2006 K 2 platforma do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulprzewozu osób niepełno- sprawnych 31 3027001897 225 Ascendor 2012 F 2 platforma do przewozu osób niepełno- sprawnych 32 3027001898 225 Ascendor 2012 F 2 platforma do przewozu osób niepełno- sprawnych 33 3027002319 300 Faboc 2014 D-F 2 platforma do przewozu osób niepełno- sprawnych możliwość konserwacji od dn. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia 01.04.2019r. 34 3027001672 300 Lippe Lift 2011 M 2 platforma do przewozu osób niepełno- sprawnych DŹWIGI TOWAROWE I OSOBOWE 3. Prowadzenie konserwacji dźwigów powinno być wykonywane zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) bruttoz obowiązującymi przepisami, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie)wymaganiami UDT, wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..…………odpowiednimi normami PN/EN, instrukcjami producentów dźwigów z uwzględnieniem wskazanych poniżej comiesięcznych czynności.…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. WZP.270.159.2018 WZP.270.159.2018 ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa (Zamawiający) Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania Usługi Asysty Technicznej dla oprogramowania będącego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie posiadaniu Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. 5A, my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: 1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: 1) Cena brutto, w tym podatek VAT za całość zamówienia wynosi: 2) Cena za Miesiąc rozliczeniowy wynosi …………….. zł brutto (słownie złotych ), ………………………………………………………………………… w tym podatek VAT, w tym: Lp. Producent Nazwa Typ licencji Liczba sztuk Data zakończenia Asysty Technicznej Wartość brutto [zł] 1 VMware VMware vCenter Standard Na serwer 5 2020-12-15 2 VMware VMware vSphere Standard Na procesor 188 2020-12-15 3 VMware VMware vSphere Enterprise Na procesor 24 2020-12-15 WZP.270.159.2018 4. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 5. Deklarujemy możliwość przekazywania zgłoszeń w trybie 24/7– * 6. Hasło do oświadczenia JEDZ:………………………………. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 8. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości zł, w formie………………………………w dniu ………………………. 9. Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ” 10. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 8% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. 11. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 2a do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 12. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. 13. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… 14. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 postępowaniu.3 15. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: b) Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy PZP: ……………………………………. ……………………………………„Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, zastrzegł, że nie mogą być one udostępnione oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.” 16. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. 2 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 3 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). XXX.000.000.0000 00. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców) 18. Wykonawca jest4: □ mikroprzedsiębiorstwem □ małym przedsiębiorstwem □ średnim przedsiębiorstwem 19. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych kartkach. 20. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. 21. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: 1. …………………………………. 2. itd. …………………………………… ……………………… ………………………………………….. Miejscowość Data (pieczątka, podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) „**” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „***” Miejsca oznaczone symbolem „***” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. 4Niepotrzebne skreślić. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. 1. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując Załącznik nr 1a do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie SIWZ – Opis przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”dla części I 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie Załącznik nr 1b do SIWZ – Opis przedmiotu zamówienia w zakresie objętym dla części II 3. Załącznik nr 1c do SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości – Opis przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VATdla części III 4. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 1d do SIWZ – Opis przedmiotu zamówienia dla części IV 5. Załącznik nr 2a do SIWZ – Formularz ofertowy dla części I 6. Załącznik nr 2b do SIWZ – Formularz ofertowy dla części II 7. Załącznik nr 2c do SIWZ – Formularz ofertowy dla części III 8. Załącznik nr 2d do SIWZ – Formularz ofertowy dla części IV 9. Załącznik nr 3 do SIWZ – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia i zobowiązujemy się spełnienia warunków udziału w przypadku wyboru naszej oferty postepowaniu 10. Załącznik nr 4 do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkachSIWZ – Projekt umowy dla wszystkich części 11. Załącznik nr 5 do SIWZ – Oświadczenie wykonawcy o korzystaniu z zasobów podmiotów trzecich 12. Załącznik nr 6 do SIWZ - Oświadczenie wykonawcy o powierzeniu wykonania części zamówienia podwykonawcom 13. Załącznik nr 7a do SIWZ – wykaz dostaw dla części I 14. Załącznik nr 7b do SIWZ – wykaz dostaw dla części II 15. Załącznik nr 7c do SIWZ – wykaz dostaw dla części III I. Zakup i dostawa sprzętu komputerowego, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającegoperyferyjnego, fotograficznego, zwane dalej Sprzęt. 1. Akceptujemy termin płatności PROJEKTOR MULTIMEDIALNY – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)1 sztuka

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZPustawy. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZPustawy. ..…………………………………………… Integralną częścią SIWZ są załączniki: Załącznik nr 1 – Formularz oferty Załącznik nr 2 – Wzór jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (Nazwa JEDZ) Załącznik nr 3 – Wzór oświadczenia Wykonawcy: o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulopłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne, o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach opłatach lokalnych (Dz. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A U. z 2017 r. poz. 1785, t. j.), Załącznik nr 4 – Wzór informacji o tym, że Wykonawca nie należy/należy do grupy kapitałowej Załącznik nr 5 – Wzór wykazu wykonanych usług Załącznik nr 6 – Wzór wykazu osób Załącznik nr 7 – Wzór umowy .................................................... Przetarg nieograniczony na: Wykonanie ekspertyz przyrodniczych na potrzeby uzupełnienia stanu wiedzy dla 10 przedmiotów ochrony na obszarze Natura 2000: Jezioro Świdwie PLB320006, w ramach projektu nr POIS.02.04.00-00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia 0191/16 pn. Inwentaryzacja cennych siedlisk przyrodniczych kraju, gatunków występujących w ich obrębie oraz stworzenie Banku Danych o zamówieniu publicznym Zasobach Przyrodniczych. Ja(My) niżej podpisany(ni) ................................................................................................................................................................... działając w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego imieniu i na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. ……rzecz ……………………………………………………………………….……………………………………… ................................................................................................................................................................... Zobowiązuję się zrealizować przedmiot zamówienia określony w SIWZ: Wykonanie ekspertyzy ornitologicznej na potrzeby uzupełnienia stanu wiedzy w obszarze Natura 2000 Jezioro Świdwie PLB320006 dla każdego z 10 przedmiotów ochrony – ptaki: A031 bocian biały Ciconia ciconia, A043 gęgawa Anser anser, A051 krakwa Anas strepera, A006 perkoz rdzawoszyi Podiceps grisegena, A118 wodnik Rallus aquaticus, A119 kropiatka Porzana porzana, A120 zielonka Porzana parva, A197 rybitwa czarna Chlidonias niger, A272 podróżniczek Luscinia svecica, A127 żuraw Grus grus - pop. lęgowa. za cenę: ….……………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: .… Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) złotych brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosiwartość netto: …………………………………. zł zł, VAT (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy.%) b) (nazwa (firma) Podwykonawców);

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych pn. Rozbudowa sieciowych modułów kryptograficznych HSM (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Hardware security module) przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... 5A; nr WZP.270.140.2018. my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. .....................zł brutto (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VATtym: Oferujemy Okres gwarancji ……… *miesięcy od dnia podpisania Protokołu odbioru. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: Termin realizacji zamówienia - ….* godzin, licząc …… **dni od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznejdnia zawarcia Umowy. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Adres skrzynki ePUAP: ……………………………… Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokościwysokości …………………......................... zł., w formie ……………........................zł., w formie…………………………………………..………………………………….. …………………w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ....... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. …… Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach …………………………………………………… Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / sami****/ przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców),

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania Usługi Asysty Technicznej dla oprogramowania będącego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie posiadaniu Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. 5A, działając w imieniu i na rzecz: Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: ………………………zł (słownie złotych: ……………………………………………………..………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..) Cena za Miesiąc rozliczeniowy wynosi …………….... .. zł brutto (słownie złotych: ………………………), ………………………………………………………………………………………………………….... działając …… w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) bruttotym podatek VAT, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi tym: 1 Cyber Ark PAS Enterprise Infrastructure (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł S) Na serwer 1 2020-12-15 2 Cyber Ark Enterprise DR module (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100S) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Na serwer 2 2020-12-15 3 Cyber Ark Up to 99 AIM Provider licenses Na aplikacje 10 2020-12-15 4 Cyber Ark 25 EPV user licenses Na użytkownika 1 2020-12-15 5 Cyber Ark 25 PSM concurrent session licenses Na sesje 1 2020-12-15 6 Cyber Ark CARK PAS SDK n/d 1 2020-12-15 Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Deklarujemy możliwość przekazywania zgłoszeń w trybie 24/7– * Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu ………………………………w dniu ……………………………………………………………………………...................... . Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. …… Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 8% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 2a do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy12.1 W toku postępowania konkursowego, a także innemu podmiotowido czasu zakończenia postępowania oferent może złożyć do Komisji konkursowej umotywowany protest. Protest składa się w terminie siedmiu dni roboczych, jeżeli ma lub miał interes od dnia dokonania zaskarżonej czynności. Protest powinien być wniesiony w uzyskaniu danego taki sposób, aby Udzielający zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę mógł zapoznać się z jego treścią przed upływem terminu oznaczonego w wyniku naruszenia przez zdaniu poprzednim. 12.2 Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie konkursowe ulega zawieszeniu chyba, że z treści protestu wynika, że jest on bezzasadny. 12.3 Komisja konkursowa rozpatruje i rozstrzyga protest w terminie do 7 dni od dnia jego wniesienia i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. 12.4 Protest złożony po terminie nie podlega rozpatrzeniu . 12.5 Informację o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu, Komisja konkursowa niezwłocznie zamieszcza na stronie internetowej Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia tablicy ogłoszeń. Oferentowi, który protest wniósł informacja jest przekazywana faksem lub w formie elektronicznej, zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówieniaz wyborem protestującego, zwaną dalej „SIWZ”wskazanym w treści protestu. 12.6 W przypadku uwzględnienia protestu komisja powtarza zaskarżoną czynność. 12.7 Oferentom przysługuje prawo wniesienia odwołania dotyczące rozstrzygnięcia postępowania – konkursu. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) bruttoOdwołanie wnosi się do Udzielającego zamówienia, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzinterminie 7 dni, licząc od zgłoszenia awariidnia przekazania informacji o rozstrzygnięciu postępowania. 12.8 Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu. 12.9 Odwołanie rozpatruje się w terminie 7 dni od daty otrzymania. Oferujemy czas naprawy Ak Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielenie świadczenia do czasu jego rozpatrzenia. Zielona Góra ..................................... 1. Niniejszym składam ofertę na przejęcie obowiązków świadczenia usług medycznych w ciągu: …zakresie dyżurów ratownika medycznego w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Szpitala Uniwersyteckiego imienia Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx w Zielonej Górze spółka z ograniczoną odpowiedzialnością.** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej 2. OświadczamyOświadczam, że cena brutto określona w pktzapoznałam/em się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na świadczenie usług medycznych oraz warunkami konkursu ofert. 3. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. OświadczamyOświadczam, że zapoznaliśmy zapoznałam/em się z SIWZ warunkami konkursu ofert i uznajemy się za związanych określonymi w nie wnoszę do niej postanowieniami i zasadami postępowaniazastrzeżeń oraz zdobyłam/em informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. OŚWIADCZAMYOświadczam, że gwarantujemy wykonanie zamówienia zawarty w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia warunkach konkursu ofert projekt umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązujemy zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej mojej oferty do zawarcia Umowy umowy na określonych w tym załączniku warunkach, opisanych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym wskazanym przez ZamawiającegoUdzielającego zamówienia. 5. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunkuŚwiadczenia zdrowotne udzielane będą przy wykorzystaniu pomieszczeń, aparatury i sprzętu medycznego oraz środków transportu i łączności Udzielającego zamówienia. 1. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, Proponowana cena za wyjątkiem informacji zawartych na stronach 1godzinę dyżuru do 200 h ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w artzł 2. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)Ilość godzin 1 dyżuru 12

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu WykonawcyWykonawcom, a także innemu podmiotowiinnym osobom, jeżeli ma lub miał ich interes prawny w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł doznał lub może ponieść szkodę doznać uszczerbku w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie artprawo zamówień publicznych . 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa /pieczęć firmowa wykonawcy/ Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych zadaniu na: ja (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. ………my) niżej podpisany(i): …………………………………………………………………………………………………………………….... …………… …………………………………………………………………………………………………………………….... …… działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej …… (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców); w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia bruttoprzypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólna ofertę) 1. OświadczamyOŚWIADCZAMY, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: ............................................................................................................................................ (wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę) 2. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 3. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto zł. (słownie złotych ). 5. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do SIWZ i zobowiązujemy się wykonania zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty terminie: - dostawa sprzętu komputerowego oraz instalacja internetu do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 40 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej fakturyzawarcia umowy, - świadczenie usługi dostępu do internetu do 36 miesięcy od daty przekazania sygnału. 6. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do udzielenia gwarancji jakości na 36 miesięczny okres na przedmioty zamówienia: – komputer stacjonarny, drukarka, – monitor, - sprzęt sieciowy. 7. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 8. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. 30 dni. 9. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami/rachunkuprzy udziale podwykonawców*. OświadczamyPodwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: 1) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) 2) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) 10. OŚWIADCZAMY, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………….. . 11. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Firma ……………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. .. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. E-mail: ………………………………………… Fax: ……………………………………………. 13. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)OFERTĘ niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach,

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZPustawy. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZPpkt. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy5) ustawy. .................................................... Przetarg nieograniczony na: Opracowanie projektów Planów zadań ochronnych dla obszarów Natura 2000: Pojezierze Ińskie PLH320067, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A w ramach projektu nr POIS.02.04.00-00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym 0193/16 pn.: „Opracowanie planów zadań ochronnych dla obszarów Natura 2000 (PZObis)”, realizowanego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulramach osi II, działanie 2.4 Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014 – 2020. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... Ja(My) niżej podpisany(ni) ................................................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………rzecz ……………………………………………………………………………………….....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane zobowiązuję się zrealizować przedmiot zamówienia na warunkach i w artsposób określony w SIWZ oraz wzorze umowy. 2. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznychOświadczam, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem że zobowiązuję się zrealizować przedmiot zamówienia określony w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do ofertySIWZ za cenę: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: L.p Nazwisko i Imię Koordynator Nazwa i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)każdej wykonanej usługi, która podlegać będzie punktacji

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… 17 Załącznik nr 1 do SWZ Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia (Nazwa Wykonawcy, XXXXX SOPZ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi 18 Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się SWZ „Formularz Ofertowy” 25 Załącznik nr 3 do SWZ Dokumenty składane przez wykonawcę wraz z ofertą 26 Załącznik nr 3.1 do SWZ „Informacja o podwykonawcach” 26 Załącznik nr 3.2 do SWZ „Oświadczenie Wykonawcy – podmiotu zagranicznego” 27 Załącznik nr 3.3 do SWZ „Zobowiązanie podmiotu udostępniającego” 28 Załącznik nr 3.4 do SWZ „Oświadczenie o kategorii przedsiębiorstwa” 29 Załącznik nr 3.5 do SWZ „Wykaz podmiotów, które będą realizować usługę transportu samochodowego” 30 Załączniki nr 4 do SWZ Pozostałe dokumenty składane przez każdego Wykonawcę wraz z ofertą 31 Załączniki nr 4.1 do SWZ „JEDZ” 31 Załączniki nr 4.2 do SWZ „Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej” 32 Załączniki nr 4.3 do SWZ „Wykaz usług” 33 Załączniki nr 4.4.1 do SWZ „Wykaz miejsc będących w przypadku wyboru naszej oferty dyspozycji Wykonawcy” 34 Załączniki nr 4.4.2 do zawarcia Umowy na określonych SWZ „Wykaz instalacji będących w tym załączniku warunkach, dyspozycji Wykonawcy” 35 Załączniki nr 4.4.3 do SWZ „Wykaz obiektów unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych będących w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone dyspozycji Wykonawcy” 36 Załącznik nr 5 do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)SWZ „IPU” 37 UMOWA RAMOWA 37

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ulxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa (Zamawiający) Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych Dokończenie budowy Projektu pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią"Projekt P1)” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul, jego utrzymanie i rozwój. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... : 1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … : 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: : 3.1. Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, brutto w tym VATpodatek VAT za całość zamówienia wynosi: 3.2. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, brutto w tym obowiązująca stawka podatku VATpodatek VAT za Roboczogodzinę wynosi: 3.3. Oferujemy czas naprawy A Cena brutto w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awariitym podatek VAT Usług Gwarancyjnych wynosi: 3.4. Oferujemy czas naprawy Ak Cena brutto w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznejtym podatek VAT za Punkt Funkcyjny rozwijanego oprogramowania wynosi (cena za jeden Punkt Funkcyjny nie może wynosić więcej niż cena 20 Roboczogodzin): 4. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 5. Oferujemy Skrócenie czasu Usuwania Awarii * : 6. Oferujemy Doświadczenie personelu Wykonawcy: Scrum Master’a „****”: 7. Deklarujemy skrócenie terminu odpowiedzi na Zapytanie w ramach Dyspozycji Operacyjnych - ……..Dni Robocze***** ( 2 Dni Robocze - 0 pkt, 1 Dzień Roboczy – 10 pkt). 8. Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń w soboty oraz gotowość do realizacji zleceń przez poszczególne osoby w Dni Robocze w wymiarze większym niż 8 godzin ****** 9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 10. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż Umowy do dnia upływu 24 (słownie: dwudziestu czterech) miesięcy liczonych od dnia 2018-12-01 zakończenia Okresu Przygotowawczego, jednakże nie później niż do dnia 2020-30 listopada 2020 r. 11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 90 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ....... 12. Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. .... 13. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. 14. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 2a do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 15. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. 16. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art.. 17. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………: b) Zgodnie z art. ……………………………………8 ust. 3 Ustawy Pzp. „Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, zastrzegł, że nie mogą być one udostępnione oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 18. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. .. 19. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Ustawy. 20. Wykonawca jest1: □ mikroprzedsiębiorstwem □ małym przedsiębiorstwem □ średnim przedsiębiorstwem 21. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych kartkach. 1Niepotrzebne skreślić. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro.

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP PZP, jak dla postępowań powyżej poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………….……………………………………..…… (Nazwa Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania pn. ,,Usługa wsparcia Zamawiającego w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum utrzymaniu Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …teleinformatycznych”, nr WZP.270.105.2017 ………………………………………………………………………………………………………………………….... ……… działając w imieniu i na rzecz: ………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... …… Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: , obejmującą wartość zamówień udzielanych w ramach opcji: 1) Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiącew łącznym maksymalnym wymiarze 3.300 roboczogodzin) wynosi maksymalnie …….............................. …......................zł (słownie złotych: ………….………….. ……………………….................................................................................................) brutto, w tym VAT; 2) Cena za jedną roboczogodzinę specjalistów, którzy będą realizować przedmiot umowy, wynosi: …………………… ……...zł (słownie złotych: ………………………………….…………………………………………………………/100) …….……. brutto, w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: terminie od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 podpisania przez Strony umowy do dnia 2020-11-301 grudnia 2017 roku lub do wyczerpania kwoty maksymalnego wynagrodzenia określonego w § 8 ust. 1 Umowy, w zależności od tego, która z tych okoliczności nastąpi wcześniej. Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń w soboty - ………..* Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń przez poszczególne osoby w Dni Robocze w wymiarze większym niż 8 godzin - ………..** Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 30 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokościwysokości ……………........................…………................................ zł., w formie……………..………………………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... ................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. …….…….... Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 .. Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 36b ust. 1 Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy PZP. Wykonawca jest 1: mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem. Ofertę niniejszą składamy na ……………… kolejno ponumerowanych kartkach. Oświadczamy, iż na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty, oświadczenia i pełnomocnictwa: …………………………………. .………………………………….. itd. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. „*” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.6 SIWZ „**” Należy uzupełnić według kryterium, o którym mowa w rozdziale XIII.7 SIWZ. „***” Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy PZP, Wykonawca który zastrzegł w złożonej ofercie informacje jako tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. „****” Miejsca oznaczone symbolem „****” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Usługa wsparcia Zamawiającego w utrzymaniu Systemów teleinformatycznych”, nr WZP.270.105.2017, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……… ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........…… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Usługa wsparcia Zamawiającego w utrzymaniu Systemów teleinformatycznych”, nr WZP.270.105.2017, oświadczam, co następuje:

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP PZP, jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na pn. Świadczenie usługi utrzymania w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych infrastruktury techniczno-systemowej (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulITS) Systemu KRDK, P2 (SA) oraz P4 wraz z instalacją i konfiguracją podsystemów”, znak sprawy: WZP.270.118.2018. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... : 1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „,,SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … : 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia wynosi maksymalnie zł (słownie złotych: /100) brutto, w tym VAT, przy założeniu czym:. 1) Wynagrodzenie za zrealizowanie usługi rozpoczęcia świadczenia usługi przez 24 miesiąceusług USL.20 (§ 2 ust. 2 pkt 1 Umowy) wynosi maksymalnie ……… zł brutto (słownie złotych: /100), w tym VAT – zamówienie opcjonalne; 2) Wynagrodzenie za zrealizowanie usługi zakończenia świadczenia usług USL.21 (§ 2 ust. 2 pkt 6 Umowy) wynosi …….............................. ….… zł brutto (słownie złotych: …………………… …….../100), w tym VAT – zamówienie opcjonalne; 3) Maksymalne wynagrodzenie za realizację usług utrzymania ITS USL.01-USL.18 (§ 2 ust. 2 pkt 2 -4 Umowy) wynosi ……………………………………………………………………………………….. zł brutto (słownie złotych: /100) brutto), w tym VAT, przy czym: a. wynagrodzenie za jeden miesiąc świadczenia usługi utrzymania ITS Systemu KRDK (§ 2 ust. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …2 pkt 2 Umowy) wynosi ……………………………….. zł brutto (słownie złotych: /100), w tym VAT, co przy uwzględnieniu terminu obowiązywania Umowy daje kwotę zł brutto (słownie złotych /100), w tym VAT; b. wynagrodzenie za jeden miesiąc świadczenia usługi utrzymania ITS Projektu P2 (SA) wraz z instalacją i konfiguracją Podsystemów (§ 2 ust. 2 pkt 3 Umowy) wynosi zł brutto (słownie złotych: /100), w tym VAT, co przy uwzględnieniu terminu obowiązywania Umowy daje kwotę ………… zł brutto (słownie złotych: /100), w tym VAT; c. wynagrodzenie za jeden miesiąc świadczenia usługi utrzymania ITS Projektu P4 wraz z instalacją i konfiguracją Podsystemów (§ 2 ust. 2 pkt 4 Umowy) wynosi …………… zł brutto (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto/100), w tym obowiązująca stawka podatku VAT, co przy uwzględnieniu terminu obowiązywania Umowy daje kwotę ………… zł brutto (słownie złotych: /100), w tym VAT; x. xxxxxxxxxxxxx za jeden miesiąc świadczenia usługi zapewnienia oprogramowania USL.19 (§ 2 ust. Oferujemy czas naprawy A 2 pkt 5 Umowy) wynosi …………... zł brutto (słownie złotych /100), w ciągutym VAT, co przy uwzględnieniu terminu obowiązywania umowy daje kwotę zł brutto (słownie złotych: …/100), w tym VAT.* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznej 4. Oświadczamy, że cena ceny brutto określona określone w pkt. 3 zawiera zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 5. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie: terminie od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 przez strony Umowy do dnia 2020-11-3030 listopada 2020 r. 6. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZOFERUJEMY Czas reakcji - zdalny” rozumiany, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................złjako: Czas reakcji dla podjęcia czynności diagnostycznych środkami Dostępu zdalnego, zdiagnozowanie i skategoryzowanie anomalii oraz przekazanie Diagnozy wstępnej do Zamawiającego * godziny., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale Podwykonawców****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy) b) (nazwa (firma) Podwykonawców)

Pouczenie o środkach ochrony prawnej. 1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań powyżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP. 2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP. ..…………………………………………… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX ) Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A 00-184 Warszawa (Zamawiający) Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usługi utrzymania Dokończenie budowy Projektu pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (Projekt P1), jego utrzymanie i rozwój. działając w stałej sprawności technicznej Pomocniczego Ośrodka Przetwarzania Danych imieniu i na rzecz: 1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”. 2. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: 3.1. Cena brutto w tym podatek VAT za całość zamówienia wynosi: 3.2. Cena brutto w tym podatek VAT za Roboczogodzinę wynosi: 3.3. Cena brutto w tym podatek VAT miesięcznej Usługi GwarancjiUsług Gwarancyjnych wynosi: ……………………… zł (zwanego dalej "POPD" lub "serwerownią")” w siedzibie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w Warszawie przy ulsłownie złotych: ……………………………………………………..…………. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A. …………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………….... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………….... Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, zwaną dalej „SIWZ”..); 3.4. Oświadczamy, że naszym pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest: … Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za cenę określoną w poniższym zestawieniu: Cena za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (przy założeniu świadczenia usługi przez 24 miesiące) wynosi maksymalnie …….............................. zł (słownie złotych: …………………… ……...…………………………………………………………………………………/100) brutto, brutto w tym VAT. Cena stanowiąca koszt miesięczny świadczonej usługi podatek VAT za Punkt Funkcyjny rozwijanego oprogramowania wynosi (miesięczne ryczałtowe wynagrodzenie), wynosi: …………………………………. zł (słownie złotych: ………………… ……………………………………………………..………….…./100) brutto, w tym obowiązująca stawka podatku VAT. Oferujemy czas naprawy A w ciągu: ….* godzin, licząc od zgłoszenia awarii. Oferujemy czas naprawy Ak w ciągu: ….** godzin, licząc od zgłoszenia awarii krytycznejcena za jeden Punkt Funkcyjny nie może wynosić więcej niż cena 20 Roboczogodzin): 4. Oświadczamy, że cena brutto określona w pkt. 3 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowaniaOferujemy Skrócenie czasu Usuwania WadAwarii * : dla ZP1: - Czas Reakcji do min - Czas Realizacji do min dla ZP2: - Czas Reakcji do min - Czas Realizacji do h 6. OŚWIADCZAMY, że gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminieOferujemy Doświadczenie personelu Wykonawcy: od dnia zawarcia umowy, lecz nie wcześniej niż od dnia 2018-12-01 do dnia 2020-11-30. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości……………........................zł., w formie……………..………………………………….. w dniu …………………………………………………………………………………………………...................... Kwotę wpłaconego wadium w formie pieniądza należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem Umowy, który stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na określonych w tym załączniku warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Akceptujemy termin płatności – 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Oświadczamy, że niniejsza oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na stronach ……………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3 Tajemnicę przedsiębiorstwa*** w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji stanowią następujące dokumenty dołączone do oferty: ……………………………………. ……………………………………. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko ………………………………. Adres: …………………………………………. Telefon: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………. Adres e-mail: ………………………………….. Zamówienie zrealizujemy sami**** / przy udziale PodwykonawcówScrum Master’a „****. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia”: a) (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)7. Deklarujemy skrócenie terminu odpowiedzi na Zapytanie w ramach Dyspozycji Operacyjnych - b) (nazwa (firma) Podwykonawców)8. Deklarujemy gotowość do realizacji zleceń w soboty oraz gotowość do realizacji zleceń przez poszczególne osoby w Dni Robocze w wymiarze większym niż 8 godzin ******