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Seguro de Saúde PME Multicare PME Multicare Health Insurance Informações Pré-Contratuais/Nota Informativa Precontractual Information/Informative Note
A entregar ao Tomador do Seguro To be submitted to the Policyholder
(Nos termos do Artigo 78.º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008 de 16 de Abril, cabe ao Tomador do Seguro
informar os aderentes sobre o âmbito do contrato, em conformidade com o presente espécimen) (Under the terms of article 78 of the Insurance Contract Legal Framework,
approved by Decree-Law no. 72/2008 of 16 April 2008, it is the responsibility of the Policyholder to inform the other insured about the scope of the contract, in accordance with this document)
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A - SEGURADOR
A - INSURER
Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., (“Segurador”) é uma empresa de seguros registada junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, sob o número 1011, podendo os seus dados de registo ser pesquisados em xxx.xxx.xxx.xx.
O Segurador não dá aconselhamento para os efeitos previstos no regime jurídico da distribuição de seguros e de resseguros, sem prejuízo de prestar as informações contratuais e pré-contratuais legalmente obrigatórias e os esclarecimentos que lhe sejam solicitados para que o potencial cliente tome uma decisão informada.
A comercialização deste produto pelos trabalhadores do Segurador não origina qualquer remuneração direta aos mesmos, mas poderá refletir-se, de uma forma global, no prémio de produtividade anual.
Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., (“Insurer”) is an insurance undertaking registered with the Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (Insurance and Pension Fund Supervisory Authority), under number 1011, and its registration details may be consulted at xxx.xxx.xxx.xx.
The Insurer does not grant counselling for the purposes provided for in the legal framework of insurance and reinsurance distribution, without prejudice to the provision of the legally compulsory contractual and precontractual information and the clarifications that may be requested from the Insurer so that the potential customer may be able to make and informed decision.
The marketing of this product by the Insurer’s employees does not give rise to any direct remuneration to them, but may reflect in overall on the annual productivity bonus.
B - PRODUTO / MERCADO-ALVO
Produto: Seguro de Saúde PME Multicare 1|2|3.
Xxxxxxx-Xxxx: Pessoas coletivas (PME) e empresários em nome individual (ENI) que pretendam disponibilizar aos seus colaboradores e, eventualmente, aos respetivos Agregados Familiares, um seguro de saúde que lhes permita aceder a cuidados de saúde privados.
- Multicare 1: Para PME e ENI que pretendam disponibilizar uma proteção para situações de saúde excecionais, em particular com a eventual necessidade de Internamento Hospitalar, beneficiando de acesso a Preços Convencionados com os Prestadores para os restantes cuidados de saúde.
- Multicare 2: Para PME e ENI que pretendam disponibilizar um seguro mais completo do que o Multicare 1, podendo optar entre um pacote Consultas (programadas, de consultório) na Rede Multicare (Opção 1) e um Capital para Consultas, Exames e Tratamentos (Ambulatório) (Opção 2). Caso seja contratado Capital para Ambulatório, o seguro incluirá a cobertura de Parto.
- Multicare 3: Para PME e ENI que pretendam disponibilizar uma proteção na saúde mais ampla e abrangente, ao nível de coberturas e Capitais.
Condições de Subscrição:
- Idade limite de subscrição: idade legal de reforma, funcionando as garantias sem idade limite de permanência, com exceção da cobertura de Doenças Graves que cessa no final da anuidade em que a Xxxxxx Xxxxxx complete 70 anos de idade;
- Limite mínimo de pessoas a incluir: 2 (duas), sendo uma delas Colaborador da PME.
B - PRODUCT / TARGET-MARKET
Product: PME Multicare 1|2|3 Health Insurance.
Target-Market: Companies (SMEs) and sole traders (STs) that intend to provide to their employees and, possibly, to their Family Households, a health insurance which enables them to have access to private healthcare.
- Multicare 1: For SMEs and STs that intend to provide protection for exceptional health situations requiring In-patient Hospitalisation, as well as access to prices agreed with the providers for the remaining healthcare.
- Multicare 2: For SMEs and STs that intend to provide a more complete insurance than Multicare 1, being able to choose between a pack of Medical Appointments (scheduled, at the physician’s office) in the Multicare Network (Option 1) and a Capital for Medical Appointments, Exams and Treatments (Option 2). In case the Capital for Medical Appointments, Exams and Treatments (Outpatients) is underwritten, the insurance shall include the Childbirth coverage.
- Multicare 3: For SMEs and STs that intend to provide a more comprehensive health protection, in terms of coverages and Capitals.
Subscription Conditions:
- Age limit for subscription: legal retirement age, the guarantees operate without permanence age limit, with the exception of the Serious Illnesses coverage which terminates at the end of the annuity where the Insured Person reaches the age of 70;
- Minimum limit of persons to be included: (two) one of them being an Employee of the SME.
C - COBERTURA
C - COVERAGE
1. O contrato garante à Pessoa Segura, em caso de Doença manifestada ou Acidente ocorrido durante a sua vigência, um conjunto de coberturas no domínio da saúde que pode integrar Prestações na Rede, Prestações por Reembolso e serviços de assistência.
2. O contrato de seguro pode garantir, nos termos e limites mencionados na Apólice, as seguintes coberturas, desde que contratadas:
1 Internamento Hospitalar, podendo incluir Parto;
2 Saúde Mental;
3 Transporte de Urgência;
1. The contract guarantees to the Insured Person, in case of manifested Illness or Accident occurred during the term thereof, a set of coverages within the scope of healthcare that may include Benefits in the Network, Benefits by Reimbursement and assistance services.
2. The insurance contract may guarantee, under the terms and limits mentioned in the Policy, the following coveragess, if underwritten:
1 Inpatient hospitalisation, which may include Childbirth;
2 Mental Health Care;
3 Emergency Transportation;
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Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A. - NIPC e Matrícula 500 918 880, na CRC Lisboa • Sede: Xxxxx xx Xxxxxxxx, 00 • 0000-000 Xxxxxx – Portugal • Capital Social EUR 509.263.524
Apoio ao Cliente: Xxxx úteis das 9h às 20h. Assistência: Todos os dias 24h/dia • T. 000 00 00 00 Chamada para a rede fixa nacional • E. xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx
4 Consultas, Exames e Tratamentos (Ambulatório);
5 Consultas;
6 Medicina Online;
7 Acesso à Rede de Consultas, Exames e Tratamentos (Ambulatório);
8 Assistência Domiciliária;
9 Estomatologia e Medicina Dentária;
10 Acesso à Rede de Estomatologia e Medicina Dentária;
11 Acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais;
12 Próteses e Ortóteses;
13 Acesso à Rede de Óticas;
14 Assistência Clínica em Viagem;
15 Extensão ao Estrangeiro;
16 Doenças Graves;
17 Medicina Preventiva (Check-up).
3. O contrato de seguro pode, ainda, incluir outras coberturas. As coberturas contratadas constam das Condições Particulares e no Certificado Individual de Seguro.
4 Medical Appointments, Exams and Treatments (Outpatients);
5 Medical Appointments;
6 Online Medicine;
7 Access to the Network of Medical Appointments, Exams and Treatments (Outpatients);
8 Home Assistance;
9 Stomatology and Dental Medicine;
10 Access to Stomatology and Dental Medicine Network;
11 Access to Non-Conventional Therapies Network;
12 Prosthetics and Orthotics;
13 Access to the Optical Network;
14 Clinical Travel Assistance;
15 Overseas Extension;
16 Serious Illnesses;
17 Preventive Medicine (Check-up).
3. The insurance contract may also include other coverages. The underwritten coverages are mentioned in the Schedule of the Policy and in the Individual Insurance Certificate.
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4. O Seguro de Saúde PME Multicare 1|2|3 é comercializado em módulos de coberturas, Capitais, Franquias e Copagamentos nos seguintes termos: The PME Multicare 1|2|3 Health Insurance is marketed in modules of Coverages, Capitals, Excesses and Co-payments under the following terms:
COBERTURAS COVERAGES | CAPITAIS CAPITAL | VALORES A CARGO DA PESSOA SEGURA AMOUNTS PAYABLE BY THE INSURED PERSON | ||||
MULTICARE 1 | MULTICARE 2 | MULTICARE 3 | ||||
OPÇÃO 1 OPTION 1 | OPÇÃO 2 OPTION 2 | REDE NETWORK | REEMBOLSO REIMBURSEMENT | |||
INTERNAMENTO HOSPITALAR INPATIENT HOSPITALISATION PARTO CHILDBIRTH CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR SEM INTERNAMENTO (INFERIOR A 100K) SURGERY IN HOSPITAL ENVIRONMENT WITHOUT HOSPITALISATION | 25.000 € OU/ OR 50.000 € 1 | 50.000 € | 50.000 € | 100.000 € | 10%, COM MÍN. DE 200€ E MÁX. DE 500€ 10% WITH MIN. 200€; MAX. 500€ 500 € 3 150 € | 50%2, COM LIMITE MÁX. A CARGO DA MULTICARE DE 6,75 € POR K 50%2, WITH MAX. LIMIT TO BE BORNE BY MULTICARE 6,75 € PER K |
SAÚDE MENTAL MENTAL HEALTH CARE | ||||||
INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO PSYCHIATRIC INPATIENT HOSPITALISATION | 5.500 € 4 | 5.500 € 4 | 10%, COM MÍN. DE 200€ E MÁX. DE 500€ 10% WITH MIN, 200€; MAX 500€ | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||
CONSULTAS DE PSIQUIATRIA, PSICOLOGIA E SESSÕES DE PSICOTERAPIA PSYCHIATRY AND PSYCHOLOGY APPOINTMENTS AND PSYCHOTHERAPY SESSIONS | 300 € 5 | 300 € 5 | 17,50 € | 50% | ||
ASSISTÊNCIA POR MEIOS DIGITAIS (SUBLIMITE DE CONSULTAS E SESSÕES) ASSISTANCE THROUGH DIGITAL MEANS (SUBLIMIT OF APPOINTMENTS AND SESSIONS) | 50 € | 50 € | EXCLUSIVO DE REEMBOLSO REIMBURSEMENT EXCLUSIVE | 50% | ||
TRANSPORTE DE URGÊNCIA EMERGENCY TRANSPORTATION | 0 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO) MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS) | 1.000 € | 2.500 € OU / OR 5.000 € 1 | 17,50 € 45 € 10% (MÍN. 2 €) 7,50 € 7,50 € 15 € 27,50 € 65 € 10% 50% 17,50 € 10% EXCLUSIVO DE REEMBOLSO REIMBURSEMENT EXCLUSIVE | 50% | ||
CONSULTAS | ||||||
MEDICAL APPOINTMENTS | ||||||
CONSULTÓRIO | ||||||
OUTPATIENT CARE | ||||||
SERVIÇO DE ATENDIMENTO PERMANENTE | ||||||
PERMANENT ASSISTANCE SERVICE | ||||||
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA (MCDT) | ||||||
AUXILIARY DIAGNOSTIC TESTS (ADTs) | ||||||
ANÁLISES CLÍNICAS | ||||||
CLINICAL ANALYSES | ||||||
ANATOMIA PATOLÓGICA | ||||||
PATHOLOGICAL ANATOMY | ||||||
RAIO X | ||||||
X-RAY | ||||||
ECOGRAFIA | ||||||
ULTRASOUND | ||||||
TAC | ||||||
CAT SCAN | ||||||
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA | ||||||
MAGNETIC RESONANCE | ||||||
OUTROS MCDT | ||||||
OTHER ADTS | ||||||
MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE | 250 € 5 | 250 € OU/OR 500 € 5 6 | ||||
TERAPIA DA FALA | ||||||
SPEECH THERAPY | ||||||
OUTROS TRATAMENTOS | ||||||
OTHER TREATMENTS | ||||||
TAXAS MODERADORAS USER FEES | 0 € | |||||
COBERTURAS COVERAGES | CAPITAIS CAPITAL | VALORES A CARGO DA PESSOA SEGURA AMOUNTS PAYABLE BY THE INSURED PERSON | ||||
MULTICARE 1 | MULTICARE 2 | MULTICARE 3 | ||||
OPÇÃO 1 OPTION 1 | OPÇÃO 2 OPTION 2 | REDE NETWORK | REEMBOLSO REIMBURSEMENT | |||
CONSULTAS MEDICAL APPOINTMENTS CONSULTAS EM CONSULTÓRIO MEDICAL APPOINTMENTS AT THE PHYSICIAN’S OFFICE | 8 CONSULTAS 7 8 APPOINT- MENTS 7 | 17,50 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | |||
ACESSO À REDE DE CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO) ACCESS TO THE NETWORK OF MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS) | PREÇOS MULTICARE 8 MULTICARE PRICES 8 | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
MEDICINA ONLINE ONLINE MEDICINE | 0 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA HOME ASSISTANCE | PREÇOS MULTICARE 8 OU 25 € MULTICARE PRICES OR 25€ 8 | |||||
CONSULTAS MÉDICAS DOMICILIÁRIAS HOUSE CALLS | 9 | 9 | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | |||
ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA - OPCIONAL STOMATOLOGY AND DENTAL MEDICINE - OPTIONAL | 1.000 € | 30% | 50% 2 | |||
ACESSO À REDE DE ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA ACCESS TO THE STOMATOLOGY AND DENTAL MEDICINE NETWORK | PREÇOS MULTICARE 8 MULTICARE PRICES 8 | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
ACESSO À REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS ACCESS TO THE NON-CONVENTIONAL THERAPIES NETWORK | PREÇOS MULTICARE 8 MULTICARE PRICES 8 | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
PRÓTESES E ORTÓTESES - OPCIONAL PROSTHETICS AND ORTHOTICS - OPTIONAL | 500 € | EXCLUSIVO DE REDE REEMBOLSO REIMBURSEMENT EXCLUSIVE | 50% | |||
ORTÓTESES OFTALMOLÓGICAS OPHTHALMOLOGICAL ORTHOSES | 50% | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
ACESSO À REDE DE ÓTICAS ACCESS TO THE OPTICAL NETWORK | PREÇOS MULTICARE 8 MULTICARE PRICES 8 | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM VIAGEM CLINICAL TRAVEL ASSISTANCE | 0 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
EXTENSÃO AO ESTRANGEIRO OVERSEAS EXTENSION | EXCLUSIVO DE REEMBOLSO EXCLUSIVE BY REIMBURSEMENT | CONFORME COBERTURA ACIONADA DEPENDING ON THE ACTIVATED COVERAGE | ||||
DOENÇAS GRAVES - OPCIONAL SERIOUS ILLNESSES - OPTIONAL DESPESAS COM VIAGEM DE AVIÃO COSTS WITH AIRPLANE TRAVEL DESPESAS COM ESTADIA COSTS WITH STAY REPATRIAMENTO REPATRIATION | 1.000.000 € 3.000 € 4.000 € 10.000 € | 1.000.000 € 3.000 € 4.000 € 10.000 € | 1.000.000 € 3.000 € 4.000 € 10.000 € | 1.000.000 € 3.000 € 4.000 € 10.000 € | 0 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE |
MEDICINA PREVENTIVA (CHECK-UP) PREVENTIVE MEDICINE (CHECK-UP) | 0 € | EXCLUSIVO DE REDE NETWORK EXCLUSIVE | ||||
COBERTURA INCLUÍDA COBERTURA NÃO INCLUÍDA
1 CONFORME OPÇÃO SELECIONADA NA PROPOSTA.
2 ATOS QUE CARECEM DE AMBIENTE HOSPITALAR: SE O MÉDICO NÃO PERTENCER À REDE MULTICARE, TODAS AS DESPESAS GARANTIDAS POR ESTAS COBERTURAS, SERÃO CONSIDERADAS NO REGIME DE PRESTAÇÃO POR REEMBOLSO, AINDA QUE OCORRAM EM UNIDADE DE SAÚDE DA REDE MULTICARE.
3 FRANQUIA ANUAL
4 SUBLIMITE, SENDO A UTILIZAÇÃO DEDUZIDA NO CAPITAL DE INTERNAMENTO HOSPITALAR.
5 SUBLIMITE, SENDO A UTILIZAÇÃO DEDUZIDA NO CAPITAL DE CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO).
6 SE SELECIONADO O CAPITAL DE CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO) DE 2.500 €, O SUBLIMITE DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO É 250 €; SE SELECIONADO O CAPITAL DE 5.000 €, O SUBLIMITE É 500 €.
7 LIMITE DE 6 CONSULTAS DE PSIQUIATRIA.
8 PREÇOS NEGOCIADOS PELA MULTICARE COM CADA PRESTADOR, QUE PODEM VARIAR DE PRESTADOR PARA PRESTADOR.
9 O ACESSO AO SERVIÇO DE MÉDICO AO DOMICÍLIO A PREÇOS CONVENCIONADOS É GARANTIDO NA COBERTURA DE ACESSO À REDE DE CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO).
5. O contrato não garante quaisquer despesas reclamadas pelo Serviço Nacional de Saúde ou por outro qualquer seguro ou subsistema de saúde.
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6. No entanto, podem ficar garantidas, desde que expressamente mencionado na Apólice, as seguintes despesas:
a) Taxas moderadoras;
COVERAGE INCLUDED COVERAGE NOT INCLUDED
1 AS PER THE OPTION SELECTED IN THE SUBSCRIPTION FORM.
2 ACTS THAT REQUIRE HOSPITAL ENVIRONMENT: IF THE PHYSICIAN DOES NOT BELONG TO THE MULTICARE NETWORK, ALL THE COSTS GUARANTEED BY THESE COVERAGES SHALL BE CONSIDERED WITHIN THE SCOPE OF BENEFITS BY REIMBURSEMENT, EVEN IF THEY ARE INCURRED IN A HEALTHCARE UNIT OF THE MULTICARE NETWORK.
3 ANNUAL EXCESS.
4 SUBLIMIT, THE USE BEING DEDUCTED FROM THE INPATIENT HOSPITALISATION CAPITAL.
5 SUBLIMIT, THE USE BEING DEDUCTED FROM THE CAPITAL OF MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS).
6 IF THE CAPITAL OF MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS) OF 2.500 € IS SELECTED, THE SUBLIMIT OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE IS OF 250 €; IF THE CAPITAL OF 5.000 € IS SELECTED, THE SUBLIMIT IS OF 500 €.
7 LIMIT OF 6 PSYCHIATRY APPOINTMENTS.
8 PRICES NEGOTIATED BETWEEN MULTICARE AND EACH PROVIDER, WHICH MAY VARY FROM PROVIDER TO PROVIDER.
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9 ACCESS TO THE HOUSE CALL SERVICE AT AGREED PRICES IS GUARANTEED IN THE COVERAGE FOR ACCESS TO THE NETWORK OF MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS).
5. The contract does not guarantee any costs claimed by the Portuguese Healthcare Service or by any other health insurance or subsystem.
6. However, the following costs may be guaranteed, provided they are expressly mentioned in the Policy:
a) User fees;
b) Valores a cargo da Xxxxxx Xxxxxx em despesas previamente comparticipadas pelo Serviço Nacional de Saúde ou por qualquer outro seguro ou subsistema de saúde.
As garantias deste contrato podem ser utilizadas nas modalidades de Prestação na Rede, Prestação por Reembolso e Acesso à Rede. As modalidades contratadas constam da Apólice. A modalidade de Prestação na Rede só é possível quando o ato está contratado com o Prestador.
A utilização nas modalidades Prestação na Rede e Acesso à Rede pode necessitar de autorização prévia, conforme definido em cada cobertura.
b) Amounts payable by the Insured Person in costs previously reimbursed by the Portuguese Healthcare System or by any other health insurance or subsystem.
The guarantees of this contract may be used in the schemes of Benefits in the Network, Benefits by Reimbursement and Access to the Network. The underwritten options are indicated in the Policy.
The use in the schemes of Benefits in the Network and Access to the Network may require previous authorisation, as defined in each coverage.
D - EXCLUSÕES APLICÁVEIS A TODAS AS COBERTURAS
D - EXCLUSIONS APPLICABLE TO ALL COVERAGES
Salvo convenção expressa em contrário na Apólice, ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de:
1. Serviços prestados por Médicos e outros profissionais de saúde que sejam cônjuge, pais, filhos ou irmãos da Xxxxxx Xxxxxx, bem como pela Xxxxxx Xxxxxx a si própria;
2. Consequências de atraso injustificado ou negligência imputáveis ao prestador de cuidados de saúde ou à Pessoa Segura no recurso a assistência médica ou na inobservância de tratamentos prescritos;
3. Consultas ou exames médicos que sejam necessários para a emissão de atestados, declarações, certificados ou qualquer tipo de documento que não tenha fins terapêuticos;
4. Assistência hospitalar por razões de caráter estritamente social;
5. Correção de Doenças ou Malformações Congénitas, exceto para recém-nascidos cuja inclusão for efetuada nos termos da alínea a) do n.º 2 da Cláusula 9ª das Condições Gerais;
6. Doenças, Lesões ou deformações Preexistentes à data da celebração do contrato;
7. Utilização abusiva de medicamentos, incluindo as respetivas consequências;
8. Alcoolismo e Doenças resultantes do consumo de bebidas alcoólicas;
9. Utilização de estupefacientes e narcóticos quando não prescritos por Xxxxxx, incluindo as respetivas consequências;
10. Tratamentos relacionados com a toxicodependência;
11. Patologias ou tratamentos relacionados, direta ou indiretamente, com infeção por vírus de imunodeficiência humana (HIV);
12. Tratamentos relacionados, direta ou indiretamente, com infeção por vírus da hepatite, excetuando a hepatite A;
13. Acidentes ou Doenças provenientes de tentativa de suicídio ou automutilação, de participação em apostas ou desafios, de intervenção em duelos e rixas ou da prática de atos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da Xxxxxx Xxxxxx;
14. Tratamentos de perturbações do foro da saúde mental, consequentes ou não de outra Doença ou de Acidente;
15. Sessões de psicologia, psicanálise, psicoterapia, psicomotricidade, hipnose e terapia do sono, qualquer que seja o diagnóstico;
16. Disfunções sexuais, exceto em consequência de Doença garantida pela Apólice;
17. Tratamentos e cirurgia para mudança de sexo e respetivas consequências;
18. Todos os atos médicos realizados no âmbito da infertilidade e reprodução medicamente assistida, incluindo consultas, meios complementares de diagnóstico e terapêutica, testes, tratamentos de infertilidade, métodos de fecundação artificial, fertilização in vitro ou procedimentos de transferência embrionária, bem como as consequências da aplicação dos mesmos;
19. Planeamento familiar e métodos anticoncecionais, cirúrgicos e não cirúrgicos, incluindo possíveis complicações e despesas efetuadas para reverter os efeitos de uma cirurgia de esterilização voluntariamente realizada;
20. Interrupção voluntária da gravidez e respetivas consequências;
21. Consultas, tratamentos e cirurgia de regularização do peso, assim como situações clínicas destes decorrentes, qualquer que seja o diagnóstico que origine a indicação para estas intervenções terapêuticas, nomeada, mas não exclusivamente, a obesidade, qualquer que seja a sua classificação, síndrome metabólico ou patologias associadas a transtornos alimentares;
22. Tratamentos e cirurgias do foro estético, plástico ou reconstrutivo, bem como as respetivas consequências, exceto quando tenham origem em Acidente coberto pelo seguro ou decorram de Doença manifestada durante a vigência do contrato;
23. Hemodiálise para tratamento de patologia crónica;
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24. Tratamentos cirúrgicos ou laser para correção de erros de refração da visão, incluindo miopia, astigmatismo e hipermetropia, bem como as suas consequências;
Except where otherwise agreed in the Policy, are excluded from the scope
of the insurance coverages costs arising from:
1. Services provided by Physicians and other healthcare professionals who are spouse, parents, children or siblings of the Insured Person and well as by the Insured Person to themself;
2. Consequences of unjustified delay or negligence ascribable to the healthcare provider or to the Insured Person when resorting to medical assistance, or from the inobservance of treatments that have been prescribed;
3. Medical appointments or exams that may be necessary for the issuing of reports, statements, certificates or any kind of document that does not have therapeutic purposes;
4. Hospital assistance for strictly social reasons;
5. Correction of Congenital Illnesses or Malformations, except in the case of new-borns whose inclusion is made under the terms of clause 9(2)(a) of the General Conditions;
6. Pre-existing illnesses, injuries or deformities at the date of conclusion of the contract;
7. Abusive use of medication, including its consequences;
8. Alcoholism and Illnesses caused by alcohol consumption;
9. Use of drugs and narcotics if not prescribed by a Physician, including its consequences;
10. Treatments related to drug addiction;
11. Pathologies or treatments directly or indirectly related to the human immunodeficiency virus (HIV) infection;
12. Treatments directly or indirectly related to hepatitis virus infection, excluding hepatitis A;
13. Accidents or Illnesses caused by attempted suicide or self-mutilation, participation in bets or challenges, involvement in duels and fights or practice of intentional or seriously guilty or illicit acts by the Insured Person;
14. Mental health disorders being or not a consequence of another Illness or Accident;
15. Psychology, psychoanalysis, psychotherapy, psychomotricity, hypnosis and sleep therapy sessions, regardless of the diagnosis;
16. Sexual dysfunctions, except as consequence of an Illness covered by the Policy;
17. Sex change treatments and/or surgery, and their consequences;
18. All medical acts practiced within the scope of infertility and medically assisted reproduction, including medical appointments, complementary diagnostic and therapy means, exams, infertility treatments, artificial insemination methods, in-vitro fertilisation or embryo transfer procedures, as well as the consequences of the application thereof;
19. Family planning and contraceptive methods, surgical and non surgical, including possible complications and costs incurred in order to reverse the effects of a voluntarily performed sterilisation surgery;
20. Voluntary termination of pregnancy and its consequences;
21. Medical appointments, treatments and surgery for weight control, as well as clinical situations arising therefrom, regardless of the diagnosis that gives rise to the indication of these therapeutic interventions, including but not limited to obesity, whatever its classification, metabolic syndrome or pathologies related to eating disorders;
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22. Aesthetic treatments or surgeries, plastic or reconstructive treatments, as well as their consequences, provided they are not related to an Accident covered by the insurance or arising from an Illness manifested during the term of the contract;
23. Haemodialysis for the treatment of chronic pathologies;
24. Surgical or laser treatments to correct refractive errors of vision, including myopia, astigmatism and hypermetropia, as well as their consequences;
25. Intervenções cirúrgicas para correção da roncopatia, exceto em caso de apneia;
26. Transplantes e Implantes e respetivas consequências, incluindo todos os atos clínicos, atos laboratoriais e materiais necessários;
27. Consultas e tratamentos em áreas não reconhecidas pela Ordem dos Médicos ou não enquadradas na Legislação sobre Terapêuticas Não Convencionais;
28. Tratamentos experimentais, atos e testes que necessitem de comprovação médica;
29. Acidentes e Doenças que tenham ou devam ter cobertura em seguros obrigatórios, até aos limites garantidos pelos mesmos;
30. Acidentes em serviço e Doenças profissionais, até aos limites garantidos pelo Estado;
31. Doenças em situação de epidemia ou pandemia declarada pelas autoridades competentes;
32. Doenças ou sequelas resultantes de radioatividade não terapêutica, incluindo consequências de utilização de armas bacteriológicas ou de agentes químicos;
33. Acidentes emergentes de:
a) Participação em competições desportivas e respetivos treinos, quer como profissional quer como amador;
b) Prática de desportos perigosos ou radicais, tais como: desportos terrestres motorizados; BTT; Paraquedismo, incluindo a prática de queda livre, parapente, asa delta, voo utilizando fatos planadores, com ou sem paraquedas (wingsuit); Saltos ou saltos invertidos com mecanismo de suspensão corporal (bungee jumping), salto de penhascos, rochedos, montanhas, precipícios, prédios, torres, antenas, barragens, pontes ou outras plataformas físicas, com ou sem paraquedas (base jumping); Motonáutica, esqui aquático e quaisquer desportos aquáticos em que o praticante é impulsionado por meio motorizado, paraquedas ou papagaio (kitesurf); Desportos náuticos praticados sobre prancha; Descida de torrentes ou correntes originadas por desníveis nos cursos de água; Prática desportiva de mergulho; Caça submarina; Desportos praticados sobre a neve e o gelo; Alpinismo, alta montanha, escalada, corrida em penhascos, serra ou montanha (skyrunning, coast running); Slide e rappel; Outros desportos de perigosidade análoga; Artes marciais, luta e boxe; Tauromaquia e largadas de touros ou reses; Caça de animais ferozes ou que reconhecidamente sejam considerados perigosos; Hipismo; Espeleologia;
c) Cataclismos da natureza, atos de guerra, declarada ou não, de
terrorismo, de sabotagem e perturbações da ordem pública;
34. Meios complementares de diagnóstico e terapêutica e tratamentos realizados no domicílio, bem como enfermagem privativa;
35. Tratamentos termais e estadias em termas, sanatórios, lares, residências assistidas, casas de repouso, convalescença e cuidados continuados, centros de tratamento de toxicodependência e alcoolismo e outros estabelecimentos similares;
36. Ginástica, natação, massagens e outros similares, ainda que prescritos pelo Médico, exceto os que resultem de Doença ou Acidente enquadráveis nas garantias do contrato;
37. Tratamentos realizados em estabelecimentos não autorizados a prestar cuidados de saúde, tais como ginásios, centros de beleza e bem-estar e outros estabelecimentos semelhantes;
38. Estadia de acompanhantes da Pessoa Segura;
39. Deslocações e estadias;
40. Cirurgia maxilofacial por patologia que resulte de alterações do crescimento ou do desenvolvimento que possam levar a perturbações funcionais;
41. Serviços que não sejam clinicamente necessários, face ao quadro clínico da Xxxxxx Xxxxxx e de acordo com os protocolos e padrões reconhecidos pela comunidade médica.
25. Surgical interventions for correcting snoring, except in case of apnoea;
26. Transplants and implants and their consequences, including all clinical acts, laboratory acts and materials necessary;
27. Medical appointments and treatments in areas not acknowledged by the Portuguese Medical Association or not within the frame of the Legislation on Non-conventional Therapies;
28. Experimental treatments, acts and tests that require medical certification;
29. Accidents and Illnesses covered or that should be covered by compulsory insurances, up to the limits guaranteed by them;
30. Occupational Accidents and Illnesses, up to the limits guaranteed by the State;
31. Diseases, where there is an epidemic or pandemic declared by the competent authorities;
32. Illnesses or sequelae arising from non-therapeutic radiation exposure, including consequences of the use of bacteriological weapons or chemical agents;
33. Accidents arising from:
a) Participation in sports competitions and respective trainings, whether as a professional or amateur;
b) Practice of dangerous or radical sports such as: land motor sports; Mountain-biking; Parachuting, including the practice of free fall, paragliding, hand-gliding and wingsuit flying with or without a parachute; Jumps or inverted jumps with the use of body suspension mechanisms (bungee jumping), jump off cliffs, rocks, mountains, precipices, buildings, towers, antennae, dams, bridges or other physical platforms with or without a parachute (base jumping); Water motor sports, water-skiing and any water sports where the person is driven by a motor, parachute or kite (kitesurfing); Water board sports; Rafting; Sport diving; Submarine hunting; Winter sports; Alpine climbing, mountaineering, climbing, skyrunning and coast running; Slide and rappel; Other sports of similar danger; Martial arts, fighting and boxing; Bullfighting and release of bulls or any type of livestock; Hunt of ferocious animals or those which are commonly considered dangerous; Equestrianism; Speleology;
c) Natural cataclysms, acts of war, be it declared or not, of terrorism, of sabotage and public disturbances;
34. Complementary diagnostic and therapy means and treatments performed at home, as well as private nursing;
35. Thermal treatments and stays at spas, sanatoriums, group and care homes, retirement, convalescent and continued care homes, treatment centres for drug addiction and alcoholism and other similar establishments;
36. Gymnastics, swimming, massages and similar others, even if prescribed by a Physician, except those resulting from an Illness or an Accident covered by the guarantees of the contract;
37. Treatments performed in establishments not authorised to provide healthcare, such as gyms, beauty and wellness centres and other similar establishments;
38. Accommodation of persons accompanying the Insured Person;
39. Travels and stays;
40. Maxillofacial surgery due to a pathology arising from alterations in growth or development that may lead to functional disorders;
41. Services that are not clinically necessary, given the clinical situation of the Insured Person and according to the protocols and standards acknowledged by the medical community.
E - PERÍODOS DE CARÊNCIA
E - GRACE PERIODS
O Período de Carência é contado a partir da data de início da vigência do seguro de cada Pessoa Segura.
Em caso de Acidente que implique tratamento hospitalar urgente em regime de internamento ou ambulatório, não são aplicáveis os Períodos de Carência.
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Os Períodos de Carência aplicáveis a este contrato constam do seguinte quadro:
The Grace Period is counted from the date of commencement of the Insurance of each Insured Person.
In case of Accident requiring emergency hospital inpatient or outpatient treatment, the Grace Periods are not applicable.
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The Grace Periods applicable to this contract are indicated in the following table:
PERÍODOS DE CARÊNCIA | DIAS |
INTERNAMENTO HOSPITALAR | 180 |
PARTO | 365 |
SAÚDE MENTAL | |
INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO | 180 |
CONSULTAS DE PSIQUIATRIA, PSICOLOGIA E SESSÕES | |
DE PSICOTERAPIA E ASSISTÊNCIA POR MEIOS DIGITAIS | 60 |
CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO) | 60 |
ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA | 60 |
PRÓTESES E ORTÓTESES | 60 |
EXTENSÃO AO ESTRANGEIRO | CONFORME COBERTURA ACIONADA |
DOENÇAS GRAVES | 180 |
MEDICINA PREVENTIVA (CHECK-UP) | 60 |
GRACE PERIODS | DAYS |
INPATIENT HOSPITALISATION | 180 |
CHILDBIRTH | 365 |
MENTAL HEALTH CARE | |
PSYCHIATRIC INPATIENT HOSPITALISATION | 180 |
PSYCHIATRY AND PSYCHOLOGY APPOINTMENTS | |
AND PSYCHOTHERAPY SESSIONS (INCLUDING ASSISTANCE THROUGH DIGITAL MEANS) | 60 |
MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS) | 60 |
HOME ASSISTANCE | 60 |
PROSTHETICS AND ORTHOTICS | 60 |
OVERSEAS EXTENSION | DEPENDING ON THE ACTIVATED COVERAGE |
SERIOUS ILLNESSES | 180 |
PREVENTIVE MEDICINE (CHECK-UP) | 60 |
Para além dos Períodos de Carência acima indicados, são ainda aplicáveis os seguintes Períodos de Carência:
- 180 dias: Excisão cirúrgica de lesões benignas na pele.
- 360 dias: Facoemulsificação, cirurgia de varizes, adenoidectomia com ou sem amigdalectomia e/ou miringotomia, artrotomia e/ou artroscopia, septoplastia e/ou microcirurgia endonasal, meniscectomia, extirpação de hérnia discal e laserterapia de lesões benignas da pele.
Mediante pedido expresso das Pessoas Seguras, devidamente documentado, e desde que aceite pelo Segurador, a Pessoa Segura pode beneficiar de isenção de Períodos de Carência nas coberturas e capitais de contrato de seguro que termine no dia anterior ao início deste (transferência), exceto na garantia de Xxxxx que se encontra sempre sujeita a Carência. As isenções de Períodos de Carência que sejam aceites constam expressamente da apólice.
Ainda que não sejam aplicáveis os Períodos de Carência nas transferências, estão excluídas as Doenças Preexistentes.
Apart from the aforementioned Grace Periods, the following Grace Periods per therapy also apply:
- 180 days: Surgical excision of benign skin lesions.
- 360 days: Phacoemulsification, varicose vein surgery, adenoidectomy with or without tonsillectomy and/or myringotomy, arthrotomy and/or arthroscopy, septoplasty and/or endonasal microsurgery, meniscectomy, extirpation of disc herniation and laser therapy of benign skin lesions.
Upon an express written request of the Insured Persons, provided it is accepted by the Insurer, the Insured Person may benefit from an exemption of Grace Periods in the coverages and capitals of the insurance contract which end on the day before the commencement of the insurance (transfer), except in the case of the Childbirth guarantee which is always subject to a Grace Period. Exemptions from Grace Periods that are accepted are expressly indicated in the policy.
Even if the Grace Periods are not applicable in transfers, Pre-existing Illnesses are excluded.
F - ÂMBITO DAS COBERTURAS
F - SCOPE OF THE COVERAGES
1. INTERNAMENTO HOSPITALAR
O QUE ESTÁ SEGURO
1.1. A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas relativas a atos de diagnóstico ou terapêutica, incluindo cirurgias, cuja realização requeira os meios e serviços específicos de Ambiente Hospitalar, nomeadamente:
a) Acomodação e utilização das infraestruturas necessárias à realização dos atos médicos (diárias, bloco operatório, recobro, unidade de cuidados intensivos e equipamentos), ainda que realizados em regime de admissão e alta no mesmo dia (Cirurgia em Ambiente Hospitalar Sem Internamento);
b) Honorários médicos e de enfermagem, relacionados com a assistência prestada;
c) Medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados;
d) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica, associados aos atos médicos realizados;
e) Material de osteossíntese e Próteses intracirúrgicas;
f) Cirurgia Maxilofacial, com exceção da Cirurgia em Ambiente Hospitalar Sem Internamento;
g) Tratamentos de Quimioterapia e Radioterapia, ainda que realizados em Ambulatório.
1.2. PARTO
A presente cobertura pode ainda garantir, desde que contratada essa opção e seja expressamente indicada nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas com Parto Normal, Cesariana e Interrupção Involuntária da Gravidez ou voluntária por indicação médica.
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As despesas necessárias para com o recém-nascido, após alta da mãe, só ficam garantidas se o Tomador do Seguro solicitar ao Segurador a sua inclusão até 30 dias após o nascimento.
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O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante despesas:
1. INPATIENT HOSPITALISATION
WHAT IS INSURED
1.1. This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs incurred with diagnosis or therapy acts, including surgeries, whose performance requires the specific means and services of Hospital Environment, namely:
a) Accommodation and use of the infrastructures necessary for the performance of medical acts (hospitalisation costs, operating room, recovery, intensive care unit and equipment), even if performed within the scope of admission and discharge on the same day (Surgery in Hospital Environment without Hospitalisation);
b) Medical and nursing fees, related to the assistance provided;
c) Medication, materials and all products associated to the provided care;
d) Auxiliary diagnostic tests, associated to the medical acts performed;
e) Osteosynthesis material and intra-surgical prosthetics;
f) Maxillofacial Surgery, with the exception of Surgery in Hospital Environment without Hospitalisation;
g) Chemotherapy and Radiotherapy treatments, even if performed within the scope of Outpatient Care.
1.2. CHILDBIRTH
This coverage may also guarantee, provided this option is expressly underwritten and expressly indicated in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs with Normal Childbirth, C-Section and Spontaneous Abortion or induced Abortion by medical indication.
The costs necessary for the new-born, after the mother is discharged, are guaranteed only if the Policyholder requests to the Insurer the inclusion of the new-born up to 30 days after the birth.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee costs:
a) Com Pequena Cirurgia, ainda que realizadas em Unidade Hospitalar e qualquer que seja o período de permanência;
b) Com estadia de acompanhantes da Xxxxxx Xxxxxx, exceto em caso de internamento hospitalar de menores até aos catorze anos de idade ou de cidadãos portadores de deficiência congénita ou adquirida;
c) Com os atos clínicos referidos na alínea f) do n.º 1 que possam ser executados sob anestesia loco-regional/local, ainda que sejam executados sob anestesia geral, nomeadamente dentisteria, endodontia, cirurgia oral, periodontologia, implantologia, prostodontia e ortodontia;
d) Com a interrupção voluntária da gravidez por opção da mulher, sem outra causa de exclusão da ilicitude, prevista na alínea e) do n.º 1 do artigo 142.º do Código Penal ou disposição legal que a substitua;
e) De natureza particular (por exemplo, alimentação não incluída na diária de internamento e despesas com telecomunicações).
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
As modalidades de utilização (Rede ou Reembolso) estão definidas na Apólice. A utilização em Rede necessita sempre de autorização prévia. Se o Médico não pertencer à Rede Multicare, todas as despesas garantidas serão consideradas na modalidade de Prestação por Reembolso, ainda que ocorram em Unidade de Saúde da Rede Multicare.
O reembolso de despesas relativas a honorários médicos é limitado ao valor de Coeficiente K indicado na Apólice.
2. SAÚDE MENTAL
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas relativas a:
a) Internamento psiquiátrico, incluindo honorários médicos e de enfermagem, medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados, bem como meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
b) Honorários de consultas de psiquiatria, consultas de psicologia e sessões de psicoterapia;
c) Assistência por Meios Digitais - Despesas com a subscrição de Apps de prevenção, na área da Saúde Mental, ficando garantidas exclusivamente as indicadas em Xxxxxxxxx.xx.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante despesas:
a) Com terapêuticas biológicas (por exemplo, eletroconvulsivoterapia e estimulação transcraniana);
b) Com estadia de acompanhantes da Pessoa Segura;
c) De natureza particular (por exemplo, alimentação não incluída na diária de internamento e despesas com telecomunicações).
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
O Internamento é exclusivo de Rede e necessita sempre de autorização prévia.
As consultas e sessões, indicadas na alínea b) do item “O que está seguro” desta cobertura, estão disponíveis nas modalidades de Prestação na Rede ou Prestação por Reembolso, conforme definido na Apólice. A subscrição de Apps de prevenção, mencionada na alínea c) do item “O que está seguro” desta cobertura, funciona apenas na modalidade de Prestação por Reembolso.
3. TRANSPORTE DE URGÊNCIA
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, sempre que o estado de saúde da Xxxxxx Xxxxxx o justifique, o direito a:
a) Transporte de urgência até à Unidade Hospitalar mais próxima;
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b) Vigilância por parte de equipa médica do Segurador, em colaboração com o Médico Assistente da Xxxxxx Xxxxxx, para determinação das medidas convenientes ao melhor tratamento a seguir e do meio mais adequado a utilizar para o transporte;
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c) Em caso de necessidade determinada por indicação médica, transporte desde a Unidade Hospitalar em que se encontre internada para outra Unidade Hospitalar;
d) Transporte de regresso ao seu domicílio habitual, após alta médica.
a) With minor surgeries, even if performed in a Hospital Unit and regardless of the period of stay;
b) With the accommodation of persons accompanying the Insured Person, except in case of inpatient hospitalisation of minors up to the age of fourteen or citizens with congenital or acquired disabilities;
c) With the clinical acts referred to in par. 1(f) that may be performed under loco-regional/local anaesthesia, even if they are performed under general anaesthesia, namely dentistry, endodontics, oral surgery, periodontology, implantology, prosthodontics and orthodontics;
d) With induced abortion by women’s choice, with no other cause of exclusion of illicitness, provided for in article 142(1)(e) of the Criminal Code or any other legal provision which replaces it;
e) Of a personal nature (for example, food not included in the hospitalisation costs and telecommunications costs).
TYPE OF USE
The type of use (Network or Reimbursement) is defined in the Policy. The use in the Network always requires previous authorisation.
If the physician does not belong to the Multicare Network, all the costs guaranteed shall be considered within the scope of Benefits by Reimbursement, even if they are incurred in a Healthcare Unit of the Multicare Network.
The reimbursement of costs regarding medical fees is limited to the coefficient K amount indicated in the Policy.
2. MENTAL HEALTH CARE
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs arising from:
a) Psychiatric inpatient hospitalisation, including medical and nursing fees, medication, materials and all products associated to the provided care, as well as auxiliary diagnostic tests;
b) Fees of psychiatry and psychology appointments and psychotherapy sessions;
c) Assistance through Digital Means – Costs with the subscription to Apps related to Mental Health Care prevention, those indicated at xxxxxxxxx.xx being exclusively guaranteed.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee costs:
a) With biological therapies (for example, electroconvulsive therapy and transcranial stimulation);
b) With accommodation for persons accompanying the Insured Person;
c) Of a personal nature (for example, food not included in the hospitalisation costs and telecommunications costs).
TYPE OF USE
Inpatient Hospitalisation is exclusive of the Network and always requires previous authorisation.
The appointments and sessions indicated in subparagraph b) of the item “WHAT IS INSURED” of this coverage are available through Benefits in the Network or Benefits by Reimbursement, as defined in the Policy. The subscription to prevention Apps, mentioned in subparagraph c) of item “What is Insured”, is available only through Benefits by Reimbursement.
3. EMERGENCY TRANSPORTATION
WHAT IS INSURED
This coverage grants to the Insured Person, whenever their state of health so justifies, the right to:
a) Emergency transportation to the nearest hospital unit;
b) Surveillance by the medical team, in cooperation with the Treating Physician of the Insured Person, in order to determine the most convenient actions to be taken for the best treatment to be followed and the most adequate means to be used for transportation;
c) In case of need determined by medical indication, transportation from the hospital unit where they are staying to another hospital unit;
d) Transportation back to their habitual domicile, after medical discharge.
COMO PEDIR O TRANSPORTE
O transporte tem de ser pedido através do Apoio ao Cliente Multicare.
4. CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO)
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas efetuadas com atos de diagnóstico ou terapêutica, que não requeiram os meios e serviços específicos de Ambiente Hospitalar, mesmo que nele sejam realizados, nomeadamente:
a) Honorários de consultas médicas;
b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos, incluindo a Pequena Cirurgia;
c) Materiais e produtos associados aos atos médicos;
d) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica e meios terapêuticos;
e) Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação, incluindo terapia da fala, desde que prescritos por Médico.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante despesas com:
a) Cirurgia, incluindo a Cirurgia em Ambiente Hospitalar Sem Internamento;
b) Consultas, tratamentos, cirurgia e Próteses e Ortóteses do foro estomatológico ou de Medicina Dentária;
c) Exercícios de Ortóptica, exceto se prescritos por Médico oftalmologista;
d) Próteses e Ortóteses;
e) Medicamentos.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
As modalidades de utilização (Prestação na Rede ou Prestação por Reembolso) estão definidas na Apólice.
A utilização em Rede necessita de autorização prévia, nomeadamente, nos seguintes casos:
a) Consultas de Genética;
b) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica e meios terapêuticos:
i. Serviços especiais de Neurofisiologia;
ii. Exames auxiliares de diagnóstico de genética;
iii. Meios invasivos de diagnóstico ou terapêutica.
c) Tratamentos:
i. Tratamentos cirúrgicos em Ambulatório;
ii. Medicina Física e de Reabilitação.
d) Quaisquer outros atos complementares de diagnóstico e terapêutica ou tratamentos definidos em xxx.xxxxxxxxx.xx como necessitando de autorização prévia.
5. CONSULTAS
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados na Apólice:
a) O número de consultas médicas, conforme definido nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro.
b) Para os restantes atos de Ambulatório, o Acesso à Rede.
c) Esgotado o número de consultas previsto nas Condições Particulares ou no Certificado de Seguro, o Acesso à Rede também para consultas.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante despesas com consultas domiciliárias e consultas de urgência.
Na modalidade de Acesso à Rede não são aplicáveis as exclusões constantes do Item D deste documento - “Exclusões aplicáveis a todas as coberturas”.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
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A utilização desta cobertura é exclusiva na modalidade de Prestação na Rede para as consultas e em Acesso à Rede nas condições referidas nas alíneas b) e c) do item “O que está seguro” desta cobertura.
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É necessária autorização prévia para consultas de genética. O Segurador poderá vir a definir a necessidade de autorização para outras consultas que indicará, em cada momento, no seu sítio da Internet.
HOW TO REQUEST FOR TRANSPORTATION
Transportation must be requested through Multicare’s Customer Service.
4. MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS)
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs incurred with diagnosis or therapy acts that do not require the specific means and services of Hospital Environment, even if they are performed in said environment, namely:
a) Medical appointments’ fees;
b) Medical and nursing fees related to other medical acts, including Minor Surgery;
c) Materials and products associated to the medical acts;
d) Auxiliary diagnostic tests and therapeutic means;
e) Physical and Rehabilitation Medicine treatments, including speech therapy, provided they are prescribed by a Physician.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee costs with:
a) Surgery, including Surgery in Hospital Environment without Hospitalisation;
b) Stomatology and Dental Medicine appointments, treatments, surgery and prosthetics and orthotics;
c) Orthoptics exercises, except if prescribed by an Ophthalmologist;
d) Prosthetics and Orthotics;
e) Medication.
TYPE OF USE
The types of use (Benefits in the Network or Benefits by Reimbursement) are set out in the Policy.
The use in the Network requires previous authorisation, namely in the following cases:
a) Genetics appointments;
b) Auxiliary diagnostic tests and therapeutic means:
i. Neurophysiology special services;
ii. Genetics Auxiliary diagnostic tests;
iii. Invasive means of diagnosis or therapy.
c) Treatments:
i. Surgical treatments in Outpatient Care;
ii. Physical and Rehabilitation Medicine.
d) Any other diagnosis and therapy acts defined at xxx.xxxxxxxxx.xx as requiring previous authorisation.
5. MEDICAL APPOINTMENTS
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and within the limits set out in the Policy:
a) The number of medical appointments, as defined in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate;
b) For the remaining Outpatient Care acts, the Access to the Network;
c) After depletion of the number of appointments provided for in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the Access to the Network also for appointments.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee costs with house calls and emergency appointments.
The exclusions in Item D of this document – “Exclusions applicable to all coverages” are not applicable within the scope of Access to the Network.
TYPE OF USE
The use of this coverage is exclusive within the scope of Benefits in the Network for appointments and of Access to the Network under the conditions referred to in subparagraphs b) and c) of the item “WHAT IS INSURED” of this coverage.
Previous authorisation is required for genetics appointments. The Insurer may come to define the need for authorisation for other appointments which it shall indicate, at each moment, in its website.
6. MEDICINA ONLINE
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante apoio e aconselhamento remoto de médicos ou de outros profissionais de saúde. Este apoio e aconselhamento poderá ser realizado, conforme opção da Pessoa Segura e dependendo da disponibilidade:
- por telefone;
- por correio eletrónico;
- através de aplicação móvel (app);
- através de outro meio previsto em xxx.xxxxxxxxx.xx
O apoio ou aconselhamento são prestados de acordo com os sinais e sintomas que a Pessoa Segura comunique, cabendo ao serviço de apoio de especialistas sugerir a utilização dos meios mais adequados ao tipo de situação. Poderá haver indicação da necessidade de cuidados presenciais ou de outro tipo de ações. A responsabilidade desta cobertura fica, pois, limitada à responsabilidade decorrente deste tipo de serviço nas circunstâncias não presenciais em que é praticado.
Os serviços que integram a presente cobertura são os seguintes:
a) CONSULTA POR TELEFONE
A consulta por telefone permite à Xxxxxx Xxxxxx a avaliação por Médico de Medicina Geral e Familiar. Se houver referenciação para consulta de especialidade disponível nos serviços de telemedicina, a Pessoa Segura poderá, posteriormente, ser contactada pelo Médico especialista. A Pessoa Xxxxxx poderá fazer o envio de imagens e de exames para que os Médicos possam avaliar melhor a situação clínica.
b) VIDEOCONSULTA
Este serviço visa disponibilizar à Pessoa Segura, através de uma aplicação móvel (APP), a possibilidade de:
• Agendar previamente, com escolha de dia e hora, um contacto com um Médico, por meio remoto (vídeo);
• Fazer o envio (upload) de imagens e de exames para que o Médico possa estudar, antes da videoconsulta, a situação clínica;
• Ser contactada por um Médico por meio remoto (vídeo) na data/hora agendada e obter apoio e aconselhamento clínico para adoção de medidas que visem a melhoria da sua saúde.
c) SEGUNDA OPINIÃO
O serviço de Segunda Opinião permite, em caso de Doença diagnosticada da Xxxxxx Xxxxxx, ter acesso à opinião de especialistas Médicos. Com este serviço a Pessoa Segura obterá, num breve período, um relatório escrito que inclui a opinião de um ou vários especialistas, com base na informação médica facultada, a qual é imprescindível para solicitar o serviço.
d) Outros serviços identificados em xxxxxxxxx.xx.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante:
a) Eventuais danos por atrasos ou dificuldades no acesso a este serviço, em consequência de anomalias nas redes de telecomunicações;
b) Eventuais consequências de atraso ou negligência imputáveis à Xxxxxx Xxxxxx, bem como as consequências de informação deficiente, incorreta ou inexata por ela prestada ou por terceiros sob as suas instruções;
c) Eventuais consequências do não cumprimento, por parte da Pessoa Segura, das indicações fornecidas através do serviço.
7. ACESSO À REDE DE CONSULTAS, EXAMES E TRATAMENTOS (AMBULATÓRIO)
O QUE ESTÁ GARANTIDO
Nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, está garantido o Acesso à Rede para atos de diagnóstico ou terapêutica, que não requeiram os meios e serviços específicos de Ambiente Hospitalar, mesmo que nele sejam realizados, suportando a Pessoa Segura a totalidade do respetivo custo, nomeadamente:
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a) Honorários de consultas médicas;
b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos;
c) Materiais e produtos associados aos atos médicos;
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d) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
e) Tratamentos do foro da Medicina Física e de Reabilitação, incluindo terapia da fala.
6. ONLINE MEDICINE
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees remote assistance and counselling by physicians or other healthcare professionals. This support and counselling may be provided, at the Insured Person’s discretion and depending on availability:
- by telephone;
- by e-mail;
- the mobile application (app);
- through any other means provided for at xxx.xxxxxxxxx.xx.
This support or counselling is provided according to the signs and symptoms reported by the Insured Person, being the responsibility of the specialist customer service to suggest the use of the means most adequate to the type of situation. They may suggest the need for in- person care or other type of actions. The liability of this coverage is thus limited to the liability arising from this kind of service in the remote circumstances it is performed.
The services included in this coverage are the following:
a) APPOINTMENT BY TELEPHONE
The appointment by telephone allows the Insured Person to be examined by a Physician specialised in general and family medicine. In case of referral to a specialty appointment available in the telemedicine services, the Insured Person may be contacted by the Medical specialist. The Insured Person may send medical images and exams so that the Physicians may better assess the clinical situation.
b) VIDEO APPOINTMENT
This service seeks to provide to the Insured Person, through the access to a mobile application (APP), the possibility to:
• Previously schedule, choosing the date and time, a contact with a Physician by remote means (video);
• Upload medical images and exams so that the Physicians may study the clinical situation before the video appointment;
• Be contacted by a Physician through remote means (video) at the appointed date/time and obtain clinical support and counselling for the adoption of measures seeking the improvement of their health.
c) SECOND OPINION
The Second Opinion service enables, in the case of a diagnosed Illness of the Insured Person, to get access to the opinion of Medical specialists. With the service, the Insured Person shall obtain, within a short period of time, a written report including the opinion of one or several specialists, based on the medical information provided, which is indispensable in order to request the service.
d) Other services mentioned at xxxxxxxxx.xx.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee:
a) Any damages arising from delays or difficulties in accessing this service as a consequence of anomalies in telecommunications networks;
b) Any consequences arising from delays or negligence ascribable to the Insured Person, as well as the consequences of deficient, incorrect or inaccurate information provided by them or third parties under their instructions;
c) Any consequences arising from the non-compliance by the Insured Person with the recommendations provided through this service.
7. ACCESS TO THE NETWORK OF MEDICAL APPOINTMENTS, EXAMS AND TREATMENTS (OUTPATIENTS)
WHAT IS GUARANTEED
Under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, this coverage guarantees the Access to the Network for diagnosis or therapy acts which do not require the specific means and services of Hospital Environment, even if they are performed in such environment, the Insured Person bearing their full costs, namely:
a) Medical appointments’ fees;
b) Medical and nursing fees regarding other medical acts;
c) Materials and products associated to medical acts;
d) Auxiliary diagnostic tests;
e) Physical and Rehabilitation Medicine treatments, including Speech
O QUE NÃO ESTÁ GARANTIDO
Não são aplicáveis as exclusões constantes do Item D deste documento – “Exclusões aplicáveis a todas as coberturas”.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura só pode ser utilizada na modalidade de Acesso à Rede. Alguns atos médicos, definidos pelo Segurador em xxx.xxxxxxxxx.xx, necessitam de autorização prévia.
8. ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante a assistência domiciliária à Pessoa Segura, quando o seu estado de saúde o justifique, confirmado através do Apoio ao Cliente Multicare, e nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro. Desde que contratadas e mencionadas na Apólice, ficam garantidas:
a) Consultas médicas domiciliárias;
b) Enfermagem domiciliária (com prescrição médica);
c) Exames no domicílio (com prescrição médica).
COMO PEDIR A ASSISTÊNCIA
A assistência tem de ser pedida através do Apoio ao Cliente Multicare.
9. ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas com os atos de diagnóstico ou terapêutica de Estomatologia e Medicina Dentária, nomeadamente:
a) Honorários médicos;
b) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
c) Próteses estomatológicas, excetuando Próteses sobre Implantes;
d) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos;
e) Acomodação e utilização das infraestruturas (diárias, bloco operatório, recobro e equipamentos), produtos e medicamentos necessários para a realização dos atos médicos em Ambiente Hospitalar.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante:
a) Aparelhos de ortodontia e respetivos moldes e estudos (incluindo imagiologia específica) e consultas de controlo;
b) Tratamentos efetuados com utilização de metais preciosos;
c) Reabilitação de dentes em falta ou reabilitados com Prótese à data da celebração do contrato;
d) Implantes estomatológicos, incluindo todos os atos clínicos e laboratoriais necessários, nomeadamente a fase de regeneração óssea pré-protética, a fase cirúrgica (colocação de Implante dentário e Implante dentário “per si”) e fase protética (coroa sobre Implante) incluindo sistema de conexão (magnético, cimentado ou aparafusado).
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
As modalidades de utilização (Prestação na Rede ou Prestação por Reembolso) estão definidas na Apólice. A utilização em Rede pode necessitar de autorização prévia, a qual deve ser solicitada pelo Prestador. A informação sobre os atos para os quais é necessária autorização está disponível em xxxxxxxxx.xx.
Se o Médico não pertencer à Rede Multicare, todas as despesas hospitalares garantidas serão consideradas na modalidade de Prestação por Reembolso, ainda que ocorram em Unidade de Saúde da Rede Multicare.
10. ACESSO À REDE DE ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA
O QUE ESTÁ GARANTIDO
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Nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, está garantido o Acesso à Rede para atos de diagnóstico ou terapêutica de Estomatologia e Medicina Dentária, suportando a Pessoa Segura a totalidade do respetivo custo (Preços Convencionados), nomeadamente:
a) Honorários médicos;
b) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
c) Próteses estomatológicas;
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d) Ortodontia;
e) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados.
Therapy.
WHAT IS NOT GUARANTEED
The exclusions in Item D of this document – “Exclusions applicable to all coverages” are not applicable to this coverage.
TYPE OF USE
This coverage may only be used within the scope of Access to the Network. Some medical acts, defined by the Insurer at www.multicare. pt, require previous authorisation.
8. HOME ASSISTANCE
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees home assistance to the Insured Person, whenever the state of health of the Insured Person so justifies, confirmed through Multicare’s Customer Service, and under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate. Provided that the following are underwritten and mentioned in the Policy, this coverage guarantees:
a) House calls;
b) Home nursing (with medical prescription);
c) Home tests/examinations (with medical prescription).
HOW TO REQUEST FOR ASSISTANCE
Assistance must be requested through Multicare’s Customer Service.
9. STOMATOLOGY AND DENTAL MEDICINE
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs incurred with diagnosis or therapy acts within the scope of stomatology and dental medicine, namely:
a) Medical fees;
b) Auxiliary diagnostic tests;
c) Dental prosthetics, except for prosthetics over implants;
d) Materials and all products associated to the medical acts performed;
e) Accommodation and use of the infrastructures (hospitalisation costs, operating room, recovery and equipment), products and medication necessary for the performance of medical acts in Hospital Environment.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee:
a) Orthodontic devices and moulds and studies thereof (including specific imaging) and monitoring appointments;
b) Treatments performed with resort to precious metals;
c) Rehabilitation of missing teeth or rehabilitated with prosthetics at the date of conclusion of the contract;
d) Dental implants, including all clinical and laboratory acts necessary, namely the preprosthetic bone regeneration stage, the surgical stage (the placement of a dental implant and the dental implant itself) and the prosthetic stage (crown over implant) including the connection system (magnetic, cemented or screwed).
TYPE OF USE
The types of use (Benefits in the Network or Benefits by Reimbursement) are defined in the Policy. The use in the Network may require previous authorisation, which must be requested to the Insurer. Information about the acts for which authorisation is required is available at xxxxxxxxx.xx.
If the Physician does not belong to the Multicare Network, all the hospital costs guaranteed shall be considered within the scope of Benefits by Reimbursement, even if they are incurred in a Healthcare Unit of the Multicare Network.
10. ACCESS TO THE STOMATOLOGY AND DENTAL MEDICINE NETWORK
WHAT IS GUARANTEED
Under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, this coverage guarantees the Access to the Network for diagnosis or therapy acts of stomatology and dental medicine, the Insured Person bearing their full costs (Agreed Prices), namely:
a) Medical fees;
b) Auxiliary diagnostic tests;
c) Dental prosthetics;
d) Orthodontics;
O QUE NÃO ESTÁ GARANTIDO
Não são aplicáveis as exclusões constantes do Item D deste documento – “Exclusões aplicáveis a todas as coberturas”.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura só pode ser utilizada na modalidade de Acesso à Rede. Alguns atos médicos, definidos pelo Segurador em xxx.xxxxxxxxx.xx, necessitam de autorização prévia.
11. ACESSO À REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
O QUE ESTÁ GARANTIDO
Nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, está garantido o Acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos custos (Preços Convencionados), nos seguintes serviços:
a) Acupuntura;
b) Homeopatia;
c) Osteopatia;
d) Medicina Tradicional Chinesa;
e) Naturopatia;
f) Fitoterapia;
g) Quiropraxia.
O QUE NÃO ESTÁ GARANTIDO
Não são aplicáveis as exclusões constantes do Item D deste documento – “Exclusões aplicáveis a todas as coberturas”.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura só pode ser utilizada na modalidade de Acesso à Rede.
12. PRÓTESES E ORTÓTESES
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas efetuadas com Próteses ou Ortóteses, desde que prescritas por um Médico da especialidade, Optometrista ou Técnico de Ortótica.
As despesas com óculos e lentes de contacto só são aceites:
a) A partir da segunda aquisição (inclusive), quando se verificar alteração da correção relativamente à prescrição anterior;
b) Ao fim de três anos, ainda que não se verifique a existência de alteração da correção relativamente à prescrição anterior. Este prazo não é aplicável a lentes de contacto descartáveis;
c) No caso de menores de 16 anos, desde que na prescrição médica seja explícita a necessidade de trocar de óculos em consequência do seu crescimento, ainda que não se verifique alteração da correção.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
A cobertura não garante:
a) Próteses do foro estomatológico;
b) Testes optométricos;
c) Cintas medicinais, meias elásticas e colchões ortopédicos;
d) Aquisição ou aluguer de equipamentos;
e) Calçado ortopédico;
f) Óculos e lentes de contacto adquiridos fora da Rede de Óticas;
g) Aquisição isolada de aros oculares;
h) Extravio, furto, roubo ou quebra de óculos ou lentes, exceto em consequência de Acidente garantido pelo contrato e mediante apresentação de relatório médico das lesões físicas.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
As despesas com óculos e lentes de contacto são garantidas, exclusivamente, na Rede de Óticas, na modalidade de Prestação na Rede.
As restantes garantias apenas estão disponíveis na modalidade de Prestação por Reembolso.
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13. ACESSO À REDE DE ÓTICAS
O QUE ESTÁ GARANTIDO
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Nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, está garantido o Acesso à Rede de Óticas, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos custos (Preços Convencionados) dos Aros e Lentes.
e) Materials and all products associated to the medical acts performed
WHAT IS NOT GUARANTEED
The exclusions in Item D of this document – “Exclusions applicable to all coverages” are not applicable to this coverage.
TYPE OF USE
This coverage may only be used within the scope of Access to the Network. Some medical acts, defined by the Insurer at www.multicare. pt, require previous authorisation.
11. ACCESS TO THE NON-CONVENTIONAL THERAPIES NETWORK
WHAT IS GUARANTEED
Under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, this coverage guarantees the Access to the Non-Conventional Therapies Network, the Insured Person bearing the full costs thereof (Agreed Prices), in the following services:
a) Acupuncture;
b) Homeopathy;
c) Osteopathy;
d) Chinese Traditional Medicine;
e) Naturopathy;
f) Phytotherapy;
g) Chiropractic.
WHAT IS NOT GUARANTEED
The exclusions in Item D of this document – “Exclusions applicable to all coverages” are not applicable to this coverage.
TYPE OF USE
This coverage may only be used within the scope of Access to the Network.
12. PROSTHETICS AND ORTHOTICS
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs incurred with Prosthetics or Orthotics, provided they are prescribed by a Medical specialist, Optometrist or Orthoptics Technician.
Costs with glasses and contact lenses are only accepted:
a) As of the second purchase (inclusive), where there are alterations of the correction regarding the previous prescription;
b) After a period of three years, even if there is not an alteration of the correction regarding the previous prescription. This period is not applicable to disposable contact lenses;
c) In the case of minors under the age of 16, provided that the medical prescription explicitly states the need for the change of glasses as a consequence of their growth, even if there is no alteration of the correction.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
This coverage does not guarantee:
a) Dental prosthetics;
b) Optometric tests;
c) Medical braces, support stockings and orthopaedic mattresses;
d) Purchase or lease of equipment;
e) Orthopaedic shoes;
f) Glasses and contact lenses purchased outside the Optical Network;
g) Isolated purchase of eyeglass frames;
h) Loss, theft, robbery or breakage of glasses or lenses, except as a consequence of an Accident covered by the contract and upon submission of a medical report of the physical injuries.
TYPE OF USE
Costs with glasses and contact lenses are exclusively guaranteed in the Optical Network within the scope of Benefits in the Network.
The remaining guarantees are only available within the scope of Benefits by Reimbursement.
13. ACCESS TO THE OPTICAL NETWORK
WHAT IS GUARANTEED
Under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, this coverage guarantees the Access to the
O QUE NÃO ESTÁ GARANTIDO
Não são aplicáveis as exclusões constantes do Item D deste documento – “Exclusões aplicáveis a todas as coberturas”.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura só pode ser utilizada na modalidade de Acesso à Rede.
14. ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM VIAGEM
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante a Assistência, quando a Pessoa Segura se encontre em viagem em Portugal ou em deslocação ao estrangeiro não superior a 60 dias, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, nas situações seguintes:
a) Admissão em Unidade Hospitalar
Verificada a necessidade de internamento ou tratamento, junto do Apoio ao Cliente Multicare, o Segurador assegura os procedimentos necessários à admissão na Unidade escolhida pela Pessoa Segura.
b) Transporte para Unidade Hospitalar
Verificada a necessidade, junto do Apoio ao Cliente Multicare, de transporte em ambulância, veículo sanitário ligeiro ou outro meio de transporte que a gravidade da situação justifique, o Segurador garante o mesmo, até à Unidade indicada pela Pessoa Segura, podendo incluir o transporte para um acompanhante (Médico, familiar ou outro).
Após alta médica, o Segurador garante o transporte de regresso, em meio de transporte adequado, para a Pessoa Segura e para o acompanhante.
O serviço de transporte para internamento numa Unidade Hospitalar fora do território nacional, apenas está garantido quando a Pessoa Segura se encontre no estrangeiro à data do Acidente ou Doença súbita ou desde que não exista em Portugal qualquer unidade onde o tratamento possa ser realizado. O serviço é ainda garantido, quando não haja possibilidade de internamento, em tempo útil, em Unidade de Saúde no território nacional, estando a Pessoa Segura em risco de vida.
Se a Pessoa Segura for portadora de Doença contagiosa, a utilização do transporte de avião de linha aérea regular fica condicionada à autorização da companhia aérea transportadora. Não sendo concedida autorização, se a Xxxxxx Xxxxxx o desejar, poderá optar por qualquer meio de transporte, previamente acordado entre o seu Médico Assistente e os serviços clínicos do Segurador.
c) Despesas de Funeral e Repatriamento
Se a Pessoa Segura falecer no estrangeiro, durante o Internamento Hospitalar, o Segurador suportará eventuais despesas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, com o transporte do corpo em urna até ao local do funeral em Portugal, assim como as despesas de funeral, até ao valor máximo de € 2.500,00.
d) Alta sob Vigilância Clínica
Se, em consequência de Internamento Hospitalar, a Pessoa Segura necessitar de ficar alojada fora da sua residência habitual para vigilância médica, fica garantido o pagamento do alojamento por ela escolhido, até ao valor máximo de € 100,00/dia, no máximo de 7 (sete) dias por anuidade.
e) Envio de Medicamentos
Garante a procura e envio de medicamentos prescritos por Médico, se os mesmos não estiverem disponíveis no local onde a Pessoa Segura se encontra. O custo de aquisição desses medicamentos será suportado pela Pessoa Segura.
COMO PEDIR A ASSISTÊNCIA
A Assistência tem de ser pedida através do Apoio ao Cliente Multicare.
15. EXTENSÃO AO ESTRANGEIRO
O QUE ESTÁ SEGURO
Esta extensão permite beneficiar das coberturas do contrato, na modalidade de Prestação por Reembolso, para pagamento das despesas com cuidados de saúde fora do território nacional.
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O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
Não estão garantidas as despesas com deslocação e estadia.
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MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura funciona, apenas, na modalidade de Prestação por Reembolso.
Optical Network, the Insured Person bearing the full costs, in expenses incurred within the scope of the subscribed models for Frames and Lenses (Agreed Prices).
WHAT IS NOT GUARANTEED
The exclusions in Item D of this document – “Exclusions applicable to all coverages” are not applicable to this coverage.
TYPE OF USE
This coverage may only be used within the scope of Access to the Network.
14. CLINICAL TRAVEL ASSISTANCE
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees Assistance to the Insured Person when travelling in Portugal or abroad for a maximum of 60 days, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, in the following situations:
a) Admission in a Hospital Unit
After verifying the need for hospitalisation or treatment through Multicare’s Customer Service, the Insurer guarantees the procedures necessary for the admission in the Hospital Unit chosen by the Insured Person.
b) Transportation to the Hospital Unit
After verifying the need, through Multicare’s Customer Service, for transportation in an ambulance, light medical transport or other means of transportation justified by the seriousness of the situation, the Insurer shall guarantee such transportation up to the Hospital Unit indicated by the Insured Person, which may include transportation for one accompanying person (Physician, family member or other).
After medical discharge, the Insurer shall provide transportation back, in a suitable means of transportation, for the Insured Person, as well as for the accompanying person. The transport for hospitalisation in a Hospital Unit outside Portuguese territory is guaranteed only if the Insured Person is already abroad at the date of the Accident or sudden Illness or provided that there is no unit in Portugal where the treatment may be performed. The service is also guaranteed where there is no possibility of timely hospitalisation in a Healthcare Unit in Portuguese territory, if the Insured Person’s life is at risk.
If the Insured Person has a contagious Illness, the use of airplane transport (regular flight) is conditioned by the authorisation of the airline. In case authorisation is not granted, the Insured Person may at their discretion choose any means of transport, previously agreed between their Treating Physician and the clinical services of the Insurer.
c) Funeral and Repatriation Costs
If the Insured Person dies abroad, during the period of Inpatient Hospitalisation, the Insurer shall bear any costs related to the legal formalities to be observed at the place of death, as well as the costs arising from the transport of the corpse in a coffin up to the place of the funeral in Portugal, as well as the funeral costs, up to the maximum amount of EUR 2,500.00.
d) Discharge under Clinical Surveillance
If, as a consequence of Hospitalisation, the Insured Person needs to stay outside their habitual residence for medical surveillance, the Insurer shall cover the accommodation chosen by the Insured Person, up to the maximum of EUR 100.00/day, for a maximum of 7 (seven) days per annuity.
e) Sending of Medication
The Insurer shall guarantee the obtaining and sending of medication prescribed by a Physician, if they are not available in the place where the Insured Person is. The purchase cost of said medication shall be borne by the Insured Person.
HOW TO REQUEST FOR ASSISTANCE
Assistance must be requested through Multicare’s Customer Service.
15. OVERSEAS EXTENSION
WHAT IS INSURED
This extension enables the Insured Person to benefit from the coverages of the contract within the scope of Benefits by Reimbursement, for the payment of costs incurred with healthcare outside Portuguese territory.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
Costs with travels and accommodation are not guaranteed.
16. DOENÇAS GRAVES
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, o pagamento de despesas com diagnóstico e terapêutica de qualquer uma das Doenças e procedimentos a seguir indicados, cujos primeiros sintomas e primeiro diagnóstico tenham ocorrido durante o período de vigência da cobertura, na sequência de recomendação do serviço de Segunda Opinião (Condição Especial Medicina Online).
Ficam garantidas as Doenças Graves e os procedimentos terapêuticos a seguir indicados:
a) Doença Oncológica
Tumor maligno caracterizado por não estar encapsulado e pelo crescimento e dispersão descontrolada de células malignas e pela invasão dos tecidos;
b) Neurocirurgia
Intervenção cirúrgica ao crânio ou a outra estrutura intracraniana. No caso de cirurgias a tumores cranianos consideram-se os tumores benignos ou malignos com origem em tecido cerebral, meninges ou nervos cranianos. O tumor deverá ser tratado através de craniotomia com ressecção do tumor ou radiocirurgia estereotácica. A autorização depende da confirmação do diagnóstico pelo Neuro-Oncologista ou Neurocirurgião e da evidência imagiológica da doença.
c) “By-pass” das artérias coronárias
Tratamento cirúrgico envolvendo cirurgia de coração aberto e utilização de “by-pass” para corrigir a estenose de, pelo menos, duas artérias coronárias. A autorização depende da evidência angiográfica da Doença;
d) Procedimentos cirúrgicos para substituição de válvulas do coração A substituição total de uma ou mais válvulas do coração. A autorização depende da evidência angiográfica da Doença;
e) Cirurgia da aorta torácica
A cirurgia, incluindo procedimentos minimamente invasivos, para tratamento de coartação, estenose, aneurisma ou dissecção da aorta torácica. A autorização depende da proposta de cirurgia por um cirurgião da especialidade e da evidência imagiológica da doença;
f) Transplante de órgãos
O Transplante cirúrgico de coração, pulmão, fígado, rim, pâncreas ou medula óssea resultante da perda total e irreversível da respetiva função orgânica. O órgão ou medula óssea deverá ser substituído por outro do mesmo tipo e proveniente de outro ser humano identificado como dador.
1.1. Despesas Cobertas
Verificada qualquer uma das Doenças Graves ou condições clínicas acima referidas, o Segurador garante o pagamento das seguintes despesas:
1.1.1. Internamento Hospitalar:
a) Honorários de enfermagem durante o internamento;
b) Outros serviços hospitalares, incluindo consultas, ainda que realizadas no departamento de consulta externa de hospital;
c) Diárias da Pessoa Segura;
d) Diárias de acompanhante, se o hospital disponibilizar esse serviço.
1.1.2. Cirurgia ambulatória.
1.1.3. Honorários médicos relativos a consultas, tratamentos, cuidados médicos ou cirurgias.
1.1.4. Despesas com os seguintes serviços, tratamentos ou prescrições médicas e cirúrgicas:
a) Anestesia e respetiva aplicação por Médico anestesista;
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b) Exames de laboratório e patologia, radiografias, meios complementares de diagnóstico e terapêutica e meios terapêuticos (radioterapia, isótopos radioativos, qui- mioterapia, eletrocardiogramas, ecocardiografias, mie- logramas, eletroencefalogramas, angiografias, tomo- grafias computadorizadas e outros exames e tratamentos similares), requeridos para o diagnóstico e tratamento, sempre que prescritos por um Médico;
c) Transfusões de sangue, aplicação de plasma e soros;
d) Aplicação de oxigénio e de produtos injetáveis.
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1.1.5. Produtos farmacêuticos ou medicamentos prescritos por Médico para o pós-operatório durante a hospitalização ou pelo período máximo de 30 dias após a alta médica.
TYPE OF USE
This coverage may only be used within the scope of Benefits by Reimbursement.
16. SERIOUS ILLNESSES
WHAT IS INSURED
This coverage guarantees, under the terms and limits set out in the Schedule of the Policy or the Insurance Certificate, the payment of costs incurred with the diagnosis and treatments of any of the Illnesses and procedures indicated below, whose first symptoms and first diagnosis have occurred during the validity period of the coverage, following a recommendation of the Second Opinion service (Online Medicine Special Condition).
This coverage guarantees the following Serious Illnesses and therapeutic procedures:
a) Oncological Disease
Malignant tumour characterised by not being encapsulated and by the uncontrolled growth and spread of malignant cells and invasion of tissues;
b) Neurosurgery
Surgery performed to the cranium or to other intracranial structure. In case of surgeries to cranial tumours, benign tumours or malignant tumours originating from brain tissue, meninges or cranial nerves are covered. The tumour must be treated through craniotomy with tumour resection or stereotactic radiosurgery. The authorisation depends on confirmation of diagnosis by the neurooncologist or neurosurgeon and on the evidence of the disease on imaging.
c) Coronary artery bypass surgery
Surgical treatment involving open-heart surgery and the use of bypass in order to correct the stenosis of at least two coronary arteries. The authorisation depends on the angiographic evidence of the disease;
d) Surgical procedures for the replacement of heart valves
Total replacement of one or more heart valves. The authorisation depends on the angiographic evidence of the disease;
e) Thoracic aortic surgery
Surgery, including minimally invasive procedures, for the treatment of coarctation, stenosis, aneurysm or dissection of the thoracic aorta. The authorisation depends on the surgery proposed by the specialist surgeon and on the evidence of the disease on imaging;
f) Organ transplant
Heart, lung, liver, kidney, pancreas or bone marrow surgical transplant as a consequence of the total and irreversible loss of their organic function. The organ or bone marrow must be replaced by others of the same kind and from another human being identified as donor.
1.1. Covered Costs
If any of the aforementioned Serious Illnesses or clinical conditions is verified, the Insurer shall guarantee the payment of the following costs:
1.1.1. Inpatient Hospitalisation:
a) Costs with nursing assistance during hospitalisation;
b) Other hospital services, including appointments, even if provided in the external appointment department of a hospital;
c) Hospital stay of the Insured Person;
d) Hospital stay of the accompanying person, if the hospital provides said service.
1.1.2. Outpatient Surgery.
1.1.3. Medical fees regarding medical appointments, treatments, medical care or surgeries.
1.1.4. Costs incurred with the following services, treatments or medical and surgical prescriptions:
a) Anaesthesia and the application thereof, by an anaesthesiologist;
b) Laboratory and pathology tests, X-rays, Auxiliary diagnos- tic tests and therapeutic methods (radiotherapy, radioacti- ve isotopes, chemotherapy, electrocardiographies, echo- cardiographies, myelographies, electroencephalographies, angiographies, CT scans and other similar tests and treat- ments), requested for the diagnosis and treatment, whe- never prescribed by a Physician;
c) Blood transfusions, application of plasma and sera;
d) Application of oxygen and injectable products.
1.1.5. Pharmaceutical products or medication prescribed by a
1.1.6. Deslocações e transportes em ambulâncias terrestres e aéreas quando a sua utilização for prescrita por um Médico.
1.1.7. Viagem de ida e volta em linha aérea regular (classe económica) para a Pessoa Segura e um acompanhante, com o limite de €3.000,00 por anuidade.
1.1.8. Alojamento da Pessoa Segura e de um acompanhante, com o limite de €200,00 por dia e de €4.000,00 por anuidade.
1.1.9. Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, bem como as decorrentes do transporte do corpo em urna para o local do funeral em Portugal, com o limite de €10.000,00.
O QUE NÃO ESTÁ SEGURO (para além do indicado no ponto D - EXCLUSÕES)
2.1. Exclusões Gerais
Não estão garantidas as despesas com:
a) O tratamento de Doença ou situação clínica que não esteja prevista no n.º 1 desta cobertura;
b) Serviços de custódia, cuidados de saúde domiciliários ou serviços proporcionados num centro ou instituição de convalescença, asilo ou lar de idosos, mesmo quando esses serviços sejam requeridos ou necessários como consequência de Doença coberta;
c) Cuidados realizados em prestadores médicos não indicados pelo Segurador;
d) Qualquer tipo de Próteses, aparelhos e calçado ortopédicos, cintas, ligaduras, canadianas, membros ou órgãos artificiais, perucas (mesmo quando o seu uso for considerado necessário durante o tratamento de quimioterapia), fundas herniárias e outros equipamentos ou artigos similares, com a exceção da Prótese mamária;
e) Todo o tipo de produtos farmacêuticos e medicamentos que não tenham sido dispensados por um farmacêutico licenciado, ou cuja obtenção não requeira receita ou prescrição de um Médico;
f) Terapêuticas não convencionais, mesmo quando prescritas de forma específica por um Médico;
g) Compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar condicionado, purificadores de ar e quaisquer outros artigos ou equipamentos similares.
2.2. Exclusões específicas
Às coberturas garantidas aplicam-se ainda as seguintes exclusões:
2.2.1. Doença Oncológica - Não são garantidos os tratamentos de:
a) Qualquer tumor histologicamente descrito como pré- maligno ou que apenas mostre as primeiras alterações malignas;
b) Tumores malignos não invasivos;
c) Tumores relacionados com o vírus de Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV);
d) Cancros da pele à exceção do melanoma maligno;
e) Cancro papilar da bexiga.
2.2.2. Neurocirurgia - Não estão garantidos:
a) a craniotomia quando a patologia for consequência de Lesão traumática;
b) o diagnóstico ou tratamento de quistos, granulomas, hamartomas, malformações vasculares intracranianas e tumores da hipófise.
2.2.3. “By-pass” das artérias coronárias - Não estão garantidas as cirurgias derivadas de lesões traumáticas ou alterações congénitas das coronárias aórticas.
2.2.4. Procedimentos cirúrgicos para substituição de válvulas do coração - Não estão garantidos quaisquer procedimentos cirúrgicos corretivos de alterações congénitas das válvulas cardíacas.
2.2.5. Cirurgia da aorta torácica - Não estão garantidas as cirurgias:
a) a quaisquer ramos da aorta torácica e cirurgia a aorta abdominal, incluindo bypass aorto femoral ou aorto- ilíaco;
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b) decorrentes de Doenças hereditárias do tecido conjuntivo (e.g. Síndrome de Marfan, Ehlers Danlos);
c) na sequência de traumatismo com Lesão da aorta.
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2.2.6. Transplante de órgãos - Não estão garantidos quaisquer Transplantes de órgãos ou tecidos quando:
a) A Pessoa Xxxxxx for ela própria uma dadora para um terceiro;
Physician after surgery, while the Insured Person is hospitalised, or after discharge for the maximum period of 30 days.
1.1.6. Trips and transportation in land and aerial ambulances when the use thereof is prescribed by a Physician.
1.1.7. Roundtrip in a regular airline (economy class) for the Insured Person and one accompanying person, up to EUR 3,000.00 per annuity.
1.1.8. Accommodation of the Insured Person and one accompanying person, up to EUR 200.00 per day and EUR 4,000.00 per annuity.
1.1.9. In the event of the death of the Insured Person during treatment, costs regarding the legal formalities to be observed at the place of death, as well as the transport costs of the body in a coffin to the place of the funeral in Portugal, up to EUR 10,000.00.
WHAT IS NOT INSURED (apart from the exclusions in par. D - EXCLUSIONS)
2.1. General Exclusions
This coverage does not guarantee costs arising from:
a) The treatment of any Illness or clinical situation not provided for in paragraph 1 of this Special Condition;
b) Custody services, home healthcare or services provided in a convalescent centre or institution, asylum or elderly home, even if said services are requested or necessary as a consequence of a covered Illness;
c) Care provided by medical providers not indicated by the Insurer;
d) Any kind of Prosthetics, orthopaedic devices and footwear, braces, bandages, crutches, artificial limbs or organs, wigs (even if the use thereof is considered necessary during chemotherapy treatment), trusses and other similar equipment or items, except for Breast prosthetics;
e) All kinds of pharmaceutical products and medication not supplied by a licensed pharmacist, or whose obtaining does not require prescription by a Physician;
f) Non-conventional therapies, even if specifically prescribed by a Physician;
g) Purchase or lease of wheelchairs, special beds, air conditioning systems, air purifiers and any other similar items or equipment.
2.2. Specific Exclusions
To the coverages guaranteed by this Special Condition, the following exclusions are also applicable:
2.2.1. Oncological Disease - The following treatments are not covered:
a) Any tumour histologically described as premalignant or showing only the first malignant changes;
b) Non-invasive malignant tumours;
c) Tumours related to the human immunodeficiency virus (HIV);
d) Skin cancers except for the malignant melanoma;
e) Papillary bladder cancer.
2.2.2. Neurosurgery – The following are not covered:
a) craniotomy, if the pathology is a consequence of a traumatic injury;
b) the diagnosis or treatment of cists, granulomas, hamartomas, intracranial vascular malformations and pituitary tumours.
2.2.3. Coronary artery bypass surgery - Surgeries arising from traumatic injuries or congenital changes of the aortic coronary arteries are not covered.
2.2.4. Surgical procedures for the replacement of heart valves - Revision surgical procedures of congenital changes of the heart valves are not covered.
2.2.5. Thoracic aortic surgery – The following surgeries are not covered:
a) to any of the branches of the thoracic aorta and surgery to the abdominal aorta, including aortofemoral or aortoiliac bypass;
b) resulting from hereditary Illnesses of the connective tissue (e.g.: Syndromes of Marfan, Ehlers Danlos);
c) arising from trauma causing injury to the aorta.
2.2.6. Organ transplant - Organ or tissue transplants are not covered if:
a) The Insured Person is the donor for a third party;
b) A necessidade de Transplante resultar de patologia congénita;
c) A necessidade de Transplante resultar de cirrose hepática de etiologia alcoólica;
d) O Transplante configurar um ato cirúrgico de autotransplante, com exceção de Transplante de medula óssea.
ÂMBITO TERRITORIAL E MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
A cobertura garante exclusivamente os cuidados de saúde prestados fora do território nacional, nos prestadores indicados pelo Segurador, carecendo sempre de autorização prévia, que deve ser solicitada através do Apoio ao Cliente Multicare com uma antecedência mínima de 14 dias úteis. A Pessoa Segura deve, em qualquer circunstância, autorizar os Médicos e Unidades Hospitalares a facultarem aos serviços clínicos do Segurador os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que estes tenham por convenientes para documentação do processo.
LIMITE DE CAPITAL
O Capital Seguro anual é de € 1.000.000,00, sendo que, caso o contrato de seguro vigore por um período superior a um ano, o Capital Seguro aplicável para a totalidade da vigência da Apólice é de € 2.000.000,00.
17. MEDICINA PREVENTIVA (CHECK-UP)
O QUE ESTÁ SEGURO
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou Certificado de Seguro, as despesas com a realização de check-up pela Pessoa Segura, cuja periodicidade e composição poderá consultar em detalhe em xxx.xxxxxxxxx.xx.
MODALIDADE DE UTILIZAÇÃO
O Segurador envia a autorização que permite a utilização desta cobertura, exclusivamente na Rede Multicare. Após receção da autorização, a Xxxxxx Xxxxxx procede à marcação e realização dos exames e consulta(s) no Prestador da rede por si selecionado.
A lista dos Prestadores da Rede de Serviços Médicos (Check-Up) está disponível para consulta em xxx.xxxxxxxxx.xx.
b) The need for the transplant is a consequence of a congenital pathology;
c) The need for the transplant arises from cirrhosis of the
liver caused by alcohol abuse;
d) The transplant is a surgical act of autotransplantation, except for bone marrow transplant.
TERRITORIAL SCOPE AND TYPE OF USE
This coverage guarantees exclusively healthcare provided outside Portuguese territory, by the providers indicated by the Insurer, requiring always previous authorisation, which must be requested through Multicare’s Customer Service at least 14 business days in advance. The Insured Person must, under any circumstance, authorise the Physicians and Hospital Units to provide to the clinical services of the Insurer all clinical reports and any other elements they deem convenient to attach to the file.
CAPITAL LIMIT
The annual Insured Capital is EUR 1,000,000.00. In case the insurance contract remains in force for a period longer than one year, the Insured Capital applicable to the entire term of the Policy is EUR 2,000,000.00.
17. PREVENTIVE MEDICINE (CHECK-UP)
WHAT IS INSURED
TYPE OF USE
The Insurer shall grant the authorisation enabling the use of this coverage exclusively in the Multicare Network. After receiving the authorisation, the Insured Person then schedules and performs the exams and medical appointments in the network provider they had selected.
The list of Network Providers of Medical Services is available for consultation at xxx.xxxxxxxxx.xx.
G - DURAÇÃO, RENOVAÇÃO E DENÚNCIA DO CONTRATO
G - DURATION, RENEWAL AND TERMINATION OF THE CONTRACT
O contrato pode ser celebrado por um período certo e determinado (seguro temporário) ou por um ano e seguintes, caso em que se renovará sucessivamente no termo de cada anuidade, por períodos anuais, exceto se qualquer das partes o denunciar com a antecedência mínima de, pelo menos, 30 dias em relação ao termo da anuidade.
The contract may be entered into for a fixed period (temporary insurance) or for one year and following years, in which case it shall be automatically renewed at the end of each annuity, for equal periods, except if one of the parties terminates it with a prior notice of at least 30 days regarding the end of the annuity.
H - RESPONSABILIDADE DO SEGURADOR EM CASO DE NÃO RENOVAÇÃO DO CONTRATO
H - LIABILITY OF THE INSURER IN CASE OF NON-RENEWAL OF THE CONTRACT
1. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro posterior o Segurador fica, pelo período de 2 anos e até que se mostre esgotado o Capital Seguro disponível na anuidade em que o contrato cessar a sua vigência, com a obrigação de efetuar as prestações contratualmente devidas, em consequência de Doenças manifestadas ou Acidentes ocorridos durante o período de vigência da Apólice, desde que cobertos pelo seguro.
2. O Segurador deve ser informado da Xxxxxx nos trinta dias imediatos ao termo do contrato, salvo justo impedimento.
3. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura, as autorizações emitidas e ainda não utilizadas caducam automaticamente na data do termo do mesmo, sem prejuízo do referido nos números anteriores.
1. In case of non-renewal of the contract or coverage and if the risk is not covered by a subsequent insurance contract, the Insurer shall, for a period of 2 years and until the depletion of the Insured Capital available in the annuity where the contract ceases to be in force, remain with the obligation to pay the benefits contractually due as a consequence of Illnesses manifested or Accidents that occurred during the validity of the Policy, provided they are covered by the insurance.
2. The Insurer must be informed of the Illness within thirty days after the end date of the contract, except in case of a justified impediment.
3. In case of non-renewal of the contract or coverage, any authorisations granted and not yet used automatically expire at the end date of the contract, notwithstanding the provisions in the preceding paragraphs.
I - DIREITO DE LIVRE RESOLUÇÃO DO CONTRATO
I - RIGHT OF WITHDRAWAL FROM THE CONTRACT
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1. O Tomador do Seguro que seja pessoa singular dispõe de um prazo de 30 dias, a contar da receção da Apólice, para resolver, nos termos da lei, o contrato, sem necessidade de indicação do motivo, mediante comunicação por escrito, em suporte de papel ou outro meio duradouro disponível e acessível ao Segurador.
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2. O prazo referido no nº 1 conta-se a partir da data da celebração do contrato, desde que o Tomador do Seguro nessa data disponha, em papel ou noutro suporte duradouro, de todas as informações relevantes sobre o seguro que tenham de constar da Apólice.
1. The Policyholder who is a natural person has a period of 30 days from the receipt of the Policy to legally withdraw from the contract, without justification, upon communication in writing on paper or by other means that provide a durable record available and accessible to the Insurance Company.
2. The period referred to in par. 1 above is counted from the date of conclusion of the contract, provided that the Policyholder possesses at that date on paper or in another means providing a durable record, all the relevant information about the insurance that must be mentioned in the Policy.
3. O exercício do direito de livre resolução deve fazer-se através de:
• Carta dirigida para o seguinte endereço postal:
Multicare - Seguros de Saúde, S.A. Xxxxxxxx 00000
EC XXXXX XX XXXXXXX (XXXXXX) 0000-000 XXXXXX
• E-mail para o seguinte endereço: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
4. O exercício do direito de livre resolução extingue as obrigações e direitos decorrentes do contrato, com efeitos a partir da data da sua celebração, estando ambas as partes obrigadas a restituir quaisquer quantias que tenham recebido, no prazo de 30 dias, a contar, respetivamente, da receção da notificação pelo Segurador, ou a contar do seu envio pelo Tomador do Seguro. Porém, no caso do seguro ter início, a pedido do Tomador do Seguro, antes do termo do prazo de livre resolução do contrato, o segurador terá direito:
a) Ao valor do Prémio calculado proporcionalmente ao tempo já decorrido, na medida em que tenha suportado o risco até à resolução do contrato;
b) Ao montante das despesas razoáveis que tenha efetuado com exames médicos anteriores à contratação ou inclusão da Xxxxxx Xxxxxx no contrato, sempre que esse valor seja imputado contratualmente ao Tomador do Seguro.
3. The exercise of the right of withdrawal must be made by means of:
• Letter addressed to:
Multicare - Seguros de Saúde, S.A. Xxxxxxxx 00000
EC XXXXX XX XXXXXXX (XXXXXX) 0000-000 XXXXXX
• E-mail to the following address: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
4. The exercise of the right of withdrawal results in the termination of the obligations and rights arising from the contract, as of the date of conclusion thereof, and both parties are obligated to return any amounts they have received, within 30 days from the receipt of the notification by the Insurer or from the sending thereof by the Policyholder, respectively. However, in case the insurance commenced, at the request of the Policyholder, before the end of the period of withdrawal from the contract, the Insurer shall be entitled to:
a) The amount of the Premium calculated on a pro rata basis, insofar as the Insurer has borne the risk up to the termination of the contract;
b) The amount of reasonable costs the Insurer has incurred with medical exams prior to the hiring or inclusion of the Insured Person in the contract, whenever this amount is contractually ascribed to the Policyholder.
J - RIGHT OF RESCISSION
J - DIREITO DE RESOLUÇÃO
1. Para além do estabelecido no ponto anterior, relativo ao direito de livre resolução por iniciativa do Tomador do Seguro, o contrato, pode ainda, ser resolvido, a todo o tempo, por qualquer das partes, com fundamento em justa causa.
2. A resolução por falta de pagamento de Prémios opera nos termos indicados no ponto PRÉMIO L -infra.
3. A resolução com fundamento em justa causa produz efeitos às 24 horas do próprio dia em que se verifique.
1. Apart from the provisions in the previous paragraphs regarding the right of withdrawal on the initiative of the Policyholder, the contract may also be rescinded at any moment by any of the parties with just cause.
2. The rescission of the contract due to lack of payment of the Premiums is subject to the provisions in L - PREMIUM below.
3. The rescission grounded on just cause takes effect at 12 midnight of the day it is verified.
K - DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
K - INITIAL RISK STATEMENT
1. Antes da celebração do contrato o Tomador do Seguro e as Xxxxxxx Xxxxxxx estão obrigados a declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para a apreciação do risco pelo Segurador.
2. O disposto no número anterior é igualmente aplicável a circunstâncias cuja menção não seja solicitada em questionário fornecido pelo Segurador.
3. O contrato é anulável, nos termos e com as consequências previstas na Lei, em caso de incumprimento doloso do disposto no nº 1.
4. O Segurador pode optar pela cessação ou alteração do contrato, nos termos e com as consequências previstas na Lei, em caso de incumprimento com negligência do disposto no nº 1.
1. Before the contract is entered into, the Policyholder and the Insured
Persons are obligated to state with accuracy all the circumstances they are aware of and reasonably deem significant for the assessment of the risk by the Insurer.
2. The provision in paragraph 1 above is equally applicable to circumstances whose mention is not requested in the questionnaire provided by the Insurer.
3. The contract may be declared null and void, under the terms and with the consequences provided for in the law, in case of fraudulent non- compliance with the provision in paragraph 1 above.
4. In case of negligent non-compliance with the provision in paragraph 1 above, the Insurer may choose to terminate or amend the contract, in accordance with the terms and consequences provided for by law.
L - PRÉMIO
L - PREMIUM
1. O Prémio a pagar ao Segurador será calculado por aplicação das taxas de tarifa ou de referência do Segurador ao módulo de cobertura, indicado na proposta pelo Tomador do Seguro. A taxa de tarifa pode variar em função da idade.
2. O pagamento do Prémio anual de seguro pode, por acordo entre o Segurador e o Tomador do Seguro, ser repartido em frações mensais, trimestrais ou semestrais.
3. O pagamento do Prémio é efetuado de acordo com a modalidade escolhida ou disponível na proposta de seguro.
4. O Prémio ou fração inicial é devido na data da celebração do contrato. A falta do seu pagamento na data indicada no aviso determina a resolução automática do contrato a partir da data da sua celebração.
5. Os Prémios ou frações seguintes são devidos com a periodicidade estabelecida na Apólice e nas datas informadas nos avisos de pagamento.
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6. Os avisos para pagamento dos Prémios ou frações são enviados pelo Segurador ao Tomador do Seguro, por escrito, até 30 dias antes da data em que são devidos. Se tiver sido acordado o pagamento do Prémio em frações com periodicidade igual ou inferior a três meses, o Segurador pode optar por enviar apenas um aviso anual com as datas de vencimento das frações, os seus montantes e as consequências da falta de pagamento.
1. The premium to be paid to the Insurer shall be calculated through the application of the tariff or reference rates of the Insurer to the coverage module indicated in the subscription form by the Policyholder. The tariff rate varies according to age.
2. The payment of the annual insurance Premium, upon agreement between the Insurer and the Policyholder, may be divided into monthly, quarterly or half-yearly instalments.
3. The payment of the Premium is made according to the payment method chosen or available in the insurance subscription form.
4. The Premium or initial instalment thereof is due at the date of conclusion of the contract. Failure to pay at the date indicated in the notice shall result in the automatic termination of the contract from the date of its conclusion.
5. The following Premiums or instalments are due with the periodicity defined in the Policy and at the dates indicated in the respective payment notices.
6. The Insurer shall send the written payment notices of the following premiums or instalments to the Policyholder up to 30 days before the date on which they are due. If, however, the payment of the Premium has been agreed to be made in instalments with a periodicity equal to or less than every three months, the Insurer may choose to send only an annual notice with the due dates of the instalments, the amounts thereof and the consequences of lack of payment.
7. A falta de pagamento do Prémio de uma anuidade subsequente ou da 1ª fração deste, na data em que é devido, impede a prorrogação do contrato, pelo que este não se renovará. A falta de pagamento de qualquer outra fração do Prémio, na data em que é devida, determina a resolução automática e imediata do contrato nessa mesma data.
8. A falta de pagamento de um Prémio adicional na data indicada no aviso, desde que este decorra de um pedido do Tomador do Seguro para alteração da garantia, determinará que a alteração fique sem efeito. Nesse caso, repor-se-ão as condições contratuais em vigor anteriormente àquele pedido, a menos que a manutenção do contrato se revele impossível, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do Prémio não pago.
9. A revogação do débito em conta referente ao pagamento do Prémio ou fração produz efeitos retroativos à data em que este é devido, equivalendo ao seu não pagamento.
7. The lack of payment of the Premium of a subsequent annuity or of the 1st instalment thereof until the date where it is due, prevents the extension of the contract, and it shall not be renewed. The lack of payment of any other instalment of the Premium at the date where it is due results in the automatic and immediate termination of the contract at that same date.
8. The lack of payment of an additional Premium at the date indicated in the notice, if related to a request by the Policyholder for the amendment of the guarantee will determine that the amendment will be without effect. In this case, the contractual conditions in force prior to said request shall continue to apply, unless the subsistence of the contract proves to be impossible, in which case it will be considered terminated at the due date of the unpaid Premium.
9. The revocation of the debit on the account regarding the payment of the Premium or instalment thereof has a retroactive effect as of the date at which it is due, and shall be equivalent to its non-payment.
M – SUB-ROGAÇÃO
M – SUBROGATION
1. Uma vez paga a despesa, o Segurador fica sub-rogado em todos os direitos da Xxxxxx Xxxxxx contra terceiro responsável pelos prejuízos, com o limite do valor da mesma.
2. A Pessoa Segura obriga-se a assegurar os meios necessários para o exercício dos direitos referidos no nº 1 e responderá por perdas e danos por qualquer ato ou omissão voluntária que possa impedir ou prejudicar o exercício desses direitos.
1. Once the cost is paid, the Insurer is subrogated to all the rights of the Insured Person against the third-parties responsible for the damages, up to the value of the cost incurred.
2. The Insured Person undertakes to ensure all the means necessary for the exercise of the rights referred to in par. 1 above and shall be liable for losses and damages arising from any voluntary act or omission that may prevent or hinder the exercise of those rights.
N - RESPONSABILIDADE MÁXIMA DO SEGURADOR EM CADA PERÍODO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO
N - MAXIMUM LIABILITY OF THE INSURER IN EACH PERIOD OF VALIDITY OF THE CONTRACT
1. Os valores máximos garantidos pelo contrato, assim como as Franquias contratadas e os Períodos de Carência aplicáveis, constam das Condições Particulares e vigoram em cada anuidade do contrato.
2. O Segurador garante à Pessoa Segura o pagamento, em moeda euro, das despesas efetuadas ou capital, até ao limite contratado, em cada período de vigência do contrato.
3. Esgotados os capitais seguros ou limites da apólice, quando esteja em curso uma prestação de cuidados de saúde, fica a cargo da Pessoa Segura suportar as despesas remanescentes para evitar a sua interrupção ou descontinuidade.
4. Salvo convenção em contrário, nas situações de acerto de vencimento, os valores garantidos são proporcionais ao tempo em risco.
1. The maximum amounts guaranteed by the contract, as well as the underwritten Excesses and the applicable Periods of Grace, are indicated in the Schedule of the Policy and are in force in each annuity of the contract.
2. The Insurer guarantees to the Insured Person the payment in Euro of the costs incurred or of a capital up to the limit contractually defined in each period of validity of the contract.
3. After the depletion of the insured capitals or limits of the policy, during the course of healthcare provision, it is the Insured Person who must bear the remaining costs in order to avoid the interruption or discontinuity thereof.
4. Except where otherwise agreed, in situations of adjustment of the expiry, the guaranteed amounts are proportional to the time at risk.
O - PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO
O - PROCEDURES IN CASE OF A CLAIM
1. Em caso de Xxxxxxxx coberto pelo contrato, o Tomador do Seguro e a Xxxxxx Xxxxxx, sob pena de responderem por perdas e danos, obrigam- se a:
a) Xxxxx as medidas ao seu alcance para evitar o agravamento do seu estado de saúde;
b) Participar o Sinistro ao Segurador, por escrito, nos 8 dias imediatos à sua ocorrência;
c) Apresentar todos os elementos clínicos relativos ao seu estado de saúde e aos serviços prestados, cessando a responsabilidade do Segurador enquanto não o fizer;
d) Realizar, sempre que solicitados, exames que serão suportados pelo Segurador em Médicos por ele designados, cessando a responsabilidade do mesmo se não o fizer;
e) Autorizar, no âmbito de Sinistro que motive um pedido de prestação ou de reembolso ao abrigo do contrato de seguro, os Médicos e outros profissionais ou instituições de saúde a que tenha recorrido, a prestar ao Médico que o Segurador designar, as informações por este solicitadas relativas ao seu estado de saúde e aos serviços clínicos prestados.
2. Na modalidade de Prestação por Reembolso, o Tomador do Seguro e a Pessoa Segura obrigam-se ainda a apresentar ao Segurador os recibos originais das despesas, no prazo máximo de 120 dias a contar da data da sua realização.
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Sempre que os originais tenham sido utilizados pela Pessoa Segura para pedido de reembolso de despesas a outra entidade, podem ser apresentadas cópias dos mesmos, desde que acompanhadas de declaração emitida pela mesma entidade que faça prova do valor total da despesa e do valor do reembolso; de igual modo, sempre que a Pessoa Segura necessite de apresentar os originais para efeitos de
1. In case of a Claim covered by the contract, the Policyholder and the Insured Person, under penalty of becoming liable for losses and damages, undertake to:
a) Take all the measures in their power to avoid the aggravation of their state of health;
b) Report the Claim to the Insurer in writing within 8 days following the occurrence thereof;
c) Submit all the clinical elements regarding their state of health and the services provided, the Insurer having no liability until they do so;
d) Whenever these are requested, submit to exams that shall be borne by the Insurer performed by Physicians appointed by it, the Insurer having no liability until they do so;
e) Authorise, within the scope of a Claim that gives rise to a request for benefits or reimbursement under the insurance contract, the Physicians and other healthcare professionals or institutions that have treated the Insured Person to provide to the Physician appointed by the Insurer any information requested by the latter regarding their state of health and the clinical services provided.
2. Under Benefits by Reimbursement, the Policyholder and the Insured Person also undertake to submit to the Insurer the original receipts of the costs within 120 days after they are incurred.
Whenever the originals have been used by the Insured Person to request for reimbursements to another entity, copies thereof may be submitted provided they are accompanied by a statement issued by said entity confirming the total value of the cost and the amount of the reimbursement; equally, whenever the Insured Person needs to submit the originals for the purposes of requesting a subsequent reimbursement to another entity, they shall submit copies thereof, along with a
pedido de reembolso posterior a outra entidade, apresentará para o efeito cópias dos mesmos, acompanhadas de declaração emitida pelo Segurador, por forma a fazer prova do valor total da despesa e do valor do reembolso.
Os pedidos podem ser apresentados através dos meios digitais disponibilizados pelo Segurador.
3. A Pessoa Segura obriga-se a recorrer atempadamente a assistência médica e a seguir os tratamentos prescritos, sob pena de cessar ou ser reduzida a responsabilidade do Segurador.
4. O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura respondem nos termos legais por perdas e danos, nos casos de fraude, simulação e falsidade para justificar despesas de saúde ou em qualquer outro uso de meios dolosos, que visem uma utilização abusiva do contrato para obter um benefício ilegítimo.
5. Impende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da veracidade das declarações, podendo o Segurador exigir-lhe os meios de prova adequados e que estejam ao seu alcance.
P - DADOS PESSOAIS DE SAÚDE
O Segurador poderá ter necessidade, quer para efeitos de aceitação do contrato, quer para efeitos de regularização de Sinistro, de aceder a dados pessoais de saúde da Xxxxxx Xxxxxx.
Tal acesso apenas pode ter lugar desde que, para tal, a Pessoa Segura haja dado o seu consentimento informado, livre, específico e expresso, devendo o acesso processar-se em estrita observância das disposições legais em vigor. No quadro da avaliação do risco e desde que, para tal, o candidato a Xxxxxx Xxxxxx haja dado o seu consentimento informado, livre, específico e expresso, poderão, também, ser efetuados por iniciativa do Segurador, através de Médico, ainda que de entidade subcontratada, questionários de saúde, por telefone, com gravação das correspondentes chamadas e tratamento dos dados respetivos.
O candidato a Xxxxxx Xxxxxx será chamado a prestar esse consentimento, aquando da subscrição/adesão ao contrato, de forma a prevenir eventuais situações de litígio em caso de regularização de Sinistro.
A recusa de consentimento nos termos e para os efeitos acima referidos poderá determinar, no caso de existirem indícios que evidenciem ter havido omissões ou inexatidões aquando da declaração do risco e ou da participação do Sinistro, que o Segurador fique impossibilitado de proceder, enquanto não forem prestadas as informações por ele requeridas, à aceitação do contrato de seguro ou à regularização de Sinistro que vier a ser participado ao abrigo do contrato de seguro.
Q - RECLAMAÇÕES
O Segurador dispõe de uma unidade orgânica específica para receber, analisar e dar resposta às reclamações efetuadas, sem prejuízo de poder ser requerida a intervenção da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões e da possibilidade de recurso às instâncias de resolução alternativa de litígios.
A informação geral relativa à gestão de reclamações e às instâncias de resolução alternativa de litígios encontra-se disponível em xxx.xxxxxxxxxx.xx.
R - AUTORIDADE DE SUPERVISÃO
Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.
S - LEI APLICÁVEL
1. A Lei aplicável ao contrato é a portuguesa.
2. Nos contratos à distância, as relações estabelecidas pelo Segurador com o consumidor antes da celebração do contrato regem-se pela lei portuguesa.
3. O foro competente para dirimir os litígios emergentes deste contrato é o fixado na lei civil.
statement issued by the Insurer confirming the total value of the costs and the amount of the reimbursement.
The requests may be submitted through the digital channels provided by the Insurer.
3. The Insured Person undertakes to resort to medical assistance and to follow the treatments prescribed in a timely manner, under penalty of the Insurer’s liability terminating or being reduced.
4. The Policyholder and the Insured Person are legally liable for losses and damages in cases of fraud, simulation and perjury to justify health costs or by any other fraudulent means seeking the abusive use of the contract in order to obtain an illegitimate benefit.
5. It is the Insured Person’s responsibility to prove the truthfulness of their statements, and the Insurer may require from the Insured Person adequate means of evidence within their power.
P - HEALTH PERSONAL DATA
The Insurer, whether for purposes of acceptance of the contract or for purposes of Claim settlement, may need to access the Insured Person’s health personal data.
Such access may only take place if the Insured Person has granted their informed, free, specific and express consent for the purpose, and the access must be processed in strict observance of the legal provisions in force.
Within the scope of risk assessment and provided that the prospective Insured Person has granted their informed, free, specific and express consent for the purpose, health questionnaires may also be carried out on the initiative of the Insurer, by a Physician, even if from an outsourced entity, by telephone with recording of calls and processing of the respective data.
The prospective Insured Person shall be called to provide their consent upon the underwriting of/inclusion in the contract, in order to prevent any dispute situations in case of Claim settlement.
The refusal to grant such consent under the terms and for the purposes mentioned above, in case there is evidence of omissions or inaccuracies by the Insured Person upon the initial risk statement and/or the report of the Claim, shall render the Insurer unable to accept the insurance contract or settle the Claim reported under the insurance contract until the information required by the Insurer is finally provided.
Q - COMPLAINTS
The Insurer has a specific organic unit that receives, analyses and addresses the complaints made, notwithstanding the fact that these can be submitted to the Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (Insurance and Pension Fund Supervisory Authority) and the possibility of resorting to alternative dispute resolution instances.
General information regarding complaint management and alternative dispute resolution instances is available at xxx.xxxxxxxxxx.xx.
R - SUPERVISORY AUTHORITY
Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (Insurance and Pension Fund Supervisory Authority).
S - APPLICABLE LEGISLATION
1. This contract is governed by the Portuguese legislation.
2. The relations established between the Insurer and the consumer before the conclusion of distance contracts are governed by the Portuguese legislation.
3. The Courts with jurisdiction to settle any dispute arising from this contract are those established by the Portuguese civil law.Pension Fund Supervisory Authority).
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Esta informação não dispensa a leitura atenta das Condições Gerais, Especiais e Particulares do contrato.
This information does not exempt from the careful reading of the General Conditions, Special Conditions and Schedule of the contract.
Seguro de Saúde
Documento de informação sobre o produto deseguros
Companhia: Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., com sede em Portugal, empresa de seguros registada junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões sob o número 1011.
Produto: Seguro PME Multicare 1|2|3.
A informação pré-contratual e contratual completa relativa ao produto é prestada noutros documentos.
Qual é o tipo de seguro?
Seguro de Saúde (ramo de seguro Doença).
Que riscos não são segurados?
🗙 Doenças ou lesões preexistentes ou congénitas;
🗙 Perturbações do foro da saúde mental;
🗙 Disfunções sexuais, infertilidade e métodos anticoncecionais;
🗙 Tratamentos para regularização de peso;
🗙 Cirurgias do foro estético, plástico ou reconstrutivo, exceto em caso de doença ou acidente garantido pela apólice;
🗙 Implantes;
🗙 Ortodontia e tratamentos estomatológicos com metais preciosos;
🗙 Doenças que decorram do consumo de bebidas alcoólicas, da utilização abusiva de medicamentos, da utilização de estupefacientes e de narcóticos não prescritos;
🗙 Despesas com medicamentos;
🗙 VIH e Hepatite;
🗙 Tratamentos de hemodiálise;
🗙 Cirurgias para correção de roncopatia;
🗙 Acidentes de viação, de trabalho, em serviço, bem como doenças profissionais;
🗙 Desportos de alto risco e competições desportivas;
🗙 Eventos de força maior da natureza, guerra, terrorismo e semelhantes;
🗙 Serviços que não sejam clinicamente necessários ou que não tenham finalidade terapêutica;
🗙 Interrupção voluntária da gravidez;
🗙 Tratamentos cirúrgicos ou laser para correção de erros de refração da visão, nomeadamente em caso de miopia, astigmatismo e hipermetropia;
🗙 Tratamentos termais, ginástica, natação e massagens;
🗙 Doenças resultantes de epidemia ou pandemia;
🗙 Tratamentos experimentais;
🗙 Todos os riscos não enquadráveis nas coberturas contratadas;
🗙 Todos os riscos excluídos em qualquer das coberturas contratadas.
Que riscos são segurados?
Coberturas e Capitais disponíveis dependendo do seguro escolhido:
✓ Internamento Hospitalar, Cirurgias em Ambiente Hospitalar e Parto com os Capitais seguintes:
✓ Multicare 1 – 25.000,00€ ou 50.000,00€;
✓ Multicare 2 – 50.000,00€;
✓ Multicare 3 – 100.000,00€;
✓ Saúde Mental, no Multicare 2 opção 2 e Multicare 3:
✓ Internamento Psiquiátrico, com sublimite de 5.500,00€;
✓ Consultas de Psiquiatria, Psicologia e Sessões de Psicoterapia, com sublimite de 300,00€, no qual se inclui Assistência por Meios Digitais até 50€;
✓ Consultas, Exames e Tratamentos (Ambulatório):
✓ Multicare 1 – Acesso à Rede: serviços disponibilizados em Prestadores da Rede Multicare, a preços mais vantajosos (preços convencionados);
✓ Multicare 2 – 2 opções:
Opção 1 - 8 consultas programadas de consultório, garantidas apenas na rede de prestadores; ou
Opção 2 - Capital de 1.000,00€;
✓ Multicare 3 – Capital de 2.500,00€ ou 5.000,00€;
✓ Acesso às Redes de Estomatologia e Medicina Dentária, de Óticas e de Terapêuticas Não Convencionais, mediante pagamento dos preços convencionados e sem aplicação das exclusões gerais do contrato;
✓ Medicina Preventiva (Check-up) sem custos adicionais, nas unidades Luz Saúde ou noutros prestadores indicados pela Multicare;
✓ Medicina Online, serviços de assistência prestados através de telefone ou de canais digitais, incluindo videoconsulta;
✓ Cobertura de Assistência (pedidas através do Apoio ao Cliente):
✓ Transporte de Urgência;
✓ Consultas Médicas Domiciliárias (Multicare 2, opção 2 e Multicare 3);
✓ Assistência Clínica em Viagem (Multicare 2 e Multicare 3).
Há alguma restrição da cobertura?
! As decorrentes de terem existido omissões ou inexatidões dolosas ou negligentes do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura na declaração inicial do risco;
! As resultantes dos limites de Capital
seguro, dos regimes de prestação (Prestação na Rede, Prestação por Reembolso e Acesso à Rede), das franquias, dos copagamentos, do limite de valorização do K (por referência à tabela da Ordem dos Médicos) e dos Períodos de Carência que sejam aplicáveis;
! Em caso de Xxxxxxxx, se não forem
tomadas medidas para evitar o agravamento do estado de saúde, o pagamento de despesas pode ser reduzido ou excluído;
! O Parto fica coberto apenas se a
garantia for contratada;
! Os transplantes, despesas com acompanhantes, com deslocações e alojamento só ficam garantidos se a
cobertura Doenças Graves for contratada;
! Os transplantes, despesas com
acompanhantes, com deslocações e alojamento só ficam garantidos se a cobertura Doenças Graves for contratada;
! Despesas de natureza particular;
! Na cobertura de Doenças Graves excluem-se tumores pré-malignos, tumores não invasivos, cancros da pele, neurocirurgia e by-pass cuja patologia tenha tido origem em lesões traumáticas, transplante em que a Pessoa Segura seja dador para terceiro ou autotransplante, terapêuticas não convencionais, bem como próteses e ortóteses;
! Vacinas, artigos sanitários e
antisséticos, material de penso, champôs, sabonetes, pastas medicinais, produtos de higiene, dietéticos, de alimentação infantil, homeopáticos ou manipulados, cintas medicinais, meias elásticas e colchões ortopédicos, aquisição ou aluguer de equipamento;
! Os óculos e lentes de contacto apenas
estão garantidos na Rede de Óticas;
! A Pequena Cirurgia é garantida apenas na cobertura de Consultas, Exames e Tratamentos;
! Existem atos médicos sujeitos a autorização prévia para serem
garantidos pelo seguro no regime de Prestação na rede.
Onde estou coberto?
✓ Em todo o Mundo. No entanto, algumas garantias só são válidas onde exista a Rede Multicare.
Coberturas opcionais:
✓ Em todos os seguros: Doenças Graves, cujo tratamento é assegurado exclusivamente em prestadores indicados pelo Segurador, fora do território nacional (Doença oncológica, neurocirurgia, by-pass de coronárias e transplante de órgãos) – capital 1.000.000,00€;
✓ No Multicare 3: Estomatologia – Capital 1.000,00€; Próteses e Ortóteses – capital 500,00€ (óculos e lentes exclusivamente na Rede de Óticas).
Capitais seguros
✓ Os Capitais são por anuidade e Pessoa Segura, sendo específicos por cobertura em função do seguro escolhido e opções de Capitais contratados, conforme informação constante das Informações Pré-Contratuais.
Quais são as minhas obrigações?
• Antes da celebração do contrato, devo declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco pelo Segurador, ainda que não sejam solicitadas em questionário fornecido pelo Segurador;
• Pagar atempadamente o Prémio de seguro ou as suas frações para que a Apólice se mantenha em vigor;
• Em caso de não renovação do contrato, informar o Segurador, nos trinta dias subsequentes ao termo do contrato, salvo justo impedimento, de qualquer Doença então existente para que aquele continue responsável durante dois anos;
• Comunicar ao Segurador alterações importantes, tais como, composição do Agregado Familiar, morada, contactos;
• Em caso de extravio do Cartão Multicare, comunicá-lo ao Segurador no prazo máximo de 48 horas.
Em caso de sinistro devo:
• Tomar medidas para evitar o agravamento do estado de saúde da Xxxxxx Xxxxxx;
• Participar ao segurador nos 8 dias subsequentes à ocorrência;
• Informar o Segurador de todos os factos sobre o Sinistro e permitir o seu acesso à informação clínica, solicitando autorização, quando necessária, conforme indicado na respetiva cobertura;
• Sempre que solicitados, pelo Segurador, realizar, exames que serão suportados por este, em Médicos por ele designados, cessando a responsabilidade do mesmo se a Pessoa Segura não o fizer;
• Apresentar todos os elementos clínicos relativos ao seu estado de saúde e aos serviços prestados, cessando a responsabilidade do Segurador enquanto não o fizer;
• Autorizar, no âmbito de Sinistro que motive um pedido de prestação ou de reembolso ao abrigo do contrato de seguro, os Médicos e outros profissionais ou instituições de saúde a que tenha recorrido, a prestar ao Médico que o Segurador designar, as informações por este solicitadas relativas ao seu estado de saúde e aos serviços clínicos prestados;
• Atuar com boa-fé na utilização dos serviços na rede de prestadores e na apresentação de despesas para reembolso;
• Apresentar as despesas para reembolso no prazo máximo de 120 dias após a sua realização;
• Não prejudicar o direito de sub-rogação do Segurador.
Quando e como devo pagar?
O Prémio inicial é pago na data da celebração do contrato. Os Prémios ou frações subsequentes são devidos na data indicada no aviso para pagamento respetivo. O Prémio pode ser pago, dependendo do acordado, em numerário, cheque bancário, débito em conta, vale postal e cartão de débito.
Quando começa e acaba a cobertura?
Sem prejuízo dos Períodos de Carência que sejam aplicáveis, o contrato produz efeitos a partir do momento do pagamento do Prémio inicial e até que um Prémio ou fração subsequente deixe de ser pago, a menos que, entretanto, se verifique qualquer outra causa de cessação do contrato.
Só podem ser incluídas pessoas até à idade da reforma, funcionando as garantias sem idade limite de permanência, com exceção da cobertura de Doenças Graves que cessa no final da anuidade em que a Xxxxxx Xxxxxx complete 70 anos de idade.
Como posso rescindir o contrato?
O Tomador do Seguro pode: a) Denunciar o contrato, mediante comunicação ao Segurador com a antecedência mínima de 30 dias em relação ao termo da anuidade; b) Resolver o contrato com justa causa; c) Resolver livremente (sem necessidade de indicação do motivo), nos 30 dias imediatos à receção da apólice, quando o Tomador do Seguro seja pessoa singular.
O contrato pode, ainda, cessar por revogação, por acordo com o Segurador, e também por caducidade.
As comunicações devem revestir forma escrita ou ser prestadas por outro meio de que fique registo duradouro.
Health Insurance
Insurance product information document
Company: Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., based in Portugal, insurance undertaking registered with the Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões under number 1011. Product: PME Multicare 1|2|3 Insurance.
The complete precontractual and contractual information regarding this product is provided in other documents.
What is the type of insurance?
Health Insurance (Sickness insurance branch).
What risks are not insured?
🗙
🗙
🗙
🗙
🗙
Pre-existing or congenital illnesses or injuries;
Mental health disorders;
Sexual dysfunctions, infertility and contraceptive methods;
Weight regulation treatments;
Aesthetic
surgeries,
plastic
or
reconstructive, except in case of an illness or accident guaranteed by the policy;
🗙 Implants;
🗙 Orthodontics and stomatology treatments using precious metals;
🗙 Illnesses arising from the consumption of alcoholic beverages, the abusive use of medication and the use of unprescribed drugs and narcotics;
🗙 Costs with medication;
🗙 HIV and Hepatitis;
🗙 Haemodialysis treatments;
🗙 Surgeries to correct snoring disorders;
🗙 Road and occupational accidents, as well as occupational illnesses;
🗙 High-risk sports and sports competitions;
🗙 Events of force majeure, war, terrorism and similar;
🗙 Services that are not clinically necessary or do not have a therapeutic purpose;
🗙 Voluntary termination of pregnancy;
🗙 Surgical or laser treatments to correct sight refractive errors, namely in case of myopia, astigmatism and hypermetropia;
🗙 Spa treatments, gymnastics, swimming and massages;
🗙 Illnesses arising from epidemics;
🗙 Experimental treatments;
🗙 Transplants, except in Serious Illnesses, if the coverage is underwritten;
🗙 Costs with accompanying persons, travels and accommodation, except in Serious Illnesses, if the coverage is underwritten;
🗙 All risks that do not fit into the underwritten coverages;
🗙 All excluded risks in any of the underwritten coverages.
What risks are covered?
Coverages and Capitals available depending on the insurance selected:
✓ Inpatient Hospitalisation, Surgeries in Hospital Environment and Childbirth with the following Capitals:
✓ Multicare 1 – 25.000,00€ or 50.000,00€;
✓ Multicare 2 – 50.000,00€;
✓ Multicare 3 – 100.000,00€;
✓ Mental Health Care in Multicare 2 option 2 and Multicare 3:
✓ Psychiatric Inpatient Hospitalisation, with a sublimit of 5.500,00€;
✓ Psychiatry and Psychology Appointments and Psychotherapy Sessions, with a sublimit of 300,00€, including Assistance through Digital Means up to 50€;
✓ Medical Appointments, Exams and Treatments (Outpatients):
✓ Multicare 1 – Access to the Network: services provided by providers in the Multicare Network, at more attractive prices (agreed amounts);
✓ Multicare 2 – 2 options:
Option 1 - 8 scheduled medical appointments at the physician’s office, guaranteed only in the network of providers; or
Option 2 - Capital of 1.000,00€;
✓ Multicare 3 – capital of 2.500,00€ or 5.000,00€;
✓ Access to the Stomatology and Dental Medicine, Optical and Non-Conventional Therapies Networks, upon payment of the agreed prices and without the application of the general exclusions of the contract;
✓ Preventive Medicine (Check-up) without additional costs, at the Luz Saúde units or other providers indicated by Multicare;
✓ Online Medicine, assistance services provided by telephone or digital channels, including video appointments;
✓ Assistance Coverages (requested through Customer Service):
✓ Emergency Transportation;
✓ Home Assistance (Multicare 2, option 2 and Multicare 3);
✓ Clinical Travel Assistance (Multicare 2 and Multicare 3).
✓ In Multicare 1 and 2 – Insurance Premiums Payment Protection: 6 months of Premium (maximum) for death,
permanent disability, involuntary unemployment (only for employees) and inpatient hospitalisation (only for self-employed workers), of the Policyholder or his/her spouse.
Optional coverages:
✓ In all insurances: Serious Illnesses, whose treatment is almost exclusively ensured by providers indicated by the Insurer, outside the Portuguese territory (Oncological disease, neurosurgery, coronary artery bypass surgery and organ transplant) - capital 1.000.000,00€;
✓ In Multicare 3: Stomatology – Capital 1.000,00€; Prosthetics and Orthotics – Capital 500,00€ (glasses and lenses exclusively in the Optical Network).
Insured capitals
✓ The Capitals are considered per annuity and Insured Person, being specific per coverage in function of the selected insurance and underwritten Capital options, as per the provisions in the Precontractual Information.
Does the coverage have any restrictions?
! Those arising from fraudulent or negligent omissions or inaccuracies by the Policyholder or the Insured Person in the initial risk statement;
! Those arising from the insured capital limits, the benefits schemes (Benefits in the Network, Benefits by Reimbursement and Access to the Network), the excesses, the co-payments, the K valuation limit (by reference to the Medical Association table) and the Grace Periods that may be applicable;
! In case of a Claim, if measures are not taken to prevent the aggravation of the state of health, the payment of the costs
may be reduced or excluded;
! Childbirth is covered only if the guarantee is underwritten;
! Transplants, costs with accompanying persons, travels and accommodation are guaranteed only if the Serious Illnesses coverage is underwritten;
! Costs of a personal nature;
! The Serious Illnesses coverage excludes premalignant tumours, non-invasive tumours, skin cancers, neurosurgery and bypass surgery whose pathology has originated from traumatic injuries, transplants where the Insured Person is a donor for third parties or autotransplantation, non-conventional therapies, as well as prosthetics and orthotics;
! Vaccines, sanitary and antiseptic items, bandage materials, shampoos, soaps, medicinal pastes, hygiene, dietetic, baby food, homeopathic or manipulated products, medical girdles, support stockings and orthopaedic mattresses, purchase or lease of equipment;
! Glasses and contact lenses are only guaranteed in the Optical Network;
! Minor Surgery is only guaranteed in the coverage for Medical Appointments, Exams and Treatments;
! Some medical acts are subject to previous authorisation in order to be guaranteed by the insurance within the scope of Benefits in the network.
Where am I covered?
✓ Worldwide. However, some guarantees are valid only where the Multicare Network operates.
What are my obligations?
• Before entering into the contract, I am obligated to state with accuracy all the circumstances I am aware of and reasonably deem significant for the assessment of the risk by the Insurer, even if they are not requested in the questionnaire provided by the Insurer;
• To pay the insurance Premium or instalments thereof in a timely manner so that the Policy remains in force;
• In case of non-renewal of the contract, to inform the Insurer, within thirty days following the end date of the contract, except for justified impediment, about any Illness then existing so that the Insurer may remain liable for two years;
• To report to the Insurer important changes, such as the composition of the Family Household, address, contact details;
• In case of loss of the Multicare Card, to communicate it to the Insurer within a maximum period of 48 hours.
In case of a Claim I must:
• Take measures to avoid the aggravation of the state of health of the Insured Person;
• Report it to the insurer within 8 days following the occurrence;
• Inform the Insurer of all the facts about the Claim and allow it to access the clinical information, requesting authorisation, if necessary, as indicated in the respective coverage;
• Whenever requested by the Insurer, submit to exams that shall be borne by the Insurer, performed by Physicians appointed by it, the Insurer having no liability if the Insured Person does not do so;
• Submit all the clinical data regarding their state of health and the services provided, the Insurer having no liability if the Insured Person does not do so;
• Authorise, within the scope of a Claim that gives rise to a request for benefits or reimbursement under the insurance contract, the Physicians and other healthcare professionals or institutions that have treated the Insured Person to provide to the Physician appointed by the Insurer any information requested by the latter regarding their state of health and the clinical services provided;
• Act in good faith when using the services in the network of providers and submitting costs for reimbursement;
• Submit the costs for repayment within 120 days maximum after they are incurred;
• Not prejudice the Insurer’s right of subrogation.
When and how should I pay?
The initial Premium is paid at the date of conclusion of the contract. Subsequent Premiums or instalments are due at the date indicated in the respective payment notice. The Premium may be paid, depending on what has been agreed, in cash, by cheque, debit on the account, postal order and credit card.
When does the coverage start and end?
Without prejudice to the Grace Periods that may be applicable, the contract takes effect as of the payment of the initial Premium and until a subsequent Premium or instalment is not paid, unless in the meantime any other cause for termination of the contract is verified.
Only persons bellow the age of retirement can be included, the guarantees operate without permanence age limit, with the exception of the Serious Illnesses coverage which terminates at the end of the annuity where the Insured Person reaches the age of 70.
How can I terminate the contract?
The Policyholder may: a) Terminate the contract, upon notice to the Insurer at least 30 days in advance regarding the end of the annuity; b) Rescind the contract with just cause; c) Withdraw from the contract (without having to indicate any motive) within 30 days after receiving the policy, if the Policyholder is a natural person.
The contract may also be terminated by revocation, by agreement with the Insurer and also by expiry. Notices must be sent in writing or by any other means that provide a durable record.