MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

Plano Unimed Adesão Patrocinado C/FM

Operadora: Unimed São José dos Campos CNPJ: 60214517/0001-05

Nº de registro na ANS: 33187.2 Site: xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx Tel.: 0000 000 0000

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicado ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

Plano Unimed Adesão Patrocinado C/FM

	PLANOS INDIVIDU- AIS OU FAMILIARES	PLANOS COLETIVOS
CARÊNCIA	É permitida a exigên-	Coletivo Empresarial
	cia de cumprimento	Com 30 par-	Não é permitida a exi-
	de período de carência	ticipantes ou	gência de cumprimento
	nos prazos máximos	mais	de carência, desde que o
	estabelecidos pela Lei		beneficiário formalize o
	nº 9.656/1998: 24h para		pedido de ingresso em até
	urgência/emergência,		trinta dias da celebração
	até 300 dias para parto		do contrato coletivo ou de
	a termo e até 180 dias		sua vinculação a pessoa
	para demais procedi-		jurídica contratante.
	mentos.
		Com menos	É permitida a exigência
		de 30 partici-	de cumprimento de carên-
		pantes	cia nos mesmos prazos
			máximos estabelecidos
			pela lei.
		Coletivo por Xxxxxx
		Não é permitida a exigência de
		cumprimento de carência desde que
		o beneficiário ingresse no plano
		em até trinta dias da celebração do
		contrato firmado entre a pessoa jurídica
		contratante e a operadora de plano de
		saúde. A cada aniversário do contrato
		será permitida a adesão de novos
		beneficiários sem o cumprimento de
		carência, desde que: (1) os mesmos
		tenham se vinculado à pessoa jurídica
		contratante após os 30 dias da celebração
		do contrato e (2) tenham formalizado a
		proposta de adesão até 30 dias da data de
		aniversário do contrato.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

COBERTU- RA PAR-	Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário	Coletivo empresarial
CIAL TEM- PORÁRIA (CPT)	tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orienta- ção ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operado- ra opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade,internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusi- vamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da men- salidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cum- pridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo bene- ficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RNº 162/2007.	Com 30 par- ticipantes ou mais	Não é permitida a aplicação de Cobertura Par- cial Temporária (CPT) ou Agra- vo, desde que o beneficiário for- malize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vincu- lação à pessoa jurídica contra- tante.
		Com menos de 30 parti- cipantes	É permitida a aplicação de Cobertura Par- cial Temporária (CPT) ou Agra- vo.
		Coletivo por Adesão
		É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independen- te do número de participantes.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

MECANIS- MOS DE RE- GULAÇÃO	É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE	Os planos individuais	Os planos coletivos não precisam de
	ou familiares precisam	autorização prévia da ANS para apli-
	de autorização prévia da	cação de reajuste anual. Assim, nos
	ANS para aplicação de	reajustes aplicados às mensalidades
	reajuste anual, exceto	dos contratos coletivos, prevalecerá
	para os de cobertura ex-	o disposto no contrato ou índice re-
	clusivamente odontológi-	sultante de negociação entre as par-
	ca que devem ter cláusula	tes contratantes (operadora de plano
	clara elegendo um índice	de saúde e pessoa jurídica), devendo
	de preços divulgado por	a operadora obrigatoriamente comu-
	instituição externa.	xxxxx os reajustes à ANS.
	A variação da mensa-	O beneficiário deverá ficar atento à
	lidade por mudança de	periodicidade do reajuste que não
	faixa etária é o aumento	poderá ser inferior a 12 meses, que
	decorrente da alteração de	serão contados da celebração do con-
	idade do beneficiário, se-	trato ou do último reajuste aplicado
	gundo faixas e percentu-	e não do ingresso do beneficiário ao
	ais de variação dispostos	plano.
	em contrato e atendendo a	Embora não haja a necessidade de
	RN nº 63/2003.	prévia autorização da ANS, esta faz
		um monitoramento dos reajustes
		anuais aplicados nos contratos cole-
		tivos.
		A variação da mensalidade por mu-
		dança de faixa etária é o aumento
		decorrente da alteração de idade do
		beneficiário, segundo faixas e per-
		centuais de variação dispostos em
		contrato e atendendo a RNº 63/2003.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO	Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser in- formadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comu- nicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA	A vigência mínima do contra- to individual ou familiar é 12 meses com renovação auto- mática.	A vigência mínima do contra- to coletivo é negociada e tem renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO	Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou sus- pensão contratual unilateral por parte da Operadora so- mente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensa- lidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja com- provadamente notificado até o 50º dia da inadimplência.	Nos planos coletivos as re- gras para rescisão ou suspen- são contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a ope- radora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabe- lecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotiva- da, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após vigência do período de 12 meses e mediante prévia no- tificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurí- dica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de bene- ficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co- participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 31 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiveram o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano assistência ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e urgência/ emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701- 9656)

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - XXX: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX

Disque-ANS: 0800 701 9656

xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

Operadora: Unimed São José dos Campos CNPJ: 60214517/0001-05

401.757/98-9 401.758/98-7

444.729/03-8 444.727/03-1

Nº de registro na ANS: 33187.2 Nº de registro do produto:

444.730/03-1

444.728/03-0

Site: xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx Tel.: 0000 000 0000

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

01

Guia de Leitura Contratual

		Página do contrato
CONTRATAÇÃO	Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.	01
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL	Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assisten- cial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combina- ções.	01
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO	Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.	01
ÁREA GEOGRÁ- FICA DE ABRAN- GÊNCIA E ATUA- ÇÃO	Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exce- ção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.	1 e 2

COBERTURAS E PROCEDIMEN- TOS GARANTI- DOS	É o conjunto de procedimentos a que o be- neficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedi- mentos e Eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assis- tencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.	3
EXCLUSÕES DE COBERTURAS	É o conjunto de procedimentos a que o be- neficiário não tem direito, previsto na legis- lação de saúde suplementar, conforme a seg- mentação assistencial do plano contratado.	7
DOENÇAS E LE- SÕES PREEXIS- TENTES (DLP)	Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.	12
CARÊNCIAS	Carência é período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contra- tação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve ser obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o be- neficiário terá acesso a todos os procedimen- tos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.	12
MECANISMOS DE REGULAÇÃO	São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (dire- cionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.	16
VIGÊNCIA	Define o período em que vigorará o contrato.	12

Plano Unimed Coletivo Empresarial Pré-Pagamento

12

16

02

07

07/08

12/13

1121/13

16/18

Plano Unimed Adesão Patrocinado C/FM

RESCISÃO/SUS- PENSÃO	A rescisão põe fim definitivamente à vigên- cia de contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.	24
REAJUSTE	O reajuste por variação de custos é o aumen- to anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos servi- ços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.	19
CONTINUIDADE NO PLANO CO- LETIVO EMPRE- SARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998)	A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-par- ticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados perío- dos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentado- ria, observados as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regula- mentação.	NÃO SE APLICA

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

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O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa

195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656 Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 20021-040 xxx.xxx.xxx.xx

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