ANEXO DA RESOLUÇÃO CEDDIPI/ES Nº.003/2018
ANEXO DA RESOLUÇÃO CEDDIPI/ES Nº.003/2018
Plano Individual de Atendimento – Pessoa Idosa Nome da Entidade:
Data do Acolhimento:
Procedência:
Diagnostico/avaliação social de encaminhamento para o acolhimento assinado por:
Representante da Entidade responsável pela admissão: Contrato de Prestação de Serviço nº
Identificação da Pessoa Idosa Residente na Instituição
Nome:
Apelido/Nome Social:
Data de Nascimento: / / Estado Civil:
Sexo:
Nacionalidade: Naturalidade:
Telefone de contato com a pessoa idosa:
Pessoa Idosa interditada: ( ) Não ( ) Parcialmente ( ) Totalmente Nome do curador:
Contatos do curador:
Pessoa Idosa em processo de curatela1: ( ) Sim ( ) Não Dados do processo judicial
Situação Documental | ||||
Documento | Possui | Não possui | Número do Documento | Não soube Informar |
Certidão Nascimento/ Casamento | ||||
RG | ||||
CPF | ||||
Título de eleitor | ||||
Certificado de reservista | ||||
Carteira de Trabalho e Previdência social – CTPS | ||||
Laudos Médicos/Exames | ||||
Outros: | ||||
1 De acordo com a Lei Brasileira da Inclusão e Novo CPC
Admissão
Data de ingresso na instituição: / /
Antes de ser institucionalizado:
Nº do prontuário institucional:
( ) Residia sozinho ( ) Residia em outra ILPI ( ) Residia com familiares ( ) Encontrava-se em situação de rua ( ) Não soube informar
Local/Endereço de origem:
A institucionalização foi determinada:
( ) Vontade do residente ( ) Ordem Judicial ( ) Requisição do MP ( ) Outros
Motivo da institucionalização informado pela pessoa idosa e/ou por familiares:
Opinião e expectativas da pessoa idosa quanto à institucionalização:
Renda/Benefícios
( ) Não recebe nenhum tipo de benefício
( ) Benefício previdenciário – aposentadoria ( ) Benefício previdenciário – pensão
( ) Benefício assistencial – BPC
( ) Exerce atividade laborativa remunerada. Qual:
Xxxxxx Xxxxx administra seus recursos financeiros?
( ) Sim, sozinho ( ) Xxx, com auxílio de outras pessoas ( ) Não
Pessoa que administra ou auxilia na administração dos recursos da pessoa idosa:
Nome:
Contatos:
Possui procuração ou curatela? ( ) Sim ( ) N
Características pessoais – Perfil do residente
Idade:
Grau de dependência:
Escolaridade:
Profissão:
Religião:
Hábitos:
Hobbies/Preferências de lazer:
Habilidades/Talento:
Restrições ou preferências alimentares:
Medos relevantes/traumas/dificuldades:
Planos ou desejos futuros:
Interesse em participar de atividades:
( ) De lazer/recreativas (passeios, jogos, filmes, brincadeiras)
( ) Festivas (bailes, chás, comemoração de aniversários e datas festivas)
( ) Físicas e esportivas (alongamentos, ginásticas, caminhadas, fisioterapia, dança) ( ) Culturais (cinema, museu, teatro, serestas, sarau, recitais, oficinas lúdicas)
( ) Encontros religiosos (missas, cultos, cerimônia ecumênica, leitura bíblica)
( ) Ocupacionais (trabalhos manuais, oficinas de memória, musicoterapia, dinâmicas de grupo)
( ) Socioeducativas (palestras, campanhas, assembleias, encontros de discussão reflexiva)
( ) Educacionais/profissionalizantes (aumento da escolaridade, alfabetização, cursos) ( ) Trabalho/ações voluntárias.
( ) Outras: ( ) Não tem interesse em nenhuma atividade.
Há restrições de saúde, decisão judicial ou outro aspecto que impossibilite a saída desacompanhada ou a prática de atividade(s)? ( ) Sim ( ) Não
Rotina da pessoa idosa antes da institucionalização (sinalizar aspectos da rotina passíveis de serem mantidos):
Histórico relacional
Composição Familiar (listar todas as pessoas de referência para a pessoa idosa: parentes e amigos mais próximos, mesmo aqueles que não residiam com a pessoa idosa) | ||||
Nome | Parentesco/ Tipo de Relação | Idade | Contatos Endereço e Nº Telefone | Observações Técnicas2 |
Família da pessoa idosa é acompanhada por outros órgãos ou instituições? ( ) Não ( ) Sim. Qual(ais): | ||||
Rede de apoio da pessoa idosa (listar pessoas/grupos que prestam algum tipo de suporte a pessoa idosa ou à sua família3):
Pessoas de referência que necessitam de horário diferenciado para visitação a pessoa idosa:
Pessoa: Horários acordados:
Pessoa: Horários acordados:
Pessoa: Horários acordados:
Pessoas de referência impossibilitadas de realizar visitação:
2 O profissional pode utilizar este campo para registrar informações complementares relevantes para o trabalho social com famílias. Pode, por exemplo, informar quando se tratar de alguma pessoa com a qual o idoso não deseja ou não pode (por decisão judicial) manter contato, pode registrar aqueles que o idoso demonstra maior proximidade, aqueles que moram fora do país, aqueles que também estão institucionalizados, aqueles que requerem maior sensibilização para manterem contato ativo com o idoso, entre outras informações que o profissional julgar pertinentes.
3 A rede de suporte social ao idoso pode incluir pessoas que o visitam, que o auxiliam em tarefas cotidianas – como um amigo que dá carona para levá-lo ao hospital, uma vizinha que lava as roupas ou lhe faz os curativos – ou mesmo equipes profissionais de serviços públicos ou comunitários que lhe prestam atendimento.
Pessoa/tipo de relação:
Motivo:
Pessoa/tipo de relação:
Motivo:
Formas de convívio social exercido pelo idoso antes da institucionalização4:
Relação da família com a pessoa idosa:
Relação da pessoa idosa com sua família:
Percepção da equipe técnica sobre as relações familiares:
Pessoas de referência ou membros da rede de apoio mais presentes na rotina da pessoa idosa:
Pessoa de referência/tipo de relação com a pessoa idosa5 | ||
Com que frequência, em média, faz contato com a pessoa idosa6? Tipo de interação mais comum.7 |
4 Informar quais espaços comunitários, serviços, instituições e grupos o idoso costumava frequentar, indicando aqueles que a equipe entende passíveis de manutenção.
5 Informar o nome das pessoas mais presentes na rotina dos idosos e seu parentesco ou grau de afinidade
com o idoso (por exemplo, se filho, xxxx, amigo, pastor, fisioterapeuta, entre outros).
6 Estimar com que frequência média é feito o contato com o idoso, podendo ser um contato diário, semanal, quinzenal, mensal, esporádico, entre outros.
7 Formas de contato que são utilizadas para interagir com o idoso: visita na instituição, contatos telefônicos, passeios externos, fins de semana na casa da família, entre outros.
Planejamento do atendimento
Demandas e Necessidades Particulares do Idoso | ||||
Demanda Identificada | Encaminhamentos e Intervenções Técnicas Necessárias | Meta de Atendimento da Demanda | Profissionais Responsáveis | Acompanhamento |
Providências e intervenções técnicas necessárias para estimular a manutenção, o fortalecimento e/ou o resgate dos vínculos familiares e sociais da pessoa idosa:8
Atividades propostas a pessoa idosa9 | |||
Atividade | Local em que é Realizada | Frequência | Objetivo |
Observações: | |||
8 Importante fazer registro também no caso de existir decisão judicial que determine o afastamento familiar, ou no caso do estudo social desenvolvido por assistente social ter apontado ser inviável e/ou prejudicial ao idoso o convívio familiar.
9 Adequado listar as atividades que serão propostas ao idoso, desenvolvidas pela própria ILPI ou por outras instituições, considerando o perfil e os interesses do idoso.
Temáticas que devem ser trabalhadas com a pessoa idosa ou com sua família, e estratégia escolhida para abordar o tema:
Rotina institucional proposta para a pessoa idosa:
Data e assinatura dos profissionais10
10 Cada atualização deve ser registrada, e é importante prever data para avaliação e para a atualização periódica.