Operadora: Empresa Gerencial de Projetos Navais - EMGEPRON

Operadora: Empresa Gerencial de Projetos Navais - EMGEPRON

CNPJ: 27.816.487/0001-31

Registro ANS: 41.032-2

Nº de registro do produto: 456.200/07-3

Telefone: (00) 0000-0000

Guia de Leitura Contratual

		Página do Regulamento
CONTRATAÇÃO	Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Empresarial.
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL	Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO	Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares, pode ser coletiva ou individual.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO	Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS	É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE COBERTURAS	É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)	Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
CARÊNCIAS	Carência é o período em que o beneficiário não tem
	direito a cobertura após a contratação do plano.
	Quando a operadora exigir cumprimento de carência,
	este período deve estar obrigatoriamente escrito, de
	forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto

eventual cobertura parcial temporária por DLP.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO	São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co- participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
RESCISÃO/ SUSPENSÃO	A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
REAJUSTE

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO/REGULAMENTO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 – Glória – CEP: 20021-040 xxx.xxx.xxx.xx

Rio de Janeiro - RJ xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo

administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.

Beneficiário

                     ,     /    /    Local Data

Nome:                                     Assinatura:                  

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

              ,     /    /    Local Data

Nome:                                   CPF:                  

Assinatura:                 

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO REGULAMENTO

A - DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA

CONTRATADA: EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS – EMGEPRON - PAMSE, pessoa

jurídica de direito privado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Xxx xx Xxxxxxx - XX - XXX. 00000-000, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diante simplesmente EMGEPRON-PAMSE.

B - DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Nome	:		Inscrição nº:
		Endereço	:
Bairro	:	Cidade :
Estado	:	CEP :
Telefone	:	Nascimento :     /   /
CPF/MF	:	RG :
CNS nº	:	Sexo :
Nome do Pai	:
Nome da Mãe	:
		E-mail	:

C - NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

MASTER - Registro ANS nº 456.200/07-3

D - TIPO DE CONTRATAÇÃO

REGULAMENTO COM CARACTERÍSTICAS DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL

E - SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIA DO PLANO DE SAÚDE

AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

F - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

Grupo de estados, compreendendo os estados do Rio de Janeiro e São Paulo.

G - ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: REGIÃO 2

H - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

Padrão de Acomodação: Apartamento.

I - FORMAÇÃO DO PREÇO

Pré-pagamento na forma de mensalidade.

J - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

Este tema não se aplica ao presente Regulamento.

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS - EMGEPRON, pessoa jurídica de direito privado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Xxx xx Xxxxxxx - XX - XXX. 00000-000, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diante simplesmente EMGEPRON-PAMSE.

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

BENEFICIÁRIO(A) TITULAR proponente do Plano Privado de Assistência à Saúde, bem como seus dependentes legais , neste ato ou posteriormente inscritos, que serão identificados na ficha “PROPOSTA DE ADESÃO”, a ser assinada pelas partes, ou em ficha de “TERMO ADITIVO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTES”, onde constarão, obrigatoriamente as seguintes informações: a) Nome; b) Filiação; c) Data de Nascimento; d) Inscrição no Cadastro de Pessoa Física ; e) Cédula de Identidade – Órgão Expedidor; e f) Endereço do Associado(a) Titular e de cada um dos dependentes inclusos, doravante denominados como BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou BENEFICIÁRIO DEPENDENTE.

1. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

1.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde regulado por meio deste Regulamento está registrado junto a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 456.200/07-3, e possui o nome comercial de MASTER.

2. TIPO DE CONTRATAÇAO

2.1 O tipo de contratação do Plano Privado de Assistência à Saúde oferecido por meio deste Regulamento é o COLETIVO EMPRESARIAL, entendido como aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.

3. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

3.1 A segmentação do Plano Privado de Assistência à Saúde, regulado por este Regulamento é a

AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA.

4. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

4.1 A prestação dos serviços médico-hospitalares descritos neste Regulamento se dará exclusivamente na área geográfica de abrangência e atuação da CONTRATADA, denominada pelo seguinte GRUPO DE ESTADOS: Rio de Janeiro e São Paulo.

5. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

5.1 A área de atuação do presente Regulamento, de acordo com as normas editadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, será a Região 2.

6. FORMAÇÃO DO PREÇO

6.1 A forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada é a PRÉ-ESTABELECIDA, uma vez que o valor da contraprestação mensal é estabelecido antes da utilização das coberturas contratadas.

CLÁUSULA SÉTIMA - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO

7.1 O presente regulamento, que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com características de contrato de adesão, tem por objetivo a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9656/1998, a preço pré-estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a cobertura de serviços de assistência médica e hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, para todas as doenças relacionadas na CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), para a segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, respeitados os limites de carências, co-participações, limitações, exclusões e condições estabelecidas neste regulamento, observada a opção de plano e modalidade de acomodação feita pelo beneficiário no ato de sua adesão, através da EMGEPRON-PAMSE.

7.2 O presente Regulamento, que traça as diretrizes do plano de assistência à saúde, com características de contrato de adesão, é revestido de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, em consonância com o disposto nos artigos 475, 477 e 472 da Lei n° 10.406/2002, considerando-se, ainda, esta avença um contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 da mesma Lei, bem como está subordinado às obrigações previstas na Lei Federal n° 9656/1998, e a legislação específica que vier a sucedê-la.

CLÁUSULA OITAVA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

8.1 São considerados beneficiários e com direito a assistência prevista no presente contrato:

I - Beneficiário Titular: Os funcionários ativos, demitidos ou aposentados, que tenham sido a ela vinculados anteriormente; ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.

8.2 No ato de assunção do cargo, o funcionário preencherá e firmará os documentos de inscrição, com indicação de seus DEPENDENTES considerados como tais aqueles enumerados a seguir, para o efeito de também inscrevê-los, o que deverá ser acompanhado da documentação hábil exigida pela PAMSE.

8.3 Poderão ainda, a critério da EMGEPRON-PAMSE, serem beneficiários do presente regulamento, na qualidade de DEPENDENTES do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:

I – O(A) companheiro(a) elegível, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR solteiro(a);

II - O(A) cônjuge, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR casado(a);

III – O(A) novo(a) cônjuge, de ambos os sexos ou, na inexistência deste, o(a) companheiro(a) elegível, de ambos os sexos ou, na inexistência de ambos;

IV – Filho(a), menor sob guarda judicial e o(a) enteado(a) de BENEFICIÁRIO(A) TITULAR, de qualquer condição, de ambos os sexos, solteiros, não emancipados, menores de 21 (vinte e um) anos, ou menores de 24 (vinte e quatro) anos, se alunos regulares de curso oficial ou reconhecido de ensino superior ou de formação profissional; ou de qualquer idade, se incapacitado física ou mentalmente para o trabalho; V – Filhos solteiros incapacitados para o trabalho (física e/ou mentalmente), independente da idade, devidamente comprovado por xxxxx médico assistente,analisado e aprovado por Auditor Médico do PAMSE;

VI – filho natural ou adotivo do beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção; preenchidos tais requisitos a inscrição do recém-nascido será efetuada com isenção de carências e cobertura parcial temporária.

§ 1º É vedada a inclusão e/ou permanência de mais de um cônjuge e/ou companheiro(a) concomitantemente como dependente no Plano, sendo considerado descumprimento ao Regulamento, cabendo a rescisão imediata da cobertura do beneficiário titular bem como os demais dependentes.

8.4 A adesão do grupo familiar dependerá, obrigatoriamente, da participação do BENEFICIÁRIO(A) TITULAR no plano privado de assistência à saúde.

8.5 A vinculação de todos os beneficiários dependerá da apresentação da seguinte documentação:

I- BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:

a) Proposta de adesão e Declaração Pessoal de Saúde devidamente preenchidas e assinadas;

b) Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;

c) Comprovante de residência.

II –DEPENDENTES:

a) Cônjuge ou companheiro(a)

• Certidão de Casamento e CPF;

• Declaração de União Estável devidamente registrada em cartório.

b) Filho(a) Xxxxxxxx(a) menores de 21 anos

• Certidão de nascimento

c) Xxxxx(a) solteiro(a) entre 21 e 24 anos

• Certidão de nascimento;

• Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;

• Declaração semestral, da instituição de ensino, comprovando que o mesmo encontra-se matriculado

d) Xxxxx(a) solteiro(a) incapacitado para o trabalho

• Certidão de nascimento;

• Laudo médico comprovando incapacidade física e/ou mental para o trabalho;

• Laudo do médico perito do PAMSE.

8.6 É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante.

8.7 Para admissão ao Plano de Saúde objeto deste contrato, a PAMSE apresentará à EMGEPRON Proposta de Adesão com informações gerais referentes aos beneficiários (sexo, idade, vínculo de dependência) e, ainda, especificamente:

a) informar através da Declaração de Saúde, o estado de saúde de todos os beneficiários inscritos, inclusive a existência de doenças e lesões preexistentes, ou seja, adquiridas antes da contratação, sob pena da caracterização de fraude contratual;

b) A EMGEPRON-PAMSE, a seu critério, poderá exigir que o beneficiário titular e seus dependentes submetam-se a exame prévio a ser realizado por médico por ela indicado.

CLÁUSULA NONA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

9.1 Está compreendido neste Regulamento, na área de abrangência do Plano, o atendimento AMBULATORIAL e INTERNAÇÃO HOSPITALAR, a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10, o Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde, editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à

época do evento, bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO devidamente inscrito, conforme abaixo indicadas:

9.2 No âmbito MÉDICO-HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.2.1 Planejamento Familiar: Fica garantida, pela EMGEPRON-PAMSE, a cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, dos seguintes procedimentos:

a) Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar;

b) Atividade Educacional para Planejamento Familiar;

c) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (Sdhea);

d) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal - Inclui o dispositivo.

9.2.2 Médico Anestesiologista: A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.

9.2.3 Será garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, independentemente do local de origem do evento.

9.3 No âmbito AMBULATORIAL estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.3.1 Consultas: Serão cobertas as despesas com Consultas Médicas eletivas, inclusive obstétricas para pré-natal, em clínicas básicas e especializadas, em número ilimitado, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, prestadas por clínicos ou especialistas, indicados pela EMGEPRON-PAMSE.

9.3.1.1 Fica ressaltado que as consultas/sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia, obrigatoriamente, obedecerão aos limites e as condições de cobertura estabelecidas nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

9.3.2 Exames para Diagnóstico e Tratamentos Terapêuticos: Serão cobertas as despesas com exames para diagnóstico e tratamentos terapêuticos e demais procedimentos e cirurgias ambulatoriais, em número ilimitado, quando solicitados pelo médico assistente ou por especialista, vinculado à rede credenciada do plano contratado, acompanhados de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da EMGEPRON-PAMSE, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.

9.3.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Ambulatorial: A EMGEPRON-PAMSE garantirá, no âmbito ambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos especiais:

a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) Quimioterapia ambulatorial;

c) Radioterapia ambulatorial;

d) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;

e) Hemoterapia ambulatorial;

f) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

9.3.4 Procedimentos de Fisioterapia: Serão cobertos, em número ilimitado de sessões por ano, desde que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da EMGEPRON-

PAMSE, os procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.

9.3.4.1 Os procedimentos poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.

9.3.5 CIRURGIAS AMBULATORIAIS

9.3.5.1 Terão cobertura, de acordo com o plano contratado, as despesas com cirurgias de pequeno porte, previamente autorizadas, realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar, em local, data e médicos determinados pela EMGEPRON-PAMSE, observada a opção contratual, sendo que nos casos de urgência ou emergência deve ser observado o disposto na cláusula específica.

9.4 No âmbito HOSPITALAR, estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.4.1 O beneficiário (titular e/ou dependente) vinculado à EMGEPRON-PAMSE terá direito, dentro dos limites de abrangência geográfica, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela EMGEPRON- PAMSE, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente autorizada pela EMGEPRON-PAMSE.

9.4.1.1 É garantida pelo presente contrato a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.

9.4.2 Despesas Hospitalares - Em regime de internação estarão cobertas:

a) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

b) A cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

c) Cobertura de toda e qualquer taxa (Ex.: taxa de sala de cirurgia, diárias, etc.) incluindo materiais utilizados;

d) A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro, via terrestre.

e) Cobertura de despesas de acomodação e alimentação de acompanhante, na ocorrência de internação de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente.

9.4.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Hospitalar: A EMGEPRON-PAMSE garantirá no âmbito hospitalar, além dos procedimentos especiais previstos para o âmbito ambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;

c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência para a segmentação ambulatorial e hospitalar;

d) Hemoterapia;

e) Nutrição parenteral ou enteral;

f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência;

g) Embolizações: descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência;

h) Radiologia intervencionista;

i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) Procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência.

9.4.4 Internações Obstétricas e Assistência ao Recém-Nascido: A EMGEPRON-PAMSE garantirá, depois de observado o prazo de carência e exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica e da rede credenciada indicada no Manual do Usuário, ao Beneficiário titular e/ou dependente as despesas com assistência médica relativa ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério, compreendendo: I - Consultas nas especialidades de obstetrícia;

II - Cirurgias na especialidade de obstetrícia;

III - Serviços complementares de diagnóstico e tratamento compreendendo:

a) Ultrassonografia obstétrica, persuflação tubária diagnóstica, tococardiografia, dopplerfluxometria, perfil biofísico do feto, amniocentese sob controle da ultrassonogria obstétrica, criocauterização do colo de útero, eletrocoagulação do colo de útero, hidrotubação e persuflação para desobstrução tubária; penioscopia no marido ou companheiro, desde que seja beneficiário do presente contrato;

b) UTI neonatal, caso haja indicação do médico assistente credenciado, incluindo diárias, materiais, medicamentos e honorários;

IV - Assistência ao parto e ao recém nascido, abrangendo:

a) Serviços de maternidade, compreendendo assistência pré-natal, assistência ao parto, cirúrgico ou não, curetagem de abortos espontâneos, e tratamento das parturientes nas complicações surgidas pós-parto;

b) Xxxxxxxxx assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo dos beneficiários (titulares ou dependentes), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;

c) Cuidados de berçário, incluindo, se necessário, incubadora, leitos aquecidos e fototerapia;

d) Honorários de médico-clínico, cirurgião e seus assistentes, anestesistas, obstetra, neonatologista.

e) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de xxxxx, parto e pós-parto imediato.

9.4.4.1 Para o atendimento dos serviços mencionados acima, a beneficiária paciente deverá apresentar a Cartão de Identificação da EMGEPRON-PAMSE com prazo de validade em vigor, acompanhada de um documento oficial de identidade com foto.

9.4.4.2 Esta assistência continuará a ser prestada desde que o BENEFICIÁRIO (A) tenha incluído o recém-nato no plano até o término do aludido prazo de 30(trinta) dias.

9.4.4.3 Caso a inclusão do recém-nascido ultrapasse o limite previsto de 30 (trinta) dias, os prazos de carências previstos no presente contrato deverão ser cumpridos integralmente, respeitadas as Condições Contratuais do plano originalmente optado pelo titular, suas limitações e exclusões.

9.5 DOS TRANSPLANTES - Serão cobertas as despesas decorrentes de transplantes de rins, córnea, autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados.

9.5.1 Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados aos transplantes:

a) As despesas assistenciais com doadores vivos;

b) Os medicamentos utilizados durante a internação;

c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;

d) As despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

9.5.2 Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o beneficiário deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista das CNCDOs - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera e de seleção.

9.5.3 Nos casos de transplantes de doadores vivos independente do tipo de plano do receptor, o doador, terá à assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, sendo que a internação será sempre no padrão enfermaria.

9.6 CONSULTAS / SESSÕES COM PSICÓLOGO E / OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - A EMGEPRON garantirá a cobertura de consultas/sessões com psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais, dentro dos limites obrigatórios, desde que preenchidos pelo menos um dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

9.7 SESSÕES DE PSICOTERAPIA - Serão cobertas pela EMGEPRON-PAMSE todas as despesas relativas às sessões de psicoterapia, dentro do limite de 12 (doze) sessões por ano de contrato, desde que sejam preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:

a) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com “stress” e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);

b) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais PAMSEs a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);

c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F90 a F98);

d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88 e F89);

e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38 e F39);

f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19).

9.8 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO - Os atendimentos / acompanhamentos em hospital-dia psiquiátricos terão cobertura obrigatória garantida pela EMGEPRON quando preenchidos um dos seguintes critérios:

a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 e F14);

b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

c) Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31);

d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

9.9 CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS E DOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - A EMGEPRON garantirá a cobertura de despesas havidas pelos beneficiários do PAMSE referentes a cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e restrito à finalidade de natureza odontológica,

incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

9.9.1 A CONTRATATA, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe.

9.10 CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS E RECONSTRUTIVA - A EMGEPRON

procederá à cobertura das cirurgias plásticas:

a) Reparadora de órgãos e funções: conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

b) Reconstrutiva de mama: utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, desde que as mesmas não estejam relacionadas a doenças ou lesões preexistentes.

9.10.1 Nestes casos, de Doenças e/ou Lesões Preexistentes, o Beneficiário Titular e/ou dependente deverá cumprir período de Cobertura Parcial Temporária, a fim de que tenha direito a tal cobertura.

9.11 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA E GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de Obesidade mórbida e as decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina e no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento.

9.12 CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) E CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina (vasectomia), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e no Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.

9.13 DESPESAS COM ACOMPANHANTES - A EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura de despesas havidas com acompanhante (exceto aquelas despesas consideradas extraordinárias), quando o beneficiário internado for:

a) Xxxxxxx ou adolescente menor de 18 (dezoito) anos;

b) Idosos a partir de 60 (sessenta) anos;

c) Portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

d) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de xxxxx, parto e pós-parto imediato.

CLÁUSULA DÉCIMA - EXCLUSÕES DE COBERTURA

10.1 Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura contratada, ou seja, a EMGEPRON-PAMSE não garante a cobertura de custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames e tratamentos abaixo relacionadas:

a) Tratamentos ilícitos e/ou cirurgias não éticas e/ou suas conseqüências, diagnósticos, exames, tratamento clínicos e cirúrgicos experimentais, bem como cirurgias não aprovadas pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões ou pela Associação Médica Brasileira;

b)procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

c) inseminação artificial;

d) tratamento de rejuvenescimento tais como cirurgias plásticas ou todo o procedimento estético embelezador;

e) Tratamento em clínicas para emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

h) procedimentos odontológicos, exceto cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de internação hospitalar;

i) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

k) enfermagem particular e aluguel de equipamentos hospitalares ou similares;

l) Despesas de acompanhante, salvo se tratando de internação de menores de 18 (dezoito) anos, de idosos, a partir do 60 anos, e de portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

m) Despesas extraordinárias do paciente e/ou do acompanhante, tais como despesas de toilete, custos de frigobar, telefone, estacionamento, televisão, rádio, entre outras;

n) dieta não recomendada pelo médico assistente;

o) cirurgias refrativas não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos, editado pela ANS, vigente na época do evento;

p) fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não vinculados ao ato cirúrgico;

q) Vacinação

r) Transplantes, à exceção de córnea, rim e autólogos,bem como, aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento;

s) Procedimentos que não constarem do no Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento e/ou cujo critério de cobertura obrigatória não se enquadra nas regras das Diretrizes de Utilização e das Diretrizes Clínicas.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DURAÇÃO DO REGULAMENTO

11.1 O presente regulamento é firmado pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, tendo sua vigência iniciada a partir da sua assinatura pela EMGEPRON-PAMSE.

11.1.1 Para efeito de contagem de carências, a mesma inicia a partir da data de assinatura no Termo de Adesão pelo(a) beneficiário(a) titular.

11.2 O presente contrato será renovado automaticamente por prazo indeterminado, caso não haja renúncia por escrito por quaisquer das partes, podendo ser rescindo, após os 12 (doze) meses a qualquer tempo, desde que haja cumprimento de aviso prévio de 60 (sessenta) dias de antecedência do vencimento da rescisão. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus, exceto os que resultarem das obrigações contratuais já cumpridas.

11.2.1 Fica desde já garantido que a EMGEPRON-PAMSE não efetuará qualquer cobrança de taxa pela renovação do contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - PERÍODOS DE CARÊNCIA

12.1 A EMGEPRON-PAMSE e seus beneficiários inscritos, a partir da data de assinatura da proposta de adesão, cumprirão os prazos de carência, abaixo relacionados:

a) 24 ( vinte e quatro ) horas para acidente pessoal;

b) 24 (vinte e quatro) horas para urgências e emergências,

c) 24 (vinte e quatro) horas para consultas médicas;

d) 90(noventa) dias para cirurgias ambulatoriais com porte anestésico zero;

e) 90(noventa) dias para serviços auxiliares laboratoriais e de diagnose;

d) 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, hemodiálise, diálise, day clínic (hospital-dia), fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, medicina nuclear, hemoterapia, hemodinâmica, aerosolterapia, inaloterapia e demais terapias e tratamentos em todas as especialidades médicas, tratamento de transtornos psiquiátricos (inclusive internações) e exames especiais de apoio diagnóstico;

e) 300 (trezentos) dias para parto a termo.

12.2 Fica ressaltado que, em tendo o presente contrato número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários, não haverá carências para os beneficiários que ingressarem no plano em até 30(trinta) dias da celebração deste contrato ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.

12.3 Transcorridos o prazo definido no item anterior, a EMGEPRON-PAMSE exigirá dos beneficiários vinculados à EMGEPRON-PAMSE o cumprimento dos prazos de carência, nos termos da regulamentação específica, limitados aos previstos em lei.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

13.1 No momento da adesão, o beneficiário da EMGEPRON-PAMSE preencherá uma declaração de saúde por si e por seus dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada, para responder as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede de prestadores credenciados pela EMGEPRON-PAMSE, sem qualquer ônus.

13.1.1 Caso o beneficiário opte por médico não constante da referida relação, arcará com o ônus decorrente dessa opção.

13.2 Para os contratos com menos de 30 (trinta) vidas, sendo constatada pela EMGEPRON-PAMSE, no momento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será oferecida a seguinte alternativa para cobertura:

13.2.1 Cobertura Parcial Temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC - Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

13.2.2 Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do beneficiário e/ou seu(s) dependente(s), não comunicado à EMGEPRON-PAMSE.

13.3 A EMGEPRON-PAMSE poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente, em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova, podendo utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada.

13.3.1 Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião do preenchimento da proposta de xxxxxx, o(a) beneficiário será imediatamente comunicado pela EMGEPRON-PAMSE.

13.3.2 Caso o(a) beneficiário não concorde com a alegação, a EMGEPRON-PAMSE encaminhará a

documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada.

13.3.3 Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver.

13.3.4 Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da EMGEPRON-PAMSE pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a EMGEPRON-PAMSE passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro.

13.3.5 Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado do julgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

13.4 Os procedimentos de alta complexidade constam expressamente no Rol de Procedimentos editado regularmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

13.5 A EMGEPRON-PAMSE não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesa decorrente de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na cobertura contratual.

13.6 Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a EMGEPRON-PAMSE não poderá alegar que o(a) beneficiário(a) era portador de Doença e/ou Lesão Pré-existente.

13.7 Fica consignado que esta cláusula não será aplicada se o beneficiário formalizar o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – ATENDIMENTO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

14.1 Para os casos de urgência e/ou emergência a EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura de assistência médica-hospitalar dos atendimentos em que se caracterize risco iminente de vida, realizados dentro da rede credenciada e dos limites de abrangência geográfica, em unidades de pronto-socorro geral ou especializados, previamente determinados pela EMGEPRON-PAMSE, através do Orientador Médico, respeitada a opção contratual, compreendendo:

a) Consultas médicas de urgência e/ou emergência;

b) Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência e/ou emergência, realizados em pronto-socorro;

c) Curativos, aplicação de injeções e inalações de urgência e/ou emergência;

d) Medicamentos e materiais cirúrgicos nacionais ou nacionalizados, administrados durante a permanência do paciente no pronto-socorro, e de uso específico em pronto-socorro.

14.1.1 Entendem-se como casos de Emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de Urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

14.2 A impossibilidade de utilização da rede credenciada será demonstrada a EMGEPRON-PAMSE pelo Beneficiário Titular e/ou dependente, através de declaração, onde o mesmo justificará os fatos que resultaram tal situação, e acompanhada, se possível, de relatórios médicos e de exames que as comprovem.

14.3 O Beneficiário Titular e/ou dependente terá cobertura de assistência médica-hospitalar, da sua admissão até a sua alta, nos atendimentos de urgência e emergência, exceto nas seguintes hipóteses:

a) Quando o beneficiário ainda estiver cumprindo o prazo de carência para internação;

b) Quando em cobertura parcial temporária, o atendimento decorrente de Doença e/ou Lesão Preexistente resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade estritamente relacionados às Doenças e/ou Lesões Preexistentes.

c) Quando da necessidade de parto a termo e a beneficiária paciente ainda estiver cumprindo carência para tal procedimento.

d) Somente nas três circunstâncias acima, os atendimentos ficam limitados as primeiras 12(doze) horas de atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade da EMGEPRON-PAMSE, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE. Caso a EMGEPRON- PAMSE não se responsabilize pela internação, será garantido à remoção do beneficiário paciente para o SUS.

14.3.1 As limitações previstas acima não se aplicam nos atendimentos decorrentes de acidentes pessoais.

14.3.2 Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou Cobertura Parcial Temporária, decorrentes de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de 12(doze) horas de atendimento em Pronto Socorro, excluindo internação hospitalar ou procedimentos de alta complexidade, para fins de diagnósticos ou terapia, relacionados às doenças e/ou lesões preexistentes. Quando necessário, para continuidade do atendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 12(doze) horas, a cobertura cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará ser do BENEFICIÁRIO, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE.

14.4 DO REEMBOLSO

14.4.1 Nos atendimentos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela EMGEPRON- PAMSE, é garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes.

14.4.2 A análise para o reembolso previsto nos termos deste contrato será efetuado mediante o preenchimento do Pedido de Reembolso e a apresentação dos seguintes documentos originais:

a) Relatório completo do médico assistente, em letra legível, com a especialidade e o CRM do mesmo, declarando o diagnóstico ou CID, data do início do evento, tratamento efetuado, data do atendimento e, se o caso exigir, as condições de emergência relatadas;

b) Conta hospitalar detalhada, constando diárias, taxas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos, relação de materiais e medicamentos utilizados, representados por Nota Fiscal, devidamente quitada com carimbo e/ou autenticação mecânica;

c) Recibos quitados de honorários médicos, assistentes, auxiliares e anestesistas, descrevendo as funções, os eventos a que se referem, bem como carimbo com o número do CRM e do CPF.

14.4.3 Sobre os valores a serem reembolsados será descontado o percentual do FATOR DE CO- PARTICIPAÇÃO previsto neste instrumento.

14.4.4 Para os dependentes os valores a serem reembolsados serão os mesmos dos estabelecidos para o titular.

14.4.5 Somente será reconhecido pela EMGEPRON-PAMSE, o reembolso de despesas comprovadas em documentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo.

14.4.6 Em nenhuma hipótese a EMGEPRON-PAMSE aceitará, para fins de reembolso, documentos que não sejam originais.

14.4.7 Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação do evento e das despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas será efetuado em 30 (trinta) dias.

14.4.8 O reembolso das despesas será efetuado através de cheque nominal ou depósito bancário em nome do beneficiário paciente ou representante legal (em sendo menor de idade).

14.4.9 Para que o reembolso seja efetivado, o beneficiário deverá caracterizar perfeitamente o evento, através da documentação original solicitada, no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.

14.4.10 A EMGEPRON-PAMSE não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do Beneficiário Titular e/ou dependente.

14.5 REMOÇÃO

14.5.1 Nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste contrato, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

14.5.2 Será garantida a remoção para o SUS:

a) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do Beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.

b) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

14.5.3 Nos casos de remoção para uma unidade do SUS, são aplicáveis as seguintes regras:

a) Caberá à EMGEPRON-PAMSE o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

b) Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário titular e/ou dependente e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a EMGEPRON-PAMSE, desse ônus;

c) Na remoção, a EMGEPRON-PAMSE deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;

d) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a EMGEPRON-PAMSE estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

14.6 A EMGEPRON-PAMSE, não se responsabilizará, em nenhuma hipótese, pela remoção do beneficiário paciente, caso este esteja sob alta hospitalar, prescrita pelo médico assistente.

14.7 Nos casos em que o atendimento não venha a se caracterizar como de urgência ou emergência e o evento se encontrar dentro do período de carência não haverá obrigatoriedade de cobertura por parte da EMGEPRON-PAMSE

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

15.1 O BENEFICIÁRIO titular e seus respectivos dependentes na impossibilidade de utilizar os serviços de profissionais e de estabelecimentos credenciados pelo plano, poderão solicitar o reembolso dos referidos valores, observada a área de abrangência prevista pelo EMGEPRON-PAMSE, até o limite da tabela básica adotada pelo plano, a qual se encontra regularmente registrada no Cartório de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, e obedecidos os critérios de cobertura assegurados pelo plano contratado, observadas as condições abaixo:.

I - Diárias hospitalares: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados de acordo com o item 9.3 e incluirão:

a) Diárias hospitalares: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, banho em leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;

b) Diárias de UTI: além dos serviços da diária normal, a monitorização cárdio-respiratória e toda a assistência respiratória; e

c) Xxxxxx: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto.

I - Taxas de Sala: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados de acordo com o item 9.3.

a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na tabela AHCRJ, só serão reembolsadas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado e cobrirão utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem;

b) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão reembolsadas de acordo com o constante na tabela da AHCRJ, para o procedimento realizado, baseando-se no porte anestésico apresentado na tabela AMB. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida;

c) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

III - Medicamentos e Materiais Cirúrgicos: Reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos, utilizados em internações, será efetuado com base nos preços do Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, vigente na data de sua utilização. Medicamentos e materiais não constantes no referido guia serão reembolsados com base na tabela da AHCRJ. Os materiais não constantes de ambos os guias serão reembolsados de acordo com os preços médios de venda no mercado.

IV - Consultas, Serviços Auxiliares de Laboratório, Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares: Reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na tabela da AMB 90, obedecida a quantidade de auxiliares e porte anestésico, previstos para cada procedimento. Também deverão ser obedecidas as Instruções Gerais constantes na tabela da AMB.

15.2 - O valor do reembolso, em moeda corrente nacional, será determinado conforme segue:

§1º Consulta, valor fixado em 89 US*

§2º US é o valor da Unidade de Serviços aprovada pela Diretoria da Empresa.

§3º Honorários Médicos serão calculados pela fórmula

Quantidade de US x Valor da US x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado

15.2.1 Diárias, taxas de sala, outras taxas, alugueis de equipamentos e materiais pela tabela da AHCRJ 1998;

15.2.2 Medicamentos e materiais, pela tabela BRASÍNDICE, vigente na data de sua realização.

15.2.3 Após o cálculo previsto no item §3º do item 9.2, será deduzido o valor de co-participação;

15.3 O prazo para reembolso das despesas é de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que o PAMSE receber a competente documentação, e será efetuado junto ao contracheque. As requisições de reembolso solicitadas no período de 01 a 15 serão pagas no contracheque do mesmo mês, após esse período serão efetuadas no mês subsequente.

15.4 Para fazer jus ao reembolso, o participante e/ou responsável deverá apresentar a Nota Fiscal ou Recibo original contendo as seguintes informações:

a) Endereço do local de atendimento;

b) Especialidade do médico;

c) Motivo do atendimento;

d) Nome do paciente atendido;

e) Descrição detalhada dos serviços executados;

f) Carimbo ou nome impresso, CPF e CRM/CREFITO do médico ou CNPJ da clínica ou hospital; e

g) Assinatura do médico.

Parágrafo único: A não apresentação da documentação completa resultará na devolução do processo e, consequentemente, atraso do reembolso.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

16.1 Será fornecido pela EMGEPRON-PAMSE uma Carteira de Identificação para cada beneficiário, constando o plano de atendimento em que está inscrito, devendo o beneficiário apresentar, por ocasião de qualquer atendimento, a sua carteira de identificação acompanhada de documento oficial de identidade com foto (Cédula de Identidade, Carteira de Trabalho, Passaporte, etc.).

16.2 À EMGEPRON-PAMSE fica reservado o direito de verificação, podendo exigir à comprovação de vínculo empregatício.

16.3 REDE CREDENCIADA

16.3.1 A rede de prestadores credenciados pela EMGEPRON-PAMSE encontra-se no MANUAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. As alterações procedidas serão comunicadas a EMGEPRON-PAMSE e aos beneficiários através de correspondência específica.

16.3.2 Os locais de atendimento serão em estabelecimentos da rede credenciada, constantes do manual de assistência médico-hospitalar, reservando a EMGEPRON-PAMSE o direito de alterar, substituir, acrescentar ou excluir, a seu critério e a qualquer tempo, a rede de credenciados contratados, prestadores dos serviços médicos, de diagnóstico e/ou hospitalares e exames descritos no presente contrato, necessários ao atendimento de seus beneficiários inscritos.

16.3.3 É facultada a substituição de entidade hospitalar credenciada, desde que por outra equivalente e mediante comunicação à EMGEPRON-PAMSE e a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias ou fiscais em vigor.

16.3.4 Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a EMGEPRON-PAMSE, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

16.3.5 Excetuam-se do previsto acima os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a EMGEPRON-PAMSE arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

16.4 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

16.4.1 Não haverá necessidade de autorização prévia para :

a) Consultas médicas;

b) Exames de:

• Análises Clínicas (exceto os exames de Hormônio, Radioimunoensaio e Imunologia);

• Radiologia;

• Anatomia Patológica;

• Ultra-sonografia sem Doppler,

• Eletrocardiograma e

• Eletroencefalograma simples.

§1º A solicitação prévia deverá ser feita com antecedência mínima de 48 horas e máxima de 15 dias em relação à data de realização do procedimento.

§2º No pedido médico deverão constar, além do exame ou procedimento a ser realizado, a hipótese diagnóstica ou CID, o motivo da solicitação, o nome completo e o CRM do médico assistente.

16.4.2 Haverá necessidade de autorização prévia para :

a) Procedimentos Ambulatoriais:Para fins desse Regulamento, são considerados procedimentos ambulatoriais passíveis de autorização prévia para realização:

• Exames Especiais de Apoio Diagnóstico

• procedimentos terapêuticos básicos

• procedimentos terapêuticos especiais

§1º É de exclusiva competência do EMGEPRON-PAMSE a definição de normas administrativas para a solicitação de exames e de serviços auxiliares de diagnóstico e de tratamento, objetivando o cumprimento do regulamento do plano, observando, entretanto, o adequado atendimento ao beneficiário do plano.

§2º Quando os exames forem efetuados em pacientes internados ou em casos de urgência ou emergência, a autorização prévia poderá ser substituída por relatório clínico, justificando a sua necessidade.

§3º Todos os demais exames dependerão de PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA EMGEPRON-PAMSE.

16.4.3 Além da solicitação prévia, os procedimentos abaixo estão sujeitos à análise do médico perito do

EMGEPRON-PAMSE:

a) Cateterismo em geral;

b) Cineangiocoronariografia;

c) Eco Doppler;

d) Internações em geral;

e) Litotripsia;

f) Procedimentos de Nefrologia;

g) Procedimentos de Neurofisiologia Clínica;

h) Todos os procedimentos cirúrgicos ( com ou sem internação);

i) Transplantes;

j) Ressonância Magnética;

k) Sessões de Hemodiálise / Diálise Peroral;

l) Sessões de Quimioterapia;

m) Sessões de Radioterapia;

n) Tomografia Computadorizada; e

o) Utilização de próteses e órteses.

16.4.4 Internações Eletivas: A solicitação deve ser feita através do atendimento presencial ou via fax, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h, com antecedência mínima de cinco dias úteis e máxima de 15 dias corridos em relação à data da internação.

§1º É conveniente anexar cópia de resultado de exames que estabeleceram o diagnóstico determinante da cirurgia.

§2º Fica definido que o beneficiário obriga-se a solicitar autorização prévia para internação e assinar o devido termo de responsabilidade por eventuais despesas a que não tem direito.

§3º A EMGEPRON-PAMSE fornecerá ao beneficiário autorização específica, antes de sua admissão no hospital quando se tratar de internação programada ou eletiva.

§4º Todas as internações, sejam para tratamento clínico, cirúrgico ou para maternidade, devem ser precedidas de prescrição do médico assistente e de autorização prévia do EMGEPRON-PAMSE.

§5º Para efeito das coberturas previstas no regulamento do plano, as internações somente se iniciam com a autorização expressa do EMGEPRON-PAMSE, sendo que nos casos de internação de urgência e/ou emergência a autorização do plano retroagirá ao momento do ingresso do beneficiário no hospital credenciado;

§6º Inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o beneficiário será transferido para o SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar

diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando EMGEPRON-PAMSE de qualquer responsabilidade.

§7º As prorrogações do tempo de permanência devem ser solicitadas no dia do vencimento do tempo de permanência inicialmente autorizado.

16.4.5 Internações Eletivas: Os casos de internações de urgência e emergência. Sendo necessária a solicitação da autorização até o 1º (primeiro) dia útil subsequente ao da hospitalização, comunicando o fato ao PAMSE para as providências que se fizerem necessárias

16.4.6 Atendimentos Seriados: A solicitação pode ser feita por telefone (até o limite de três senhas por dia), com antecedência mínima de 48 horas da data da primeira sessão a ser realizada, ou por fax, com antecedência mínima de dois dias úteis.

Parágrafo Único: Os tratamentos seriados são autorizados mediante a apresentação da prescrição médica com diagnóstico e número de sessões a serem realizadas.

16.4.7 Todas as solicitações de senha por fax (internações, prorrogações ou tratamentos seriados) devem ser feitas por meio de formulário próprio do EMGEPRON-PAMSE, devidamente preenchido, que pode ser obtido junto às unidades operacionais ou através do site da EMGEPRON-PAMSE.

16.4.8 O tempo e a via de resposta para as solicitações prévias variam conforme o caso:

§1º Para senhas de exames, procedimentos ambulatoriais e tratamentos seriados solicitadas através de contato telefônico ou presencial: A resposta será por telefone, imediata (no ato da solicitação de senha) ou posterior (novo contato iniciado por um dos operadores da Central de relacionamento do EMGEPRON- PAMSE no prazo máximo de 48 horas).

§2º Para senhas de internação, prorrogação e tratamento seriado solicitadas por fax ou através de contato presencial: a Central informará ao solicitante, pelo número do fax ou através de contato telefônico, o resultado da análise técnico-administrativa, com o fornecimento do número da senha.

§3º Caso a resposta, por fax ou telefone, não for recebida nos prazos mencionados, o beneficiário ou prestador poderá entrar em contato diretamente com a central de relacionamento do EMGEPRON- PAMSE.

§4º As senhas para internações e exames de urgência poderão ser solicitadas diretamente pelo prestador de serviço, via ligação telefônica ou fax.

16.5 FATOR MODERADOR - CO-PARTICIPAÇÃO

16.5.1 - Fica expresso que além dos valores de sua contribuição mensal, o BENEFICIÁRIO(A) titular empregado da EMGEPRON-PAMSE autoriza o desconto em folha dos seguintes valores:

a) 20% (vinte por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos em decorrência das consultas médicas, exames ambulatoriais, serviços auxiliares laboratoriais de diagnose e terapia;

b) 100% (cem por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos que ultrapassarem os limites previstos na Cláusula Nona. Essas despesas terão que ser previamente autorizadas pela Diretoria da EMGEPRON-PAMSE.

§1º Os descontos das indenizações serão realizados de uma só vez no mês subsequente ao do pagamento aos prestadores dos serviços; caso o valor a descontar atinja 30,00% (trinta por cento) do Salário Base do empregado, o desconto será parcelado de modo a não ultrapassar esse percentual.

§2º Empregado, quando em auxílio doença pelo INSS, poderá utilizar-se do EMGEPRON-PAMSE, desde que continue com o pagamento regular das contribuições mensais e das indenizações, quando houver, até o último dia útil de cada mês , através de depósito bancário;

§3º O Valor da sua contribuição será igual à última realizada em folha, devidamente corrigido pelo percentual acordado no ACT do mesmo ano de seu afastamento. Para fazer jus ao Cartão de Identificação e a reembolsos , o empregado deverá estar em dia com sua contribuição.

§4º Em caso de exoneração ou rescisão do regulamento de trabalho do empregado, os débitos pendentes referentes às indenizações serão cobrados por ocasião da quitação trabalhista.

16.6 DA JUNTA MÉDICA

16.6.1 Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas no contrato, garante-se ao(a) beneficiário(a) e a EMGEPRON-PAMSE, a prerrogativa de constituir junta médica, constituída por três membros, sendo um nomeado pela EMGEPRON-PAMSE, outro pelo(a) beneficiário(a), e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

16.6.1.1 Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada à sociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente.

16.6.1.2 Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo(a) beneficiário(a) da EMGEPRON-PAMSE não seja um credenciado da operadora. Os honorários do terceiro serão suportados pela EMGEPRON-PAMSE.

16.6.1.3 Após a análise da junta médica, fica reservada a EMGEPRON-PAMSE o direito de recusar atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições estabelecidas neste regulamento.

16.7 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

16.7.1 Pelo presente Regulamento, o BENEFICIÁRIO TITULAR, regularmente inscrito nos quadros da CONTRATADA, incluso no Plano tem direito, em caso de internação hospitalar, ao padrão de acomodação:

a) QUARTO INDIVIDUAL (Apartamento): Cobertura de atendimentos ambulatoriais, hospitalares, cirúrgicos, de acordo com as condições gerais e especiais estabelecidas neste Regulamento, com acomodação em quarto individual (apartamento) e rede referencial/credenciada diferenciada e direcionada, conforme discriminada em MANUAL DE ORIENTAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS.

16.7.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela EMGEPRON-PAMSE fica garantido ao BENEFICIÁRIO o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.

16.7.3 Se o BENEFICIÁRIO optar por acomodação diferente da prevista no ato de sua adesão, este ficará responsável, perante o hospital, pelo pagamento da diferença correspondente, assim como pela complementação dos honorários diretamente aos médicos e atendentes.

16.7.4 O tipo de acomodação hospitalar optado pelo(a) BENEFICIÁRIO constará, obrigatoriamente da Proposta de Adesão e do Cartão de Identificação do Beneficiário.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

17.1 O custeio do plano médico-hospitalar da EMGEPRON-PAMSE será objeto de estudo atuarial periódico visando a assegurar o seu equilíbrio financeiro e se expressará por uma taxa percentual a ser aplicada sobre o somatório de todas as parcelas salariais,desta forma o BENEFICIÁRIO(A) titular empregado autoriza o desconto em folha dos seguintes valores a título de contribuição mensal:

a) 5% (cinco por cento) de seu salário base, referente ao titular;

b) 3% (trêss por cento) de seu salário base, referente a cada dependente inscrito.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - REAJUSTE

18.1 A EMGEPRON, em função da disponibilidade de recursos do fundo constituído para o PAMSE e de acordo com as variações dos valores praticados pelo mercado ( variação dos preços das consultas médicas; de exames; honorários médicos, materiais e medicamentos) poderá reajustar o percentual da contribuição do empregado e dependentes, até o limite de 5,00% (cinco por cento) do Salário Base, para cada participante, bem como o percentual das indenizações até o limite de 25% (vinte e cinco por cento).

CLÁUSULA DÉCIMA NONA - FAIXAS ETÁRIAS

19.1 O presente regulamento não contempla variação por faixas etárias.

CLÁUSULA VIGÉSIMA - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS

20.1 Inicialmente fica ressalvado que embora oferecido pela EMGEPRON-PAMSE para massa delimitada de seus funcionários, o presente contrato tem adesão apenas espontânea e opcional, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.

20.2 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se, no caso de rescisão ou exoneração do Beneficiário Titular, com vínculo laboral, do contrato de trabalho sem justa causa, a assegurar o direito de manter sua condição de beneficiário, desde que esteja inscrito no plano contratado e assuma o seu pagamento integral, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

20.2.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário Titular a que se refere o item anterior será de um terço do tempo de permanência no plano contratado, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

20.2.2 A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

20.3 Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto nesta cláusula.

20.3.1 O direito assegurado nesta cláusula não exclui vantagens obtidas pelos funcionários decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

20.4 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se a assegurar ao Beneficiário Titular Aposentado, com vínculo laboral, que contribuiu para plano contratado, por um período igual ou superior a 10 (dez) anos, o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que este assuma o seu pagamento integral.

20.4.1 Ao Beneficiário Titular Aposentado, que contribuiu para o presente plano por um período inferior a 10 (dez) anos, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que este assuma o pagamento integral do mesmo.

20.5 Nos casos dos exonerados ou demitidos sem justa causa e aposentados, o beneficiário deverá arcar com os custos mensais da cobertura contratada, inclusive de seus dependentes, na forma e condições estabelecidas neste instrumento, salvo se a EMGEPRON-PAMSE assumir expressamente tal ônus.

20.5.1 Somente serão vinculados ao presente contrato os exonerados ou demitidos sem justa causa e aposentados, que optarem pela manutenção do benefício, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu desligamento, em resposta à comunicação da EMGEPRON-PAMSE, formalizada no ato da rescisão contratual.

20.6 As condições previstas para permanência no plano, dos Beneficiários Titular, demitidos e aposentados, deixará de existir quando da admissão do mesmo em novo emprego.

20.6.1 A exclusão dos ex-empregados e de seus dependentes dar-se-á automaticamente, com o encerramento ou cancelamento do plano junto a EMGEPRON-PAMSE.

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1 Haverá a perda da condição de beneficiário do plano de assistência à saúde nos seguintes casos:

I - do beneficiário titular

a) Quando a EMGEPRON-PAMSE solicitar a sua exclusão do plano;

b) Com a morte do beneficiário titular;

c) A condição de beneficiário no plano para aposentados e exonerados ou demitidos sem justa causa deixará de existir quando da admissão do beneficiário titular em novo emprego.

II - dos beneficiários dependentes perderão sua condição quando:

a) houver a perda do vínculo de parentesco com o beneficiário titular;

b) em caso de separação homologada judicialmente;

c) em caso de morte do beneficiário dependente;

d) através de pedido expresso da EMGEPRON-PAMSE;

21.2 As exclusões dos beneficiários titulares, dependentes e integrantes do grupo familiar processar-se-ão automaticamente com a desvinculação do beneficiário titular com a EMGEPRON-PAMSE, que fará imediata comunicação por escrito.

21.3 Caberá tão-somente a PAMSE solicitar a suspensão ou a exclusão de qualquer beneficiário (titular ou dependente) - O cancelamento do plano do beneficiário titular implicará, automaticamente, no cancelamento do plano dos dependentes, com exceção da hipótese da morte do titular, haja vista subsistir o direito de permanência aos dependentes cobertos pelo plano.

21.4 A EMGEPRON-PAMSE poderá, excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários vinculados, nas hipóteses de:

a) fraude;

b) Por perda dos vínculos do beneficiário titular , ou de dependência, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA - RESCISÃO

22.1 Não cabe falar em rescisão contratual, tendo em vista que todas as hipóteses são de perda da qualidade de beneficiário.

22.2 O encerramento da operação do plano de saúde se dará de acordo com o Estatuto da EMGEPRON- PAMSE, respeitando-se as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância decisória competente.

CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA - DISPOSIÇÕES GERAIS 23.1 CONTABILIZAÇÃO DOS FUNDOS

23.1.1 Os recursos do fundo serão contabilizados em contas específicas de ativo e passivo da EMGEPRON-PAMSE, e aplicados juntamente com os recursos da Empresa, tendo como rendimento os mesmos percentuais obtidos pela EMGEPRON-PAMSE em suas aplicações, deduzidas apenas as taxas e impostos que incidirem diretamente sobre esse rendimento.

23.1.2 A despesa bruta mensal com empregados, e estagiários da EMGEPRON-PAMSE que permanentemente prestam serviços ao EMGEPRON-PAMSE será debitada ao FUNDO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL.

23.2 GERENCIAMENTO DO PAMSE

23.2.1 Caberá à Diretoria definir e estabelecer a estrutura administrativa do EMGEPRON-PAMSE, de acordo com suas finalidades, bem como zelar pelo cumprimento das seguintes obrigações:

23.2.2 Propor o estabelecimento de convênios para a implementação das atividades técnicas de saúde, necessárias à execução do EMGEPRON-PAMSE.

23.2.3 Receber e processar, de acordo com o regulamento e atos normativos, as inscrições dos novos

BENEFICIÁRIOS que optarem pelo plano.

23.2.4 Autorizar a movimentação dos recursos da EMGEPRON-PAMSE, inclusive as despesas administrativas, operacionais e de custeio em geral.

23.2.5 Manter dimensionado e atualizado o corpo de credenciados, hospitais e clínicas em função das especialidades, distribuição geográfica, capacitação profissional, revendo periodicamente o Manual Orientador Médico ou seu equivalente, dando conhecimento prévio aos BENEFICIÁRIOS, conforme determina a legislação vigente.

23.2.6 Avaliar sugestões, queixas e informações dos BENEFICIÁRIOS, apresentadas por escrito, quanto à qualidade dos serviços prestados pela Rede Credenciada e pela EMGEPRON-PAMSE.

23.2.7 Estabelecer normas e rotinas de fiscalização de controle da qualidade dos serviços prestados pela rede credenciada.

23.2.8 A Diretoria Financeira da EMGEPRON será responsável pelas aplicações das receitas do PAMSE

no mercado financeiro, pelo registro e contabilização à parte dos lançamentos.

23.3 OBRIGAÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS

23.3.1 Manter-se atualizado e cumprir o estabelecido no regulamento do EMGEPRON-PAMSE.

23.3.2 Dar sua aceitação, quanto à especificação dos serviços prestados, em formulários padronizados, para o faturamento referente aos atendimentos pela rede credenciada.

23.3.3 Solicitar ao EMGEPRON-PAMSE, por escrito, a inclusão/alteração/exclusão de seu (s) dependente nos termos dos atos normativos em vigor.

23.3.4 Dar entrada no EMGEPRON-PAMSE, ou no serviço contratado a terceiros, do pedido de reembolso, previsto nesse regulamento, das despesas pertinentes aos serviços prestados a si própria ou a seus dependentes, quando for o caso.

23.3.5 Responsabilizar-se financeiramente pela sua participação nos excessos de dias de internação e de utilização, conforme estabelecido nessa Instrução Normativa, respeitado cada nível, bem como no tocante a tratamentos psiquiátricos, doenças e/ou lesões preexistentes e transplantes de rins e córneas.

23.3.6 Informar a EMGEPRON-PAMSE, a condição sabida de doença e lesão preexistente, previamente à adesão, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do regulamento, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único, do artigo 13 da Lei nº 9.656/98.

23.3.7 Submeter, quando for o caso, o pedido de tratamento e ou exame médico de profissionais não credenciados a EMGEPRON-PAMSE para avaliação e concessão, em formulário próprio do plano.

23.4 DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

23.4.1 Nos casos de inelegibilidade ou de perda dos direitos de titularidade ou dependência, ressalvado o disposto na legislação vigente, o EMGEPRON-PAMSE poderá denunciar, unilateralmente, o regulamento firmado com o BENEFICIÁRIO.

23.4.2 Fica estabelecido que nenhuma responsabilidade caberá a EMGEPRON-PAMSE no caso de imperícia, acidente ou de suas conseqüências, ocorridos em hospital, clínica ou serviços, livremente escolhido pelo BENEFICIÁRIO.

23.4.3 O PAMSE reserva-se o direito de avaliar e/ou auditar qualquer procedimento médico que implique despesas, resguardadas as condições éticas e, se necessário, utilizar junta médica.

23.4.4 O PAMSE reserva-se o direito de admitir e/ou cancelar convênios com médicos, hospitais, laboratórios e clínicas da rede credenciada, desde que obedecidas as exigências da legislação vigente.

23.4.5 O direito a novos valores ou procedimentos, que sejam incluídos pela EMGEPRON-PAMSE em sua tabela, somente será adquirido após a avaliação do impacto a ser gerado no plano de custeio do plano.

23.4.6 O BENEFICIÁRIO titular, em seu nome e dos seus dependentes, autoriza a EMGEPRON- PAMSE, através de médicos e/ou prepostos, o acesso às informações clínicas, prontuários, relatórios e resultados de exames dos BENEFICIÁRIOS do plano, junto aos médicos, hospitais, clínicas, laboratórios

e congêneres de quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, isentando-os desde já de qualquer responsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional.

23.4.7 O BENEFICIÁRIO titular reconhece que o valor das contribuições vencidas ou extraordinárias (cota extra), da co-participação ou despesas não autorizadas, constituem dívida líquida, certa e exigível, podendo a EMGEPRON-PAMSE proceder à sua cobrança através de medida judicial, execução reconhecendo também como dívida líquida, certa e exigível qualquer atendimento prestado a si e aos seus dependentes após a rescisão contratual.

23.4.8 Compete à Diretoria da EMGEPRON-PAMSE deliberar sobre os casos omissos nesta Instrução Normativa e no Regulamento do Plano.

23.4.9 A EMGEPRON-PAMSE está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para fins de operacionalização de plano de saúde na modalidade de autogestão, sob o nº 41.032-2.

23.4.10 As contribuições dos BENEFICIÁRIOS da EMGEPRON-PAMSE são determinadas através de estudo técnico atuarial realizado anualmente.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA - ELEIÇÃO DE FORO

24.1 As partes elegem, como privilegiado, na forma da lei, o foro do domicílio do(a) BENEFICIÁRIO(A) Titular, desde que mantido o domicílio conforme regulamento inicial, qual seja, dentro da área geográfica de abrangência da Operadora, para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Regulamento.