Índice SIGLAS

Índice

1. Introdução 4

2. Histórico dos Contratos de hemodiálise 5

2.1 Evolução contratual 5

3. Celebração do contrato nº 858/09 em vigor a partir de 01/01/2010 8

3.1 Antecedentes do contrato nº 858/09 8

3.2 Análise dos fatos e da celebração do contrato nº 858/09 10

4. Relevância da atenção primária na prevenção da doença renal crônica (DRC) 12

4.1 Introdução 12

4.2 Estágios da doença renal crônica 13

4.3 Intervenções preventivas renais na atenção primária 14

4.4 Verificação da cobertura dos exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da insuficiência renal em hipertensos e diabéticos 17

4.4.1 Introdução 17

4.4.2 Universo de hipertensos e diabéticos 17

4.4.3 Exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da função renal de diabéticos e hipertensos 17

4.4 Cálculo estimado dos doentes renais crônicos no Município do Rio de Janeiro 19

4.5 Efetivo de médicos nefrologistas na rede municipal de saúde 20

5. Procedimentos de hemodiálise realizados no âmbito da rede municipal de saúde 21

5.1 Características das unidades visitadas 21

5.2 As informações disponíveis nas unidades visitadas 22

5.3 Fluxo referente ao paciente renal 22

5.4 Custos extras incorridos ao Município 25

5.5 Execução e supervisão contratual 27

6 Perfil dos pacientes em tratamento de diálise nas unidades da SMSDC 27

6.1 Quanto ao município de origem 27

6.2 Quanto à Idade 28

6.3 Quanto ao acesso vascular utilizado para realização da TRS. 29

7. Repasses Federais para financiamento da terapia renal substitutiva (diálise) 30

8. Pacientes em diálise no Município do Rio de Janeiro 32

9. Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades da rede municipal de saúde 32

9.1 Introdução 32

9.2 Sessões de hemodiálise realizadas na rede municipal de saúde 34

9.3 Faturamento das sessões de hemodiálise pelo Hospital Xxxxx Xxxxxx 34

9.4 Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades abrangidas pelo contrato da UTN 38

10. Faturamento de catéteres implantados nas unidades municipais de saúde 39

11. Avaliação do serviço de hemodiálise por meio de indicadores 40

11.1 Introdução 40

11.2 Comparativo dos indicadores entre as unidades 41

11.2.1 Indicador de mortalidade dos pacientes em hemodiálise 41

11.2.2 Taxa de uso do cateter a partir de dois meses 42

11.2.3 Indicador associado à infecção da via de acesso venoso para hemodiálise 42

12. Conclusão 43

SIGLAS

APAC - Autorização de Procedimento de Alta Complexidade AIH - Autorização de Internação Hospitalar

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária FAV – Fístula artériovenosa

CTDL – Cateter temporário duplo lúmen SCP - Sistema de Controle de Processos HMLJ - Hospital Municipal Lourenço Jorge HMSA - Hospital Municipal Xxxxx Xxxxxx HMMC - Hospital Municipal Xxxxxx Xxxxx HMSF - Hospital Municipal Xxxxxxx Xxxxx

HMFST - Hospital Municipal Xxxxxxxxx xx Xxxxx Xxxxxx S/SUBG – Subsecretaria de Gestão

S/SUBHUE – Subsecretaria Hospitalar de Urgência e Emergência S/SURCA - Superintendência de Regulação, Controle e Auditoria PGM – Procuradoria Geral do Município

DRC – Doença Renal Crônica IRC – Insuficiência Renal Crônica IRA – Insuficiência Renal Aguda

SMSDC – Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil SUS – Sistema Único de Saúde

TFG – Taxa de Filtração Glomerular TRS – Terapia Renal Substitutiva

UTN Unidade de tratamento Nefrológico e Serviços Ltda. FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação MAC – Média e Alta Complexidade Hospitalar

SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

Anexos do relatório

Relatório DATASUS/CNES - empresas cadastradas no Município do Rio de

Anexo 1

Janeiro, para prestação de serviço de diálise

Anexo 2 Relatório VIGITEL

Anexo 3 Relatório DATASUS/Tabwin – Distribuição da população por faixa etária Anexo 4 Relatório DATASUS/TABNET - exames marcadores

Anexo 5 Contingente de nefrologistas atuando na rede municipal de saúde Anexo 6 Planilha das unidades estaduais com serviço de diálise terceirizado Anexo 7 Relatório DATASUS/TABNET – Faturamento das diálises

Relatório DATASUS/TABNET - histórico das habilitações do HMSA em

Anexo 8

diálise

Anexo 9 HM Francisco da Silva Teles – Dados referentes ao serviço de hemodiálise Anexo 10 HM Salgado Filho - Dados referentes ao serviço de hemodiálise

Anexo 11 HM Xxxxxxx Xxxxx - Internações de julho a dezembro 2009 Anexo 12 HM Xxxxx Xxxxxx - Xxxxx referentes ao serviço de hemodiálise

HM Souza Aguiar - Tempos para marcadores virais e transferências para as

Anexo 13

clínicas conveniadas ao SUS

Anexo 14 HM Xxxxxx Xxxxx - Internações de julho a dezembro 2009

HM Xxxxxx Xxxxx - Tempos para marcadores virais e transferências para as

Anexo 15

clínicas conveniadas ao SUS

Anexo 16 HM Lourenço Jorge - Dados referentes ao serviço de hemodiálise Anexo 17 Planilha UTN - Sessões de hemodiálise realizadas em 2006 Anexo 18 Planilha UTN - Sessões de hemodiálise realizadas em 2007 Anexo 19 Planilha UTN - Sessões de hemodiálise realizadas em 2008 Anexo 20 Planilha UTN - Sessões de hemodiálise realizadas em 2009

Portaria MS 511/200 – Dispõe sobre o cadastro dos estabelecimentos no

Anexo 21

CNES.

Anexo 22 Informações da empresa ADAGAN Assessoria Contábil

1. Introdução.

A Inspeção Ordinária de que trata o presente relatório tem sua legitimidade conferida pela Lei Orgânica do Município do Rio de Janeiro (art. 88, IV), pela Deliberação TCM nº 034/1983 (art. 37, III), bem como pelo Plenário desta Corte em Sessão Ordinária, de 13 de janeiro de 2010 (40/0138/2010), a qual aprovou o calendário de Inspeções Ordinárias para o exercício de 2010.

1.1 Conceitos introdutórios sobre hemodiálise.

A hemodiálise é uma opção de tratamento aos pacientes que, por algum motivo, perderam a função renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doença renal. Atualmente, há três métodos de tratamento, que substituem as funções do rim, quais sejam a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal.

A hemodiálise e a diálise peritoneal são formas de diálise, que consistem em um processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias indesejáveis acumuladas em razão da insuficiência renal.

A diálise peritoneal aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal, para filtrar o sangue. Se fosse totalmente estendida, essa membrana teria uma superfície de dois metros quadrados, área de filtração suficiente para cumprir a função de limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal. Para realizar a diálise peritoneal é necessário introduzir um catéter especial dentro da cavidade abdominal e, através dele, fazer passar uma solução aquosa semelhante ao plasma, a qual permanece por um período necessário para que se realizem as trocas. Cada vez que uma solução nova é colocada dentro do abdômen e entra em contato com o peritônio, todas as substâncias tóxicas são retiradas do organismo.

No caso da hemodiálise, utiliza-se uma membrana dialisadora, formada por um conjunto de tubos finos, chamados de filtros capilares, por onde passa o sangue. Para a realização da hemodiálise, é fundamental ter um vaso resistente e suficientemente acessível, obtido por meio de cirurgia vascular em que se une uma veia e uma artéria superficial do braço, formando, assim, a fístula arteriovenosa (FAV).

O escopo do presente trabalho refere-se à hemodiálise, considerando que é o método de tratamento utilizado no âmbito das unidades hospitalares da rede municipal de saúde. A figura a seguir ilustra o procedimento em tela.

O tratamento de diálise decorre da insuficiência renal, que pode ser aguda ou crônica.

A insuficiência renal aguda é a diminuição rápida da capacidade dos rins de eliminar as substâncias tóxicas presentes no sangue, acarretando um acúmulo de produtos da degradação metabólica (uréia, creatinina) no sangue. Dentre as causas de sua ocorrência estão os pós-operatórios de cirurgia cardíaca, grandes cirurgias, partos, grandes queimados, picada de cobras venenosas e abelhas.

A insuficiência renal crônica, por sua vez, é uma diminuição lenta e progressiva da função renal que acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue. Dentre as principais causas estão a hipertensão arterial e o diabetes mellitius.

2. Histórico dos Contratos de hemodiálise

2.1 Evolução contratual

Os termos registrados nesta Corte que regem a relação da SMSDC e a contratada, UTN - Unidade de tratamento Nefrológico e Serviços Ltda., levantados com base no SCP – Sistema de Controle de Processos em 17/05/2010, são resumidos no quadro sinótico a seguir:

Proc TCMRJ	Termo	Vigência	Situação no TCM-RJ em 17/05/2010
40/1806/2006	Contrato nº 112/2006	01/05/2006 a 30/04/2007	Arquivado com recomendação em 02/10/2006
40/1526/2007	Edital de Concorrência Pública nº 05/07	----------	Arquivado com recomendação em 25/04/2007
40/4135/2007	Contrato nº 843/2007	01/08/2007 a 31/07/2008	arquivado em 28/05/2008
40/2313/2008	1º Termo Aditivo ao contrato 843/07	01/08/2008 a 31/07/2009	Em diligência em 05/04/2010
40/4539/2008	2º Termo Aditivo ao contrato 843/07	01/08/2008 a 31/07/2009 1	Em diligência em 05/04/2010
40/3532/2009	3º Termo Aditivo ao contrato 843/07	01/08/2009 a 31/07/2010	Em diligência em 05/04/2010
----------	Contrato 858/09	01/01/2010 a 31/12/2010	Não encaminhado ao TCMRJ

1 Acresceu o objeto do contrato 843/2007 em 25%.

Ao se realizar a inspeção no Hospital Municipal Lourenço Xxxxx, constatou-se a existência de um novo contrato nº 858/09, processo administrativo 09/002218/2009, no qual constam tanto bases financeiras como quantitativos de sessões de hemodiálises diferentes dos contratados anteriormente, contrato nº 843/2007, o qual será detalhado mais a frente.

Qtd. sessões mensais

Quadro comparativo dos contratos
Instrumento	Sessões mensais	Custo unitário	R$ 12 meses
CT 112/06	230	410,00	1.131.600,00
CT 843/07	357	410,00	1.756.440,00
2º TA ao CT 843/07	446	410,00	2.195.550,00
CT 858/09	948	598,88	6.812.904,00

Custo unitário das sessões de diálise

Valor contratual por 12 meses

Com relação ao 2º Termo Aditivo, houve o acréscimo de 25% no contrato 843/2007, o que elevou a quantidade total de sessões de hemodiálise disponibilizadas para as unidades de saúde de 357 para 446. Esse quantitativo foi verificado como insuficiente tendo-se como base as planilhas de procedimentos realizados mensalmente pela UTN em 2008 e 2009 nas diversas unidades, anexos 17 a 20, as quais apresentam uma média mensal de 696 e 770, respectivamente. Conseqüentemente, no Oficio nº 21/09 S/SUBG/CIN, de 22 de janeiro de 2009, a Coordenadoria de Infraestrutura solicitou que fossem atualizados os quantitativos quando da abertura de novo processo licitatório de forma a atender à demanda histórica. O quadro seguinte, assim como o gráfico resumido, apresentam a situação da defasagem entre oferta e demanda mensal de sessões de hemodiálise.

Sessões	Mensais/Totais anuais	2006	2007 (a)	2008 (b)	2009 ( c )
Contratadas (1)	Total anual	2760	3395	4.729	5352
	Mensal	230	357, após 01/08/2007	357, passado a 446, após 01/08/2008	446
Realizadas (2)	Total anual	0000	0000	0000	0000
	Média mensal	382	228	696	770
Diferença (1) – (2)	Total anual	- 1833	657	- 3.632	- 3895
	Média mensal	- 152	129 = (357-228) (d)	- 250 = (446- 8.361/12) (e)	- 324 = (446- 9.247/12) (f)

(a): correspondente a 230 sessões mensais por 07 meses mais 357 por 05 meses (b): correspondente a 357 sessões mensais por 07 meses mais 446 por 05 meses (c): correspondente a 446 sessões mensais por 12 meses

(d): considerada a última quantidade contratada de 357 sessões mensais

(e) e (f): considerada a última quantidade contratada de 446 sessões mensais

10000

8000

6000

4000

Quant id ad e

2000

0

-2000

-4000

Sessões de hemodiálise

Contratadas Realizadas Diferença

	2006	2007	2008	2009
Contratadas	2760	3395	4.729	5352
Realizadas	0000	0000	0000	0000
Diferença	-1833	657	-3.632	-3895

Esta situação, assim como a necessidade de readequação das quantidades de sessões ofertadas, foi enfatizada no mesmo Ofício nº 21/09 ao ser afirmado que:

▪ havia um número de procedimentos excedentes ao contratado, produzindo, por conseqüência, regularmente, termos de ajuste de contas;

▪ O contrato nº 843/07 já tinha sido objeto de termo aditivo de acréscimo de 25% sobre seus quantitativos;

▪ O contrato já tinha sido objeto de diligência deste TCM onde a jurisdicionada foi indagada sobre a necessidade de realização de termos de ajuste de contas;

▪ Até a data de 22/01/2009, já tinham sido realizados um montante de R$ 996.300,00 em termos de ajuste de contas, o que representa 56,72% do valor contratual.

Já o 3º Termo Aditivo nº 371/2009, processo 40/3532/2009, prorrogou a vigência do contrato até 31/07/2010, tendo sido este o documento inicial de apoio ao planejamento da presente inspeção. Neste, foi especificado à cláusula quinta que “ ... o contrato poderá ser rescindido tão logo esteja concluído o procedimento licitatório ...”.

3. Celebração do contrato nº 858/09 em vigor a partir de 01/01/2010.

3.1 Antecedentes do contrato nº 858/09.

Compulsando os autos do processo 09/002.218/09, verifica-se uma sequência de fatos que deram origem ao contrato nº 858/09, os quais serão demonstrados cronologicamente, conforme a seguir:

▪ Em 22/01/09, o Ofício S/SUBG/CIN nº 21/09 informa que o contrato nº 843/07 em vigor, já teria sido objeto de Termo Aditivo, a fim de acrescer o objeto do instrumento em 25%. Outrossim, cita-se que já teriam sido efetuados termos de ajuste de contas no total de R$ 996.300,00, sendo solicitada a atualização do quantitativo de sessões quando da realização do próximo processo licitatório;

▪ Em 12/02/09, o Ofício S/SUBG/CIN nº 49/09 menciona que o contrato então em vigor nº 843/07 expiraria em 31/07/09, sem possibilidade de prorrogação, tendo em vista que sua vigência iniciou em 01/08/07 (fl. 03 proc. origem);

▪ Aproximadamente em maio/09, houve pesquisa de mercado para a continuidade do serviço nas unidades hospitalares da SMSDC, sendo que o menor preço encontrado foi R$ 698,00 para a sessão de diálise contínua, da empresa UTN, que já vinha efetuando o serviço, porém ao preço de R$ 410,00;

▪ Em 18/06/09, foi autorizada a abertura de licitação, com valor estimado de

R$ 2.282.000,00 , mantendo o mesmo valor por sessão em R$ 410,00, e o total de 464 sessões mensais constante no contrato nº 843/07 então em vigor;

▪ Em 03/07/09, a Procuradoria Geral do Município entendeu que o contrato poderia ser prorrogado, apesar do que fora informado no Ofício S/SUBG/CIN nº 49/09, já citado. Outrossim, recomendou-se a prorrogação, com cláusula de rescisão antecipada vinculada à conclusão do certame, observando-se na opção entre um e outro, o contrato mais vantajoso para o Município; (grifos nossos);

▪ Em 02/09/09, informa-se que o contrato nº 843/07 foi prorrogado, dando origem ao 3º Termo Aditivo, estendendo-o até 31/07/2010, com cláusula antecipada, vinculada à conclusão do certame, tendo em vista o exposto pela PGM;

▪ Em 16/09/09, a empresa RIEN Serviços Médicos Nefrológicos Ltda. entrou com uma impugnação ao edital de pregão, afirmando que o preço de R$ 410,00 por sessão de diálise seria inexeqüível, e que o quantitativo de 464 sessões mensais seria insuficiente;

▪ Em 18/09/09, em função da contestação da RIEN, a comissão de licitação informou que poderia reajustar o valor da sessão para R$ 454,31, tomando-se por base o índice de correção do período do IPCA-E;

▪ Em 04/11/09, a S/SUBG/CIN menciona que a licitação, anteriormente marcada para 24/09/09, foi suspensa a pedido deste próprio setor, a fim de que houvesse a readequação do quantitativo de sessões mensais do edital, pois entre agosto/08 a agosto/09 haveria registros de celebração de Termos de Ajuste de Contas totalizando R$ 1.552.490,00 , prática severamente desaprovada pelo TCMRJ, objeto de diligências, atribuindo à SMSDC críticas relacionadas à falta de planejamento administrativo, e até irregularidades mais graves, passíveis de sindicância e multas;

▪ Em 09/11/09, a Gerência de Nefrologia da S/SUBHUE menciona que o quantitativo de sessões de diálise foi reajustado em 181%, tomando-se por base as planilhas de sessões de diálise elaboradas pela empresa UTN. Sendo assim, o quantitativo mensal saltou de 464 para 948;

▪ Em 18/11/09, a S/CIN informa que o preço atualmente em vigor reajustado (R$ 454,31) estaria defasado, em virtude de nova pesquisa de mercado efetuada, cujo menor preço sinalizava R$ 698,00 por sessão. As propostas das empresas Renal Life, Nefrolife e UTN embasaram as conclusões da S/CIN, quanto à referida defasagem;

▪ Em 24/11/09, o Subsecretário de Gestão autorizou a abertura de nova licitação, com valor global de R$ 8.113.248,00 e prazo de 12 meses;

▪ Em 16/12/09, a Comissão de Licitação abriu o pregão nº 37/09, com a participação apenas da empresa UTN, atual prestadora do serviço, e que havia concordado com a prorrogação do contrato nº 843/07, em julho/09, ao custo por sessão da diálise convencional por R$ 410,00. A empresa RIEN, que havia contestado o edital em 16/09/09, não participou do certame;

▪ A comissão de licitação declarou a empresa UTN vencedora, pelo valor total global de R$ 6.812.904,36, com custo por sessão de diálise de R$ 598,88, o que representa acréscimo de R$ 32%, em relação ao contrato em vigor já corrigido (R$ 454,31);

▪ Em 16/12/09, o Subsecretário de Gestão homologou o resultado da licitação, com a conseqüente celebração do contrato nº 858/09, com vigência de R$ 01/01/2010 a 31/12/2010;

3.2 Análise dos fatos e da celebração do contrato nº 858/09.

Percebe-se a inexistência de planejamento por parte da SMSDC, ao autorizar a abertura de licitação apenas a 42 dias do encerramento do contrato nº 843/07 então em vigor, e mantendo o mesmo quantitativo de 464 sessões mensais, apesar de todas as evidências de que a média era de 696 sessões mensais em 2008, resultando em termos de ajuste de valores vultosos e na suspensão do processo licitatório para readequação do projeto básico.

O gráfico comparativo entre as sessões contratadas e realizadas (item 2.1) demonstra que os termos de ajuste vêm de longa data, ainda no contrato nº 112/06, configurando o planejamento precário histórico.

Há um fator importante relacionado ao planejamento do processo licitatório, quanto ao estabelecimento do quantitativo de sessões mensais: a jurisdicionada não promove o rastreamento dos pacientes que possuem lesão renal, conforme detalhado no item 4.5, o que seria fundamental para aproximar o processo licitatório, e os contratos dele oriundo, das demandas futuras da rede municipal de saúde, já que há uma taxa crescente de doentes renais crônicos. Vale dizer que o órgão possui uma visão focada apenas no passado, e não no futuro, quando do planejamento referente ao cálculo das sessões de diálises, contribuindo, assim, para o surgimento dos termos de ajuste com valores significativos.

Apesar de a SMSDC ter prorrogado o contrato nº 843/07, em julho/09, em razão da manifestação da PGM, o processo licitatório foi mantido, culminando no encerramento antecipado deste, que, a princípio, vigoraria até 31/07/2010.

Conforme entendimento da PGM, a prorrogação seria possível, com cláusula de rescisão antecipada vinculada à conclusão do certame, observando-se na opção entre um e outro, o contrato mais vantajoso para o Município.

Na avaliação da equipe do TCMRJ, e com base no entendimento da Procuradoria, o encerramento antecipado do contrato nº 843/07 não trouxe nenhum ganho ao Tesouro Municipal. Ao contrário, gerou prejuízo estimado de R$ 1.018.063,20, conforme os cálculos do quadro a seguir:

R$ contrato 858/09	R$ contrato 843/07	Diferença entre contratos	Média mensal de sessões em 2009	Total pago a mais em um mês	R$ a maior entre janeiro a julho/2010
598,88	410,00	188,88	770	145.437,60	1.018.063,20

Fonte: Instrumentos de Contrato e planilha elaborada pela UTN.

Segundo cálculos do quadro anterior e, considerando-se o princípio da economicidade, verifica-se que a SMSDC abriu mão de um contrato mais vantajoso, pois o

custo de sessão de diálise convencional no contrato nº 858/09 é 46% maior em relação ao anterior, que ainda estava em vigor, com prazo de encerramento em 31/07/2010.

O prejuízo estimado gerado considera a média mensal de 770 sessões em 2009, segundo as planilhas da empresa UTN. Destaque-se que, para que se possa identificar o valor correto da perda, é preciso obter os quantitativos de sessões realizadas nas unidades entre janeiro e julho/2010.

Ao identificar que o procedimento licitatório não seria a opção mais vantajosa financeiramente para os cofres públicos, a SMSDC poderia ter aguardado o encerramento do contrato nº 843/07 até julho/2010, para então, iniciar o contrato nº 858/09, a partir de agosto/2010.

Considerando que houve o comparecimento de apenas uma empresa do ramo (a própria UTN), e que os preços do pregão nº 37/09 eram bem superiores ao valor praticado pela SMSDC, já corrigido, o órgão ainda tinha a opção de revogá-lo, e iniciar outro procedimento licitatório, a fim de buscar uma alternativa mais viável, com custos menores à Administração, pois haveria cobertura contratual até julho/2010.

Cumpre destacar que o objetivo primordial da licitação é obter a proposta mais vantajosa para os cofres públicos, o que notoriamente não ocorreu, não havendo necessidade de encerrar o contrato nº 843/07, ainda que o quantitativo de sessões de diálise não atendesse adequadamente às demandas das unidades. Ou seja, sua manutenção iria gerar termos de ajuste - prática ilegal e combatida pelo TCMRJ - porém não haveria significativo prejuízo financeiro ao Tesouro Municipal, conforme cálculo do quadro anterior.

Qualquer que fosse a alternativa da SMSDC haveria violação legal:

Se quisesse manter o contrato nº 843/07 até julho/2010, provavelmente seriam celebrados Termos de Ajuste, para promover o reconhecimento de divida das sessões não cobertas pelo instrumento, o que é ilegal e censurado pelo TCMRJ.

Por outro lado, antecipando a rescisão deste contrato, para fazer valer o contrato nº 858/09, para o período de janeiro a julho/2010, não haveria necessidade, a princípio, de termo de ajuste, porém estaria configurado ato anti-econômico, em desacordo com a Carta Magna de 1988, na medida em que a SMSDC estaria abrindo mão de um custo por sessão significativamente menor e acarretando prejuízo financeiro estimado em cerca de R$ 1.000.000,00.

A equipe do TCMRJ consultou o DATASUS/CNES, sendo identificado que há várias empresas cadastradas no âmbito do Município do Rio de Janeiro, para prestação de serviço de diálise, inclusive a UTN e Rien. Porém, os estabelecimentos “Renal Life” e “Nefrolife” não estão registrados no DATASUS/CNES, conforme anexo 1.

Ocorre que a Portaria MS nº 511/00 determina o cadastramento ou recadastramento de todos os estabelecimentos de saúde. No caso daqueles que efetuam procedimento de terapia renal substitutiva, o prazo é até 01/07/2001. A referida norma consta no anexo 21.

A equipe do TCMRJ pesquisou os nomes das empresas na internet que participaram da pesquisa de mercado, buscando informações sobre elas. No entanto, as mesmas não foram localizadas.

Investigaram-se, então, os telefones constantes da planilha da pesquisa de mercado, efetuada pela Coordenadoria de Infra-Estrutura da SMSDC, que pertenceriam às empresas “Renal Life” (2501-0542) e “Nefrolife” (2218-5827).

Curiosamente, detectou-se que ambos os telefones reportam-se à empresa “ADAGAN Assessoria Contábil”, cujos clientes, dentre outros, são a UTN, a Renal Life e a Nefrolife (anexo 22).

Sendo assim, cabe à SMSDC esclarecer o exposto, informando todas as empresas que constam do seu cadastro de fornecedores relacionado à prestação de serviço de diálise, mencionando-se as respectivas documentações, inclusive da Renal Life e a Nefrolife. Há que se esclarecer, também, os critérios de seleção utilizados pela SMSDC/CIN para integrar empresas em seu cadastro de fornecedores.

4. Relevância da atenção primária na prevenção da doença renal crônica (DRC).

4.1 Introdução.

A perda da função renal ocorre lenta e gradualmente, sendo de fundamental importância monitorá-la, a fim de evitar ou retardar a sua progressão, o que deve ser feito no âmbito da atenção primária, por meio de exames específicos.

A doença renal crônica já é considerada epidemia mundial, o que acarreta elevação crescente de custos de tratamento com terapia renal substitutiva (diálise). Em 1999, o gasto anual do Ministério da Saúde somou 574 milhões de reais, saltando para 2 bilhões de reais em 2009, o que representa aproximadamente 15% dos gastos ambulatoriais do SUS.

Considera-se portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, conforme material obtido no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

4.2 Estágios da doença renal crônica

A partir do exame de dosagem de creatinina sérica, é possível estimar a Taxa de Filtração Glomerular (Clcr), utilizando-se a equação de Crckcroft-Gault1, em que se consideram idade e peso, possibilitando identificar em que estágio se encontra a lesão renal, conforme a seguir.9

0

1

2

DRC

3

4

5

Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica. Clcr <15

Lesão renal com insuficiência renal severa. Clcr 15 a 29

Lesão renal com insuficiência renal moderada. Clcr 30 a 59

Lesão renal com insuficiência renal leve. Clcr 60 a 89

Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com fatores de risco. Clcr >90

Grupos de risco sem lesão renal. Função renal normal. Clcr >90

Fonte: Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde - 2006

O Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde recomenda avaliação trimestral, dentre outros casos, para todos os pacientes no estágio 3. Quanto àqueles enquadrados nos estágios 4 e 5, orienta-se o encaminhamento obrigatório ao nefrologista.

1 Equação de Cockcroft-Gault = (140 - idade) x peso x (0,85, se mulher)

72 x Creatinina sérica (mg/dl)

4.3 Intervenções preventivas renais na atenção primária.

A doença renal crônica consiste em lesão, perda progressiva e irreversível da função dos rins, e os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são os portadores de hipertensão arterial e de diabetes mellitius, que respondem por 62% do diagnóstico primário dos pacientes submetidos à diálise, os quais devem ser monitorados e tratados no âmbito da atenção básica, a fim de retardar ou inibir o avanço da lesão renal.

Consoante o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de 20062, o diagnóstico da doença renal crônica baseia-se na identificação de grupos de risco, na presença de alterações de sedimento urinário (microalbuminúria3, proteinúria) e na redução da filtração glomerular avaliado pelo clearance de creatinina.

Todo paciente pertencente aos grupos de risco, mesmo que assintomático, deve ser avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), de creatinina sérica e de microalbuminúria, sendo este último especialmente útil em pacientes com hipertensão e diabetes.

O resultado do exame de creatinina não deve ser interpretado de forma absoluta. Vale dizer, o fato de um idoso de 70kg e um jovem esportista com 85kg apresentarem o mesmo valor, não significa que a avaliação de ambos seja idêntica, fazendo-se necessário que o profissional de saúde utilize a equação de Cockcroft-Gault para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG).

No âmbito da atenção primária, o tratamento de pacientes de portadores de DRC pode abranger programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de risco); identificação precoce da disfunção renal; detecção e correção de causas reversíveis da doença renal; instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC; identificação de pacientes que necessitam avaliação com especialista para diagnóstico etiológico e estadiamento da função renal.

A Estratégia de Saúde da Família é prioridade do Ministério da Saúde para fortalecer a atenção primária, sendo conferidas atribuições específicas a cada profissional das equipes de saúde da família (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário da saúde), conforme consta no Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de 2006.

Ao agente comunitário de saúde cabe: encaminhar à unidade de saúde, para avaliação clínica adicional e exames laboratoriais, as pessoas com fatores de risco para doença cardiovascular, renal ou diabete; registrar, na ficha de acompanhamento dos pacientes, o

2 Prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica.

3 Mede a quantidade de albumina na urina. Albumina – proteína do plasma produzida pelo fígado, normalmente presente em grande quantidade na circulação sanguínea. Rins funcionando corretamente não filtram a albumina, ao contrário, permanecem no sangue.

diagnóstico de doenças cardiovasculares ou fatores de risco, como tabagismo, obesidade, hipertensão e diabetes de cada membro da família.

Ao enfermeiro da equipe cabe: solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe; encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo (coração, cérebro, rins, etc).

Ao médico da equipe cabe: realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de possíveis lesões em órgãos-alvo e comorbidades, visando à estratificação de risco cardiovascular e renal global; encaminhar à unidade de referência secundária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas, quando da impossibilidade de realizá-lo na unidade básica.

Graficamente, é possível sintetizar o trabalho das equipes da Estratégia de Saúde da Família, conforme a seguir.

Fonte: assessoria SUBHUE

Note-se que o campo de atuação da atenção primária se dá em todos os estágios de DRC. Mesmo quando o paciente já está em tratamento de diálise, é importante identificar se os mesmos fatores de risco que deram origem à insuficiência renal estão presentes em seus familiares, como é o caso da hipertensão e diabetes.

No estágio 4, já se devem adotar procedimentos prévios para minimizar o sofrimento do paciente (como a confecção de fístula, que exige tempo de maturação de 30 a 60 dias), pois a passagem do estágio 4 ao 5 é automática.

Fluxo da linha de cuidado do adulto: Doenças cardiovasculares e diabetes

mellitus

Determinação da relação proteína/creatinina em amostra da manhã

+

Cálculo da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

>= 200mg/g

<= 200mg/g

>60ml/min + proteinúria

<60 ml/min independente da presença de proteinúria

Macropoteinúria (nefropatia clínica)

Otimizar controle metabólico e os níveis pressóricos uma vez que há possibilidade da existência de microalbuminúria. Solicitar microalbuminúria se disponível

Doença renal crônica

Nível primário

Rastreamento da Nefropatia Diabética

Intensificar medidas de controle de avaliação de outras complicações

Encaminhar para especialista frente a TFG<40 ml/min.

Considerar discussão do caso frente a TFG<60 ml/min.

* Em especial considerar a dosagem de microalbuminúria para o paciente diabético não hipertenso que não esteja em uso de inbidor de enzima conversora de angiotensina ou bloqueador de receptor de angiotensina

Nível secundário

Fonte: SUBPAV/Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas Especiais.

Segundo o fluxo de linha de cuidado, há um intenso trabalho preventivo e de acompanhamento dos grupos de risco a ser feito no âmbito da atenção primária. Ainda no estágio 3, com a TFG menor que 40 mi/min, há a necessidade de avaliação do médico nefrologista (especialista) quando o paciente é encaminhado às policlínicas ou hospitais de referência (nível de atenção secundária) para consulta. É neste momento que se pode verificar que tipo de suporte a rede municipal de saúde oferece aos postos de saúde, aos postos do Programa de Saúde da Família e aos centros municipais de saúde.

Note-se, no fluxo, que há uma dificuldade presumida quanto à realização de exame de microalbuminúria (destaque em vermelho) por parte da SMSDC, o qual é recomendado pelo Ministério da Saúde, pois identifica presença de albumina na urina no estágio 1 de DRC. A cobertura deste exame será detalhada no item seguinte deste relatório, onde será evidenciada a pequena oferta pela rede de saúde.

4.4 Verificação da cobertura dos exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da insuficiência renal em hipertensos e diabéticos

4.4.1 Introdução

A hipertensão e diabetes respondem por 62% do diagnóstico primário dos pacientes submetidos à diálise. Portanto, é preciso identificar aqueles com essas patologias, e proceder aos exames próprios já citados. Os tópicos seguintes detalharão o universo desses pacientes e os exames efetuados pela rede municipal de saúde e que se relacionam com a avaliação da insuficiência renal, no âmbito da atenção primária.

4.4.2 Universo de hipertensos e diabéticos.

Segundo informação da Coordenadoria do Programa, o universo de cadastrados em 2010 soma 427.000 hipertensos, representando um percentual de cobertura de 56% do total estimado de 763.000.

Quanto aos diabéticos, aqueles cadastrados somam 103.140, consoante informação da Coordenadoria do Programa, com um percentual de cobertura próximo de 47% do total estimado de 220.000. Sendo assim, o universo estimado conjunto desses dois grupos de risco totaliza 983.000 pacientes.

Há outra metodologia de cálculo de hipertensos, por meio da utilização dos percentuais informados pelo VIGITEL, criado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, cujo objetivo é monitorar a freqüência e a distribuição de fatores de risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas realizadas em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone em cada cidade. O relatório VIGITEL detalhado encontra-se no anexo 02.

Segundo cálculos do Ministério da Saúde, a taxa de prevalência de hipertensão alcança 29,5% dos adultos (≥ 18 anos). No caso da diabetes, o percentual é de 6,7%.

A população de adultos da Cidade do Rio de Janeiro, segundo o DATASUS/Tabwin, com idade ≥ 20 anos, é de 4.451.703 habitantes (anexo 03).

Sendo assim, teremos um universo de 1.313.000 hipertensos, e de 298.000 diabéticos, chegando-se a um total de 1.611.000 para esses dois grupos de risco.

4.4.3 Exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da função renal de diabéticos e hipertensos

Consultou-se o TABNET Municipal a fim de identificar o quantitativo de exames realizados principalmente pelas policlínicas (unidades de referência, ou unidades-pólo), e que podem estar relacionados ao atendimento das demandas das unidades da atenção primária (postos de saúde e unidades da estratégia de saúde da família).

Sendo assim, os exames realizados pelos hospitais, em regra, foram desconsiderados para efeito de cálculo (casos, por exemplo, do Souza Aguiar, Xxxxxxx Xxxxx e Xxxxxx Xxxxx), pois não se enquadram no contexto de prevenção.

Por outro lado, os exames marcadores de insuficiência renal dos hospitais Francisco da Silva Telles, Ronaldo Gazolla e Xxxxxxxx Xxxxx foram computados, por serem pólos de atendimento de hipertensão e diabetes, segundo informação da Coordenação do Programa. Os respectivos quantitativos destas três unidades foram considerados integralmente, apesar de parte dos exames não possuir vinculação com a prevenção, atendendo às demandas da própria unidade. A relação detalhada das unidades, e respectivos exames marcadores, encontram-se no anexo 04.

Tendo em vista que os hipertensos e diabéticos necessariamente devem fazer exames anuais, conforme já mencionado, o quadro e o gráfico a seguir confrontam o quantitativo dos principais exames realizados nas unidades de referência ligadas à prevenção com o total desejável, tomando-se por base o universo estimado dos pacientes dessas patologias.

População 2009 estimada	Exames marcadores de insuficiência renal	Qtd 2008 1	% 2008 SMSDC	% 2008 VIGITEL	Qtd 2009	% 2009 SMSDC	% 2009 VIGITEL
SMSDC - Hipertensos 763.000 estimados	Dosagem de creatinina	232.953	24% 2	15% 3	284.803	29%	18%
SMSDC - Diabéticos 220.000 estimados	Dosagem de uréia	234.020	24%	15%	283.889	29%	18%
Total 983.000 SMSDC VIGITEL - Hipertensos 1.313.000 estimados VIGITEL - Diabéticos 298.000 estimados Total 1.611.000	Caracteres físicos, elementos e sedimento da urina (EAS) Microalbuminúria 1 TABNET Qtd. Apresen saúde, independenteme sistema ambulatorial/SU 2 232.953 / 983.000 = 24	204.922 21% 13% 29 0% 0% tada – Reflete os exames realiza nte do preenchimento de requisit S. %. 3 232.953 / 1.611.000			244.540 222 dos na red os para su = 15%	25% 0% e municip a aprovaç	15% 0% al de ão no

VIGITEL

Obs.: Os exames de creatinina, uréia e EAS são complementares, portanto, normalmente são pedidos em conjunto. Deve-se utilizar o exame da creatinina para calcular a taxa de filtração glomerular.

Fonte: Gráfico produzido a partir dos dados do TABNET / Vigitel / SMSDC.

Conforme se observa no quadro e gráfico anterior, os principais exames atendem de 13 a 25% do quantitativo mínimo necessário apenas aos pacientes desses dois grupos de risco, considerando-se uma única avaliação, através dos exames, por paciente ao ano, independentemente do estágio em que se encontra.

No caso dos pacientes inseridos no estágio 3, recomenda o Ministério da Saúde exames trimestrais para melhor acompanhamento do comportamento da DRC. Segundo cálculos do item 2.5, estima-se que 240.391 habitantes estejam neste estágio, o que implicaria em uma demanda de 961.000 exames de creatinina, reduzindo o percentual de cobertura dos mesmos.

4.4 Cálculo estimado dos doentes renais crônicos no Município do Rio de Janeiro.

A equipe do TCMRJ requisitou informações sobre os procedimentos adotados pela SMSDC para identificar e acompanhar os pacientes classificados nos estágios 3 e 4 de DRC, com as respectivas populações.

Em resposta, a gerência de nefrologia da SUBHUE informa que não foi implementado o rastreamento para classificação do estágio da doença renal na população do Município do Rio de Janeiro.

Destarte, a SMSDC não dispõe de controles para acompanhamento mais efetivo dos pacientes, o que inviabiliza o necessário planejamento sobre os impactos futuros sobre a rede hospitalar municipal, relacionados ao ingresso de pacientes que têm seu estado de saúde agravado, em decorrência do progresso da lesão renal.

Estudos americanos avaliam o grau de lesão renal por cada estágio, indicando que 16,9% dos americanos adultos inserem-se em algum nível. Por outro lado, segundo

informações da assessoria da XXXXXX, não haveria uma avaliação mais criteriosa por parte da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

A partir dos dados americanos, utilizando-se os mesmos percentuais seria possível estimar o universo de pacientes em cada um dos cinco estágios no âmbito do Município do Rio de Janeiro. Cumpre apenas registrar que se considerou a população com idade ≥ 20 anos (4.451.703 habitantes), para o cálculo estimado da DRC no Município do Rio de Janeiro, segundo os dados do TabWin. Os gráficos a seguir comparam e ilustram o exposto.

1

253.747

2

3

240.391

4

17.806

240.391

Fonte: SMSDC/Assessoria SUBHUE Fonte: Cálculos efetuados pelo TCMRJ, a partir das

informações da Assessoria SUBHUE e do DATASUS/TabWin.

4.5 Efetivo de médicos nefrologistas na rede municipal de saúde.

Conforme informação da SMSDC/SUBG//Coordenadoria de Gestão de Pessoas, existem na rede municipal de saúde 17 médicos nefrologistas atuando na rede municipal de saúde, sendo que a necessidade atual é de 28 profissionais, o que

significa que a SMSDC opera com 61%                      do contingente considerado adequado (anexo 05). O gráfico ilustra a distribuição dos médicos por unidade de saúde.

Note-se que a lotação desses profissionais concentra-se no Hospital Xxxxx Xxxxxx, pois a unidade é a única que possui serviço de nefrologia na rede municipal de saúde. Em 2009, foram efetuadas 7.278 sessões de diálise (80% em regime ambulatorial aproximadamente), o que corresponde a 79% de toda a produção conjunta dos demais hospitais da SMSDC, através de contrato celebrado com a UTN.

Da análise do gráfico, conclui-se que a rede de saúde direciona os médicos nefrologistas às unidades hospitalares, havendo apenas duas policlínicas que podem ser consideradas de referência para atender às demandas das unidades básicas de saúde (centros municipais de saúde, postos de saúde e unidades de saúde da estratégia de saúde da família), com um efetivo de apenas quatro profissionais. Vale dizer, a SMSDC não prioriza a atenção básica, na distribuição desses profissionais na rede de saúde, apesar de ser esta sua atribuição primordial e constitucional.

5. Procedimentos de hemodiálise realizados no âmbito da rede municipal de saúde

5.1 Características das unidades visitadas

Os hospitais municipais visitados, basicamente em relação à hemodiálise, realizam procedimentos em pacientes em regime de internação que apresentem, somente, ou também, crise renal aguda, crônica agudizada ou, ainda, naqueles que, em se tornando doentes renais crônicos durante a internação, muito embora já se encontrem estabilizados, ainda não foram transferidos para clinicas conveniadas com o governo estadual que prestam regularmente serviços de hemodiálise para doentes renais crônicos.

As unidades inspecionadas e suas características são as constantes na tabela seguinte:

Unidade de saúde HM	Total de máquinas dialisadoras	Serviço próprio	Serviço terceirizado - UTN	Unidade de referência para os marcadores	Sessões realizadas em 2009
Xxxxxxx Xxxxx	02	não	sim	Policlínica Xxxx X. Fontenele	2.482
Xxxxxx Xxxxx	02	não	sim	XXX Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx	2.664
Lourenço Xxxxx	01	não	sim	XXX Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx	1.257
Xxxxxxxxx xx Xxxxx Teles	01	não	sim	HM Ronaldo Gazolla	975
Souza Aguiar	08	sim	não	HemoRio	7.278

Observe-se que no HM Souza Aguiar, muito embora disponha de cirurgião vascular , não realiza o procedimento de instalação de fístulas, uma vez que estes ficam alocados permanentemente ao atendimento emergencial. Conforme informações coletadas em reuniões com a coordenação dos serviços de hemodiálise bem como nas unidades de saúde, a implantação das fístolas traria benefícios não só para os pacientes como também para a própria unidade de saúde.

Do ponto de vista dos pacientes, ficariam menos expostos a infecções provocadas pela presença do cateter, dado que, na presente unidade, estes vão para as suas

residências após a realização de cada sessão, não havendo garantias nelas quanto à higiene adequada tanto do local quanto do próprio paciente.

Com relação à unidade de saúde, haveria não só a economia de material, ou seja, cateter, bem como de emprego de mão de obra, uma vez que não seriam realizadas trocas freqüentes destes. Adicionalmente, a diminuição dos casos de infecção no paciente reduziria a utilização de medicamentos pela unidade e os seus custos correlatos.

5.2 As informações disponíveis nas unidades visitadas

É relevante destacarmos aspectos referentes aos dados e informações encontrados, ou não, durante a realização do trabalho de coleta destes para fins de obtenção de conclusões consistentes ao final do presente relatório.

Dentre os problemas com os quais nos deparamos, podemos citar:

▪ Os dados relativos às ações envolvendo procedimentos destinados aos doentes renais, quando existiam, se encontravam esparsos em prontuários e/ou panilhas;

▪ Não percebemos garantias de que estes dados, efetivamente, foram e/ou estejam sendo registrados adequadamente. Como exemplo, citamos os dados relatados pelo HM Xxxxxx Xxxxx, relativos aos pacientes que por ali passaram no período de julho a dezembro de 2009. Destes, totalizando 126, somente podemos aproveitar 20 registros, e, ainda assim, realizando inferências de forma a torná-los aproveitáveis com a menor margem de erro possível. No caso, para efeito de avaliação do tempo de regulação, nos campos em que não consta a data de solicitação de transferência, foi utilizada a data de retorno dos exames de marcadores virais;

▪ Não detectamos formas de controle e contabilização dos materiais e procedimentos utilizados, tais como colocação de cateter, os quais são passíveis de faturamento junto aos SUS.

Como conseqüência, presumimos que restam prejudicadas as ações gerenciais das unidades, a exemplo das relativas a reduções de custos, prazos de internação, faturamentos ao SUS, dimensionamento / realocação de recursos humanos, entre outras.

Registre-se, ademais, que em virtude da desorganização das unidades, quanto ao controle dos registros dos pacientes, não é possível avaliar o tamanho da amostra dos dados fornecidos, e a margem de erro existente, prejudicando, em parte as conclusões quanto à avaliação dos prazos dos marcadores virais e da regulação, exposta a seguir.

5.3 Fluxo referente ao paciente renal

O fluxo operacional é apresentado a seguir, conforme as informações da SMSDC:

PACIENTE

(14) RECEBE AS INFORMAÇÕES E AS REPASSA A UNIDADE SOLICITANTE.

CENTRAL DE REGULAÇÃO ESTADUAL

(11) RECEBE OS DADOS –INSERE NO SISTEMA TRS E OS TRANSMITE À CENTRAL ESTADUAL DE

REGULAÇÃO DA SESDEC

CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL

(10) DE POSSE DOS RESULTADOS DOS EXAMES, SOLICITA VAGA A CENTRAL DE

REGULAÇÃO MUNICIPAL PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DIALÍTICO DO PACIENTE EM

CARATER AMBULATORIAL

(7) CONTINUA EM PROCEDIMENTO DIALÍTICO

(9) URÉIA-CREATININA-POTÁSSIO-GLICOSE- ALBUMINA-HEMOGLOBINA-MARCADORES

VIRAIS PARA HEPATITE B-C-HIV- ULTRASSONOGRAFIA RENAL E CLEARENCE

DE CREATININA

(4) SERVIÇO CONTRATADO AVALIA O PACIENTE E INDICA O PROCEDIMENTO

DIALÍTICO

(8) SOLICITA EXAMES

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO À TRS

MÉDICO

INÍCIO

(3) SOLICITA SERVIÇO CONTRATADO PARA AVALIAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DO

DIAGNÓSTICO

(2) DIAGNOSTICA INSUFICIÊNCIA RENAL COM ALTERAÇÕES DE

EXAMES LABORATORIAIS

(1) ACOMPANHA PACIENTE INTERNADO EM SERVIÇO

HOSPITALAR

SIM

NÃO

(5) É SUBMETIDO A PROCEDIMENTO DIALÍTICO - RECUPERA FUNÇÃO RENAL?

(6) O PROCEDIMENTO DIALÍTICO É SUSPENSO

RECEBE ALTA

MÉDICO

(13) DÁ RETORNO A CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL E SIMULTANEAMENTE INFORMA AO SERVIÇO O NOME DO PACIENTE QUE ESTE RECEBERÁ

(12) RECEBE OS DADOS E ANALISA SE ESTIVEREM CORRETOS INDICA O SERVIÇO NO QUAL O PACIENTE

SERÁ ACOMPANHADO

UNIDADE SOLICITANTE DA VAGA

(15) UNIDADE RECEBE AS INFORMAÇÕES .

REPASSA AO PACIENTE QUE RECEBERÁ ALTA DE IMEDIATO

FIM

Tendo como base este fluxo operacional, em conjunto com os dados dos anexos 9 a 16, podemos destacar que, segundo relato das unidades, os tempos que podem impactar na saída dos pacientes nefropatas estabilizados das unidades de saúde para as clinicas conveniadas com o Estado são:

▪ Tempo de retorno da análise dos marcadores virais na unidade laboratorial de referência e;

▪ Tempo entre a solicitação de regulação e a autorização de transferência do paciente para as clinicas conveniadas com o Estado.

⇒ Marcadores virais:

Em princípio, tão logo o paciente renal é internado, o sangue é encaminhado para análise dos marcadores virais (HIV, hepatite B e C) na unidade laboratorial de referência. De acordo com o levantamento realizado junto às unidades visitadas, temos o próximo quadro consolidado que destaca os tempos decorridos entre o envio e o recebimento dos resultados destes exames.

Observa-se, pelo fluxo operacional, que esta fase é pré-requisito para a solicitação à central de regulação do Estado da transferência do paciente para uma clínica conveniada.

⇒ Regulação:

Tão logo o paciente tenha a sua situação clínica estabilizada, assim como estejam disponíveis os exames de marcadores virais, e sendo diagnosticado que o paciente se tornou crônico, é solicitada à central de regulação do Estado a sua transferência para uma clínica conveniada.

Ocorre que, nem sempre, há vagas disponíveis nestas, gerando duas situações possíveis:

No caso do HM Souza Aguiar, os clientes recebem alta da internação, vão para as suas casas, e passam a retornar à unidade em dias alternados a fim de realizar ali as suas sessões de hemodiálise;

No caso das demais unidades visitadas, o paciente permanece internado, mesmo que para somente realizar o procedimento dialítico regular.

Os tempos decorridos entre a solicitação de transferência do paciente à central de regulação do Estado e a efetiva transferência para clínica conveniada se dão conforme o quadro consolidado seguinte:

Avaliação das unidades abrangidas pela UTN
Unidades de saúde – HM e Tempos médios(**), em dias	Marcadores virais – tempo médio	Regulação – tempo médio
Xxxxxxx Xxxxx	34	46 (*)
Xxxxxx Xxxxx	30	44
Francisco da Silva Telles	27	116
Lourenço Xxxxx	37	30
Media geral UTN	32	59
Souza Aguiar ***	12	83

(*) : na ausência de informação completa da unidade, estimamos que o tempo para regulação seria o decorrido entre a data em que o resultado do exame viral está pronto e a data de saída do paciente da unidade. Estes dados disponíveis foram extraídos de planilha fornecida pela unidade.

(**): estes tempos foram obtidos a partir de dados completos e, para aqueles que não estavam totalmente informados, foram feitas estimativas com base em dados subjacentes.

(***) O HMSA não está inserido no contrato da UTN, por isso os dados respectivos não foram computados nos cálculos a seguir. No entanto, cabe o registro das informações, no quadro anterior, em função da relevância da unidade.

5.4 Custos extras incorridos ao Município

Os principais impactos de custos a seguir listados decorrem da permanência do paciente, após a sua estabilização, sob atendimento das unidades de saúde municipal que possuem os seus serviços de hemodiálise realizados pela empresa UTN:

▪ Custo de realização das sessões de hemodiálise adicionais por conta do município. Para cada paciente/mês em que perdura a internação, tem-se estimativamente:

14 sessões de hemodiálise/mês x R$ 598,98 /sessão = R$ 8.385,72

▪ Custo de internação.

Esta ocorre em todas as unidades visitadas, à exceção do HM Souza Aguiar. Há todo o custo inerente a uma internação, desde alimentação, ocupação do leito que poderia estar servindo a outro paciente em situação mais emergencial, pessoal para assisti-lo, entre outros. Há, ainda, o risco do paciente contrair uma infecção hospitalar dado que o paciente se encontra em ambiente insalubre, o que pode ser agravado quando há cateter implantado. No caso desta intercorrência, haverá, adicionalmente, a prescrição e administração de medicação suplementar, tais como antibióticos, além de troca de cateter, o que representará incremento neste custo.

Os tempos médios, em dias, das etapas de tratamento em comento, em cada fase, considerando-se apenas as unidades visitadas podem ser resumidos conforme o diagrama seguinte:

32 dias (*)

59 dias (*)

Entrada na Unidade

Encaminhamento de exame

Retorno de exame

Pedido de Transferência

Regulação do paciente

(*): excluído o HM Souza Aguiar, uma vez que não é atendido pela UTN

Tendo em vista o fluxo anterior com o fim de estimar a ordem de grandeza dos valores que foram despendidos pelo município com os pacientes verificados na amostra colhida, relativa ao período de julho/2009 a dezembro/2009, em razão da não otimização dos tempos médios acima destacados acarretando, assim, atraso na transferência do paciente para as clínicas conveniadas, e levando em conta as premissas seguintes:

▪ Segundo informações coletadas junto ao HM Xxxxxx Xxxxx, o tempo ajustado com a sua unidade de referência para os exames de marcadores virais poderia ser de 15 dias, havendo, portanto, um excesso de 17 dias, em média;

▪ Foram realizadas pela UTN, na média mensal, um total de cerca de 770 sessões de hemodiálise no ano de 2009, conforme planilha fornecida por esta e ratificada pela Gerência de Nefrologia da SMSDC, para o total das unidades de saúde e todos os pacientes por ela atendida;

▪ Na presente análise consideraremos, de acordo com entendimento em reuniões com a referida Gerência, que o tempo razoável para a transferência do paciente após o recebimento pela unidade dos marcadores virais é de 10 dias, havendo, portanto, um excesso de 49 dias;

Podemos concluir que há, por conseqüência, um excesso total de 66 dias no fluxo descrito, ou seja, 17 + 49 dias. A UTN realizou em 2009, em média, 770 / 30 dias = cerca de 26 sessões/dia. Considerando, ainda, que em decorrência dos 66 dias de permanência em excesso dos pacientes verificados na amostra colhida, relativa ao período de julho/2009 a dezembro/2009, aguardando regulação, haveria 26 sessões/dia x 66 dias = 1.694 sessões extras. A um custo unitário de R$ 410,00 por sessão, ter-se-ia o valor total de R$ 694.540,00 em sessões extras para o conjunto amostrado em 2009.

De forma reduzida tem-se:

770 sessões por mês / 30 dias X 66 dias X R$ 410,00 / sessão = R$ 694.540,00

Se quisermos extrapolar o resultado acima, para o período total de 2009, e não apenas considerar o segundo semestre, teríamos, por estimativa:

R$ 694.540,00 x 2 = R$ 1.389.080,00

Tendo em vista que a regulação do estado iniciou-se efetivamente, conforme a Gerencia de Nefrologia da SMSDC, em julho de 2008, ou seja, 06 meses do ano, que a média mensal em 2008 foi de 696 sessões a um custo unitário de R$ 410,00 e mantendo-se os 66 dias de permanência extra, podemos, pelo mesmo raciocínio anterior concluir:

696 sessões por mês/30 dias X 66 dias X R$ 410,00 / sessão = R$ 627.792,00

Se tomarmos em conta o total geral desde a época em que se iniciou a regulação pelo Estado, teríamos o quadro sinótico a seguir:

Período	Valor, R$
2009	1.389.080,00
06 meses de 2008	627.792,00
Total	2.016.872,00

O Município do Rio de Janeiro poderia ter economizado, estimativamente, R$ 2.016.872,00, caso fossem ajustados os tempos de exames de marcadores e de regulação.

5.5 Execução e supervisão contratual

Nos contratos firmados, há obrigações da contratada assim como atividades de supervisão da execução do contrato pelas unidades, das quais destacamos aquelas que não constatamos o seu adequado cumprimento, tais como:

▪ A prestação dos serviços de hemodiálise deveria incluir médico nefrologista e técnico de enfermagem na realização e acompanhamento do procedimento, conforme item 7.5 do Projeto Básico. No HM Francisco da Silva Teles, por exemplo, isto não ocorre;

▪ Não há acompanhamento da execução da manutenção dos equipamentos dialisadores;

6 Perfil dos pacientes em tratamento de diálise nas unidades da SMSDC

6.1 Quanto ao município de origem.

Verificou-se que parte dos pacientes atendidos pela rede municipal é oriunda de municípios limítrofes. Os dados levantados são refletidos a seguir:

Unidades de saúde – HM, e Tempos médios	Município do Rio de Janeiro %	Outros %
Xxxxxxx Xxxxx	72,5	27,5
Xxxxxx Xxxxx	93	07
Xxxxxxxxx xx Xxxxx Teles	98	02
Lourenço Jorge	95	05
Souza Aguiar	73	27
Media geral	86	14

Considerando o cálculo estimativo realizado no item 6.4, podemos inferir que o custo despendido pelo município do Rio de Janeiro com pacientes de outros municípios referente aos pacientes verificados na amostra colhida, relativa ao período de julho/2008 a dezembro/2009 é de:

14 % de fora do município X R$ 2.016.872,00= R$ 282.362,00

O Município do Rio de Janeiro despendeu, estimativamente, o valor de R$ 282.362,00, não reembolsados, no atendimento de não munícipes de nossa cidade.

6.2 Quanto à Idade

As ações de prevenção do agravamento da doença renal crônica refletem diretamente não só na quantidade de pacientes mas também na faixa etária destes. Destaque-se que, quanto mais cedo estes pacientes ingressam no tratamento contínuo, maior é a probabilidade de que neste permaneçam, tendo em vista que tem uma expectativa de vida maior. Logo, como uma das conseqüências diretas da qualidade destas ações de prevenção, tem-se o aumento ou diminuição do custo para o município na realização direta ou contratação dos serviços de hemodiálise.

O quadro seguinte reflete o perfil etário, em porcentagem, nas unidades de saúde abrangidos na presente inspeção.

Unidades de saúde – HM e % por faixa etária	Xxxxxxx Xxxxx	Miguel Couto	Francisco da Silva Teles	Lourenço Jorge	Souza Aguiar	Média
< 20 anos	1,8	00	00	00	00	0,36
20 a 29 anos	6,3	03	00	03	8	4,06
30 a 39 anos	3,6	09	9,6	01	20	8,64
40 a 49 anos	11,7	11	19	02	12	11,14
50 a 59 anos	20,7	21	29	04	31	21,14
60 a 69 anos	20,7	30	22,6	04	26	20,66
70 a 79 anos	26,1	17	19	03	02	13,42
80 anos e mais	9,1	13	3,2	03	01	5,86

Distribuição percentual por faixa etária

25

20

15

10

5

0

Faixa Etária

< 20 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos 80 anos e mais

Percentual

Observa-se uma concentração maior de pacientes nas faixas de 50 a 69 anos de idade. É importante observar a correlação entre os dados aqui expostos e o apresentado no item 4.3, onde se constata que na atenção primária, onde ocorre em tese a prevenção, há tão somente 04 profissionais nefrologistas. Para o tratamento de pacientes já no estágio 5, a exemplo do Hospital Xxxxx Xxxxxx, estão lotados 12 médicos nessa especialidade. Nos demais hospitais, onde o município presta indiretamente este serviço por meio da empresa UTN, há os nefrologistas contratados pela empresa prestadora de serviços, os quais não obtivemos o seu quantitativo. Ou seja, os recursos disponíveis para oferta de procedimentos estão mais voltados para o tratamento do paciente no estágio 5 da DRC do que propriamente para a prevenção do agravamento da doença. Provavelmente, se houvesse uma mudança no perfil da aplicação destes recursos, os dados do quadro em comento apresentariam um cenário distinto, com a referida concentração etária em um patamar mais alto, representando assim uma redução de custos para o município.

6.3 Quanto ao acesso vascular utilizado para realização da TRS.

Há dois acessos vasculares que podem ser utilizados para realização da diálise nos pacientes, quais sejam: a fístula artériovenosa (FAV) e o catéter venoso não tunelizado, ou cateter temporário duplo lúmen (CTDL).

O cateter não é o meio de acesso mais indicado, pois está associado a complicações locais e sistêmicas, sendo aquelas referentes a reações adversas ou traumas que incidem no sítio de inserção do cateter (dor, sangramento, prurido, hematoma, infecção e funcionamento inadequado do cateter).

As complicações sistêmicas, por sua vez, são relacionadas a sintomas que podem, ou não, acometer o organismo como um todo (febre, pirogenia, bacteremia4, etc.).

O uso do cateter de forma prolongada compromete os vasos onde são inseridos, além de existir possibilidade, ainda que remota, do paciente apresentar Trombose Venosa Profunda, conforme informações obtidas em campo.

30

25

30

20

26

15

10

9

13

14

5

3

0

0

HMFST

0

HMSA

CDL

FAV

FAV

CDL

HMLJ

HMMC

O gráfico a seguir ilustra a forma de acesso utilizada nos pacientes que estavam em diálise, em regime ambulatorial ou hospitalar, nas unidades quando dos trabalhos de campo, segundo informações por elas disponibilizadas.

O HMSA se destaca quanto aos pacientes em diálise com FAV, o que não significa que a unidade a realiza. Em regra, as clínicas particulares conveniadas ao SUS

realizam o procedimento. Entre 2008 e 2009, foram efetuadas 1300 cirurgias de fístulas, segunda consulta ao TABNET Municipal.

Por algum tipo de agravo, o paciente já cadastrado nas mesmas ingressa nos hospitais da SMSDC, necessitando da diálise até que seu quadro de saúde estabilize, possibilitando o retorno do tratamento na clínica a que está vinculado.

O gráfico reflete o grau de intervenções preventivas ou de acompanhamento do doente renal crônico, segundo detalhado no item 4. Vale dizer, uma vez que a SMSDC não implementou nenhum procedimento para monitorar os estágios em que os pacientes se encontram, não se procede a confecção prévia da fístula, como etapa preventiva de preparação do paciente no tratamento da TRS.

Além das complicações locais e sistêmicas, que trazem prejuízo ao tratamento do paciente, há o aumento de custos decorrente de uso de medicamentos e maior permanência no hospital.

7. Repasses Federais para financiamento da terapia renal substitutiva (diálise).

O Ministério da Saúde repassa recursos para financiamento da terapia renal substitutiva por meio do bloco “Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar”, em que há o componente “Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC”, que por sua vez possui, dentre outros, a “Ação/Serviço/Estratégia” denominada “Nefrologia”. Por meio

4 Bacteremia – presença de bactérias no sangue.

dessa estrutura de repasses, foram direcionados, ao Fundo Municipal de Saúde (FR 194) em 2009, R$ 74.665.770,00, conforme consulta ao DATASUS.

Considerando que o Município do Rio de Janeiro detém a gestão plena do sistema de saúde, este montante é repassado pela SMSDC às clinicas particulares conveniadas ao SUS, segundo as sessões de hemodiálise realizadas.

Em 2009, segundo documentação fornecida pela Superintendência de Regulação, Controle e Auditoria (SURCA), as 18 clínicas habilitadas receberam R$ 69.034.081,00, e os R$ 5.631.689,00 restantes foram utilizados para custear a estrutura de controle e de fiscalização existente na SMSDC.

Entre 2006 e 2009, conforme informação daquela Superintendência de Regulação, houve acréscimo de 24% nos repasses federais a FR 194, o que possivelmente está relacionado à atualização da tabela de procedimentos do SUS, e não ao aumento de oferta de serviços por parte das clínicas.

O fato de haver pouca ou nenhuma ampliação de serviços de diálise naturalmente gera sobrecarga à rede municipal de saúde, na medida em que os pacientes ficam mais tempo nas unidades hospitalares, implicando em mais sessões de hemodiálise, até serem transferidos às entidades conveniadas ao SUS, conforme detalhado no item 6.4.

Segundo relatório da contratada fornecido pela jurisdicionada, em 2006 foram 4.593 sessões em hospitais da SMSDC, ao passo que em 2009 foram 9.247, portanto um acréscimo de 101%, cujas causas estão relacionda ao tempo excessivo de permanência nas unidades da rede municipal de saúde e ao aumento de pacientes que ingressam nas mesmas com diagnóstico de doença renal crônica.

Além do FAEC, existe também o componente “Limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar – MAC”, que por sua vez possui, dentre outros, a “Ação/Serviço/Estratégia” denominada “Teto municipal da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar”, através do qual o Ministério da Saúde repassou R$ 640.196.000,00 em 2009.

Em relação às sessões de hemodiálise, os repasses federais podem estar contemplados em ambos os componentes do Bloco “Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar”. No caso daquelas efetivadas em regime ambulatorial, utiliza-se o FAEC; Quanto às diálises realizadas em regime de internação (hospitalar), usa-se o componente MAC.

8. Pacientes em diálise no Município do Rio de Janeiro.

Em maio/2010, conforme documentação da SMSDC/SUBHUE, constam 4.076 pacientes nos dois tipos de diálise, sendo que a hemodiálise representa 90% deste universo. As clínicas conveniadas por sua vez, são responsáveis pelo atendimento de 85% dos pacientes. O gráfico ilustra o exposto.

A documentação fornecida pela SUBHUE não contempla os pacientes atendidos nos hospitais estaduais que efetuam diálise por meio de empresa terceirizada. Sabe-se que o Hospitais Estaduais Xxxxxxx Xxxxxx e Rocha Faria possuem o serviço, segundo anexo 06.

Os 4.076 pacientes fazem parte do estágio 5 de DRC, e integram a estimativa de 17.806 constante no item 4.5 do relatório. Portanto, conclui-se, aproximadamente, que 13.730 renais crônicos poderão chegar às emergências dos hospitais da rede pública das três esferas de governo nos próximos anos. É possível que parte deles venham a óbito antes de chegarem aos hospitais, em razão das complicações de todo tipo de patologia.

Sendo assim, é mister que os gestores do SUS estimulem a ampliação dos serviços na rede privada para absorver esse contingente estimado. Registros de 40 pacientes do Hospital Xxxxx Xxxxxx demonstram prazo médio de 83 dias, entre a solicitação e a transferência efetiva às clinicas conveniadas, o que corrobora a necessidade de aumento de vagas em diálise.

9. Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades da rede municipal de saúde.

9.1 Introdução.

O item 5 do relatório detalhou como os repasses federais são organizados e direcionados ao Fundo Municipal de Saúde.

Para ambos os componentes do bloco, existe um teto definido com base no histórico de procedimentos registrados ou faturados pela rede municipal de saúde. Para elevá-lo, é imprescindível que as unidades de saúde da SMSDC registrem ou faturem todos os procedimentos efetivados em suas dependências, incluindo aqueles de diálise.

No caso das sessões de hemodiálise realizadas em regime ambulatorial, o instrumento de cobrança é efetuado por meio de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC), utilizado pelas clínicas particulares conveniadas ao SUS para cobrar pelos serviços prestados.

Quanto às diálises efetuadas em regime de internação hospitalar, utiliza-se a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para processá-las, a qual é aplicável às unidades que estão sob o contrato da UTN.

Existem vários tipos de procedimentos relacionados ao tratamento em nefrologia definidos e codificados pelo Ministério da Saúde, e para cada um deles há um valor próprio de repasse. O quadro a seguir ilustra o exposto, e está organizado por cores, a fim de permitir uma visualização dos procedimentos financiados pelo FAEC (em vermelho – faturamento por APAC) e pelo MAC (em azul – faturamento por AIH).

Código	Nome	Modal	Complex	Regime Ambulatorial		Regime Hospitalar
				SA	Tot. Amb.	SH	SP	Tot. Hosp.
0305010042	Hemodiálise continua	02	AC	0,00	0,00	111,42	0,00	111,42
0305010050	Hemodiálise I (máximo 1 sessão por semana - excepcionalidade)	01	AC	103,17	103,17	0,00	0,00	0,00
0305010069	Hemodiálise I (máximo 3 sessões por semana)	01	AC	103,17	103,17	0,00	0,00	0,00
0305010077	Hemodiálise I em portador de HIV (excepcionalidade - máximo 1 sessão por semana)	01	AC	152,99	152,99	0,00	0,00	0,00
0305010085	Hemodiálise I em portador de HIV (máximo 3 sessões por semana)	01	AC	152,99	152,99	0,00	0,00	0,00
0305010093	Hemodiálise II (máximo 1 sessão por semana - excepcionalidade)	01	AC	143,89	143,89	0,00	0,00	0,00
0305010107	Hemodiálise II (máximo 3 sessões por semana)	01	AC	144,17	144,17	0,00	0,00	0,00
0305010115	Hemodiálise II em portador de HIV (máximo 3 sessões por semana)	01	AC	213,76	213,76	0,00	0,00	0,00
0305010123	Hemodiálise II em portador do HIV (excepcionalidade - máximo 1 sessão / semana)	01	AC	213,76	213,76	0,00	0,00	0,00
0305010131	Hemodiálise p/ pacientes renais agudos / crônicos agudizados s/ tratamento dialítico iniciado	02	MC	0,00	0,00	111,42	0,00	111,42
0305010174	Tratamento de intercorrência em paciente renal crônico sob tratamento dialítico (por dia)	02	MC	0,00	0,00	69,43	11,34	80,77
0305020048	Tratamento de insuficiência renal aguda	02	MC	0,00	0,00	201,54	45,35	246,89
0305020056	Tratamento de insuficiência renal crônica	02	MC	0,00	0,00	380,93	68,72	449,65

Fonte: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS (SIGTAP).

Obs: Filtros de pesquisa SIGTAP: Procedimentos publicados. / Competência maio/2010. / Grupo: Procedimentos clínicos. / Subgrupo: Tratamento em nefrologia.

Modalidades: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia, 04 - Internação Domiciliar, 05 - Assistência Domiciliar Complexidade: NA - Não se Aplica, AB - Atenção Básica, MC - Média Complexidade, AC - Alta Complexidade

SA – Serviços ambulatoriais. SH – Serviços hospitalares. SH – Serviço Hospitalar. SP – Serviço Profissional

9.2 Sessões de hemodiálise realizadas na rede municipal de saúde.

Conforme documentação obtida durante os trabalhos de campo, foram realizadas em 2009, nas unidades hospitalares da rede municipal de saúde, 16.525 sessões de hemodiálise, com destaque para os Hospitais Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Salgado

Filho e Xxxxxx Xxxxx. O gráfico ao lado ilustra as respectivas sessões.

As unidades com menor representatividade foram agrupadas na categoria “outros”, abrangendo os hospitais Rocha Maia, Xxxxxxx, Raphael de Paula Souza e Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, que juntas somam 1.188 hemodiálises em 2009.

Com exceção do Hospital Xxxxx Xxxxxx, todas as demais estão inseridas no contrato celebrado com a empresa UTN, sendo efetuadas nestas, em conjunto, 9.247 sessões em 2009.

9.3 Faturamento das sessões de hemodiálise pelo Hospital Xxxxx Xxxxxx.

Durante os trabalhos de campo no Hospital Xxxxx Xxxxxx, verificou-se que a unidade dispõe de seis máquinas de diálise que atendem aos pacientes renais crônicos, considerados estáveis, em regime ambulatorial.

Conforme informado pelo setor de nefrologia, a capacidade de atendimento é de 36 pacientes na sala branca e 6 pacientes na sala amarela (reservada para pacientes com sorologia positiva para Hepatite B ou HIV), totalizando 42 vagas, com funcionamento 24h/dia nos 7 dias da semana.

Considerando a demanda existente e o tempo excessivo para conseguir a transferência às clínicas conveniadas, por várias vezes já se extrapolou o limite de capacidade. Em março/09, por exemplo, foram atendidos 57 pacientes, sendo 56 destes na sala branca. Em maio/2010, 44 pessoas estavam em tratamento dialítico no setor.

O item 7.2 retratou as sessões de hemodiálise realizadas em 2009, e o HMSA é a unidade mais significativa da rede municipal de saúde.

Dependendo das circunstâncias do paciente, a diálise pode, em tese, ser efetuada em regime de internação (faturada por AIH - MAC) ou ambulatorial (faturada por APAC – FAEC) no Hospital Xxxxx Xxxxxx.

Segundo estimativas do setor de nefrologia, 80% das diálises são efetuadas em regime ambulatorial, o que equivale aproximadamente 5.822 sessões do total de 7.278 em 2009.

Consultou-se o TABNET Municipal a fim de identificar os procedimentos faturados em regime ambulatorial pela unidade entre 2008 e 2009, sob o código 0305010107 (hemodiálise II - máximo 3 sessões por semana), geralmente utilizado (anexo 07). O quadro a seguir confronta as sessões realizadas e aquelas registradas (faturadas) para efeito de repasse do Ministério da Saúde, bem como apura o valor estimado que a SMSDC potencialmente deixou de receber em razão do não faturamento através de APAC.

HMSA - Hemodiálise em regime ambulatorial (cod. 0305010107 ) - Estimativa de valor não faturado
	Sessões realizadas		Sessões faturadas		Valor não faturado estimado
	2008	2009	2008	2009	2008	2009	Total
Total de sessões estimada	5.529 1	5822 2	394 3	0	670.168,90 4	839.357,74 5	1.509.526,59

Fonte: Cálculos elaborados a partir das informações fornecidas pelo HMSA.

1 6.911 x 80% = 5.529 / 2 7.278 x 80% - 5.822

3 Fonte: SMSDC/TABNET MUNICIPAL - Produção Ambulatorial de Procedimentos da Tabela Unificada

4 (5.529 – 394) x R$ 130,51 (valor Tabela SUS 2008) = R$ 670.168,90 / 5 (5.822 – 0) x R$ 144,17 (valor Tabela

SUS 2009) = R$ 839.357,74

Conforme quadro anterior, conclui-se que as sessões faturadas representam apenas 3,50% do total de sessões realizadas em 2008 e 2009 (394/11.351) em regime ambulatorial no Hospital Xxxxx Xxxxxx, gerando perda de receita ao Município de aproximadamente R$ 1.509.000,00.

Em reunião realizada no setor de nefrologia, o Sr. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxxxx, Coordenador Médico Assistencial, informou que o Hospital é unidade de emergência, e não tem por atribuição realizar sessões de diálise em regime ambulatorial. Ou seja, promover as cobranças por APAC significaria equiparar o hospital às clínicas conveniadas ao SUS, e ao invés de transferir os pacientes a estas, o HMSA se transformaria em receptor dos mesmos.

Mencionou-se, também, que a unidade não possui mais habilitação junto ao Ministério da Saúde para promover a cobrança de diálise em regime ambulatorial, e somente as sessões realizadas em regime de internação seriam passíveis de cobrança, por meio de AIH.

Não se obtiveram detalhes das circunstâncias que levaram à desabilitação da unidade, seja por sua iniciativa ou do Ministério da Saúde. A equipe do TCMRJ consultou o histórico das habilitações do hospital no DATASUS/CNES, sendo identificado que, em algum momento, a unidade foi descredenciada, conforme anexo 08.

Em reunião com o setor de faturamento da unidade, informou-se que a habilitação da unidade para prestar o serviço de diálise em regime ambulatorial implicaria na adoção de

procedimentos administrativos e de controle, e que não haveria maiores impedimentos para retomar a habilitação.

A equipe do TCMRJ compreende os argumentos da Coordenadoria Médica Assistencial, porém não reverter a desabilitação junto ao Ministério da Saúde, para promover a justa cobrança de um serviço efetivamente prestado, não é adequado.

É notório que o Hospital Xxxxx Xxxxxx é unidade de emergência, e a prestação do serviço de diálise em regime ambulatorial – com seis máquinas de diálise em operação - sequer deveria ocorrer, pois não seria competência da rede municipal de saúde. Porém, a realidade e os fatos se impõem, e, na prática, o HMSA se assemelha a uma clínica particular que presta serviço de diálise em regime ambulatorial.

O discurso, em tese, da Coordenadoria Médica Assistencial não deve prevalecer sobre os fatos, sob pena de o Tesouro Municipal deixar de receber recursos significativos, por um procedimento de alta complexidade e de alto custo.

Quanto à transferência dos pacientes às clínicas conveniadas, não nos parece que haveria qualquer dificuldade para tal, e nem o HMSA se transformaria em unidade receptora, até porque já se opera muito próximo de 100% da capacidade de atendimento.

Quanto às diálises dos pacientes em regime de internação, o setor de faturamento do HMSA relatou que nenhuma cobrança foi efetuada em 2009 por Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Somente a partir de fevereiro de 2010, o setor de nefrologia elaborou um formulário, que deve ser preenchido quando da realização das sessões de hemodiálise, e que deve constar nos prontuários dos pacientes. Sendo assim, nenhum dos 7.278 procedimentos em 2009 foi objeto de cobrança, seja por APAC ou AIH. A seguir, calculou- se o valor estimado que o HMSA deixou de cobrar quanto às sessões em regime de internação hospitalar.

Segundo informação do setor de faturamento da unidade, há dois procedimentos, classificados como principais, que podem ser utilizados quanto aos pacientes renais, cujos códigos são 0305010174 ou 0305020048 (ver quadro item 9.3). Por meio deles, seria possível efetuar a cobrança da sessão de diálise, sob os códigos 0305010042 (paciente na UTI) ou 0305010131 (paciente internado fora da UTI), cujos valores da tabela SUS são os mesmos e definidos em R$ 111,42.

Cumpre destacar, no entanto, que a definição do diagnóstico do paciente, ao ingressar na unidade, é o fator determinante que possibilita o registro da diálise na AIH. Vale dizer, dependendo do procedimento principal utilizado pela unidade, será cabível, ou não, a cobrança da diálise, tendo em vista as informações obtidas ao longo dos trabalhos de campo. Para facilitar o entendimento, o quadro a seguir ilustra o espelho de uma AIH obtida no HMSA, com todos os procedimentos nela registrados.

MS-DATASUS PROGRAMA DE APOIO A ENTRADA DE DADOS DE AIH – SISAIH01

Número AIH: 331010120471-8

Situação: Sem erro

CNES: 2280183 – Hospital Municipal Souza Aguiar Dados do paciente:

Procedimento principal: Tratamento de intercorrência em paciente renal crônico sob tratamento dialítico Diagnóstico Principal: N189 – Insuficiência renal crônica não especifiada

Caráter atendimento: Urgência Modalidade: Hospitalar

Data internação: 10/03/2010 Data saída: 11/03/2010 Motivo da saída: Alta Melhorado

Procedimentos realizados
Procedimento	Qtd	Descrição
0305010174	1	Tratamento de intercorrência em paciente renal crônico sob tratamento dialítico
0301010170	2	Consulta/avaliação em paciente internado
0202050017	2	Análise de caracteres físicos, elementos e sedimento na urina
0202020380	2	Hemograma completo
0202010473	2	Dosagem de glicose
0202010694	2	Dosagem de ureia
0202010317	2	Dosagem de creatinina
0202010600	2	Dosagem de potássio
0202010635	2	Dosagem de sódio

Fonte: HMSA / Setor de faturamento.

Os procedimentos constantes na AIH são processados e faturados em conjunto. No caso específico em exame, percebe-se que não houve o faturamento de sessão de diálise, seja por algum tipo de falha dos setores envolvidos ou ainda pela sua desnecessidade.

O Hospital Xxxxx Xxxxxx é caracterizado como unidade de urgência, tipo III. Em razão disso, o valor final da AIH sofre um acréscimo de 50%. Portanto, as sessões de diálise em regime de internação seriam ajustadas para R$ 167,13.

Hemodiálises em regime de internação hospitalar (AIH) - Estimativa de valor não faturado em 2009
	Sessões realizadas	Sessões faturadas	Valor não faturado estimado
Total de sessões estimada	1.455 1	0	243.174,15 2

1 7.278 x 20% = 1.455. / 2 1.455 x 167,13 = 243.174,15

As sessões de diálise realizadas em regime de internação hospitalar representam aproximadamente 20% do total. Considerando que não houve faturamento em 2009, seja por APAC ou AIH, estima-se que a unidade deixou de cobrar ao SUS próximo de R$ 243.000,00, tendo em vista o exposto no quadro anterior. Destarte, o valor consolidado estimado é de R$ 1.752.000,00, incluindo as diálises não cobradas em regime ambulatorial.

9.4 Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades abrangidas pelo contrato da UTN.

Conforme item 9.2, as unidades abrangidas pelo contrato SMSDC x UTN efetuaram, em 2009, em conjunto 9.247 sessões de hemodiálise em regime hospitalar (AIH).

Porém, o montante de procedimentos cobrados por AIH é muito pequeno. Segundo informações do Hospital Xxxxxx Xxxxx, foram faturadas 83 sessões entre setembro e dezembro/09, o que corresponde a 11% do total de 768 efetuadas neste período.

O Hospital Xxxxxxxxx xx Xxxxx Xxxxxx realizou 975 sessões em 2009, porém só conseguiu promover a cobrança de 43, o que representa 4,4% do total.

Segundo informação das unidades, as hemodiálises realizadas em regime de internação são conceituadas como procedimento secundário ou especial, portanto, vinculadas a um procedimento principal.

O sistema DATASUS possui filtros e críticas, inviabilizando, por exemplo, a cobrança da hemodiálise, quando da utilização do “tratamento de insuficiência renal crônica” como procedimento principal, na AIH, empregado com freqüência pelas unidades, o que pode explicar o pequeno percentual de cobrança das sessões de diálise.

O faturamento pelas unidades não é processo simples. O paciente pode entrar na unidade com um problema pulmonar e no decorrer da internação se diagnosticar insuficiência renal. O procedimento principal a ser empregado deve guardar relação com o motivo da internação do paciente, o que pode inviabilizar a cobrança da sessão de diálise na AIH.

No caso, por exemplo, de um paciente renal crônico, que dê entrada na emergência com quadro de infarto, será preciso efetuar a sessão de diálise, porém não seria possível (segundo informado durante os trabalhos de campo) registrá-la na AIH do paciente, cujo diagnóstico está relacionado ao problema cardíaco, o que não parece justo, pois o serviço foi prestado.

A equipe do TCMRJ tem por objetivo primordial chamar a atenção da SMSDC/SUBHUE e das unidades de saúde sobre a necessidade de faturar as cerca de

9.000 sessões de hemodiálise realizadas no âmbito do contrato da UTN, bem como as

7.250 no Hospital Xxxxx Xxxxxx.

O Município desembolsa, somente com o contrato da UTN, cerca de R$ 6.812.000,00 anualmente, para prestar um serviço de alta complexidade, que, em tese, não é de sua competência. Portanto, é preciso buscar uma estratégia de faturamento que permita o registro das sessões de hemodiálise na AIH, e fazendo com que a SMSDC tenha fundamento para pleitear o aumento do teto do componente MAC, e o ressarcimento dos recursos junto ao Ministério da Saúde.

10. Faturamento de catéteres implantados nas unidades municipais de saúde.

Para realização da sessão de hemodiálise, as unidades da rede municipal de saúde implantam o catéter duplo lúmen, já que boa parte dos pacientes não possuem a fístula arterio-venosa.

Quanto ao Hospital Xxxxx Xxxxxx, o setor de nefrologia da unidade não informou o total de catéteres implantados em 2009, o que seria essencial para apurar o montante que poderia ter sido faturado ao SUS.

Considerando o volume de sessões de diálise e de pacientes atendidos em 2008 e 2009, o total de catéteres implantados é significativo, possibilitando a geração de repasses federais ao Município. O quadro a seguir ilustra os procedimentos envolvidos com a implantação de catéter, e para cada um deles há um valor específico.

Custo dos procedimentos pagos pelo SUS relacionados à implantação de catéter duplo lúmen
Descrição do procedimento	Código SUS	Instrumento de registro	Natureza do procedimento	Financiamento	R$
Implante de cateter duplo lúmen p/ hemodiálise	04.18.01.006-4	APAC	Secundário	FAEC	57,05
Dilatador p/ implante de cateter duplo lumen	07.02.10.009-9	APAC	Secundário	FAEC	21,59
Guia metálico p/ introdução de cateter duplo lumen	07.02.10.010-2	APAC	Secundário	FAEC	15,41
Cateter venoso central duplo lumen	07.02.04.015-0	MAC	Especial	MAC	97,48
Total geral					191,53

Fonte: DATASUS/Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (SIGTAP)

No caso das demais unidades, abrangidas pelo contrato UTN, a implantação e substituição de catéter, quando necessária, cabe à contratada. Porém, o valor pago pela SMSDC de R$ 598,00 por sessão já engloba este custo.

Considerando que as unidades têm a possibilidade de promover o faturamento das sessões de diálise abrangidas pelo contrato da UTN, desde que se tenham os dados dos profissionais da empresa (conforme informado em reunião no Hospital Xxxxxxx Xxxxx), seria possível faturar também os catéteres implantados ou substituídos, ensejando o aumento do repasse federal, e ressarcindo, em parte, os gastos realizados pelo Município.

Tendo em vista que o percentual de faturamento das sessões de diálise é diminuto, há fortes indícios que os cateteres consumidos não são praticamente cobrados nas AIHs ou nas APACs (caso do Hospital Xxxxx Xxxxxx).

Apenas o HMSF informou o total de catéteres utilizados em 2008 e 2009, inviabilizando o cálculo estimado que poderia ser cobrado ao Ministério da Saúde. Conforme informações do HMSF, foram implantados 183 cateteres duplo lúmen entre janeiro de 2009

e março de 2010. Considerando as unidades em conjunto, os valores envolvidos são consideráveis.

11. Avaliação do serviço de hemodiálise por meio de indicadores.

11.1 Introdução.

A equipe do TCMRJ buscou avaliar a qualidade do serviço de hemodiálise no âmbito das unidades da rede municipal de saúde, por meio de três indicadores, quais sejam: de mortalidade dos pacientes em diálise; de pacientes em uso de Cateter Venoso Central a partir de dois meses; e de infecção hospitalar dos pacientes em diálise, associada à infecção da via de acesso venoso para hemodiálise.

Os dois primeiros indicadores constam da Resolução ANVISA n° 1671, de 30/05/06, e o terceiro foi extraído da empresa ININ (indicadores de infecção), especializada em vigilância epidemiológica.

As unidades de saúde não disponibilizaram os dados referentes aos indicadores de infecção hospitalar e de uso do cateter venoso. Ao longo dos trabalhos de campo, foi possível perceber que as unidades não possuem enfoque gerencial e de controle, não dispondo das informações que possibilitem uma avaliação consistente do serviço de diálise no âmbito de suas instalações.

Registre-se, ademais, que em virtude da desorganização das unidades, quanto ao controle dos registros dos pacientes, não é possível avaliar o tamanho da amostra, e a margem de erro existente, prejudicando, em parte, as conclusões quanto aos indicadores.

A referida norma da ANVISA parece direcionar-se, principalmente, à avaliação dos serviços públicos e privados que realizam diálise em pacientes ambulatoriais, portadores de insuficiência renal crônica, o que não impede, no entanto, sua aplicação no âmbito da rede municipal de saúde.

O Hospital Xxxxx Xxxxxx é a única unidade da rede que realiza sessões de hemodiálise em regime ambulatorial, além de outras em regime de internação.

No caso das demais unidades, as diálises são efetuadas exclusivamente em regime de internação, sobretudo por força de dispositivo do contrato celebrado com a UTN.

Durante os trabalhos de campo, não ficaram devidamente esclarecidas as razões pelas quais essas unidades mantêm os pacientes internados, mesmo quando já estão com quadro de saúde estável, aguardando apenas a transferência às clínicas conveniadas ao SUS. Em média, os pacientes permanecem internados 100 dias, sendo que a espera da regulação, a cargo do Governo Estadual, com a conseqüente transferência dos pacientes, consome aproximadamente 59% desse período de internação, segundo o item 5.3.

Vale dizer, praticamente o paciente fica internado na unidade, ocupando leito, 59 dias desnecessariamente, pois já teria condições de receber alta, retornando à unidade para fazer a diálise em regime ambulatorial, exatamente como ocorre no Hospital Xxxxx Xxxxxx.

Outrossim, boa parte dos pacientes em diálise são renais crônicos, o que enfatiza, de certa forma, que a Resolução é aplicável aos hospitais abrangidos pela UTN.

11.2 Comparativo dos indicadores entre as unidades

11.2.1 Indicador de mortalidade dos pacientes em hemodiálise

O indicador em exame é calculado por meio da razão entre o número de óbitos de pacientes em diálise no mês / número total de pacientes submetidos à diálise no mês.

As unidades promoveram o levantamento mensal para um período de seis meses. Para que se tenha uma visão mais ampla, decidiu-se por agrupar os dados do período global. No caso do Hospital Xxxxx Xxxxxx, utilizou-se prazo de julho a

dezembro/09. Quanto às demais unidades, o período considerado foi de novembro/09 a abril/2010. Apesar de os períodos não se referirem aos mesmos meses, parece-nos que não há prejuízo de avaliação dos resultados. O gráfico ilustra o exposto.

A Resolução 1.671/06 não traz nenhum parâmetro que possa ser utilizado para avaliação. As unidades consultadas também não têm conhecimento sobre qualquer referência emanada do Ministério da Saúde.

De qualquer forma, é possível concluir que a taxa de mortalidade dos pacientes em diálise no Hospital Xxxxxx Xxxxx está acima da média das demais unidades, o que deve ensejar uma reflexão dos procedimentos da unidade.

11.2.2 Taxa de uso do cateter a partir de dois meses.

40

35

40

30

34

30

37

35

30

25

20

15

23

24

10

19

17

5

19

20

0

nov/09

dez/09

jan/10

fev/10

mar/10

abr/10

pacientes com via de acesso por cateter >= de 2 meses

pacientes em hemodiálise

HMMC – indicador de uso de CDL ≥ 2 meses

O item 6.3 é um retrato dos pacientes em diálise, durante a fase de campo nas unidades, evidenciando que, na maioria dos casos, se utiliza o cateter duplo lúmen, mencionando-se as conseqüências do uso do CDL.

O indicador em exame busca demonstrar os pacientes em uso do CDL, por mês, já que há um fluxo de transferências e ingressos nas unidades.

Ou seja, em novembro/09, dos 30

pacientes em diálise, 23 utilizavam o cateter por 2 meses ou mais, independentemente de sua substituição. Os demais também se valiam do CDL, porém com prazo abaixo deste período.

A equipe desta Corte solicitou os dados das demais unidades hospitalares (HMSF, HMSA, HMLJ, HMFST), porém os mesmos não foram disponibilizados, o que inviabiliza o comparativo entre elas.

Apesar de apenas o HMMC ter encaminhado os dados, o gráfico constante no item

6.3 e o quadro que trata da avaliação dos prazos dos marcadores e da regulação indicam que as unidades têm resultados semelhantes, o que indica que o gráfico do item em exame pode ser aplicável às demais unidades, por esse motivo decidiu-se expor os resultados do HMMC.

11.2.3 Indicador associado à infecção da via de acesso venoso para hemodiálise

Considerando que apenas uma unidade encaminhou os dados referentes a este indicador, decidiu-se não abordá-lo, pois não há elementos de comparação. Ademais, não se encontrou parâmetro do Ministério da Saúde que auxiliasse na avaliação dos dados dos hospitais da SMSDC.

12. Conclusão.

Em face do exposto no presente relatório, sugere-se que os autos sejam encaminhados a SMSDC, com as seguintes recomendações:

12.1 Ampliar a oferta dos exames marcadores aos pacientes pertencentes aos grupos de risco, no âmbito da atenção primária, possibilitando a identificação da insuficiência renal nos estágios iniciais, tendo em vista o exposto nos itens 4.3 e 4.4;

12.2 Implementar sistema de controle que possibilite rastrear os pacientes por estágios da doença renal crônica, possibilitando um acompanhamento mais efetivo dos pacientes, tendo em vista o exposto nos itens 4.4;

12.3 Ampliar o quadro de nefrologistas nas unidades-polo, com o objetivo de acabar ou reduzir o déficit de profissionais, direcionando-os ao atendimento das demandas no âmbito da atenção primária, tendo em vista o exposto no item 4.5;

12.4 Promover a habilitação do Hospital Xxxxx Xxxxxx junto ao Ministério da Saúde, possibilitando faturar, por APAC, as sessões de hemodiálise em regime ambulatorial, tendo em vista o exposto no item 9.3;

12.5 Tornar mais eficiente o faturamento das sessões de diálise em regime hospitalar, identificando os procedimentos do SUS que possibilitem a cobrança das mesmas na AIH, com a consulta permanente ao setor competente da unidade de saúde e à Superintendência de Regulação, Controle e Auditoria (SURCA), tendo em vista o exposto no item 9.4;

12.6 Acompanhar e avaliar o serviço de diálise nas unidades de saúde com auxílio dos indicadores, tendo em vista o exposto no item 11;

12.7 Articular-se com as autoridades responsáveis em nível estadual de forma a reduzir substancialmente os tempos de regulação e seus custos associados hoje observados, conforme exposto no item 5.3;

12.8 Proceder à revisão da forma de gerenciamento das informações relativas aos procedimentos de hemodiálise da forma de registrar e monitorar os dados envolvidos, de molde a torná-los mais disponíveis e, fundamentalmente, segregados e organizados para que, efetivamente, se tornem ferramenta de apoio à decisão, tendo em vista o descrito no item 6.1;

12.9 Avaliar, no HM Souza Aguiar, a possibilidade de realização do procedimento de colocação de fístulas nos pacientes, produzindo, assim, benefícios não só para estes como também para a própria unidade de saúde, de acordo com o item 5.1.

Questionamentos / diligências:

12.10 Justificar as razões do encerramento antecipado do contrato nº 843/07, ocasionando prejuízo financeiro estimado em R$ 1.000.000,00, segundo o exposto no item 3;

12.11 Juntar aos autos os documentos fiscais referentes aos serviços prestados pela UTN entre janeiro e julho/2010, e quadro-resumo da UTN com as sessões de diálise deste mesmo período, tendo em vista o exposto no item 3;

12.12 Encaminhar relatório das sessões de hemodiálise faturadas, respectivamente, pelos Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxx e Francisco da Silva Teles, compreendendo o período de 2008 e 2009, avaliando o montante de receita que o Município poderia receber caso houvesse o faturamento das diálises;

12.13 Encaminhar relatório sobre os catéteres duplo lúmen implantados e faturados (seja por AIH ou APAC), para realização das hemodiálises, no âmbito das unidades Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Lourenço Xxxxx e Francisco da Silva Teles, avaliando o montante de receita que o Município poderia receber caso houvesse o faturamento das mesmas, tendo em vista o exposto no item 10;

12.14 Adotar medidas no sentido de reduzir o tempo entre a solicitação e o retorno do resultado dos exames dos marcadores virais, e monitorar este prazo a fim de que eventuais acordos com as unidades de referência (Policlínicas da SMSDC) sejam observados, conforme exposto nos itens 5.3 e 5.4;

12.15 Fazer cumprir os dispositivos do instrumento de contrato, sobretudo quanto à presença do médico nefrologista durante as sessões de diálise realizadas no âmbito das unidades abrangidas pelo contrato da UTN, considerando exposto no item 5.5;

12.16 Providenciar o envio a esta Corte de Contas do contrato nº 858/09, originado do pregão presencial 037/2009, conforme citado no item 2.1;

12.17 Enviar a esta Corte de Contas os termos de ajuste celebrados, conforme abordado no item 2.1, em sua totalidade, para o devido exame.

12.18 Juntar aos autos a documentação de todas as empresas que constam do seu cadastro de fornecedores relacionado à prestação de serviço de diálise (inclusive da Renal Life e a Nefrolife), e os critérios de seleção utilizados pela SMSDC/CIN para integrar empresas em seu cadastro de fornecedores, tendo em vista o exposto no item 3.2.

4ª IGE/SCE, em 23/06/2010.

Marcelo da Silva Ribeiro Assessor 4ª IGE/SCE Matr. 40/901.243- TCM-RJ

Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Flexa Técnico de Controle Externo Matr. 40/901.385- TCM-RJ