Plano Ideal CAS Apartamento 481297/18-2 SUMÁRIO Folha: CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE a) QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 03 b) QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE 03 c) NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO DO PLANO NA ANS 03 d) TIPO DE...
Plano Ideal CAS Apartamento |
481297/18-2 |
SUMÁRIO | Folha: |
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE | |
a) QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA | 03 |
b) QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE | 03 |
c) NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO DO PLANO NA ANS | 03 |
d) TIPO DE CONTRATAÇÃO | 03 |
e) SEGMENTAÇÃO ASSISTÊNCIAL DO PLANO NA ANS | 03 |
f) ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE | 03 |
g) ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE | 03 |
h) PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO | 03 |
i) FORMAÇÃO DO PREÇO | 03 |
j) SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS | 03 |
k) FORMA DE PAGAMENTO | 03 |
l) FATOR MODERADOR | 04 |
TEMAS CONTRATUAIS | |
Cláusula Primeira: ATRIBUTOS DO CONTRATO | 07 |
Cláusula Segunda: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO | 07 |
Cláusula Terceira: COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | 08 |
Cláusula Quarta: EXCLUSÕES DE COBERTURA | 14 |
Cláusula Quinta: DURAÇÃO DO CONTRATO | 16 |
Cláusula Sexta: PERÍODO DE CARÊNCIA | 16 |
Cláusula Sétima: DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES | 16 |
Xxxxxxxx Xxxxxx: XXXXXXXXXXX XX XXXXXXXX X XXXXXXXXXX | 00 |
Xxxxxxxx Xxxx: MECANISMOS DE REGULAÇÃO | 21 |
Cláusula Décima: FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE | 25 |
Cláusula Décima Primeira: REAJUSTE | 26 |
Cláusula Décima Segunda: FAIXA ETÁRIA | 27 |
Cláusula Décima Terceira: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO | 27 |
Cláusula Décima Quarta: RESCISÃO/SUSPENSÃO | 28 |
Cláusula Décima Quinta: Contratação do Plano de Saúde por Empresário Individual | 29 |
Cláusula Décima Sexta: DISPOSIÇÕES GERAIS | 31 |
Cláusula Décima Sétima: ELEIÇÃO DE FORO | 34 |
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE nº , que entre si fazem, de um lado como contratante, , Filiação:
, data de nascimento: , CPF: , com endereço a Rua
, doravante denominado simplesmente de CONTRATANTE, e de outro lado como CONTRATADA, PRONTO SOCORRO CONDE DE XXXXXXX XXXX, pessoa jurídica inscrita no CNPJ sob o nº 51.628.360/0001-73, registrada na ANS sob o nº 41.747-5, com endereço na Xxx Xxx Xxxxxxxx, xx0, Xxxxxx, Xxxxxx/XX, XXX 00.000-000, resolvem, por seus representantes legais que ao fim assinam, assinar este CONTRATO, mediante as seguintes cláusulas e condições:
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE
I) Características Básicas:
•Nº. de Registro do Plano na ANS: 481297/18-2.
• Nome Comercial do Plano na ANS: Ideal Apartamento.
• Tipo de Contratação: Individual ou Familiar
• Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
• Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Municipal
• Área Atuação: Lorena / SP
• Padrão de Acomodação em Internação: Individual
• Formação do Preço: Pré-estabelecido
• Serviços e Coberturas Adicionais: Não possui
• Forma de Pagamento: Pré-pagamento
• Fator Moderador:
CONSULTAR VENDEDOR
II) Condições de admissão:
• Relação de dependentes inscritos
Nome: | Cartão Nacional de Saúde – CNS: | |
RG: Órgão Expedidor: | Sexo: | Data de Xxxxxxxxxx: |
CPF: | Vínculo com o Titular: Cônjuge | |
Nome da Mãe: | ||
Nome: | Cartão Nacional de Saúde – CNS: | |
RG: Órgão Expedidor: | Sexo: | Data de Xxxxxxxxxx: |
CPF: | Vínculo com o Titular: | |
Nome da Mãe: | ||
Nome: | Cartão Nacional de Saúde – CNS: | |
RG: Órgão Expedidor: | Sexo: | Data de Xxxxxxxxxx: |
CPF: | Vínculo com o Titular: | |
Nome da Mãe: | ||
III) Períodos de Carência:
• Cobertura para Urgência e emergência, nos termos previstos neste Contrato: 24 (vinte e quatro) horas.
• Cobertura para Consultas médicas e Exames/procedimentos simples: 30 (trinta) dias.
• Cobertura para Exames/Procedimentos Especiais (complexos): 180 (cento e oitenta) dias;
• Cobertura para Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, procedimentos de fisioterapia e psicoterapia: 180 (cento e oitenta) dias.
• Cobertura para Cirurgias, inclusive ambulatoriais: 180 (cento e oitenta) dias.
• Cobertura para parto a termo: 300 (trezentos) dias.
• Cobertura para demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: 180 (cento e oitenta) dias.
• Serão considerados Exames / Procedimentos Simples para fins deste contrato: Exames radiológicos não intervencionais, Colposcopia, Mamografia convencional, Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, Exames laboratoriais, Acupuntura, Consultas, Fisioterapias, desde que não ultrapassem o valor de 199 CH’s por exame e procedimento. Esclarece-se que CH (Coeficiente Honorário) é um indexador que compõe uma tabela de preços unitários de procedimentos médicos valorada em CH’s de forma a permitir que para se calcular o preço de qualquer procedimento médico, basta multiplicar a quantidade de CH dele pelo valor do CH - expresso em R$, vigente/reajustado e variável conforme o prestador do serviço em questão - correspondente.
• Os procedimentos especiais/complexos são todos aqueles não abarcados pela delimitação constante do item anterior
IV) Formação do Preço e Mensalidade:
•Data para pagamento das Faturas: .
•Valor da Taxa de Implantação: R$30,00 (trinta reais);
V) Faixa Etária:
Faixas Etárias: | Mensalidade: | Percentuais de Reajustes: |
a) 0 a 18 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | - |
b) 19 a 23 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 15,00 % |
c) 24 a 28 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 15,00 % |
d) 29 a 33 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 15,00 % |
e) 34 a 38 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 15,00 % |
f) 39 a 43 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 16,00 % |
g) 44 a 48 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 30,00 % |
h) 49 a 53 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 25,00 % |
i) 54 a 58 anos de idade | CONSULTAR VENDEDOR | 30,00 % |
j) 59 anos e acima | CONSULTAR VENDEDOR | 39,00 % |
(VI) Declaração de Recebimento e Posse:
• Declaro que, antes de optar pelo plano descrito neste Instrumento, fui esclarecido sobre as condições do Plano na segmentação referência, tendo sido oferecido para minha contratação. Declaro também ter sido devidamente informado de que o Guia de Leitura Contratual – GLC, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e as informações mínimas acerca dos tipos de contratação encontram-se disponíveis no site da Operadora, através do link: xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx. Declaro que recebi a íntegra do contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, que foi totalmente lido e entendido por mim, sem qualquer restrição ao seu conteúdo, o que confirmo, apondo assinatura no presente.
TEMAS CONTRATUAIS
CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 O presente Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento, para a segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia.
1.2 O presente instrumento trata-se de contrato de adesão, bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
CLÁUSULA SEGUNDA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. Para efeito deste Contrato é considerado Beneficiário Titular o CONTRATANTE.
2.2. Poderão ser inscritos como Beneficiários Dependentes:
a) O cônjuge, mediante entrega à CONTRATADA de cópia da certidão de casamento;
b) O companheiro, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, mediante entrega à CONTRATADA de cópia de declaração lavrada em cartório ou de certidão expedida pela Vara de Família da comarca competente;
c) O ex-cônjuge, determinado como dependente por sentença judicial, mediante entrega à CONTRATADA de cópia da decisão judicial que determinou a manutenção no plano de saúde;
d) Os filhos, adotivos ou não, e enteados, solteiros e menores de 35 anos incompletos, mediante entrega à CONTRATADA de cópia da certidão de nascimento ou de adoção;
e) O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Titular ou sob sua tutela, mediante entrega à CONTRATADA de cópia da decisão judicial de guarda ou tutela;
f) Os filhos, adotivos ou não, e enteados, comprovadamente inválidos, mediante entrega à CONTRATADA de atestado de invalidez.
g)Os netos, solteiros e menores de 35 anos incompletos, mediante entrega à CONTRATADA de cópia da certidão de nascimento ou de adoção;
2.3 Juntamente com a inscrição de o Beneficiário Titular ao presente contrato, ficam incluídos os Beneficiários Dependentes, conforme relação estabelecida nas CARACTERÍSTICAS GERAIS.
2.4 A inclusão de novos Beneficiários Dependentes será processada mediante preenchimento da Proposta de Adesão.
2.5 No ato da contratação e das inclusões posteriores, o Beneficiário Titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde, obrigando-se a informar a condição sabida de doenças ou lesões preexistentes, sua e de seus Dependentes, quando receberá a Carta de Orientação ao Beneficiário.
2.6 É assegurada a inclusão:
a) do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou adoção;
b) do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular adotante e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a adoção.
2.6.1 A inclusão fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade do Dependente estabelecidas no presente Contrato.
2.6.2 Ultrapassado o prazo previsto no item antecedente, será obrigatório o cumprimento integral dos respectivos prazos de carência e exigência de Cobertura Parcial Temporária, nos casos de Doenças e Lesões Preexistentes.
2.7 A CONTRATADA exigirá cópias de documentos que comprovem as informações pessoais do Beneficiário Titular (CPF, RG, comprovante de residência) e condições do vínculo de dependência do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) (certidão de casamento, nascimento, adoção, outros), podendo renovar a solicitação a qualquer tempo.
CLÁUSULA TERCEIRA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Contrato, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da
área de abrangência e atuação estabelecida neste Contrato, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada da CONTRATADA, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Plano e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento
3.2 A cobertura ambulatorial compreende:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
a.1) Não são consideradas especialidades médicas as áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para o segmento ambulatorial e observados os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
c) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, exclusivamente quando administrados em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente;
d) Consultas / sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta solicitadas pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
e) Consultas / sessões de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
f) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;
g) Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
h) Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos
quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento), conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;
i) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;
j) Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
k) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
l) Hemoterapia ambulatorial;
m) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (i) miopia moderada e grave, de graus entre
- 5,0 a – 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0DC com a refração medida através de cilindro negativo; (ii) hipermetropia até grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
3.3 A cobertura hospitalar com obstetrícia compreende:
a) Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitados pelo médico assistente;
b) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular, e alimentação;
c) Atendimento por outros profissionais de saúde, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou cirurgião assistente, obedecidos os seguintes critérios:
i. O atendimento deverá ocorrer dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos Conselhos Profissionais; e,
ii. No caso de ser necessária a realização de procedimentos, estes deverão constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, respeitando-se a segmentação hospitalar;
d) Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução do quadro clínico do beneficiário e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no Contrato, em território brasileiro;
f) Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de 18 (dezoito) anos, Beneficiário com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou Beneficiário portador de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião assistente ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
g) Órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, vigente à época do evento;
g.1) Cabe ao médico ou cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
g.2) O profissional solicitante deverá justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado, e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas, ficando a escolha a critério da CONTRATADA.
g.3) Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CONTRATADA.
g.4) o profissional requisitante pode recusar até 03 (três) nomes indicados pela CONTRATADA
para composição da junta médica.
h) Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizado durante o período de internação hospitalar;
i) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizada durante o período de internação hospitalar;
i.1) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:
i. O cirurgião-assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento, com o objetivo de garantir maior segurança ao beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
ii. Os honorários do cirurgião e os materiais utilizados na execução dos procedimentos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizado em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar.
j) Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
i. Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
ii. Quimioterapia oncológica ambulatorial;
iii. Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;
iv. Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar;
v. Hemoterapia;
vi. Nutrição parenteral ou enteral;
vii. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
viii. Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
ix. Radiologia intervencionista;
x. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
xi. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
k) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
l) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
m) Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, e procedimentos a ele vinculadas respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, incluindo as despesas necessárias à sua realização, no que couber:
i. despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;
ii. medicamentos utilizados durante a internação;
iii. acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia), mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;
iv. Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
m.1) Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, estarão submetidos à legislação específica vigente.
i. O Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das
Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção;
ii. As entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT;
iii. São competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.
n) Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério;
o) Acomodação, alimentação e paramentação, conforme legislação vigente e limitada àquelas fornecidas pelo hospital, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o pré- parto, parto e pós-parto imediato (nos termos da regulamentação vigente), salvo intercorrências, a critério do médico e/ou da equipe do hospital ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
p) Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o Beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 180 (cento e oitenta) dias.
3.4 Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:
a) O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente;
b) Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;
c) Haverá cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;
c.1) Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
d) Nos casos de internação decorrente de transtornos psiquiátricos, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.
3.5 O presente Contrato garante, ainda:
a) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;
b) Eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja indicação clínica;
c) Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica;
d) Taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;
e) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
f) Remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou fixação esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
CLÁUSULA QUARTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de:
a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;
b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;
c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como, aqueles que são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, e, ainda, aqueles cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label);
d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou de parte do corpo humano lesionada sejam por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
e) Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
f) Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
g) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
h) Transplantes, à exceção dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
i) Despesas com assistência de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias que necessitem de ambiente hospitalar;
j) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação;
k) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
l) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;
m) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e órtese como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
n) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
o) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
p) Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;
q) Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
r) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
s) Aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico;
t) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
u) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Contrato;
v) Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Contrato;
w) Despesas relativas a um acompanhante, ressalvadas as relativas ao indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, nos termos definidos neste Contrato;
x) Despesas hospitalares extraordinárias tais como: serviços telefônicos, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene pessoal e quaisquer outras despesas que não sejam vinculadas à cobertura do presente instrumento;
y) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
z) Cirurgia para mudança de sexo; aa) Avaliação pedagógica;
bb)Orientações vocacionais;
cc) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
dd)Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência; ee) Remoção domiciliar;
ff) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
gg)Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;
hh)Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
CLÁUSULA QUINTA - DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, a contar da data de assinatura deste instrumento ou da data da assinatura da Proposta de Adesão ou da data de pagamento da Mensalidade, o que ocorrer primeiro.
5.2 Este Contrato tem renovação automática, por prazo indeterminado, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, desde que não haja manifestação contrária, do CONTRATANTE, no prazo de 30 (trinta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
CLÁUSULA SEXTA - PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste instrumento será garantido após cumprimento das carências especificadas nas CARACTERÍSTICAS GERAIS, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12, da Lei nº 9.656/1998.
6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato.
6.3 Para as adesões posteriores à assinatura do Contrato, a contagem do prazo de carência se iniciará na data da entrega da Proposta de Xxxxxx, à CONTRATADA, devidamente preenchida e assinada pelo Beneficiário Titular na forma requisitada.
CLÁUSULA SÉTIMA - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
7.1 Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento.
7.2 No momento da adesão ao presente instrumento, o Beneficiário deverá preencher a Declaração de Saúde, no qual manifestará o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente Contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do Contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
7.3 Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação ao Beneficiário.
7.4 O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o Beneficiário.
7.5 Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
7.6 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
7.7 É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.8 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária.
7.9 A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
7.10 A confirmação da doença ou lesão preexistente se fará com base nos princípios técnicos, normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios.
7.11 As doenças ou lesões preexistentes poderão ser identificadas pela CONTRATADA por todos os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico- hospitalares, em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação exigidos pela CONTRATADA para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial ou Temporária.
7.12 Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx, bem como está disponível para consulta e cópia nas dependências da CONTRATADA, fazendo parte integrante deste instrumento.
7.13 Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo.
7.14 Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de cobertura parcial temporária ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
7.14.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
7.14.2 A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.
7.14.3 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
7.14.4 Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
7.14.5 Após julgamento, e acolhida a alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico- hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do Contrato.
7.14.6 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
XXXXXXXX XXXXXX – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1 Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.
8.2 Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8.3 Serão garantidos os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do Contrato.
8.4 Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
8.5 Durante o cumprimento dos períodos de carência para internação, serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.6 Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes, haverá atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.7 Nos casos em que o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação, será garantido o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.8 Haverá remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.
8.9 Haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do Beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.
8.9.1 Também haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
8.9.2 Na remoção para uma unidade do SUS, serão observadas as seguintes regras:
a) quando não possa haver remoção por risco de morte, o Beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus;
b) caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;
c) na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;
d) quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida na alínea b, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
8.10 A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA.
8.10.1 O Beneficiário deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.
8.10.2 O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da CONTRATADA (que equivale à relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à rede de prestadores do respectivo plano), descontados os eventuais valores de coparticipação, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais:
a) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);
b) Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;
c) Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado, data do atendimento, sua justificativa para o tratamento realizado, especificando, ainda, a razão da urgência e emergência;
d) Comparecimento, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido pela CONTRATADA.
8.10.3 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao Beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.
CLÁUSULA NONA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1 Somente terão direito aos serviços ora contratados os Beneficiários regularmente inscritos.
9.2 O Guia da Rede, contendo a relação de prestadores de serviços assistenciais à saúde próprios e credenciados pela CONTRATADA, é constantemente atualizado no portal da CONTRATADA na Internet (xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx) e fica permanentemente à disposição do CONTRATANTE e/ou BENEFICIÁRIO, tanto para consulta como para impressão. Fica ainda o Guia da Rede, a disposição do CONTRATANTE e/ou BENEFICIÁRIO, no horário comercial, em nosso SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente.
9.3 Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão disponíveis no portal da CONTRATADA na Internet, na forma e prazos estabelecidos pela regulamentação.
9.4 Informações sobre a rede de serviços podem também ser obtidas via telefone 00000-0000 no Call Center (Central de Atendimento) próprio da CONTRATADA, que funciona 24 (vinte e quatro) horas por dia todos os dias do ano.
ATENÇÃO: cada plano da CONTRATADA possui um tipo de Guia de Rede, devendo o Beneficiário verificar os locais de atendimento no Guia vinculado ao seu plano e relacionado à abrangência geográfica definida neste Instrumento.
9.5 A CONTRATADA reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
9.6 É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação ao Beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
9.7 Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação de algum Beneficiário, será garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a CONTRATADA providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.
9.8 No caso de redução de entidade hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.
9.9 A CONTRATADA assegurará aos Beneficiários os serviços médico-hospitalares, ambulatoriais, auxiliares de diagnóstico e terapia, obedecidas as determinações deste Contrato, conforme especificado a seguir:
a) Consultas: As consultas médicas compreendem atendimento realizado previamente, de forma obrigatória, com o Médico Referência na Clínica de Especialidades da CONTRATADA, rede própria da CONTRATADA, exceto nos casos de urgência e emergência, e, quando necessário, será autorizado o acesso à rede credenciada. As consultas médicas deverão ser agendadas pela Central de Atendimento da CONTRATADA;
b) Consultas/sessões com nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: os beneficiários deverão dirigir-se à CONTRATADA, com o pedido do médico assistente, para autorização prévia, quando os Beneficiários serão atendidos no consultório ou na clínica do profissional indicado pela CONTRATADA, dentre os profissionais credenciados, ressalvados os casos de urgência ou de emergência;
c) Atendimentos clínicos, cirúrgicos, demais terapias e procedimentos ambulatoriais: os beneficiários deverão dirigir-se à CONTRATADA, com o pedido do médico assistente, para autorização prévia, quando os Beneficiários serão atendidos nos consultórios, clínicas, serviços ou hospitais credenciados pela CONTRATADA, conforme profissional e local indicados na autorização prévia, ressalvados os casos de urgência ou de emergência;
d) Exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia: os beneficiários deverão dirigir-se à CONTRATADA, com o pedido do médico assistente, para autorização prévia, quando os Beneficiários serão atendidos através da rede própria e
credenciada, CONTRATADA, conforme local indicado na autorização prévia, ressalvados os casos de urgência ou de emergência.
9.10 É facultado à CONTRATADA direcionar a realização de exames, internações e demais procedimentos a prestadores específicos, respeitando os prazos máximos de garantia de atendimento contemplados na regulamentação da ANS, independente de possuir ou não outros prestadores credenciados disponíveis em sua rede.
9.11 O Beneficiário deverá requerer, à CONTRATADA, seja emitida autorização prévia para realização dos atendimentos garantidos por este Contrato, à exceção de consultas e exames/procedimentos simples.
9.12 Serão considerados exames/procedimentos simples, terapias simples e demais procedimentos ambulatoriais simples, para fins deste contrato, os relacionados nas CARACTERÍSTICAS GERAIS.
9.13 A CONTRATANTE e a CONTRATADA poderão ampliar a relação de exames/procedimentos simples prevista neste Contrato, mediante acordo entre as partes.
9.14 Os exames/procedimentos, terapias e demais procedimentos ambulatoriais não relacionados nesse item, serão considerados especiais para os fins deste Contrato.
9.15 A autorização prévia deverá ser obtida nos postos de autorização da CONTRATADA.
9.16 Para autorização de cada procedimento coberto a CONTRATADA exigirá a apresentação de documentação específica. A relação dos documentos exigidos pela CONTRATADA para autorização de cada procedimento pode ser obtida no portal da CONTRATADA na internet ou em suas centrais de atendimento.
9.17 A cobertura dos procedimentos ambulatoriais ou hospitalares somente será garantida quando apresentada toda a documentação exigida.
9.18 Além da documentação específica mencionada anteriormente, para internações eletivas, o Beneficiário deverá procurar a CONTRATADA, antes de se dirigir à rede credenciada, devendo apresentar o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, justificando as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento prescrito, a duração prevista da internação, quando a CONTRATADA emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá ser prorrogado mediante solicitação de prorrogação emitida pelo médico assistente.
9.19 Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o Beneficiário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA a solicitação de
prorrogação emitida pelo médico assistente, com justificativa, o que também poderá ser feito via fax.
9.20 Por ocasião da concessão de autorização prévia, a CONTRATADA garantirá, ao Beneficiário, atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 01 (um) dia útil, a partir do momento de sua solicitação.
9.21 É facultado a CONTRATADA requisitar ao Beneficiário ou ao médico assistente documentações, informações adicionais e/ou perícia médica, ficando o beneficiário obrigado a apresentar as informações solicitadas e a comparecer na perícia da CONTRATADA.
9.22 Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a instauração de junta médica, para definição do impasse, constituída pelo profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
9.23 Caso o Beneficiário escolha um profissional não pertencente à rede credenciada do plano, os honorários desse profissional serão de responsabilidade do Beneficiário.
9.24 Nos casos de urgência ou emergência, o Beneficiário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 02 (dois) dias úteis contados da data da realização do atendimento para providenciar os documentos que deveriam ser apresentados para a autorização prévia mencionados, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.
9.25 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos Beneficiários com o prestador do atendimento, correndo tais despesas por conta exclusiva do Beneficiário.
9.26 Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais credenciados pela CONTRATADA, constantes no Guia Rede CAS, ressalvada a hipótese de reembolso para os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por profissionais legalmente habilitados não credenciados. Nesse caso, deve o Beneficiário dirigir-se à sede da CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia padronizada, denominada TISS, e indicação do profissional credenciado a realizar os procedimentos solicitados.
9.27 Da coparticipação
9.27.1 Além da contribuição mensal devida pela CONTRATANTE em função do número de Beneficiários inscritos, e conforme descrito neste Contrato, será cobrada coparticipação, na utilização, pelos Beneficiários, dos procedimentos relacionados nas CARACTERÍSTICAS GERAIS.
9.27.2 No caso das internações psiquiátricas, além dos valores de coparticipação previstos acima, deverão ser vertidos os demais valores previstos em cláusula específica deste Contrato.
9.27.3 Serão de responsabilidade da CONTRATANTE os valores de coparticipações referentes à utilização de procedimentos realizados em período no qual o Beneficiário estava inscrito, independente da época da cobrança, ou seja, a CONTRATANTE obriga-se a arcar com tais valores, ainda que o desligamento desse Beneficiário já tenha ocorrido.
CLÁUSULA DÉCIMA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
10.1 O Plano contratado será custeado em regime de preço “pré-estabelecido”, nos termos da Resolução Normativa nº 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, número 1) e alterações posteriores.
10.2 No ato da assinatura deste Contrato, o Beneficiário Titular pagará à CONTRATADA uma taxa de implantação, no valor estabelecido nas CARACTERÍSTICAS GERAIS por Beneficiário inscrito. A taxa de implantação também será cobrada das novas adesões.
10.3 O Beneficiário Titular obriga-se a pagar à CONTRATADA, por si e por seus Dependentes inscritos neste Contrato, o valor de mensalidade relacionado nas CARACTERÍSTICAS GERAIS, bem como os valores definidos na Proposta de Adesão para novos Dependentes, através da emissão de boleto bancário.
10.4 Eventuais valores de coparticipação deverão ser pagos da mesma forma que as mensalidades.
10.5 As mensalidades e os eventuais valores de coparticipação serão pagos até o dia de cada mês estabelecido nas CARACTERÍSTICAS GERAIS.
10.6 Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
10.7 Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até 05 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na CONTRATADA para que não se sujeite as consequências da mora.
10.8 Ocorrendo impontualidade no pagamento de responsabilidade do CONTRATANTE, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, sem prejuízo da eventual cobrança judicial de indenização por perdas e danos, conforme o caso.
10.9 Havendo atraso no pagamento da mensalidade, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, sem prejuízo do
direito de requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias, a CONTRATADA poderá rescindir este Contrato, após notificação prévia ao Beneficiário Titular, que se dará até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência.
10.10 Caso a CONTRATADA não venha notificar o Beneficiário Titular até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, deverá garantir um lapso temporal mínimo de 10 (dez) dias entre a data da notificação e a suspensão dos atendimentos.
10.11 A CONTRATADA se reserva o direito de cobrar os débitos não quitados por todos os meios legais cabíveis, inclusive promovendo a respectiva cobrança por meio de instituições financeiras e inscrição em órgãos de proteção ao crédito.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – REAJUSTE
11.1 Nos termos da Lei, o reajuste a incidir sobre o valor da Mensalidade será anual, tendo como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato, observado o limite do índice máximo autorizado pela ANS.
11.2 Na ausência de índice oficial da ANS, a CONTRATADA reajustará os valores das Mensalidades, na periodicidade legal, pela variação positiva do índice previsto nas CARACTERÍSTICAS GERAIS, acumulada nos últimos 12 (doze) meses, divulgado no período e com retroatividade prevista nas CARACTERÍSTICAS GERAIS, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a substituí-lo, garantindo-se ainda, a possibilidade de efetuar reajustes técnicos que venham a ser autorizados pela ANS ou outro órgão regulador.
11.3 Fica estabelecido que os valores relativos a inclusões posteriores à assinatura deste instrumento terão o primeiro reajuste na data de aniversário do presente Contrato.
11.4 As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tais como taxa de inscrição, segunda via do Cartão Individual de Identificação e coparticipações, se houver, em valor ou percentual), serão reajustadas no mesmo momento da mensalidade, através de livre negociação entre as partes. Na falta de acordo entre as partes, serão reajustadas utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.
11.5 Caso nova legislação venha a autorizar o reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, haverá aplicação imediata sobre este Contrato.
11.6 Os reajustes serão aplicados mediante prévia autorização da ANS.
11.7 Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula, devem-se observar as regras de reajuste por faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao aniversário do Beneficiário, exceto se a mensalidade for fixada em preço único.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - FAIXA ETÁRIA
12.1 As mensalidades foram fixadas em função da idade do Beneficiário inscrito, de acordo com as faixas etárias e percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme estabelecido nas CARACTERÍSTICAS GERAIS.
12.2 Quando a alteração da idade importar em deslocamento para a faixa superior, as mensalidades serão alteradas, automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do Beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para a faixa etária subsequente.
12.3 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual.
12.4 Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados observadas as seguintes condições:
a) O valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 06 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;
b) A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas;
c) As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
12.5 Em decorrência da aplicação do disposto no Estatuto do Idoso - Lei nº 10.471/03, em específico no seu art. 3º, não será aplicado reajuste por faixa etária ao Beneficiário com 60 (sessenta) anos de idade ou mais, permanecendo apenas a aplicação do reajuste financeiro anual previsto neste Contrato, conforme normas e índices determinados pelo órgão oficial competente, seja a ANS ou outro que vier a substituí-la, ou ainda pelo índice estabelecido neste Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
13.1 Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o Beneficiário Dependente:
a) o Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão;
b) quando, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição ou quando deixar de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como Dependente;
c) o presente Contrato for rescindido;
d) em caso de fraude ao Plano ou dolo, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão preexistente será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude, nos termos da legislação vigente.
13.2 Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento por fraude ou inadimplência do Beneficiário Titular, a extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o Contrato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele decorrentes, inclusive com a indicação de um Beneficiário que será o responsável pelo pagamento da Mensalidade.
13.3 O Beneficiário Dependente que vier a perder a condição de dependência poderá ser incluído em algum dos planos individuais ofertados pela CONTRATADA, mediante assinatura de novo contrato em seu próprio nome em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como Beneficiário Dependente, aproveitando as carências já cumpridas neste Contrato, desde que a CONTRATADA oferte planos individuais à época da solicitação.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – RESCISÃO/SUSPENSÃO
14.1 Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente Contrato será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei n.º 9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização ao CONTRATANTE, a qualquer tempo, nas hipóteses seguintes:
a) Atraso, no pagamento das Mensalidades do Plano, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência;
b) Fraude comprovada, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão preexistente, será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude.
14.2 Após o 60º (sexagésimo) dia de inadimplência, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, a CONTRATADA poderá notificar o CONTRATANTE a qualquer tempo, desde que obedeça a um intervalo de 10 (dez) dias entre a data da notificação e a data da rescisão.
14.3 A rescisão contratual, por iniciativa do CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, respeitando-se o período de vigência mínimo de 12 (doze) meses.
14.4 Na hipótese de rescisão antes do cumprimento do período mínimo de permanência de 12 (doze) meses, fica o CONTRATANTE obrigado ao pagamento de 10% (dez por cento) das Mensalidades restantes para se completar a primeira vigência.
14.5 Em nenhuma hipótese haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário para fazer jus às coberturas definidas neste instrumento.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DA PROTEÇÃO DE DADOS
15.1 No desenvolvimento de quaisquer atividades relacionadas com a execução deste contrato, as partes se comprometem a observar o arcabouço legal que trata da proteção de dados pessoais, empenhando-se em diligenciar, na parte que lhe couber, para o devido cumprimento da legislação.
15.2 A CONTRATADA disponibiliza em seu site institucional xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx a Política de Privacidade da operadora que está disponível para acesso pela CONTRATANTE e/ou seus Titulares de dados.
15.3 As partes declaram, por este instrumento, que cumprem toda a legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, inclusive (sempre e quando aplicáveis) a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil da Internet (Lei Federal n.12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.771/2016), a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018), e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema.
15.4 As partes deverão manter sigilo em relação aos dados pessoais tratados em virtude deste contrato, garantindo que todas as pessoas autorizadas a tratarem tais dados estejam sujeitas ao dever de confidencialidade, bem como instruídas e capacitadas para o tratamento de dados pessoais.
15.5 A CONTRATANTE deverá comunicar a CONTRATADA caso receba alguma requisição dos beneficiários de sua carteira referente aos direitos dos titulares de dados previstos na legislação. Tal comunicação deverá ocorrer pelo endereço de e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx.
15.6 As partes se comprometem a tratar os dados pessoais sensíveis que lhe forem confiados ou que eventualmente sejam tratados na relação direta com o titular dos dados em estrita observância das regras específicas previstas na Lei nº 13.709/2018 (“LGPD”).
15.7 A CONTRATADA se compromete a tratar os dados pessoais de crianças e adolescentes – observadas as conceituações previstas no artigo 3º do Estatuto da Criança e do Adolescente – sempre em seu melhor interesse, colhendo, quando aplicável o consentimento de, ao menos, um dos pais ou responsável legal, em observância ao disposto no artigo 14 da Lei nº 13.709/2018 (“LGPD”).
15.8 A CONTRATADA se resguarda no direito de não coletar consentimento dos pais ou responsáveis em caso de emergência ante a prevalência da obrigação de socorro e direito à vida do indivíduo frente às regras de proteção de dados pessoais vigentes no momento de eventual emergência.
15.9 Em caso de incidente de acesso indevido, não autorizado e do vazamento ou perda de dados relacionados a beneficiários deste contrato a parte responsável pela ocorrência deverá enviar comunicação, por escrito, à outra parte.
15.10 Caso a CONTRATADA seja demandada por qualquer pessoa, autoridade ou entidade, pública ou privada, em razão de vazamento de dados que estavam sob responsabilidade da CONTRATANTE, fica garantido à CONTRATADA o direito de chamamento ao processo, ou denunciação à lide, nos termos do Código de Processo Civil.
15.11 Ao término da relação contratual entre as partes, essas se obrigam a conservar os dados apenas durante o período necessário à prossecução das finalidades da recolha ou do tratamento posterior.
15.12 Não obstante o beneficiário tenha direito de requerer o apagamento, anonimização ou de solicitar qualquer outra providência que demande a abstenção do tratamento de dados pessoais do beneficiário pela CONTRATADA, eventual requisição do Titular de dados não poderá ser atendida caso o tratamento estiver sendo realizado de maneira lícita ou tiver como finalidade atender a uma obrigação legal ou regulatória.
15.13 Em caso de descumprimento de qualquer obrigação previstas “DA PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS”, ficará a parte infratora sujeita à multa no percentual de 5% (cinco por cento) do faturamento da empresa, declarado no ano anterior à aplicação da multa, sem prejuízo da necessidade de reparar eventuais perdas e danos.
15.14 Para a prestação do serviço contratado, a CONTRATADA se vale de uma rede de prestadores de serviços, entre eles hospitais, clínicas, laboratórios entre outras empresas com as quais a CONTRATADA realizará o compartilhamento dos dados pessoais dos beneficiários – sem prejuízo dos compartilhamentos realizados em razão de obrigação legal ou regulatória – o qual será feito sempre no melhor interesse dos beneficiários e nos estritos limites e finalidades dispostos neste instrumento.
15.15 Os beneficiários poderão realizar a requisição dos direitos garantidos pela legislação, de forma gratuita, por meio dos canais disponibilizados pelas partes contratantes.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – DISPOSIÇÕES GERAIS
16.1 Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:
a) ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, e que, independente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases;
b) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;
c) AGRAVO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a CONTRATADA e o Beneficiário. Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo;
d) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO: área definida em Contrato dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados;
e) ATENDIMENTO AMBULATORIAL: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares;
f) ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência ou de emergência;
g) CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas contratadas;
h) CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão;
i) COBERTURA: garantia, nos limites e modalidades deste Contrato, do pagamento de despesas médicas e hospitalares, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços, em nome e por conta dos Beneficiários;
j) COMPANHEIRO: pessoa que vive em união estável com outrem, considerada união estável a entidade familiar entre o homem e a mulher, configurada na convivência pública, contínua e duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do Código Civil Brasileiro;
k) COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro e abortamento;
l) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/1998;
m) HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional;
n) INTERNAÇÃO HOSPITALAR: situação na qual o Beneficiário é admitido em estabelecimento hospitalar, ficando sob os cuidados do médico assistente, para ser submetido a algum tipo de tratamento ou procedimento;
o) MÉDICO ASSISTENTE: médico responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao paciente;
p) MPS: Documento instituído pela ANS, destinado a informar ao BENEFICIÁRIO os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a apreensão do conteúdo do CONTRATO por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes estabelecendo assim um Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS;
q) GLC: Documento instituído pela ANS, destinado a informar ao BENEFICIÁRIO os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a apreensão do conteúdo do CONTRATO por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes estabelecendo assim um Guia de Leitura Contratual - GLC;
r) SUMÁRIO: Folha capa do CONTRATO, onde são sumarizados e localizados as CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS e os TEMAS CONTRATUAIS e que, serve ainda ao MPS e ao GLC, pois referencia e mostra a página do CONTRATO onde estão os tópicos mais relevantes destes documentos;
s) Formulário de AUTORIZAÇÃO DE CADASTRO: Documento que estabelece obrigações do CONTRATANTE com a CONTRATADA, no momento da autorização do cadastro dos BENEFICIÁRIOS e que será obrigatoriamente exigido pela CONTRATADA durante toda a vigência do CONTRATO.
16.2 Por convenção adotou-se neste Contrato o gênero masculino quando há referência ao gênero masculino e feminino.
16.3 A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento aos Beneficiários.
16.4 É obrigação de o Beneficiário Titular, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, diante da comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do Beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente instrumento. Nos casos em que os cartões não foram devolvidos, na forma acima, deverá o Beneficiário Titular assinar Termo próprio se responsabilizando por eventual má utilização dos serviços.
16.5 Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos Beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do Contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam Beneficiários.
16.6 O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer Beneficiário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências.
16.7 Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Cartão Individual de Identificação, o Beneficiário Titular deverá comunicar o fato à CONTRATADA, por escrito, acompanhada de declaração de perda ou de boletim de ocorrência, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito pela CONTRATADA.
16.8 As segundas vias do Cartão de Identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, conforme valor de R$20,00.
16.9 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato.
16.10 Os casos omissos no presente instrumento contratuais serão resolvidos de comum acordo entre
CONTRATANTE e CONTRATADA.
16.11 Quaisquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
16.12 O Beneficiário Titular, por si e por seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
16.13 Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as partes se sujeitarão ao ajuste das novas condições.
16.14 A CONTRATADA não será responsabilizada, em nenhuma hipótese, por eventos, procedimentos ou efeitos decorrentes da contratação direta de serviços não cobertos por este Contrato entre o Beneficiário Titular e/ou seus dependentes e os médicos-assistentes credenciados e/ou não credenciados pela CONTRATADA.
16.15 Faz parte do Contrato quaisquer documentos que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos, incluem-se, quando for o caso: Proposta de Adesão, Declaração de Saúde, Tabela de Reembolso, Guia Rede CAS, GLC, MPS, SUMÁRIO e Formulário de AUTORIZAÇÃO DE CADASTRO (se for o caso).
CLÁUSULA DÉCIMA SETIMA – ELEIÇÃO DE FORO
17.1. As partes comprometem-se a resolver de comum acordo as divergências decorrentes do presente instrumento, não sendo possível a composição amigável, fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE, para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato.
Lorena,
PRONTO SOCORRO CONDE DE XXXXXXX XXXX (CONTRATADA) | (CONTRANTE) |
Testemunhas:
Nome: | Nome: |
Ass.: | Ass.: |
CPF: | CPF: |