CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO ESPECIALIZADO E TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO AO CONTRATANTE (PACIENTE) PARA PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE PLASMA DE ARGÔNIO (APC)
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO ESPECIALIZADO E TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO AO CONTRATANTE (PACIENTE) PARA PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE PLASMA DE ARGÔNIO (APC)
São Paulo, /_ _/ _
Este contrato preza a prestação de serviço médico especializado para procedimento de APLICAÇÃO DE PLASMA DE ARGÔNIO (APC) serve também de CONSENTIMENTO INFORMADO, onde o contratante,
Sr(a). RG: _ _SSP SP
CPF_ , denominado paciente, contrata o Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx - XXX 133420, médico endoscopista e/ou Dr. Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx`Ana – CRM 114910, médico endoscopista, ou outro médico membro de sua equipe, através da pessoa jurídica e empresa ABC ENDOSCOPIA LTDA - ME – CNPJ 21.850.272/0001-50, para realização do procedimento.
Seguem as cláusulas:
Cláusula 1: DO PROCEDIMENTO DE APC: entende-se como procedimento cada sessão realizada com fulguração (cauterização) da anastomose gastrojejunal, com o plasma de argônio, na intenção de diminuir o diâmetro desta, na tentativa de conseguir a saciedade precoce do paciente. O procedimento consiste em um procedimento endoscópico ambulatorial, com sedação venosa, avaliação endoscópica prévia ao início da aplicação, posterior aplicação do plasma de argônio, recuperação pós anestésica e alta hospitalar.
Cláusula 2: DO TRATAMENTO COM APC: entende-se por tratamento com o APC a aplicação de quantas sessões forem necessárias para se conseguir o objetivo de reduzir o diâmetro da anastomose em torno de 10 a 12 mm de diâmetro. O número habitual de sessões para conseguir isso é de 2 a 3 sessões, às vezes, podendo-se conseguir em apenas uma sessão. O intervalo das sessões são de 60 dias. O paciente declara entender que o tratamento com o APC não é para perder peso e sim para tratamento da região de anastomose (emenda cirúrgica) entre o estômago e o intestino. Com a redução do diâmetro da anastomose espera-se que o paciente tenha saciedade precoce. Esse fator associado a um programa multidisciplinar com: acompanhamento do nutricionista, reeducação alimentar, atividades físicas, acompanhamento psicológico e mudanças de hábitos é que ajudará o paciente a conseguir uma perda de peso.
Cláusula 3: DAS INDICAÇÕES: O procedimento de APC está estritamente e exclusivamente indicado para pacientes que realizaram, há pelo menos um ano, cirurgias de GASTROPLASTIA REDUTORA, em suas versões BY-PASS, COM Y DE ROUX, FOBI-CAPELLA, HIGA, WITTGROVE, e que apresentam alargamento da anastomose para 2 cm OU mais ou que estagnaram na perda de peso depois de 2 anos de cirurgia OU que reganharam mais de 10% do peso perdido desde a data da cirurgia.
Cláusula 4: DOS ACOMPANHAMENTOS MULTIDISCIPLINARES: O SISTEMA DE TRATAMENTO COM PLASMA
DE ARGÔNIO é composto por acompanhamentos multidisciplinares: essencialmente pelo NUTRICIONISTA e PSICÓLOGO, e paralelamente com ENDOCRINOLOGISTA E/OU PSIQUIATRA. O contratante, enquanto paciente, compromete-se a seguir as orientações de acompanhamento, bem como a realizar disciplinadamente o acompanhamento com o nutricionista, afim de obter resultados satisfatórios para o tratamento. Os custos destes acompanhamentos ficam sob a responsabilidade do contratante, não sendo contemplados por esse contrato como parte do procedimento médico, no valor acordado.
Cláusula 5: DOS EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO: O contratado, na condição de paciente, declara estar ciente de que, como tratamento médico, podem haver efeitos colaterais pós operatórios tais como: dores abdominais, náuseas, vômitos, azia, queimação, arrotos (eructação), refluxo, sensação de plenitude gástrica, além de outros sintomas inespecíficos e mais incomuns. Da mesma forma, podem ocorrer, embora raras, complicações do tratamento tais como: hemorragia local, perfuração do estômago e do intestino, úlceras locais, estenose da anastomose (diminuição excessiva do diâmetro da anastomose), entre outras complicações bastante incomuns.
Parágrafo 1: A resposta inflamatória de cada paciente pode variar de intensidade. Se a resposta for muito intensa, pode haver estenose da anastomose. Se isto ocorrer, poderão ser necessárias sessões de dilatação da anastomose, cujo custo deste tratamento não está incluído no valor já acordado para o tratamento proposto.
Parágrafo 2: Para todas essas eventualidades será fornecido os telefones celulares do Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx, dos seus assistentes e de sua clínica para que o paciente entre em contato, sempre que necessário, para dúvidas e orientações, no intuito de solucionar, vigiar e prevenir os efeitos colaterais e complicações descritas acima.
Parágrafo 3: Se houver necessidade de internações, cirurgias, tratamentos extras, medicações, acompanhamentos médicos e qualquer outro tipo de terapia para solucionar e resolver tais complicações e/ou efeitos colaterais, esses devem ficar por conta e risco do contratante. O contratante declara estar ciente de que qualquer tratamento médico não é isento de tais riscos, ainda que se respeite as técnicas adequadas e em mãos hábeis.
Cláusula 6: DOS RESULTADOS: Classicamente os resultados mais satisfatórios são obtidos após a 2ª e 3ª sessões de aplicação do APC com o intuito de diminuir a anastomose. O objetivo principal do tratamento é conseguir essa redução e não a perda de peso. Essa depende exclusivamente de outros fatores, que associados, podem ajudar o paciente a conseguir o seu objetivo de perda. Ainda assim, como qualquer tratamento médico, não é possível garantir resultados ao contratante. No entanto, estudos clínicos demonstram sucesso em mais de 90% dos pacientes que se submetem ao tratamento com APC em conseguir redução do diâmetro da anastomose para diâmetro menor ou igual a 12 mm. Além disso, pode ocorrer novo alargamento da anastomose com o passar do tempo e desta forma não pode-se garantir resultados definitivos após o sucesso em conseguir o estreitamento da anastomose. Motivo este que justifica-se a vigilância endoscópica da anastomose há cada 6(seis) meses depois da última sessão, que pode ou não ser feita com a equipe do Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx.
Cláusula 7: DO LOCAL DO PROCEDIMENTO: Fica acordado que o local do procedimento será
_ São Paulo – SP, no setor de endoscopia, em horário previamente agendado.
Cláusula 8: DOS CUSTOS DO PROCEDIMENTO, SESSÃO OU TRATAMENTO: O contratante está ciente do seu compromisso em arcar com as despesas inerentes ao procedimento (sessão única ou tratamento completo) que inclui os honorários médicos e da equipe, despesas hospitalares e consulta prévia ao procedimento. O contratante realizará PAGAMENTO UNITÁRIO POR SESSÃO, sendo cobradas desta forma: 1a sessão: R$ 2500,00 (Dois mil e quinhentos reais) e 2a e 3a sessões R$ 2000,00 (Dois mil reais) cada. Esse pagamento será realizado nas vésperas de cada sessão de forma a ser acordada com Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx.
Parágrafo 1: Esses valores incluem todas as despesas descritas como parte do procedimento. Ainda que não se obtenha os resultados satisfatórios, mas o procedimento tenha sido realizado, não haverá qualquer devolução parcial ou integral de valores pagos.
Parágrafo 2: Se houver necessidade de 4 ou mais sessões, o valor por sessão subsequente permanece R$ 2000,00 (Dois mil reais) por sessão.
Cláusula 9: DO ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO DA REALIZAÇAO DO PROCEDIMENTO: O contratante
vem por meio deste instrumento de contrato DECLARAR QUE:
9.1: Autorizo o Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx a realizar o procedimento de Plasma de Argônio em mim e tomar todas as medidas cabíveis e necessárias antes, durante e após o ato operatório para resguardar minha integridade física e moral, ainda que para isso seja necessário a suspensão do procedimento.
9.2: Este procedimento foi-me explicado de forma clara sobre os riscos, potenciais complicações, benefícios, alternativas possíveis a este tratamento, e que tive a oportunidade de realizar perguntas, sendo estas todas respondidas de forma satisfatória, permitindo assim minha decisão em realiza-lo.
9.3: Estou ciente que esse tratamento não é para perder peso e sim para reduzir o diâmetro da anastomose prévia, cujo resultado pode me ajudar a promover uma perda de peso associado a outros tratamentos multidisciplinares.
9.4: Estou ciente que a resposta e sucesso desse tratamento depende de vários fatores intrínsecos ao meu organismo, como uma boa resposta inflamatória.
9.5: Estou ciente que normalmente apenas uma sessão não é satisfatória para conseguir resultados perceptíveis, sendo necessário normalmente 2 a 3 sessões.
9.6: Estou ciente que, mesmo que conseguir sucesso nesse tratamento, a anastomose pode voltar a dilatar com o tempo.
9.7: Estou ciente que terei que seguir uma dieta especifica após a realização de cada sessão, deverei evitar ingestão de álcool e alguns alimentos e medicamentos, que serão orientados pelo Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx.
9.8: Que devo entrar em contato com Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx e/ou sua equipe caso seja necessário para orientações de tratamento dos efeitos colaterais evitando maiores complicações.
9.9: Estou ciente que pode haver redução excessiva do diâmetro da anastomose sendo necessário tratamento posterior.
9.10: Estou ciente de que arcarei com toda a despesas do procedimento e que me comprometo a honrar os compromissos financeiros estabelecidos pelas partes para execução do tratamento.
9.11: Autorizo o Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx, através do seu Departamento Jurídico, a tomar todas as providências necessárias para o recebimento, inclusive a inclusão de meu nome em órgãos reguladores (SPC/SERASA) bem como protestos.
9.12: Que li esse contrato e também tirei todas minhas dúvidas em consulta médica ou de outras formas com o Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx.
9.13: Que gozava de minhas faculdades mentais quando decidi procurar Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx e sua equipe para realização desse procedimento.
PORTANTO, como é de minha espontânea vontade realizar esse tratamento, eu e Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx, em comum acordo, elegemos irrevogavelmente e exclusivamente o Foro de São Paulo-SP para tratar de disputas que possam surgir ou estiverem relacionadas a esse contrato.
Subscrevo-me:
Assinatura do (a) paciente (contratante)
Médico Responsável (contratado) - Nome e carimbo com CRM