Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico- Hospitalar Bradesco Saúde
Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde
SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão
V4.09.2008 1
Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar – Bradesco Saúde
SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão
Condições Gerais
1. OBJETO DO SEGURO 3
2. DEFINIÇÕES 3
3. COBERTURAS DO SEGURO 10
4. DESPESAS NÃO COBERTAS PELO SEGURO 14
5. PRAZOS DE CARÊNCIA 15
6. CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO 16
7. TIPOS DE ACOMODAÇÃO HOSPITALAR 16
8. PADRÕES DE SEGURO 16
9. MODALIDADES DE ATENDIMENTO 19
10. ACEITAÇÃO DO SEGURO E PAGAMENTO DO PRÊMIO 21
11. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO 23
12. CANCELAMENTO DA APÓLICE DE SEGURO 23
13. REAJUSTE FINANCEIRO DO PRÊMIO 24
14. FIXAÇÃO DE PRÊMIO E REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA 24
15. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE 25
16. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA 25
17. CUSTEIO DO SEGURO 26
18. ALTERAÇÃO DO PADRÃO DE SEGURO 27
19. REMISSÃO 28
20. DISPOSIÇÕES GERAIS 29
Assistência Pessoal Bradesco Saúde
Condições
1. OBJETO E ÂMBITO GEOGRÁFICO 31
2. EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS 31
3. CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO 31
4. COBERTURAS DISPONÍVEIS NO BRASIL E NO EXTERIOR 32
5. COBERTURAS DISPONÍVEIS EXCLUSIVAMENTE NO EXTERIOR 33
6. EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES 35
7. OBRIGAÇÕES DO SEGURADO 36
8. VIGÊNCIA E CANCELAMENTO 37
Seguro Coletivo de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar
Bradesco Saúde SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão
Número de Registro da Bradesco Saúde na ANS: 005711 Regime de Contratação: Coletivo Empresarial
Tipo de vínculo do beneficiário: com vínculo empregatício ativo e inativo Formação do preço: Preestabelecido
Tipo de Segmentação: Hospitalar com Obstetrícia
Condições Gerais
1. OBJETO DO SEGURO
Conforme o padrão de seguro escolhido pelo estipulante para o grupo segurável, e nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares, efetuadas com o tratamento do segurado e seus dependentes incluídos na apólice, decorrentes de problemas relacionados a saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico- hospitalares no Brasil e no exterior, quando a inclusão do grupo segurável no seguro for compulsória (automática), por decisão do estipulante, por oportunidade do preenchimento da proposta de seguro. O total de vidas seguradas deve estar situado entre 5 (cinco) e 49 (quarenta e nove).
Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados que, por opção dos segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do segurado.
2. DEFINIÇÕES
2.1. Acidente Pessoal
É todo evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação hospitalar do segurado ou o seu tratamento em regime ambulatorial.
2.2. Adesão ao Seguro
2.2.1. Espontânea ou Opcional
Se a inclusão no seguro de qualquer pessoa pertencente ao grupo segurável deixar de ser feita compulsoriamente, nos prazos previstos nestas Condições Gerais, ela passa a ser considerada uma inclusão por adesão espontânea, ou opcional, sujeitando o estipulante a ter a apólice cancelada.
2.3. Agravo
É o acréscimo percentual aplicado ao valor do prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes, como alternativa à inclusão da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) definida no item 2.8 destas Condições Gerais, quando expressamente solicitado pelo segurado titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos destas Condições Gerais, para determinado problema relacionado à saúde, doença ou lesão, de que saiba ser portador ou sofredor por ocasião da contratação do seguro e citado na proposta como preexistente à data de sua assinatura, ou assim verificado em exame médico para avaliação de risco.
2.4. Apólice de Seguro
É o documento legal, emitido pela seguradora, que formaliza a contratação do seguro, com base nas informações prestadas pelo estipulante na proposta de seguro, nos termos destas Condições Gerais, cujas disposições o integram, juntamente com a proposta de seguro.
2.5. Carência
É o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência do seguro, durante o qual o segurado não goza do direito às coberturas que estejam sujeitas a carência no padrão de seguro contratado.
2.6. Cartão de Identificação Bradesco Saúde
É o cartão, emitido pela seguradora, para utilização individual e personalizada do segurado, que servirá para identificá-lo sempre que recorra a médicos e instituições constantes da Lista de Referência, facilitando o atendimento e dispensando-o do pagamento imediato dos serviços cobertos pelo seguro, quando o evento estiver perfeitamente caracterizado e o prestador de serviços fizer parte da Rede Referenciada. Nos atendimentos médico-hospitalares, o Cartão de Identificação deverá ser apresentado juntamente com o seu documento de identidade ou o do responsável pelo segurado, se este for menor de idade.
2.7. Certificado de Seguro
É o documento em que a seguradora confirma a aceitação do seguro para cada segurado titular e seus dependentes, dentre os proponentes indicados na ficha de inclusão. O certificado é encaminhado ao segurado titular, por intermédio do estipulante.
2.8. Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Tendo sido identificadas, pela seguradora, quaisquer doenças ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para avaliação de risco, a Cobertura Parcial Temporária é aquela concedida ao segurado pela seguradora, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas doenças ou lesões, a cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de
12/08/1998, do Ministério da Saúde, ou outra que vier a substituí-la. Os eventos cirúrgicos excluídos são aqueles indicados no Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que tenham relação direta com a doença ou lesão objeto da Cobertura Parcial Temporária.
Os procedimentos de alta complexidade excluídos são, igualmente aqueles indicados no Rol mencionado, e alterações posteriores realizadas pela ANS.
2.9. Co-Participação
Define-se a co-participação financeira do segurado nos custos dos procedimentos como sendo o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, nas internações hospitalares (vide o item “Franquia”).
2.10. Corretor
O corretor de seguros, pessoa física ou jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e a promover contratos de seguro entre a seguradora e o segurado, sendo-lhe vedado manter relação de emprego ou de direção com sociedade seguradora, conforme definido na Lei nº 4.594, de 29/12/1964, e no Decreto-Lei nº 73, de 21/11/1966.
2.11. CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro)
Este contrato prevê dois tipos de Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS): um para Despesas Hospitalares (CRS-DH) e outro para Despesas Médicas (CRS-DM).
2.11.1. O Coeficiente de Reembolso de Seguro – Despesas Hospitalares (CRS-DH), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar prevista, em quantidade de CRS-DH, na Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) da Bradesco Saúde, devendo ser observado o padrão de seguro contratado.
2.11.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguro – Despesas Médicas (CRS-DM), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa médica prevista, em quantidade de CRS-DM, na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) da Bradesco Saúde, devendo ser observado o padrão de seguro contratado.
2.12. Declaração de Saúde
É o documento formal e legal, anexo à proposta, preenchido e assinado pelo proponente, contendo informações sobre suas condições de saúde, bem como as de seus dependentes.
A critério do proponente, essa declaração será preparada sob orientação médica, especialmente no que diz respeito a doenças ou lesões preexistentes à data do preenchimento da proposta, cujos sintomas já sejam de conhecimento do(s) interessado(s) na cobertura oferecida pelo seguro, sob pena de este vir a ser, posteriormente, considerado fraudado e, por isso, cancelado.
2.13. Doença ou Lesão Preexistente
Considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o segurado ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação do seguro. A doença ou lesão preexistente poderá ser identificada pela seguradora por todos os meios de verificação que sejam aceitos como prova, inclusive verificação de documentação médica. As informações médicas obtidas pela seguradora terão caráter sigiloso, somente podendo ser utilizadas para elucidação, no âmbito administrativo ou judicial, de eventos médico- hospitalares relacionados a este seguro.
2.14. Emergência
Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao segurado, conforme declaração de seu médico assistente.
2.15. Estipulante
É a pessoa jurídica, empregadora ou associativa de empresas empregadoras, que contrata o seguro com a seguradora.
O estipulante fica investido dos poderes de representação dos segurados perante a seguradora, devendo-lhe encaminhar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à seguradora a inclusão e a exclusão de segurados.
O estipulante é responsável perante a seguradora pelo cumprimento das obrigações previstas nestas Condições Gerais.
2.16. Evento
É a ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do segurado, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes incluídos na apólice, lesão ou doença que implique a necessidade de um ou mais atendimentos médico-hospitalares, com conseqüentes prejuízos econômicos ao segurado.
2.17. Exame Médico para Avaliação de Risco
É o exame realizado pelo segurado titular ou seu(s) dependente(s), quando solicitado pela seguradora, para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial Temporária, ou para o cálculo do agravo a ser cobrado do segurado.
2.18. Ficha de Inclusão
É o documento legal, preenchido pelo proponente a segurado titular, contendo as suas informações e de seus dependentes a serem incluídos no seguro contratado.
As informações deverão ser completas e verdadeiras, de forma a permitir o cadastramento correto dos dados na seguradora.
É fundamental que as informações sobre a idade do proponente a segurado titular e de seus dependentes, bem como do grupo segurável a que eles pertencem, sejam perfeitamente corretas, ficando o segurado e o estipulante sujeitos às sanções legais nos casos de dolo, de conformidade com o art. 766 do Código Civil Brasileiro.
2.19. Franquia
É o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, quando for estabelecida participação financeira do segurado nos custos das internações hospitalares (despesas hospitalares e honorários médicos). A franquia é escolhida pelo estipulante, quando do preenchimento da proposta de seguro, sendo aplicável, por evento, em internação hospitalar.
2.20. Grupo Segurável
2.20.1. É o conjunto de pessoas, em sua totalidade, que mantêm vínculo de natureza empregatícia, societária ou estatutária, devidamente comprovado com o mesmo estipulante, bem como seus dependentes, se houver. A constituição e inclusão dos componentes do grupo segurável obedecerão às regras a seguir definidas:
a) o grupo segurável deve ser constituído por, no mínimo, 5 (cinco) e no máximo 49 (quarenta e nove) pessoas, considerados os proponentes a segurados titulares e respectivos dependentes;
b) o grupo segurável deve estar devidamente caracterizado na proposta de seguro;
c) não será admitida a inclusão de qualquer pessoa, como titular ou dependente, que não faça parte do grupo segurável definido na proposta de seguro; e
d) somente estarão habilitados à inclusão no grupo segurável os proponentes a segurados titulares que estejam em pleno exercício de suas atividades profissionais junto ao estipulante, por ocasião do preenchimento da proposta de seguro.
2.20.2. Situação Particular e Especial do Grupo Segurável A seguradora, conforme os seus critérios de aceitação, mediante análise prévia, poderá aceitar como grupo segurável aquele com a característica a seguir especificada:
a) conjunto delimitado de pessoas, e seus dependentes, composto de sócios com poderes de gestão, diretores estatutários e diretores com vínculo empregatício, em sua totalidade.
Fica a exclusivo critério da seguradora a análise e aceitação de conjunto que se enquadre nesta situação, obedecidas todas as regras de constituição e inclusão definidas no subitem 2.20.1 e na Cláusula 10.
2.21. Hospital-Dia
Trata-se de regime mediante o qual o paciente comparece ao hospital, periodicamente, durante no máximo 12 (doze) horas por dia, para a realização de sessões de tratamento específico, após as quais sempre retorna ao domicílio, nunca pernoitando.
2.22. Inclusão de Segurado
É a aceitação formal, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes, cujas características permitam identificá-los perfeitamente como pertencentes ao grupo segurável. Esta aceitação terá por base as informações fornecidas pelo estipulante e pelo segurado, e será caracterizada pela emissão do certificado de seguro.
2.23. Internação Hospitalar
Motivada por evento que, por sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico, é considerada:
a) de urgência ou de emergência; ou
b) eletiva ou programada, se o evento que a motivou não tiver sido de urgência ou emergência.
2.24. Limite de Reembolso
2.24.1. De Despesas com Honorários e Serviços Médicos
É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores:
a) o valor do CRS-DM, na data do evento;
b) a quantidade de CRS-DM referente ao procedimento médico, prevista na Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde; e
c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado para o procedimento médico a ser reembolsado.
2.24.2. De Despesas Hospitalares
É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores:
a) o valor do CRS-DH, na data do evento;
b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Saúde; e
c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado.
2.25. Lista de Referência
É a lista na qual são relacionados os prestadores de serviços médico-hospitalares, de diversas especialidades (médicos, hospitais, laboratórios, clínicas, prontos- socorros, entre outros), que integram a Rede Referenciada Bradesco Saúde, que é colocada à disposição do segurado.
A inclusão dos profissionais nessa Rede estará sujeita à concordância do prestador e à análise, pela seguradora, que decidirá sobre sua aceitação. Quanto à exclusão ou substituição dos profissionais médicos (pessoa física) e das instituições, estas serão efetuadas a pedido do prestador ou por iniciativa da seguradora, excetuando- se as instituições hospitalares cujos critérios adiante transcritos serão considerados:
a) por iniciativa do prestador; ou
b) por iniciativa da seguradora nos casos de substituição do prestador por outro equivalente, mediante autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e comunicação ao estipulante com 30 (trinta) dias de antecedência. Quando essa substituição ocorrer no período de internação do beneficiário, serão garantidos a sua permanência e o pagamento das despesas até a alta hospitalar. Se a rescisão decorrer de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, no período de internação do beneficiário, fica garantida a sua imediata remoção para outro estabelecimento equivalente.
2.26. Médico Assistente
É o profissional, escolhido pelo segurado ou seu representante legal, responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada, podendo pertencer ou não à Rede Referenciada.
2.27. Padrão de Seguro
É a modalidade escolhida pelo estipulante, para o grupo segurável, obedecidas todas as regras de inclusão e constituição definidas no subitem 2.20.1 e na Cláusula 10, quando da assinatura da proposta de seguro.
Os padrões de seguro diferenciam-se em função do tipo de acomodação hospitalar, dos coeficientes de reembolso de honorários médicos e da abrangência da Rede Referenciada contratada.
2.28. Prêmio do Seguro
É a quantia que o estipulante se obriga a pagar à seguradora, mensal e antecipadamente, para que os segurados tenham direito às coberturas previstas no padrão de seguro contratado.
2.29. Proposta de Seguro
É o documento formal e legal a ser preenchido pelo estipulante e entregue à seguradora juntamente com as fichas de inclusão do grupo segurável, com as informações pertinentes aos participantes da apólice.
Se incompletas ou inexatas as declarações assinadas pelo estipulante, ou por seu representante legal, assim influindo na aceitação do risco e no valor do prêmio, ocorrerá o cancelamento do seguro contratado, conforme prevê a Cláusula 12 destas Condições Gerais.
2.30. Rede Referenciada
É a rede elaborada pela seguradora, visando facilitar a utilização do seguro, por parte de seus segurados, e que é composta por um conjunto de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas e prontos-socorros, cujos serviços são diretamente remunerados pela seguradora, por conta e ordem do segurado, desde que caracterizada a cobertura contratual para o evento objeto da prestação de serviços pretendida.
A Rede Referenciada poderá variar de acordo com o padrão de seguro contratado.
2.31. Segurados
São segurados o titular e seus dependentes efetivamente incluídos no seguro, conforme caracterizado no grupo segurável.
2.32. Segurado Titular
Como segurado titular poderão ser incluídas as pessoas que tenham relação com o estipulante, especificamente os sócios com poderes de gestão, os diretores estatutários, os diretores com vínculo empregatício comprovado e os empregados do estipulante e de empresas coligadas, controladas e subsidiárias integrais, de acordo com o Código Comercial Brasileiro e demais leis de organização societária. Em qualquer dos casos, é imprescindível que os participantes estejam caracterizados e incluídos no grupo segurável.
2.33. Segurado Dependente
Consideram-se dependentes do segurado titular o cônjuge ou companheiro(a), filhos solteiros (naturais ou adotivos) com até 21 (vinte e um) anos de idade sem rendimentos ou até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se comprovadamente universitários e sem rendimentos, e os filhos inválidos, assim considerados aqueles elegíveis para efeito da declaração de Imposto de Renda do segurado titular.
2.34. Seguradora
É a Bradesco Saúde S.A., registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sob o nº 005711, que assume os riscos inerentes às coberturas deste seguro, nos termos destas Condições Gerais.
2.35. Tabelas da Bradesco Saúde
Encontram-se à disposição do segurado nas sucursais e demais unidades da
seguradora.
a) Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM)
É a tabela que apresenta a relação de procedimentos cobertos, incluindo aqueles que dependem ou não de autorização prévia da seguradora. Essa tabela define, também, a quantidade de CRS-DM a ser considerada, para cada procedimento, no cálculo referido na alínea “b” do subitem 2.24.1, observado o padrão de seguro contratado.
b) Tabela de Serviços Hospitalares (TSH)
É a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso das despesas hospitalares (diárias, taxas diversas, aluguéis de equipamentos, curativos, remoções etc.), de acordo com o padrão de seguro contratado.
2.36. Urgência
Considera-se urgência, exclusivamente, a situação causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de complicação no processo gestacional relacionada com patologias tais como ameaça de aborto, morte fetal, pré-eclampsia, eclampsia, prematuridade fetal e descolamento prematuro de placenta.
3. COBERTURAS DO SEGURO
Obriga-se a seguradora a reembolsar ao segurado as despesas com todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), obedecido o Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la.
Essa obrigação corresponderá ao padrão de seguro contratado, no segmento hospitalar com obstetrícia, que garante internações hospitalares e atendimentos obstétricos.
3.1. Cobertura Hospitalar
A seguradora indenizará ao segurado as despesas médico-hospitalares cobertas, sem limitação de prazo de internação, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensiva, nas seguintes eventualidades:
a) internações clínicas e cirúrgicas;
b) internações decorrentes de emergências ou urgências, como definido nos itens 2.14 e 2.36;
c) tratamento hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão (CID 10);
d) atendimentos obstétricos que se relacionem à gestação, partos normais, cesarianas e complicações no processo gestacional, bem como abortos determinados exclusivamente em razão de risco de vida da parturiente, desde que observados os princípios da deontologia médica, além de despesas com berçário;
e) pequenas intervenções cirúrgicas em ambulatório ou clínica;
f) transplantes e implantes; e
g) demais tratamentos constantes do Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la.
3.1.1. Os materiais e medicamentos necessários ao atendimento médico-hospitalar terão suas despesas reembolsadas pela seguradora que, a seu critério, também poderá fornecê-los aos hospitais diretamente ou através de empresas especializadas.
3.1.2. São considerados despesas hospitalares os gastos com:
a) internação em quarto individual ou em enfermaria;
b) utilização de centro cirúrgico, unidade ou centro de terapia intensiva, ou semi- intensiva, leitos especiais e toda a aparelhagem necessária ao tratamento do paciente, durante a internação hospitalar;
c) alimentação, inclusive dietética, durante a internação hospitalar;
d) serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular;
e) materiais, anestésicos e medicamentos necessários ao tratamento, até a alta hospitalar;
f) gases medicinais indispensáveis ao tratamento, até a alta hospitalar;
g) acomodação e alimentação, quando fornecidas pelo hospital, para 1 (um) acompanhante de paciente internado menor de 18 (dezoito) anos, exclusivamente quando contratado o tipo de acomodação correspondente a quarto individual;
h) remoção de paciente em ambulância, motivada por evento coberto pelo seguro e efetuada por via terrestre, para unidade hospitalar mais próxima em condições de prestar a continuidade do atendimento, quando solicitada e justificada pelo médico assistente;
i) taxas hospitalares inerentes à assistência médico-hospitalar; e
j) no caso de transplantes, são também cobertas: despesas assistenciais com doadores vivos, despesas com medicamentos utilizados durante a internação, despesas com acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, e com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. No caso de o segurado ser candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, este deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), devendo sujeitar-se aos critérios de fila única de espera e seleção.
3.1.2.1. Quando o padrão de seguro contratado for de acomodação em Enfermaria, a seguradora indenizará os gastos previstos na alínea “g” do subitem 3.1.2, se no hospital houver disponibilidade de acomodação para acompanhante em enfermaria.
3.1.2.2. Em caso de internação para realização de cirurgia, as despesas hospitalares somente serão indenizáveis pelo seguro a partir do dia da realização da cirurgia, salvo quando houver justificativa do médico assistente para diárias pré-operatórias. No caso de internação clínica ou cirúrgica eletiva, a autorização à seguradora deverá ser solicitada com a antecedência acordada com o estabelecimento hospitalar, se o segurado optar pelo atendimento na Rede Referenciada.
3.1.2.3. A cobertura hospitalar psiquiátrica garantirá, por ano de vigência do seguro:
a) 30 (trinta) dias de internação em hospital psiquiátrico, em unidade de terapia ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise; e
b) 15 (quinze) dias de internação em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquiátricos que apresente quadro de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química, por isso necessitando de hospitalização.
3.1.2.3.1. Para os procedimentos cobertos pela alínea “a” do subitem 3.1.2.3, o segurado dispõe de 8 (oito) semanas de tratamento, quando prevista sua realização em regime de hospital-dia.
3.1.2.3.2. O segurado dispõe de 180 (cento e oitenta) dias de tratamento em regime de hospital-dia, especificadamente para os diagnósticos relacionados no CID 10 (Código Internacional de Doenças), sob os códigos:
• F00 a F09 – transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos;
• F20 a F29 – esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes;
• F70 a F79 – retardo mental; e
• F90 a F98 – transtornos do comportamento e transtornos emocionais habituais na infância e na adolescência.
3.1.2.3.3. Haverá co-participação do segurado em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar os prazos definidos nas alíneas “a” e “b” do subitem 3.1.2.3, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro.
3.1.2.3.4. Terão cobertura os atendimentos com internação clínica ou cirúrgica decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento de lesões auto-infligidas.
3.1.2.4. Quando da necessidade de transplantes, os exames e testes para a escolha do doador (como, por exemplo, o de compatibilidade genética) relativos a estes procedimentos serão pagos por sistema de reembolso e somente para as despesas ocorridas com o efetivo doador.
3.1.3. São considerados despesas médicas os gastos com:
a) honorários médicos relativos aos procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados durante a internação, os quais incluem os serviços prestados pelo médico assistente, auxiliar(es), anestesista e instrumentador;
b) honorários médicos referentes a procedimentos de diagnose e terapia, realizados durante a internação hospitalar;
c) exames laboratoriais para controle da evolução da doença, realizados entre a data da internação e a da alta hospitalar;
d) exames anatomopatológicos, radiológicos e cintilográficos, durante a internação hospitalar ou em atendimento ambulatorial, desde que referentes a tratamentos cobertos, indispensáveis ao controle da evolução da doença e à sua elucidação diagnóstica;
e) transfusão de sangue e seus derivados, até a alta hospitalar;
f) tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, diálise peritoneal, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolização, radiologia intervencionista, exames
pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos e fisioterapia, realizados durante o período de internação hospitalar e de acordo com prescrição do médico assistente; e
g) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio de pacientes submetidos a transplantes, exceto medicamentos de manutenção;
h) procedimentos relativos ao pré-natal, exclusivamente pelo sistema de reembolso; e
i) outras despesas constantes do Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la.
3.1.3.1. Será necessária justificativa do médico assistente sempre que houver:
a) atuação de especialista;
b) atuação de mais de um médico por especialidade; ou
c) mais de uma visita de médico de uma mesma especialidade, por dia de internação.
3.2. Cobertura nas Urgências e Emergências
Estarão cobertos os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Se o segurado estiver cumprindo carência ou estiver submetido à Cobertura Parcial Temporária, terá cobertura para urgência e emergência, observando-se, porém, os limites previstos no item 3.3.
3.2.1. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal estará garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do seguro.
3.2.2. Nos casos em que a assistência médico-hospitalar não venha a se caracterizar como própria do seguro hospitalar (como, por exemplo, tratamento cirúrgico, parto e outros), ou como risco de vida, ou ainda de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da seguradora.
3.2.3. Nos casos de urgência e emergência, enquanto não emitida a apólice contratada no prazo máximo de 30 (trinta) dias do início de vigência deste seguro, fica garantido o atendimento ao segurado mediante contato deste, ou de seu representante, com a seguradora, por telefone ou qualquer outro meio disponível.
3.2.3.1. Para a realização de terapias na Rede Referenciada, deverá ser solicitada prévia autorização à seguradora.
3.2.3.2. As despesas referentes aos materiais e medicamentos utilizados durante o atendimento ambulatorial serão reembolsadas pela seguradora que, a seu critério, também poderá fornecê-los aos médicos ou estabelecimentos médico-hospitalares, diretamente ou através de empresas especializadas.
3.2.4. Para a caracterização da urgência e da emergência, a seguradora exigirá a apresentação de documentos ou relatórios médicos e de exames que as comprovem.
3.3. Cobertura Durante o Período de Carência ou de Cobertura Parcial Temporária
A cobertura para urgência e emergência ficará limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos seguintes casos:
a) emergências ocorridas durante o período de carência;
b) urgências e emergências quando se referirem ao processo gestacional, durante o período de carência; e
c) urgências e emergências para doença ou lesão durante o período de Cobertura Parcial Temporária, conforme definido no item 2.8 destas Condições Gerais.
3.3.1. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgências e emergências, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (como, por exemplo, tratamento cirúrgico, parto e outros), ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do segurado, não cabendo qualquer ônus à seguradora.
3.4. Fica assegurada a remoção do paciente, nos termos previstos na alínea “h” do subitem 3.1.2, após realizados os atendimentos classificados como de urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos para a continuidade do atendimento, ou a necessidade de internação, quando o segurado não tiver direito a esta.
3.4.1. Nos casos previstos no item 3.4, quando não houver condições de remoção em razão de risco de vida do segurado, este ou seus responsáveis ou representantes e o prestador dos serviços deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a seguradora desse ônus.
4. DESPESAS NÃO COBERTAS PELO SEGURO
Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico-hospitalares decorrentes de, ou realizadas com:
a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) consultas e exames realizados fora do regime de internação hospitalar e consultas domiciliares;
c) assistência domiciliar (“home care”);
d) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, exceto as cirurgias restauradoras de funções, para correção de lesão proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigência do seguro e a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
e) inseminação artificial, em suas diversas modalidades;
f) tratamento em clínica de emagrecimento com finalidade estética;
g) tratamento em clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínica para acolhimento de idosos e internações em ambiente hospitalar que não sejam decorrentes de indicação médica;
h) medicamentos importados não nacionalizados;
i) curativos, medicamentos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;
j) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, bem como exames e medicamentos não reconhecidos pelos órgãos governamentais competentes nem por sociedades médico-científicas brasileiras;
k) qualquer atendimento prestado por profissional de especialidade não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina;
l) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
m)procedimentos odontológicos, ainda que decorrentes de acidente pessoal, exceto cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar;
n) fonoaudiologia e logopedia;
o) enfermagem em caráter particular, seja em hospital ou em residência, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários;
p) aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, tais como pernas e braços mecânicos, entre outros;
q) exames admissionais, periódicos, demissionais, bem como “check-up”
preventivo;
r) cirurgia refrativa para grau diferente do estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do Rol de Procedimentos Médicos vigente à época da ocorrência do evento;
s) procedimentos médico-hospitalares para os quais o seguro ainda esteja em período de carência ou Cobertura Parcial Temporária, ressalvados os casos da cobertura de urgência e emergência de que trata o item 3.2;
t) atendimentos ambulatoriais ou hospitalares para fins de diagnóstico (exames), terapia ou recuperação, exceto os relacionados na alínea “f” do subitem 3.1.3; e
u) outros procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la.
5. PRAZOS DE CARÊNCIA
5.1. As coberturas garantidas por este seguro somente terão efeito após decorridos os seguintes períodos de carência, contados a partir do início de vigência da apólice:
a) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internações clínicas, com exceção do disposto nas alíneas “b”, “c”, “d” e “e” deste item;
b) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplásicas malignas e as seguintes doenças crônicas: diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática e doenças neurológicas;
c) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardíacas, vasculares e neurológicas (inclusive hérnia de disco intervertebral);
d) 180 (cento e oitenta) dias para doenças infecto-contagiosas (inclusive Aids);
e
e) 300 (trezentos) dias para parto a termo.
5.2. Ainda em relação aos prazos de carência, fica assegurada:
a) cobertura, nos termos destas Condições Gerais, ao recém-nascido de xxxxx xxxxxxx, filho natural ou adotivo do segurado titular, ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sem que caiba qualquer alegação de preexistência de doença ou lesão;
b) inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do segurado titular, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que essa inclusão na apólice ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção; e
c) inclusão na apólice de filho adotivo do segurado titular, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo segurado adotante.
6. CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO
6.1. Conforme opção do estipulante assinalada na proposta, os segurados poderão ter participação nos custos dos procedimentos, sob forma de franquia, nas internações hospitalares.
6.2. A importância relativa à co-participação dos segurados reverterá para a seguradora, sob a forma de acréscimo ao valor do prêmio, e será cobrada do estipulante, na fatura, como receita específica (recuperação de sinistro).
6.3. A co-participação não é considerada contribuição para os fins previstos no item 17.2 destas Condições Gerais.
7. TIPOS DE ACOMODAÇÃO HOSPITALAR
Conforme o padrão de seguro contratado, o segurado terá direito à acomodação em:
a) enfermaria; ou
b) quarto individual.
7.1. A opção pelo tipo de acomodação hospitalar será relacionada ao padrão de seguro e expressamente manifestada pelo estipulante no preenchimento da proposta de seguro e das fichas de inclusão, de acordo com o grupo segurável dos segurados titulares.
8. PADRÕES DE SEGURO
8.1. Quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro, a pessoa jurídica que pretende contratar seguro optará por um ou mais dos seguintes padrões, devendo a sua opção constar dessa proposta, conforme acordado entre as partes:
• SPG Hospitalar Nacional; e
• SPG Hospitalar Nacional Plus.
8.1.1. O enquadramento do segurado titular em um dos padrões de seguro mencionados nesse item valerá para todos os seus dependentes incluídos no seguro.
8.2. Esses padrões variam em função:
a) do tipo de acomodação hospitalar, como referido na Cláusula 7;
b) do coeficiente de reembolso de honorários e serviços médicos, referido na alínea “c” do subitem 2.24.1;
c) da Rede Referenciada de médicos, hospitais e serviços colocada à disposição do
segurado, de acordo com a Cláusula 9; e
d) do coeficiente de reembolso de despesas hospitalares, referido no subitem 2.24.2.
8.3. O padrão SPG Hospitalar Nacional poderá ser:
8.3.1. SPG Hospitalar Nacional Enfermaria, que garante:
a) tipo de acomodação enfermaria;
b) reembolso de honorários e serviços médicos limitado à THSM, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos honorários e aos serviços médicos;
c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e
d) reembolso de despesas hospitalares limitado à TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos serviços hospitalares.
8.3.2. SPG Hospitalar Nacional Quarto, que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
b) reembolso de honorários e serviços médicos limitado à THSM, com o coeficiente 2 (dois) aplicável aos honorários médicos, quando o paciente tiver sido internado, e coeficiente 1 (um) para serviços médicos, quando o paciente tiver sido internado, bem como para honorários e serviços médicos, quando o paciente não tiver sido internado;
c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e
d) reembolso de despesas hospitalares limitado à TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos serviços hospitalares.
8.4. O padrão SPG Hospitalar Nacional Plus poderá ser:
8.4.1. SPG Hospitalar Nacional Plus 4, que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 4 (quatro) aplicável aos honorários e aos serviços médicos;
c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e
d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil.
8.4.2. SPG Hospitalar Nacional Plus 6, que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 6 (seis) aplicável aos honorários e aos serviços médicos;
c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e
d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil.
8.4.3. SPG Hospitalar Nacional Plus 8, que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 8 (oito) aplicável aos honorários e aos serviços médicos;
c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e
d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil.
8.5. Quando atendido por profissional ou instituição que não integre a Rede Referenciada do seu padrão de seguro, o segurado terá direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, até os limites previstos naquele padrão.
8.6. Tabela de Tipos de Acomodação, de Coeficientes e de Rede Referenciada, por Padrão de Seguro
Padrões de Seguro | Código do Plano | Tipos de Acomodação | Coeficientes de Reembolso de Honorários e Despesas Médicas | Coeficiente de Reembolso de Despesas Hospitalares | Rede Referenciada | |||
Paciente Não Internado | Paciente Internado | |||||||
Hon. | Serv. | Hon. | Serv. | |||||
SPG Hospitalar Nacional Enfermaria | HNEE | Enfermaria | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | Nacional |
SPG Hospitalar Nacional Quarto | HNQQ | Quarto Individual | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | |
SPG Hospitalar Nacional Plus 4 | HNP4 | Quarto Individual | 4 | 4 | 4 | 4 | Veja subitem 8.4.1 | Nacional Plus |
SPG Hospitalar Nacional Plus 6 | HNP6 | Quarto Individual | 6 | 6 | 6 | 6 | Veja subitem 8.4.2 | |
SPG Hospitalar Nacional Plus 8 | HNP8 | Quarto Individual | 8 | 8 | 8 | 8 | Veja subitem 8.4.3 | |
8.7. A Bradesco Saúde dispõe de outros padrões de seguro, todos devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que poderão ser contratados, mediante termo de aditamento celebrado entre as partes.
8.8. Para efeito de aplicação do coeficiente de reembolso, são considerados serviços médicos os procedimentos relacionados no Capítulo III (Diagnose e Terapia) da THSM.
8.9. As despesas médico-hospitalares efetuadas no exterior serão reembolsadas em moeda nacional, ao câmbio de venda do dia da efetiva entrega dos relatórios e recibos à seguradora, de conformidade com o padrão de seguro contratado, e nos limites da THSM e da TSH, mediante apresentação de documentação que caracterize perfeitamente o evento e as correspondentes despesas médico-hospitalares.
8.10. Tabela de Código SINPAS para cada Padrão de Seguro, registrado na ANS
CÓDIGO DO PLANO NA ANS | |
SPG Hospitalar Nacional Enfermaria | 441921039 |
SPG Hospitalar Nacional Quarto | 441922037 |
SPG Hospitalar Nacional Plus 4 | 443110033 |
SPG Hospitalar Nacional Plus 6 | 443110033 |
SPG Hospitalar Nacional Plus 8 | 443110033 |
9. MODALIDADES DE ATENDIMENTO
9.1. Livre Escolha de Prestadores de Serviço
Quando o segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da Rede Referenciada, ou quando não houver autorização prévia da seguradora para atendimento na Rede Referenciada, o pagamento dos serviços será sempre feito por reembolso ao segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites do padrão de seguro contratado.
9.1.1. Fica entendido e acordado que, mediante dúvida fundada e justificável, na dependência das necessidades de cada caso, a seguradora reserva-se o direito de solicitar outros documentos para instruir a regulação do sinistro.
9.1.2. Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para o pagamento de indenização devida pelo presente contrato de seguro, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentação e informações ou esclarecimentos solicitados ao segurado e que comprovem a ocorrência do sinistro por esta apólice e os prejuízos indenizáveis.
9.1.3. Na hipótese de vir a ser feito pedido de documentos e informações ou esclarecimentos complementares ao segurado, o prazo mencionado neste
subitem será suspenso e reiniciado a partir do recebimento pela seguradora
destes documentos e informações ou esclarecimentos.
9.1.4. O Segurado deverá observar o prazo máximo para apresentação dos pedidos de reembolso, que é de 1 (um) ano a partir da data de ocorrência do evento, conforme previsto no Código Civil Brasileiro, em seu artigo 206.
9.2. Atendimento na Rede Referenciada
Quando o segurado não utilizar o sistema de reembolso e recorrer à Rede Referenciada, o pagamento dos serviços médico-hospitalares poderá ser feito pela seguradora, por conta e ordem do segurado, quando ficar perfeitamente caracterizada a cobertura do evento médico-hospitalar.
9.2.1. Em se tratando de internação hospitalar em instituição referenciada, a seguradora poderá pagar as despesas diretamente ao hospital e aos médicos que estiverem referenciados no período do atendimento, se a internação for autorizada através dos meios de comunicação disponíveis, e desde que fique perfeitamente caracterizada a cobertura do evento no momento da solicitação de autorização do procedimento.
9.2.2. A utilização dos serviços de médicos, clínicas, hospitais e laboratórios do sistema referenciado será feita de acordo com o tipo de Rede Referenciada prevista para o padrão de seguro escolhido pelo estipulante e definido na proposta, para cada grupo segurável.
9.2.3. A organização das Redes Referenciadas levará em conta as possibilidades de credenciamento de profissionais e instituições médicas locais, obedecendo, ainda, à disponibilidade da seguradora.
9.2.4. A seguradora fornecerá ao segurado titular a Lista de Referência adequada à opção feita por uma das Redes Referenciadas, conforme indicado na ficha de inclusão.
9.3. A Bradesco Saúde dispõe de 2 (dois) tipos de Rede Referenciada, a saber:
a) Rede Referenciada Nacional; e
b) Rede Referenciada Nacional Plus.
9.4. Rede Referenciada Nacional
9.4.1. A Rede Referenciada Nacional oferece ao segurado diversos consultórios médicos, clínicas, serviços de diagnóstico, prontos-socorros, laboratórios e hospitais, em diversas especialidades, no território nacional.
9.4.2. O segurado poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao domicílio indicado na proposta de seguro, observado o disposto no subitem 9.2.3.
9.5. Rede Referenciada Nacional Plus
9.5.1. A Rede Referenciada Nacional Plus oferece ao segurado diversos consultórios médicos, clínicas, serviços de diagnóstico, prontos-socorros, laboratórios e hospitais, em variadas especialidades, com extensão de referenciamento no Brasil superior à prevista na Rede Referenciada Nacional.
9.5.1.1. O segurado poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao domicílio indicado na proposta, observado o disposto no subitem 9.2.3.
10. ACEITAÇÃO DO SEGURO E PAGAMENTO DO PRÊMIO
10.1. O estipulante e o segurado assumem a responsabilidade por todas as informações prestadas na proposta de seguro e nas fichas de inclusão, cientes do que dispõe a Cláusula 12 destas Condições Gerais.
10.1.1. A seguradora se reserva o direito de exigir do proponente ou dependente Exame Médico para Avaliação de Risco, arcando com as despesas necessárias. O descumprimento desta exigência autorizará a seguradora a recusar a proposta ou excluir o proponente da apólice, caso ele já tenha sido incluído.
10.1.2. Se na Declaração de Saúde constante da proposta ou no Exame Médico para Avaliação de Risco for identificada alguma patologia ou lesão de que o proponente ou dependente seja portador, a seguradora, por opção do segurado e do estipulante:
a) agravará o prêmio, na forma definida no item 2.3; ou
b) aplicará a Cobertura Parcial Temporária, de acordo com o item 2.8.
10.2. Caso o estipulante desista do seguro, até 15 (quinze) dias após a entrega protocolada da proposta de seguro na seguradora, o prêmio pago antecipadamente será restituído pela seguradora, atualizado monetariamente pela Taxa Referencial de juros (TR), calculado, pro rata, da data da contratação até o dia da efetiva restituição, deduzido o valor dos tributos pagos.
10.3. Ao emitir a apólice e os subseqüentes certificados, a seguradora formaliza a aceitação do seguro, que lhe é submetido através da proposta de seguro assinada pelo estipulante ou por seus representantes legais, bem como das fichas de inclusão, assinadas pelo proponente a segurado titular, do grupo segurável.
10.3.1. Na hipótese de haver opção por padrões de seguro diferentes para o grupo segurável, estes serão determinados em decorrência comprovada de igualdade ou similaridade de salário, cargo ou função.
10.3.2. O padrão de seguro escolhido por ocasião da aceitação do seguro será uniforme para todas as garantias e para a totalidade dos componentes do grupo segurável.
10.3.3. Para o grupo segurável homogêneo, o padrão de seguro será obrigatoriamente único para todas as garantias e para a totalidade de componentes do grupo, devendo ser obedecida a opção feita pelo estipulante quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro e constante da ficha de inclusão.
10.4. O custo do seguro contratado será pago em parcelas mensais, a primeira das quais na assinatura da proposta de seguro, e as demais no mesmo dia dos
meses subseqüentes, ou no primeiro dia útil em que houver expediente bancário.
10.4.1. O prêmio pago até a data de vencimento não sofrerá qualquer atualização.
10.5. Qualquer pagamento em atraso será efetuado pelo valor do prêmio vencido, acrescido de multa de 2% (dois por cento), aplicada de uma só vez, e juros de mora à taxa de 12% (doze por cento) ao ano, calculada em base pro rata dia, da data do vencimento até a data do efetivo pagamento. Adicionalmente, incidirá atualização monetária sobre o valor do prêmio não pago, com aplicação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Ampliado (IPC-A), da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, (FIBGE), da data do vencimento até a data do efetivo pagamento.
Na falta, extinção ou proibição de uso do IPC-A, a atualização terá por base o Índice Geral de Preços de Mercado da Fundação Xxxxxxx Xxxxxx (IGPM/FGV) e, ainda, na falta, extinção ou proibição deste, outro índice oficial que vier a substituí-lo.
10.5.1. Se houver atraso na quitação do prêmio por prazo superior a 30 (trinta) dias, as coberturas previstas na apólice ou em seus(s) aditamento(s) serão automaticamente e de pleno direito suspensas, independentemente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, sem que caiba restituição da parcela já paga, não isentando o estipulante da cobrança do prêmio em atraso nem da restituição dos valores dos sinistros ocorridos e pagos após a data da interrupção dos pagamentos de prêmios devidos.
10.6. A seguradora adotará a forma e modalidade de cobrança que melhor atenda às suas necessidades, inclusive através de estabelecimentos bancários.
10.7. As inclusões ou exclusões de segurados, para efeito de faturamento, serão computadas no mês subseqüente ao da entrega comprovada da comunicação, por escrito, à seguradora, cobrando-se ou devolvendo-se o prêmio relativo respectivamente às inclusões ou exclusões de meses anteriores ao faturado.
10.8. O neto de segurado titular, filho de dependente incluído no seguro na época do nascimento, também terá direito às coberturas previstas nesta apólice, mas somente durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida.
10.8.1. O filho de segurado titular (natural ou adotivo), terá direito às coberturas desta apólice, independente de sua inclusão no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias, contados de seu nascimento ou adoção.
10.9. A seguradora se reserva o direito de cobrar do estipulante as mensalidades vencidas e que não foram pagas até o prazo contratualmente previsto para o cancelamento da apólice, conforme consta da Cláusula 12 das Condições Gerais dessa apólice.
10.9.1. Quando o estipulante optar pelo cancelamento da apólice, observado o disposto no subitem 12.1.1, este deverá manifestar-se expressamente perante a seguradora, que atenderá o seu pedido desde que não haja parcela(s)
vencida(s) e não paga(s), pois, nesta hipótese, a seguradora procederá à cobrança desse(s) prêmio(s), conforme previsto no item 10.9.
10.9.2. Deverá ser restituído à seguradora, pelo estipulante, o valor dos sinistros ocorridos e pagos após a data de cancelamento da apólice. Em nenhuma hipótese caberá a restituição de qualquer prêmio já pago.
11. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
11.1. A data de início de vigência da apólice coincidirá com a requerida pelo estipulante na proposta de seguro, uma vez ratificada pela seguradora.
11.2. O início da cobertura, para os segurados titulares e respectivos dependentes que já pertencem ao grupo segurável na época da contratação do seguro, ocorrerá na mesma data do início de vigência da apólice, desde que a formalização do pedido de inclusão, pelo estipulante, ocorra até 60 (sessenta) dias após aquela data.
11.3. A vigência desse seguro será de 12 (doze) meses, renovada automaticamente por períodos anuais, caso não haja manifestação de qualquer das partes, por escrito, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do término de sua renovação.
12. CANCELAMENTO DA APÓLICE DE SEGURO
12.1. A apólice de seguro estará sujeita a cancelamento, sem direito à devolução dos prêmios pagos, nos seguintes casos:
a) quando o total de vidas associadas for inferior a 5 (cinco) ou superior a 49 (quarenta e nove), conforme previsto na Cláusula 1;
b) se alguma parcela do prêmio for paga por meio de cheque sem fundos ou permanecer pendente de pagamento por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, a cada ano de vigência do seguro;
c) por inexatidão ou omissão, no preenchimento da proposta de seguro ou da ficha de inclusão, que tenha influenciado na aceitação do seguro, especialmente no que concerne à idade do segurado titular ou de seus dependentes do grupo segurado;
d) por fraude ou dolo; ou
e) por inobservância das obrigações convencionadas nestas Condições Gerais.
12.1.1. A apólice poderá ser cancelada, por qualquer das partes, desde que comunicado por escrito e com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do término de sua vigência.
12.2. O certificado de seguro será cancelado:
a) em caso de morte do segurado titular que não tenha dependente incluído no seguro, na data do falecimento, e cujo pedido tenha sido encaminhado pelo estipulante;
b) em caso de o segurado deixar de pertencer ao grupo segurável, informação esta que deverá ser encaminhada pelo estipulante à seguradora;
c) após a vigência da Cobertura Especial de Remissão por Morte do Segurado Titular, de que trata a Cláusula 19; ou
d) em qualquer dos casos citados nas alíneas “d” e “e” do item 12.1.
12.3. Se a apólice for integralmente cancelada, todos os segurados titulares, bem como seus dependentes inscritos até a data deste cancelamento, poderão contratar seguro individual ou familiar, sem necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, desde que essa contratação se dê em até 30 (trinta) dias após o cancelamento.
12.3.1. Não será concedido o direito ao aproveitamento de carência por ocasião da contratação do seguro individual ou familiar, caso a empresa estipulante tenha contratado ou já possua outro seguro de assistência médica e hospitalar empresarial com outra operadora de planos ou seguros de saúde.
13. REAJUSTE FINANCEIRO DO PRÊMIO
13.1. O reajuste financeiro do prêmio terá por base a variação dos custos médico- hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro, segundo índices auditados por instituição externa idônea. O percentual apurado para o reajuste do prêmio será comunicado à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até 30 (trinta) dias após a sua aplicação, conforme previsto na Resolução Normativa RN nº 99, de 27/05/2005, em seu art. 7º, ou em ato normativo que vier a substituí-la.
13.2. A seguradora poderá alterar a quantidade de CRS-DM e de CRS-DH de determinados procedimentos, visando mantê-los compatíveis com os valores praticados no mercado.
13.3. A periodicidade do reajuste financeiro do prêmio é anual, sendo aplicado na data base, salvo quando vigorar prazo diverso estabelecido em legislação federal.
13.4. O reajuste financeiro ocorrerá a partir do dia 1º (primeiro) do mês em que for aplicável.
14. FIXAÇÃO DE PRÊMIO E REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
O valor do prêmio inicial do seguro será diretamente proporcional à idade dos segurados incluídos na apólice e variável conforme o padrão de seguro contratado. Ao longo da vigência do seguro, esse valor estará sujeito a reajuste, por mudança de faixa etária de cada segurado incluído na apólice, que incidirá sobre o valor do prêmio imediatamente anterior, de acordo com os percentuais da tabela a seguir:
Da Faixa Etária Para a Faixa Etária Reajuste Percentual
Até 18 anos De 19 a 23 anos 18,94%
De 19 a 23 anos ........................ De 24 a 28 anos 21,89%
De 24 a 28 anos ........................ De 29 a 33 anos 25,18%
De 29 a 33 anos ........................ De 34 a 38 anos 2,00%
De 34 a 38 anos ........................ De 39 a 43 anos 4,10%
De 39 a 43 anos ........................ De 44 a 48 anos 27,14%
De 44 a 48 anos ......................... De 49 a 53 anos 10,03%
De 49 a 53 anos ......................... De 54 a 58 anos 9,12%
De 54 a 58 anos ......................... De 59 anos em diante 103,96%
14.1. O acréscimo referente ao reajuste incidirá no mês seguinte àquele em que ocorrer o ingresso do segurado na idade prevista na faixa etária imediatamente superior.
15. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
Independentemente do disposto nas Cláusulas 13 e 14, semestralmente, o prêmio do seguro será reajustado, em função da sinistralidade de todas as apólices Bradesco Saúde SPG, para a manutenção do equilíbrio técnico-atuarial da carteira.
15.1. O cálculo deste reajuste será feito com base nos valores de sinistros retidos e prêmios pagos, descontados os impostos incidentes.
15.2. Os reajustes ocorrerão nos meses de junho e dezembro, considerando os sinistros retidos e prêmios pagos, respectivamente, dos períodos de novembro a abril e de maio a outubro.
15.3. As apólices somente serão reavaliadas por sinistralidade quando tiverem mais de 5 (cinco) meses de vigência.
15.4. Para o cálculo do índice de correção do prêmio, será utilizada a fórmula a seguir:
Ik = SR
Y × PP
onde:
Ik = índice de correção para o prêmio vigente;
SR =soma dos sinistros retidos no semestre para as apólices que estão sendo reavaliadas;
PP = soma dos prêmios pagos no semestre para as apólices que estão sendo reavaliadas, excluindo os impostos incidentes; e
Y = fator variável acordado entre as partes e constante da proposta de seguro.
16. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
16.1. Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas na apólice, garante-se ao segurado e à seguradora a prerrogativa de requerer a formação de junta médica, constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos 2 (dois) nomeados.
16.2. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que designar, e os do terceiro serão pagos pela seguradora.
17. CUSTEIO DO SEGURO
O custeio do seguro poderá ser efetuado com ou sem a contribuição do segurado no pagamento do prêmio, de acordo com as condições discriminadas a seguir.
17.1. Segurado Não Contributário
Nestes casos, os componentes do grupo segurável não pagam qualquer prêmio, recaindo o ônus do seguro, totalmente, sobre o estipulante. O segurado não é considerado contributário quando houver a sua co-participação. O mesmo se aplica aos casos em que o titular pagar somente o custo de participação de seus dependentes.
17.2. Segurado Contributário
Será considerado segurado contributário aquele que pagar a totalidade ou parte do seu prêmio.
17.2.1. Ao segurado contributário do seguro de assistência médico-hospitalar, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho pelo estipulante, sem justa causa, é assegurada a manutenção de sua condição de beneficiário, no seguro contratado pelo estipulante e durante a sua vigência, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento integral dos prêmios.
17.2.1.1. O período de manutenção da condição de beneficiário será de 1/3 (um terço) do tempo de sua permanência como segurado contributário em plano ou seguro de assistência médico-hospitalar, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
17.2.1.2. A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva ao segurado titular e seus dependentes inscritos quando da vigência do contrato de trabalho.
17.2.1.3. Em caso de morte do titular, durante o período assegurado, o direito de permanência também é garantido aos dependentes cobertos pelo seguro, nos termos do disposto nesta cláusula.
17.2.1.4. O direito assegurado nesta cláusula não exclui vantagens obtidas pelos
segurados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
17.2.2. Ao segurado contributário aposentado cujo vínculo empregatício tenha sido de, no mínimo, 10 (dez) anos é assegurado o direito de manutenção, como beneficiário, na apólice coletiva firmada pelo estipulante e durante sua vigência, nas mesmas condições de cobertura de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios.
17.2.2.1. O segurado que tenha sido contributário de plano ou seguro coletivo de assistência à saúde por período inferior a 10 (dez) anos terá assegurado, ao se aposentar, o direito de se manter como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios.
17.2.2.2. Para gozo do direito assegurado nos subitens 17.2.2 e 17.2.2.1, observam- se as mesmas condições estabelecidas nos subitens 17.2.1.2, 17.2.1.3 e 17.2.1.4.
17.2.3. Os segurados demitidos e os aposentados que optarem por exercer seus direitos, conforme definido nos subitens 17.2.1 e 17.2.2, continuarão vinculados ao contrato mantido pelo estipulante.
17.2.3.1. É facultada a manutenção, em um mesmo seguro, para empregados ativos, aposentados e/ou exonerados, desde que a decisão seja tomada em acordo formal, firmado entre a empresa empregadora e os empregados ativos ou seus representantes legalmente constituídos.
17.2.3.2. Quando houver o cancelamento da apólice dos empregados ativos, a apólice dos inativos e/ou exonerados também será automaticamente cancelada.
17.2.3.3. Para efeito da reavaliação do prêmio, serão considerados os sinistros e prêmios de todos os segurados, sejam eles ativos, aposentados ou ex- funcionários demitidos sem justa causa.
17.2.4. O prêmio dos segurados aposentados e dos demitidos sem justa causa será reajustado no mesmo mês em que ocorrer reajuste no prêmio do seguro contratado pelo estipulante e no mesmo percentual.
17.2.5. O cancelamento dos seguros dos aposentados e dos funcionários demitidos sem justa causa que exercerem seus direitos de permanência na apólice ocorrerá:
a) no término do prazo previsto no subitem 17.2.1.1;
b) no término do prazo previsto no subitem 17.2.2.1;
c) quando o ex-funcionário (demitido ou aposentado) for admitido em novo emprego;
d) quando o ex-funcionário (demitido ou aposentado) deixar de pagar o prêmio por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, a cada ano de vigência do seguro; ou
e) quando a apólice de seguro for cancelada.
17.2.6. É de responsabilidade do estipulante o oferecimento ao exonerado demitido ou aposentado, no ato da rescisão contratual, o seu direito à permanência no seguro, obedecido o disposto neste subitem, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias após o seu desligamento.
18. ALTERAÇÃO DO PADRÃO DE SEGURO
18.1. É facultado ao estipulante solicitar à seguradora, mediante ajuste do prêmio, a mudança do padrão de seguro que tenha contratado sob a forma prevista na Cláusula 8, de que resulte alteração no tipo de acomodação hospitalar, no coeficiente de reembolso de honorários médicos ou no modelo de Rede Referenciada. A seguradora analisará a solicitação, podendo ou não autorizá-la.
18.2. Os segurados que optarem pela alteração para um padrão de seguro superior, desde que previsto na proposta de seguro acordada com o estipulante, após 60
(sessenta) dias a partir da data de seu início no plano, cumprirão as carências descritas a seguir, permanecendo, neste ínterim, sob a cobertura do padrão anterior:
a) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internações clínicas;
b) 180 (cento e oitenta) dias para hemodiálise e diálise peritoneal, radioterapia e quimioterapia;
c) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplásicas malignas e as seguintes doenças crônicas: diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática e doenças neurológicas;
d) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardíacas, vasculares e neurológicas (inclusive hérnia de disco intervertebral);
e) 180 (cento e oitenta) dias para doenças infecto-contagiosas (inclusive Aids); e
f) 300 (trezentos) dias para parto a termo.
18.2.1. A Bradesco Saúde cobrará do estipulante o valor total das contribuições mensais contratuais, fornecendo-lhe as informações necessárias para que possa identificar os segurados que optaram por alteração no padrão de seguro.
Será de responsabilidade do estipulante cobrar do segurado a diferença entre:
a) o valor do prêmio no novo padrão de seguro a que o segurado tenha aderido; e
b) o valor correspondente ao padrão do seguro contratado para o grupo segurável de que ele faça parte.
18.3. Os segurados que optarem pela alteração do padrão de seguro, dentro do prazo de 60 (sessenta) dias, a partir da data de elegibilidade ao novo padrão, estarão isentos das carências descritas neste item.
18.4. As alterações contratuais somente terão validade quando solicitadas por escrito pelo estipulante e ratificadas pela seguradora, e não acarretarem a descaracterização do grupo segurável.
18.5. Alterações contratuais que signifiquem modificação no valor do prêmio somente produzirão efeito a partir do mês seguinte ao de sua confirmação pela seguradora. Caso a alteração implique devolução de prêmio, o valor dos impostos incidentes e pagos será deduzido da parcela restituída.
19. REMISSÃO
A Cobertura de Remissão por Morte do Segurado Titular garante, sem pagamento de prêmio, a permanência no seguro por até 2 ( dois) anos, daqueles dependentes que se enquadram na definição do item 2.34 das Condições Gerais dessa apólice, desde que:
a) o falecimento tenha decorrido de evento passível de cobertura pelo seguro;
b) a cobertura contratual não esteja suspensa por motivo de atraso no pagamento de algum prêmio; e
c) o vínculo previsto no item 2.34 destas Condições Gerais esteja mantido com o
estipulante na data do falecimento e que possa ser comprovado.
19.1. O benefício da remissão não implicará dispensa do cumprimento de prazos de carência que estejam sendo cumpridos em decorrência do que prevê o item 18.2 destas Condições Gerais.
19.2. O segurado perderá o benefício da remissão nas seguintes situações:
a) quando o beneficiário, durante o período de remissão, perder a condição que o caracterizava como dependente do titular;
b) aos beneficiários, de uma maneira geral, após o decurso do período de remissão; ou
c) se verificada a ocorrência de qualquer das situações previstas na Cláusula 12 dessas Condições Gerais.
19.3. Não terão direito à cobertura especial de remissão os dependentes incluídos na apólice no período de 12 (doze) meses anterior ao falecimento do segurado titular, a não ser que a morte tenha decorrido de acidente pessoal.
19.4. Enquanto perdurar o benefício da remissão, não serão admitidas alterações na apólice do grupo segurado remido.
19.5. Esta cobertura é concedida a segurados titulares de qualquer padrão de seguro contratado, sem acréscimo no valor do prêmio.
19.6. Se tiver ocorrido aumento dos níveis de cobertura nos últimos 12 (doze) meses antes da morte do titular, a utilização do seguro, durante o período de remissão, será indenizada ou reembolsada com base nos níveis de coberturas anteriores ao referido aumento, a não ser que o falecimento tenha decorrido de acidente pessoal do titular.
19.7. Para os benefícios decorrentes desta cláusula, consideram-se dependentes apenas aqueles segurados que se enquadram na definição do item 2.33 destas Condições Gerais, assim considerados aqueles informados na declaração do Imposto de Renda do segurado titular.
20. DISPOSIÇÕES GERAIS
20.1. A seguradora não pagará indenizações caso seja constatada inexatidão ou omissão de informações nas declarações constantes da documentação necessária à internação hospitalar ou à realização de procedimentos médicos, ou, ainda, nos documentos apresentados para reembolso de despesas médico-hospitalares.
20.2. Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para o pagamento de indenização devida pelo presente contrato de seguro, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentação e informações ou esclarecimentos solicitados ao segurado e que comprovem a ocorrência do sinistro por esta apólice e os prejuízos indenizáveis.
20.2.1. Em caso de mora da seguradora, caracterizada pelo não pagamento da indenização devida após o decurso do prazo definido, incidirá sobre o seu
valor juros de mora a taxa de 12% (doze por cento) ao ano, calculado em base pro rata dia e considerando o ano de 360 (trezentos e sessenta) dias, mais atualização monetária calculada com base na variação mensal do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Ampliado (IPC-A), da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, (FIBGE), a partir do mês do fato gerador da atualização, até o do efetivo pagamento, adotando-se, como aplicável, a variação do IPC-A referente ao segundo mês anterior a cada mês considerado para efeito da atualização.
20.3. A seguradora poderá também solicitar, a qualquer momento, a apresentação de documentação que permita a comprovação de vínculo empregatício, bem como se houve alteração do grupo segurável.
20.4. No caso de exclusão de segurados, é obrigação do estipulante recolher e inutilizar o Cartão de Identificação fornecido pela seguradora, respondendo legalmente pelo seu uso indevido.
20.5. Ocorrendo a perda ou o extravio do Cartão de Identificação, o estipulante obriga-se a comunicar o fato à seguradora, por escrito, sendo responsável perante esta pelo uso indevido do seguro.
20.6. Considera-se uso indevido qualquer dano, não importando sua natureza, que resulte da utilização do Cartão de Identificação pelo próprio segurado, após o movimento do mês relativo à última parcela de prêmio paga, ou por terceiros, no caso de seu extravio.
20.7. O material explicativo intitulado Manual do Segurado, fornecido pela seguradora ao estipulante para distribuição aos segurados, contém esclarecimentos sobre providências que devem ser tomadas em caso de necessidade de recorrer às coberturas do seguro Bradesco Saúde. No que diz respeito a direitos e obrigações relacionados com o seguro contratado, prevalecem exclusivamente as disposições constantes destas Condições Gerais.
20.8. As informações de natureza médica a que a seguradora venha a ter acesso, em razão da assistência médico-hospitalar prestada por médicos, hospitais, clínicas e laboratórios aos segurados cobertos pela apólice contratada pelo estipulante, ficarão sob a égide da legislação concernente ao sigilo médico, e o fluxo dessas informações observará, ainda, a forma prevista na Resolução Normativa nº 21, de 12/12/2002, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou outra norma que vier a substituí-la.
20.9. As partes elegem o foro do domicílio do estipulante, em caso de litígio judicial.
Assistência Pessoal
1. OBJETO E ÂMBITO GEOGRÁFICO
Condições
A Assistência Pessoal tem por objeto garantir o atendimento ao segurado do Bradesco Saúde, residente e domiciliado no Brasil, quando em viagem no Brasil ou no Exterior, em caso de ocorrência de doenças com manifestação súbita e aguda ou em caso de acidentes, bem como de outros acontecimentos imprevistos mencionados nesta cobertura.
Quando em viagem no Brasil, os serviços serão prestados desde que o segurado se encontre a uma distância mínima de 100 (cem) quilômetros do município em que tenha residência permanente.
2. EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS
A Assistência Pessoal será realizada através de empresa contratada pela Bradesco Saúde, que colocará suas Centrais de Alarme à disposição do segurado 24 (vinte e quatro) horas por dia, durante todo o ano, acionáveis por telefone pelo sistema de ligações a cobrar.
3. CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
3.1. A Assistência Pessoal será prestada de acordo com a infra-estrutura do local da ocorrência, levando em conta, ainda, as leis e costumes do país ou do local do evento, a natureza do risco e a urgência requerida no atendimento.
3.2. A recorrência à Assistência Pessoal será feita mediante contato telefônico com uma das Centrais de Alarme, que adotará as providências cabíveis, nos termos dos itens 4 e 5 desta cobertura.
3.3. Diante de uma situação que envolva risco de vida, o segurado, ou seu representante, providenciará remoção de emergência para hospital próximo do local da ocorrência, através dos meios mais apropriados e imediatos, devendo, tão logo possível, telefonar para uma Central de Alarme, a fim de prestar informações necessárias.
3.3.1. A Empresa Prestadora de Serviços providenciará o reembolso das despesas cobertas, mediante apresentação de comprovantes, quando o segurado não puder acionar previamente uma Central de Alarme, em razão da urgência do evento devido ao risco de vida, ou ainda nas situações em que a Central de Assistência não possuir a infra-estrutura de profissionais necessária para a prestação do serviço solicitado.
3.3.2. As restituições serão calculadas tendo como limite de custo os valores estipulados em cada serviço.
3.4. Consideram-se segurados o titular e os dependentes incluídos na Apólice de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar, que aderirem a esta cobertura mediante solicitação por escrito pelo Estipulante.
3.5. A Assistência Pessoal poderá ser acionada, a critério exclusivo do segurado, mesmo que o evento esteja também abrangido pela cobertura de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar. Em caso de opção do segurado pela Assistência Pessoal, a Bradesco Saúde S.A. complementará, se for o caso, os valores relativos às despesas cobertas, até os limites de cobertura previstos na Apólice.
3.6. O segurado receberá da Bradesco Saúde S.A. o cartão Assistência Pessoal para fins de identificação, podendo utilizá-lo para acionar a Assistência Pessoal, desde que esteja em dia com os pagamentos dos prêmios do Seguro de que trata o item 3.5.
3.7. Os pagamentos feitos no Exterior pela Empresa Prestadora de Serviços serão realizados em moeda local, observados os limites expressos em Reais, previstos nestas Condições, convertidos pelo câmbio do dia do pagamento.
4. COBERTURAS DISPONÍVEIS NO BRASIL E NO EXTERIOR
Os segurados terão à sua disposição, no Brasil e no Exterior, as seguintes coberturas:
4.1. Remoção Médica
Na hipótese de acidente ou doença do segurado, ocorrida durante a viagem, e de acordo com a natureza e gravidade dos ferimentos ou enfermidade, a Empresa Prestadora de Serviços se responsabilizará:
a) pela remoção do segurado para o hospital mais próximo do local da ocorrência; e
b) pela transferência do segurado para centro hospitalar mais adequado ao seu atendimento, a critério do médico assistente em comum acordo com a equipe médica da Empresa Prestadora de Serviços, podendo ser feita por ambulância, carro, avião comercial ou avião UTI. A Transferência em avião UTI só será coberta quando realizada dentro de um mesmo continente, e se a natureza dos ferimentos ou enfermidade exigir esse meio de locomoção, a critério do médico assistente ou da equipe médica da Empresa Prestadora de Serviços. Se necessário, um médico ou uma enfermeira deverá acompanhar o paciente.
4.2. Regresso Domiciliar por Xxxxx Xxxxxx
Se o segurado, após tratamento no local da ocorrência, não estiver em condições de retornar à sua residência permanente como passageiro regular, a critério do médico assistente em comum acordo com a equipe médica indicada pela Empresa Prestadora de Serviços, esta organizará o regresso do segurado, pelo meio de transporte mais adequado às suas condições clínicas.
Com essa finalidade, a Empresa Prestadora de Serviços poderá, em nome do segurado, usar, negociar, providenciar, compensar, junto a companhias aéreas, marítimas e terrestres, ou a agentes de viagem e operadores turísticos, os bilhetes de transporte do segurado, sejam estes de tarifas integrais ou com limites especiais, de fretamentos ou excursões, dentro ou fora do prazo estipulado – de forma a assegurar o retorno do segurado à sua residência permanente.
4.3. Localização e Encaminhamento de Bagagem Extraviada
Em caso de extravio de bagagem do segurado, dentro dos limites da área de responsabilidade da companhia transportadora, a Empresa Prestadora de Serviços prestará a assessoria necessária para a denúncia do fato junto aos responsáveis, as providências de busca, bem como o envio da bagagem até onde se encontre o segurado ou à sua residência permanente.
4.4. Ajuda Financeira por Extravio de Bagagem
Em caso de extravio de bagagens que estejam sob responsabilidade de companhias aéreas regulares, afiliadas à IATA, e que não sejam entregues ao segurado nas 48 horas subseqüentes à declaração de perda (PIR – Property Irregularity Report), a Empresa Prestadora de Serviços entregará ao segurado o equivalente a R$200,00 (duzentos Reais) em vale-compras ou em moeda local, para gastos emergenciais.
4.5. Passagem Aérea para Visita de Parente do Segurado
Se o segurado permanecer hospitalizado por um período superior a 10 (dez) dias no Brasil ou a 5 (cinco) dias no Exterior, estando desacompanhado, a Empresa Prestadora de Serviços colocará à disposição de um parente, ou uma pessoa indicada pelo segurado, residente no Brasil, um bilhete aéreo de linha comercial, classe econômica, de ida e volta, para que possa visitá-lo.
4.6. Hospedagem de Parente do Segurado
No caso de o segurado permanecer hospitalizado por mais de 10 (dez) dias no Brasil, ou por mais de 5 (cinco) dias no Exterior, a Empresa Prestadora de Serviços assumirá os gastos com a hospedagem da pessoa que se beneficiar da cobertura prevista no item anterior, no limite diário de até R$100,00 (cem Reais), por até 10 (dez) dias, para o pagamento de diárias de hotel, com exclusão de qualquer outra despesa.
4.7. Garantia de Viagem de Regresso
Quando o segurado possuir uma passagem de transporte aéreo com data ou limitação de regresso e, em razão de doença ou acidente, acompanhada pela equipe médica indicada pela Empresa Prestadora de Serviços, estiver obrigado a retardar seu regresso programado, a Empresa Prestadora de Serviços assumirá a diferença de tarifa, para o regresso do segurado ou para o prosseguimento da viagem interrompida.
4.8. Traslado de Corpo
Na hipótese de falecimento do segurado durante a viagem, a Empresa Prestadora de Serviços custeará e cuidará das formalidades necessárias ao retorno do corpo, inclusive do transporte dos restos mortais para o município de residência permanente do segurado no Brasil. Não estarão cobertas as despesas relativas ao funeral e ao enterro ou cremação.
5. COBERTURAS DISPONÍVEIS EXCLUSIVAMENTE NO EXTERIOR
Além das coberturas previstas no item 4, o segurado, quando em viagem ao Exterior, terá à sua disposição as seguintes garantias:
5.1. Assistência Médica
Caso o segurado, em decorrência de acidente, doença ou enfermidade de manifestação súbita e aguda, necessite de atendimento médico imediato, a Empresa Prestadora de Serviços obriga-se a custear as despesas médicas e hospitalares, até os seguintes limites:
a) R$10.000,00 (dez mil Reais) para honorários de médicos, clínicos e cirurgiões, diárias e outras despesas hospitalares, serviços médicos, enfermagem e exames complementares prescritos por um médico; e
b) R$500,00 (quinhentos Reais), por evento, para despesas com intervenções odontológicas de emergência e para medicamentos prescritos por um médico.
O atendimento imediato pode ser absoluto ou relativo.
Absoluto é aquele que envolve qualquer enfermidade que necessite de intervenção médica, clínica ou cirúrgica, nas 24 (vinte e quatro) horas subseqüentes à sua manifestação, e de que dependa o prognóstico vital e/ou funcional do segurado.
Relativo é aquele que envolve toda enfermidade que necessite de intervenção médica, clínica ou cirúrgica, com ou sem investigação laboratorial e/ou radiológica, e que deva ser realizada, impreterivelmente, antes do retorno do segurado ao seu município de domicílio.
As intervenções médicas ou cirúrgicas nas condições supracitadas deverão estar devidamente comprovadas e justificadas através de laudo médico detalhado, por escrito, e que esteja clinicamente claro que disto depende a expectativa de vida e/ou funções orgânicas do segurado.
5.2. Adiantamento de Fiança
Em caso de exigência de prestação de fiança prevista em lei processual penal, a Empresa Prestadora de Serviços adiantará o valor dessa fiança, mediante a assinatura de um documento de reconhecimento de dívida, até o limite de R$10.000,00 (dez mil Reais), valor esse que deverá ser devolvido, no prazo máximo de 60 dias, pelo segurado ou por sua conta.
5.3. Indicação de Assistência Jurídica
Se o segurado necessitar de um advogado, a Empresa Prestadora de Serviços fornecerá referências e informações, inclusive com marcação de consultas, cabendo ao segurado o pagamento de eventuais despesas diretamente ao advogado indicado.
5.4. Regresso Antecipado por Morte de Parente de 1º Grau
A Empresa Prestadora de Serviços organizará e assumirá as despesas adicionais resultantes da volta antecipada do segurado à sua residência permanente, em virtude do falecimento de parente de 1º grau. Será providenciado o retorno do segurado ao Brasil, em companhia aérea comercial, caso não possa utilizar o bilhete original emitido com prazo determinado.
Para os fins desta cláusula, consideram-se parentes de 1º grau o cônjuge e os filhos, pais e irmãos do segurado.
5.5. Embarque de Menores de 14 Anos
Quando o segurado estiver em viagem, tendo sob sua responsabilidade crianças menores de 14 anos, e por razões de acidente ou doença não puder embarcá-las
para o retorno ao domicílio, a Empresa Prestadora de Serviços cuidará dos seguintes serviços:
• acompanhamento de menor até o aeroporto;
• formalidades de embarque;
• coordenação com a Companhia Aérea para a condição de “menor desacompanhado”; e
• informação aos pais ou parentes, no Brasil, dos dados referentes ao retorno do menor.
5.6. Adiantamento Financeiro, em Caso de Roubo ou Xxxxx xx Xxxxxxxx
A Empresa Prestadora de Serviços adiantará a importância de até R$400,00 (quatrocentos Reais) para o pagamento de despesas de hospedagem e transporte de segurado que tenha sido vítima de roubo ou furto de dinheiro (excluindo-se os cheques de viagem). O adiantamento só será concedido se sua solicitação for acompanhada de termo de reconhecimento de dívida, de declaração de autoridade policial, assim como do nome do emissor ou cedente das faturas, e deverá ser restituído à Empresa Prestadora de Serviços, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de sua efetivação, em moeda local.
5.7. Repatriamento de Familiar
Em caso de o segurado ter sido vitimado por doença súbita ou acidente que torne necessário o seu regresso antecipado ao Brasil ou o prolongamento de sua permanência no país do evento, a Empresa Prestadora de Serviços tomará as providências relacionadas à organização e custeio do regresso antecipado de familiares do segurado, se necessário.
5.8. Orientação em Caso de Perda de Documentos
A Empresa Prestadora de Serviços indicará ao segurado as providências a serem tomadas em caso de perda de documentos, informando-lhe endereços e telefones consulares e auxiliando-o no cancelamento de cartões de crédito e na substituição de bilhetes de transporte e de cheques de viagem.
5.9. Prolongamento de Estada em Hotel
A Empresa Prestadora de Serviços arcará com as despesas necessárias ao prolongamento de estada em hotel escolhido pelo segurado, imediatamente após a alta hospitalar, se esta permanência tiver sido prescrita pelo médico local ou pela equipe médica indicada pela Empresa Prestadora de Serviços.
Essa garantia limita-se ao valor de até R$100,00 (cem Reais) por diária do segurado em hotel, até o máximo de 10 (dez) dias, sendo excluídas da garantia quaisquer despesas que não integrem a diária.
6. EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES
6.1. Limitações
6.1.1. A Assistência Pessoal será prestada em todas as viagens feitas pelo segurado durante o ano, desde que, na data do evento, ele não esteja afastado de sua residência permanente, por período superior a 90 (noventa) dias, em uma mesma viagem.
6.1.2. Ressalvado o disposto no item 3.3, o segurado não terá direito ao reembolso das despesas relacionadas nos itens 4.1, 4.2, 4.5 e 4.8 destas Condições, se estas tiverem sido realizadas sem autorização da Empresa Prestadora de Serviços.
6.1.3. A Assistência Pessoal não será prestada em caso de situações que venham a ocorrer durante a viagem do segurado que sejam decorrentes da inobservância de recomendações feitas pelo médico que o assiste habitualmente.
6.2. Exclusões
Estão excluídos desta cobertura os seguintes casos:
a) doenças ou lesões existentes anteriormente à data de viagem;
b) doenças, lesões ou processos resultantes de ação criminal dolosa, perpetrada pelo segurado, salvo lesões ocasionadas por acidentes de trânsito;
c) doenças ou lesões resultantes de tentativa de suicídio ou provocadas intencionalmente pelo segurado em si mesmo;
d) tratamento de moléstias ou estados patológicos provocadas pela ingestão intencional de drogas e narcóticos ou pelo abuso de bebidas alcoólicas, ou ainda pelo uso de remédios sem prescrição médica;
e) doenças mentais de qualquer natureza;
f) eventos relacionados à gravidez após a 24º (vigésima quarta) semana de gestação, exames pré-natais e parto;
g) próteses e órteses em geral;
h) viagens em aviões não-projetados para o transporte de passageiros;
i) casos de calamidade pública, atos da natureza, comoções sociais, guerras, revoluções, terrorismo e sabotagem, greves, restrições ao livre trânsito, irradiações ou emanações nucleares ou ionizantes, transmutação nuclear, desintegração ou radioatividade, bem como casos de força maior, salvo se o segurado provar que a causa do atendimento solicitado não teve relação com os referidos eventos; e
j) serviços prestados por pessoas que tenham grau de parentesco com o segurado, salvo quando previamente autorizados pela Empresa Prestadora de Serviços.
7. OBRIGAÇÕES DO SEGURADO
7.1. Em caso de emergência, o segurado não deverá tomar qualquer providência sem antes telefonar para a Central de Alarme de sua escolha, identificar-se, relatar a ocorrência e prestar todas as informações que lhe forem solicitadas. Somente nas hipóteses previstas no item 3.3 destas Condições é que o contato telefônico com a Central de Alarme poderá ser feito após o atendimento de emergência.
7.2. O segurado deverá envidar os melhores esforços e tomar as providências ao seu alcance para minorar os efeitos de uma situação emergencial.
7.3. Quando efetuar pagamento relativo à prestação de serviços previstos nestas Condições, a Empresa Prestadora de Serviços ficará sub-rogada nos direitos do segurado, com vistas ao ressarcimento junto a terceiros responsáveis, na forma da lei. Para esse fim, o segurado deverá colaborar com a Empresa Prestadora de Serviços, inclusive enviando-lhe documentos, relatórios médicos e recibos originais relacionados com o atendimento.
7.4. O segurado se obriga a aceitar a forma de atendimento indicada pela Empresa Prestadora de Serviços, o qual poderá ser prestado por empresa privada ou órgão público, de acordo com as peculiaridades do local do evento.
8. VIGÊNCIA E CANCELAMENTO
8.1. A presente cobertura somente prevalecerá enquanto estiver em vigor a Apólice de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar.
8.2. A Assistência Pessoal poderá ser cancelada, em caso de tornar-se inviável a prestação de serviços pela empresa mencionada no item 2, ou por outra que possa a vir a substituí-la nas mesmas condições, garantidos ao segurado o aviso prévio de 60 (sessenta) dias.