Índice de anexos

ANEXO 1 – Registo de Distribuição de Documentos ANEXO 2 – Proposta de Alteração de Documentos

ANEXO 3 – Registo das Alterações Aprovadas de Documentos

ANEXO 4 – Declaração de Receção do Plano de Segurança e Saúde no Início da Empreitada

ANEXO 5- Declaração de entrega do Plano de Segurança e Saúde no Final da Empreitada

ANEXO 6- Controlo de assinaturas e rubricas

ANEXO 7- Declaração relativa a eventuais Trabalhadores Imigrantes ANEXO 8 – Comunicação Prévia

ANEXO 9 – Identificação de Trabalhadores e Inspecção Médica ANEXO 10 – Distribuição de EPI e Informação sobre riscos

ANEXO 11 – Controlo de subcontratados e sucessiva cadeia de subcontratação ANEXO 12 – Registo de Apólices de Seguro de Acidentes de Trabalho

ANEXO 13 – Controlo de Equipamento de Apoio e Acessórios ANEXO 14 – Controlo de Recepção de Materiais e Equipamentos ANEXO 15 – Plano de Monitorização e Prevenção (PMP)

ANEXO 16 – Registo de não conformidade e Acções Correctivas e Preventivas ANEXO 17 – Registo de Acidente de Trabalho

ANEXO 18 – Resumo Mensal da Situação dos Acidentes de Trabalho ANEXO 19.1 – Acidentes de Trabalho e Índices de Sinistralidade Laboral ANEXO 19.2 – Acidentes de Trabalho e Índices de Sinistralidade Laboral

ANEXO 01

REGISTO DE DISTRIBUIÇÃO DE DOCUMENTOS	Número:	Pág.: /
Dono da Obra:
Obra:
Empreiteiro:

Documento

🞎 Plano de Segurança e Saúde (PSS); 🞎 Compilação Técnica da Obra (CT); 🞎

;

🞎 ; 🞎 ; 🞎

;

REF.ª	Nome do Detentor do PSS	Entidade	Data	Rubrica	Observ.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nota: Este quadro deverá ser mantido actualizado pelo Empreiteiro à medida que o PSS ou a CT for sendo distribuído pelos subcontratados e sucessiva cadeia de subcontratação.

ANEXO 02

PROPOSTA DE ALTERAÇÕES DE DOCUMENTOS	Número:	Pág.: /
Dono da Obra:
Obra:
Empreiteiro:

Documento

🞎 Plano de Segurança e Saúde (PSS); 🞎 Compilação Técnica da Obra (CT); 🞎

;

🞎 ; 🞎 ; 🞎

;

Descrição da proposta de alteração:

Proposto por: Na qualidade de:

Ass.: Data:

Parecer:

Proposto por: Na qualidade de:

Ass.: Data:

APROVAÇÃO

Responsável pelo exercício da CSO

/ /

Representante da CSO

/ /

Nota: As alterações propostas apenas se tornam efectivas após a aprovação do Representante do CSO.

ANEXO 03

REGISTO DAS ALTERAÇÕES APROVADAS DE DOCUMENTOS	Número:	Pág.: /
Dono da Obra:
Obra:
Empreiteiro:

Documento

🞎 Plano de Segurança e Saúde (PSS); 🞎 Compilação Técnica da Obra (CT); 🞎

;

🞎 ; 🞎 ; 🞎

;

REF.ª	CLÁUSULAS ALTERADAS	RESUMO DA ALTERAÇÃO APROVADA	DATA DE ENTREGA EM VIGOR

ANEXO 04

DECLARAÇÃO DE RECEPÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO INÍCIO DA EMPREITADA

DECLARAÇÃO

Adjudicatário da empreitada de , declara ter recebido o Plano de Segurança e Saúde (PSS) para a mencionada empreitada comprometendo- se a cumprir o preconizado nesse PSS com proficiência tendo em conta a legislação em vigor e a propor as alterações que se revelarem necessárias face aos processos construtivos e métodos de trabalho utilizados no estaleiro.

Mais declara ter recebido também dois ficheiros em suporte informático relativos a dados de acidentes de trabalho e índices de sinistralidade laboral (Modelo S20 em suporte Excel) e a dados de Monitorização (Modelo S21 em suporte Word), comprometendo-se a entregar esses ficheiros à Fiscalização no mesmo suporte (ou enviar por email confirmando a sua recepção) com toda a informação neles requerida até ao quinto dia útil de cada mês.

de de 20

O Representante do Adjudicatário

ANEXO 05

DECLARAÇÃO DE ENTREGA DO PLANO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO FINAL DA EMPREITADA

DECLARAÇÃO

(a anexar ao Auto de Recepção Provisória da Obra)

, adjudicatário da , declara que, todos os elementos preparados e utilizados no âmbito do Plano de Segurança e Saúde da empreitada acima referida, se encontram integrados de forma organizada no conjunto de pastas referido no anexo a esta declaração e que se entrega nesta data ao representante do Dono da Obra neste acto.

de de 20

O Empreiteiro A Fiscalização

/ / / /

O Representante do Dono da Obra

Recebi os documentos mencionados

/ /

DECLARAÇÃO DE ENTREGA DO PLANO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO FINAL DA EMPREITADA

IDENTIFICAÇÃO DAS PASTAS DE ARQUIVO QUE INTEGRAM O PLANO DE SEGURANÇA E DE SAUDE

REF.ª	DESIGNAÇÃO	N.º DE PASTAS

ANEXO 06

CONTROLO DE ASSINATURAS E RUBRICAS	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Nº	Nome	Entidade	Função	Documentos que pode assinar	Assinatura	Rubrica

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /

ANEXO 07

DECLARAÇÃO RELATIVA A EVENTUAIS TRABALHADORES IMIGRANTES

DECLARAÇÃO

(1), adjudicatário da empreitada

, declara, (*) nos termos e para os efeitos dos n.ºs 4 e 5 do Art.º 144.º do Decreto-Lei n.º 244/98 de 8 de Agosto, com as alterações decorrentes da Lei n.º 97/99 de 26 de Julho, do Decreto-Lei n.º 4/2001 de 10 de Janeiro e do Decreto-Lei n.º 34/2003 de 25 de Fevereiro, que cumprem as obrigações decorrentes da lei relativamente a todos os trabalhadores imigrantes eventualmente contratados para a execução desta empreitada, assegurando também esse cumprimento por parte dos seus subcontratados (subempreiteiros, empresas de prestação de serviços, empresas de cedência de trabalhadores em regime de trabalho temporário, empresas de aluguer ou fornecedoras de equipamento com manobrador, trabalhadores independentes), e bem assim da sucessiva cadeia de subcontratação.

, de de 20

Assinaturas

(*) Tratando-se de empresa da cadeia de subcontratação, deverá substituir-se (1) por “ subcontratado da empresa (designação da empresa contratante, a qual poderá ser subcontratada de outra) para a empreitada (designação da empreitada / obra), declara, nos termos ...”

ANEXO 08

COMUNICAÇÃO PRÉVIA

Obra

REF.ª:

N.º CP:

1	ENDEREÇO COMPLETO DO ESTALEIRO (*)

NATUREZA E UTILIZAÇÃO PREVISTAS PARA A OBRA

UTILIZAÇÃO:

3	DONO DA OBRA	REPRESENTANTE
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:

4	AUTO(ES) DO PROJECTO	ESPECIALIDADE
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Outros autores:
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:

5	ENTIDADE EXECUTANTE (EE) (*)
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:

6	FISCAL(AIS) DA OBRA	REPRESENTANTE
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Outros fiscais:	ESPECIALIDADE
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:
	Desig./Nome:
	Domicílio/Sede:

7	COORDENADOR DE SEGURANÇA EM PROJECTO	REPRESENTANTE
	Desig./Nome:
	Domicílio:
	Xxxxxx que assegura o exercício da coordenação de segurança em projecto:

8	COORDENADOR DE SEGURANÇA EM OBRA	REPRESENTANTE
	Desig./Nome:
	Domicílio:
	Xxxxxx que assegura o exercício da coordenação de segurança em obra:

9	DIRECTOR TÉCNICO DA EMPREITADA (*) (CASO DE OBRA PÚBLICA)
	Nome:
	Domicílio:

10	REPRESENTANTE DA ENTIDADE EXECUTANTE (*) (CASO DE OBRA PÚBLICA)
	Nome:
	Domicílio:

11	RESPONSÁVEL PELA DIRECÇÃO TÉCNICA DA OBRA (*SE ESTE FOR DA RESPONSABILIDADE DA EE) (CASO DE OBRA PÚBLICA)
	Nome:
	Domicílio:

12	DATAS PREVISÍVEIS DE INÍCIO E TERMO DOS TRABALHOS NO ESTALEIRO (*)
	Data de início: Data de termo:

ESTIMATIVA DO NÚMERO MÁXIMO DE TRABALHADORES POR CONTA DE OUTREM E INDEPENDENTES, PRESENTES EM SIMULTÂNEO NO ESTALEIRO E, CASO APLICÁVEL, A ESTIMATIVA DO SOMATÓRIO DOS DIAS DE TRABALHO

PRESTADO POR CADA UM DOS TRABALHADORES (*)

N.º Trab. Conta outrem: N.º Trab. Independentes: N.º Pessoas-dia:

14	ESTIMATIVA DO NÚMERO DE EMPRESAS E DE TRABALHADORES INDEPENDENTES NO ESTALEIRO (*)
	N.º de Empresas: N.º de Trab. independentes:

15	IDENTIFICAÇÃO DOS SUBEMPREITEIROS JÁ SELECCIONADAS
	Lista apresentada no anexo CP1, devendo a entidade executante apresentar essa lista mensalmente à fiscalização até ao terceiro dia útil do mês seguinte ao que a mesma se refere de acordo com esse modelo.

RESPONSÁVEL DO EMPREITEIRO PELO CUMPRIMENTO DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL EM MATÉRIA DE SEGURANÇA,

HIGIENE E SAÚDE NO TRABALHO (*)

Nome:

Domicílio:

(*) As posições assinaladas deverão ser indicadas pela entidade executante que deverá informar por escrito a fiscalização, no prazo de um dia de trabalho, qualquer alteração destes elementos que ocorra durante a execução dos trabalhos.

Fazem parte integrante da presente Comunicação Prévia os seguintes anexos: CP1 – Identificação de subempreiteiros; CP2 – Declaração dos autores dos projectos; CP3 - Declaração do Coordenador de Segurança em Projecto e do Técnico que assegurou o exercício da coordenação de segurança em projecto; CP4 - Declaração do Coordenador de Segurança em Obra, do Técnico que assegurará o exercício dessa coordenação de segurança em obra e do Técnico Responsável pela Fiscalização da Obra; CP5 - Declaração da Entidade Executante, do Director Técnico da Empreitada e do Representante da Entidade Executante.

(Localidade, dia, mês, ano)

O REPRESENTANTE DO DONO DE OBRA

_ _ _ _ _ _ ( ) (nome, cargo/posição)

ANEXO CP1 – IDENTIFICAÇÃO DOS SUBEMPREITEIROS

(Anexo a que se refere o ponto 15 da Comunicação Prévia da obra: )

Lista referente ao mês de de

N.º	DESIGNAÇÃO	INTERVENÇÃO NA OBRA	ENTRADA	SAÍDA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

(*) Nesta lista deverão incluir-se todos os subempreiteiros que intervêm na obra, registando-se as datas (na forma numérica

<mês/ano>) de entrada e de saída de cada um e bem assim indicação da intervenção na obra, isto é, o tipo de trabalhos predominante em que intervêm (terraplenagens, cofragens, armaduras, pinturas, etc.).

(Localidade, dia, mês, ano)

O REPRESENTANTE DO DONO DE OBRA

_ _ _ _ _ _ ( ) (nome, cargo/posição)

ANEXO CP2 – DECLARAÇÃO DO(S) AUTOR(ES) DO(S) PROJECTO(S)

DECLARAÇÃO

Designação social ou Nome, com o Número de Identificação de Pessoa Colectiva / Bilhete de Identidade (caso se trate de pessoa individual) NIPC ou BI, com domicílio profissional (ou sede) em localidade na Rua/Avenida , código postal, adjudicatário da prestação de serviços para elaboração do projecto de Designação do projecto e, caso aplicável, da obra em que o projecto se integra, declara que na elaboração desse projecto cumpriu com o disposto nas alíneas a e b do número 1 do Art.º 18.º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro, comprometendo-se ainda a cumprir com o disposto na alínea c dos mesmos número e artigo durante a execução da obra, sempre que para tal seja solicitado.

(caso aplicável) Mais declara que assegurou o cumprimento do mesmo relativamente aos responsáveis pelos projectos dos seus subcontratados e sucessiva cadeia de subcontratação que a seguir se identificam através do nome, qualificação, número do bilhete de identidade, domicílio profissional, especialidade do projecto de que são responsáveis, e correspondente assinatura e data, os quais também declaram pela presente terem tido em conta essas disposições legais na parte que lhes competia quanto às respectivas especialidades em que intervieram, comprometendo-se também a cumprir com o disposto na alínea c do número 1 do Art.º 18.º do mesmo Decreto-Lei, durante a execução da obra, sempre que para tal sejam solicitados.

A presente declaração destina-se a ser apensa à Comunicação Prévia nos termos e para os efeitos da a) do n.º 3 do Art.º 15º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro.

(Localidade), de de Assinatura(s) de quem obriga o Autor do Projecto

Declaramos ter tomado perfeito conhecimento da presente declaração:

Nome, qualificação, BI n.º BI , e com domicílio profissional em localidade na Rua/Avenida

, código postal, autor do projecto da especialidade de (especialidade) (ou autor do projecto geral): <Assinatura>, <data>

(Repetir tantas vezes quantos os autores dos projectos da especialidade)

Notas: a) A presente declaração deverá ser utilizada por cada Autor do Projecto contratado pela “ ”, o qual deverá recolher as assinaturas dos respectivos subcontratados.

b) Caso necessário, repetir a presente declaração noutras folhas, numerando-as, incluindo em todas a assinatura de quem obriga o Autor do Projecto, e os outros autores dos projectos das especialidades.

ANEXO CP3 – DECLARAÇÃO DO COORDENADOR DE SEGURANÇA EM PROJECTO E DO TÉCNICO QUE ASSEGUROU O EXERCÍCIO DA COORDENAÇÃO DE SEGURANÇA EM PROJECTO

DECLARAÇÃO

Designação social ou Nome, com o Número de Identificação de Pessoa Colectiva NIPC (ou, caso se trate de pessoa individual, Bilhete de Identidade n.º BI ), adjudicatário da prestação de serviços de coordenação de segurança e saúde durante a elaboração do projecto (ou, quando aplicável, dono da obra) de Designação do projecto e, caso aplicável, da obra em que o projecto se integra, declara que não esteve abrangido por incompatibilidades legais para o exercício dessa prestação de serviços (ou, quando aplicável, declara que assumiu internamente a missão de coordenador de segurança em projecto) e que cumpriu com todas as suas obrigações previstas no Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro e demais legislação aplicável no âmbito da construção e da segurança, higiene e saúde no trabalho, tendo em particular assegurado na elaboração desse projecto que os seus autores tivessem em atenção o disposto no Art.º 4.º desse Decreto-Lei, relativo aos princípios gerais do projecto da obra, conforme declarações destes apensa à Comunicação Prévia.

Mais declara que o técnico do dono da obra responsável pelo projecto foi Nome do responsável pelo projecto, qualificação, e que o técnico que assegurou o exercício dessa prestação de serviços foi Nome do técnico, qualificação, possuidor do Bilhete de Identidade n.º BI , passado pelo arquivo de identificação de localidade, e com domicílio profissional em localidade na Rua/Avenida , código postal, o qual também aqui declara que não esteve abrangido por incompatibilidades legais para o exercício dessa missão e que possui a qualificação para o exercício da coordenação de segurança em projecto, tendo cumprido e feito cumprir com dedicação, assiduidade e proficiência todas obrigações relacionadas com essa coordenação durante a elaboração do projecto acima identificado.

A presente declaração destina-se a ser apensa à Comunicação Prévia nos termos e para os efeitos da a) do n.º 3 do Art.º 15º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro.

(Localidade), de de O Coordenador de Segurança em Projecto

(Nomes de quem obriga a Coordenador de Segurança em Projecto, qualidade, assinatura)

O Técnico que assegurou o exercício da Coordenação de Segurança em Projecto

(Nome e assinatura do técnico conforme com o Bilhete de Identidade)

ANEXO CP4 – DECLARAÇÃO DA FISCALIZAÇÃO DA OBRA/COORDENADOR DE SEGURANÇA EM OBRA, DO TÉCNICO RESPONSÁVEL PELA FISCALIZAÇÃO DA OBRA E DO TÉCNICO QUE ASSEGURARÁ O EXERCÍCIO DA COORDENAÇÃO DE SEGURANÇA EM OBRA

DECLARAÇÃO

Designação social ou Nome, com o Número de Identificação de Pessoa Colectiva NIPC (ou, caso se trate de pessoa individual, Bilhete de Identidade n.º BI ), adjudicatário da prestação de serviços de fiscalização e de coordenação de segurança em obra para a execução (ou, quando aplicável, dono da obra) de Designação da empreitada e, caso aplicável, da obra em que a empreitada se integra, declara que aceita a nomeação de coordenador de segurança em obra, por esta ser a vontade do dono da obra, que não está abrangido por incompatibilidades legais para o exercício dessa prestação de serviços (ou, quando aplicável, declara que assumiu internamente a missão de coordenador de segurança em obra) e que cumprirá e fará cumprir por todos os intervenientes nessa obra com todas as obrigações previstas na legislação aplicável no âmbito da construção e da segurança, higiene e saúde no trabalho, em particular o Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro.

Mais declara que o técnico (ou, quando aplicável, técnico do dono da obra) responsável pela prestação de serviços de fiscalização é Nome do responsável pela fiscalização, qualificação, o qual também aqui declara que possui a autoridade, poderes e meios necessários para o exercício das suas funções previstas na legislação aplicável e que desempenhará essas funções com dedicação, assiduidade e proficiência.

Mais ainda declara que o técnico que assegurará o exercício da coordenação de segurança em obra é Nome do técnico, qualificação, o qual também aqui declara que não está abrangido por incompatibilidades legais para o exercício dessa missão, que possui a qualificação para o exercício dessa coordenação de segurança em obra, e que, reportando-se ao técnico responsável pela fiscalização acima identificado, aceita essa missão que desempenhará com dedicação, assiduidade e proficiência, tendo em conta a distribuição e descrição de funções definidas na empresa para os diferentes intervenientes nesta obra.

O estaleiro de apoio desta empreitada situa-se em localidade na Rua/Avenida , código postal, e as datas previstas para início e termo dos trabalhos são respectivamente, (dia) de (mês) de (ano) e (dia) de (mês) de (ano).

A presente declaração destina-se a ser apensa à Comunicação Prévia nos termos e para os efeitos da b) do n.º3 do Art.º 15º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro.

(Localidade), de de

(Nome de quem obriga a Fiscalização e Coordenador de Segurança em Obra, qualidade, <assinatura>)

Nome do técnico responsável pela fiscalização, qualificação, BI n.º BI , declara que, na qualidade de técnico responsável pela fiscalização da empreitada acima identificada, cumprirá com todas as supracitadas obrigações nos termos definidos.

(Localidade), de de (Nome, Técnico Responsável pela Fiscalização da Obra, <assinatura>)

Nome do técnico responsável pelo exercício da coordenação de segurança em obra, qualificação, BI n.º BI , declara que, na qualidade de técnico responsável pelo exercício da coordenação de segurança em obra da empreitada acima identificada, cumprirá com todas as supracitadas obrigações nos termos definidos.

(Localidade), de de

(Nome, Técnico responsável pelo exercício da coordenação de segurança em obra, <assinatura>)

ANEXO CP5 – DECLARAÇÃO DA ENTIDADE EXECUTANTE, DO DIRECTOR TÉCNICO DA EMPREITADA E DO REPRESENTANTE DA ENTIDADE EXECUTANTE

DECLARAÇÃO

Designação social ou Nome, com o Número de Identificação de Pessoa Colectiva NIPc , adjudicatário da empreitada Designação da empreitada e, caso aplicável, da obra em que a empreitada se integra, declara que na execução de todos os trabalhos cumprirá e fará cumprir pelos seus subcontratados e sucessiva cadeia de subcontratação, com todas as obrigações previstas no Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro e demais legislação aplicável no âmbito da construção e da segurança, higiene e saúde no trabalho.

Mais declara que: (i) o director técnico da empreitada, aceite pela e que adiante se identifica, possui a autoridade, poderes e meios necessários para cumprir com as supracitadas obrigações, o qual declara também, pela presente, aceitar essa função que desempenhará com dedicação, proficiência e assiduidade; (caso aplicável) esse director técnico da empreitada acumula as funções com as de representante do empreiteiro; (ii) (caso aplicável) o representante do empreiteiro adiante identificado exercerá a sua função sob a supervisão e responsabilidade do director técnico da empreitada, o qual também declara, pela presente, aceitar essa função que desempenhará com dedicação, proficiência e assiduidade; (iii) o responsável do empreiteiro pelo cumprimento da legislação aplicável em matéria de segurança, higiene e saúde no trabalho a que se refere a cláusula 6.1.9 do caderno de encargos tipo aprovado pela Portaria 104/2001 de 21 de Fevereiro, é adiante identificado, o qual declara também, pela presente, aceitar essa função que desempenhará com dedicação, proficiência e assiduidade.

A presente declaração destina-se a ser apensa à Comunicação Prévia nos termos e para os efeitos da b) do n.º 3 do Art.º 15º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro.

(Localidade), de de

(Nome de quem obriga a Entidade Executante, qualidade, <assinatura>)

Nome do Director Técnico da Empreitada, qualificação, BI n.º BI , declara que aceita a nomeação de director técnico da empreitada acima identificada e que cumprirá com todas as supracitadas obrigações. (Localidade), de de

Assinatura do Director Técnico da Empreitada

(caso aplicável) Nome do Representante do empreiteiro nesta empreitada, qualificação, BI n.º BI , declara que aceita a nomeação de representante do empreiteiro para a empreitada acima identificada, e que cumprirá com todas as supracitadas obrigações.

(Localidade), de de Assinatura do Representante da Entidade Executante

Nome do responsável do empreiteiro pela segurança, higiene e saúde no trabalho, qualificação, BI n.º BI , declara que aceita a nomeação de responsável do empreiteiro pelo cumprimento da legislação aplicável em matéria de segurança, higiene e saúde no trabalho a que se refere a cláusula 6.1.9 do caderno de encargos tipo aprovado pela Portaria 104/2001 de 21 de Fevereiro e que cumprirá com todas as supracitadas obrigações.

(Localidade), de de Assinatura desse responsável do Empreiteiro

NOTAS SOBRE A COMUNICAÇÃO PRÉVIA

Obra: Designação da obra a que se refere a Comunicação Prévia (CP).

Ref.ª : Indicação da referência interna “ ” (N.º de Contrato, N.º da obra, ou outra).

N.º CP: Refere-se ao número de ordem sequencial iniciando em 1 para a primeira Comunicação Prévia enviada à ACT e os seguintes sempre que algum dos elementos da CP seja alterado durante a execução dos trabalhos, com excepção da lista de subempreiteiros a que se refere o ponto 15 cuja alteração não implica um novo número de CP.

1 - Endereço completo do estaleiro: Endereço reconhecido pelos serviços dos correios (incluindo código postal) e que permita à ACT ou a qualquer pessoa dirigir-se ao local dos trabalhos. Nos casos em que o local de instalação do estaleiro de apoio seja da responsabilidade do empreiteiro dever-se-á exigir a este a indicação por escrito deste endereço antes de iniciar qualquer trabalho de instalação do estaleiro.

2 - Natureza e utilização previstas para a obra: Descrição sumária da obra que permita a qualquer pessoa compreender a dimensão, complexidade e nível de risco associado com a sua execução. Dever- se-á assim considerar, consoante os casos, situações como: altura da construção, área total de construção, extensão e profundidade de uma vala, gama de diâmetros e pesos de tubagens a instalar em valas, etc.. A utilização prevista deverá ser indicada na posição assinalada referindo-se ao uso ou destino da obra após construção, como por exemplo, tratamento ou transporte de água potável para abastecimento público, etc..

3 - Dono da obra e domicílio ou sede: Pessoa singular ou colectiva por conta de quem a obra é realizada, ou o concessionário relativamente a obra executada com base em contrato de concessão de obra pública. O interlocutor deverá ser a própria “ ”ou um seu representante designado para gerir a obra em causa, pessoa que tenha a autoridade e poderes para decidir sobre quaisquer aspectos relacionados com essa obra. Tratando-se de pessoa colectiva deverá ser indicado o endereço da sede e, no caso de se tratar de pessoa singular sugere-se a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

4 - Autor(es) do projecto incluindo especialidade e domicílio(s) ou sede(s): “Pessoa, singular reconhecida como projectista, que elabora ou participa na elaboração do projecto da obra”. Deverá garantir-se que esse projectista para além de ser reconhecido como tal, seja também qualificado para o efeito, isto é, por exemplo, um arquitecto é reconhecido como projectista mas não possuirá no entanto qualificação para elaborar projectos de estabilidade. Na primeira posição deverá ser indicado o nome da pessoa física a quem compete a coordenação geral dos projectos, inscrevendo-se na coluna da especialidade “Coordenador geral”. Nas posições seguintes indicam-se os restantes autores dos projectos e respectivas especialidades. Estando atribuída a elaboração de um dado projecto a uma entidade (pessoa colectiva) deverá ser indicado o nome da pessoa física responsável por essa parte do projecto. Quanto ao domicílio ou sede sugere-se a indicação da sede do gabinete de projectos onde o projectista se integra ou a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

5 – Entidade executante e domicílio ou sede: Pessoa singular ou colectiva que executa a totalidade ou parte da obra, de acordo com o projecto aprovado e as disposições legais ou regulamentares aplicáveis; pode ser simultaneamente a ”, ou outra pessoa autorizada a exercer a actividade de empreiteiro de obras públicas ou de industrial de construção civil, que esteja obrigada mediante contrato de empreitada com aquele a executar a totalidade ou parte da obra. Trata- se do adjudicatário da empreitada ou da obra a que se refere a presente Comunicação Prévia. Quanto ao domicílio ou sede deverá ser indicado o endereço da sede e, no caso de se tratar de pessoa singular sugere-se a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

6 - Fiscal(ais) da obra e domicílio(s): ”Pessoa singular ou colectiva que exerce, por conta do dono da obra, a fiscalização da execução da obra, de acordo com o projecto aprovado, bem como do cumprimento das disposições legais e regulamentares aplicáveis; se a fiscalização for assegurada por dois ou mais representantes, a “ ”designará um deles para chefiar”. Estando atribuída a fiscalização a uma entidade (pessoa colectiva) dever-se-á incluir como representante o responsável pela fiscalização efectiva dos trabalhos no local e nas posições seguintes os outros fiscais da obra (pessoas singulares), incluindo as respectivas especialidades que fiscalizam.

Quanto ao domicílio deverá ser o do local de permanência habitual de cada um (sede ou delegação da entidade, ou o estaleiro da obra) ou a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

7 - Coordenador de segurança em projecto e domicílio: Pessoa singular ou colectiva que executa, durante a elaboração do projecto, as tarefas de coordenação em matéria de segurança e saúde previstas no presente diploma, podendo também participar na preparação do processo de negociação da empreitada e de outros actos preparatórios da execução da obra, na parte respeitante à segurança e saúde no trabalho. Corresponde às obrigações previstas no n.º 1 do Art.º 19.º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro. Estando atribuída esta coordenação a uma entidade (pessoa colectiva) dever-se-á indicar o representante da entidade que detém a autoridade e poderes para decidir sobre quaisquer assuntos relacionados com o projecto em causa. Deverá também indicar-se a pessoa que possui qualificação para o exercício da coordenação de segurança em projecto, nos termos previstos em legislação especial. Enquanto tal legislação não seja publicada, sugere-se a indicação de pessoa que possua um curso de especialização organizado, apoiado ou reconhecido por entidade oficial com competência para o efeito no âmbito da gestão e coordenação da segurança no trabalho da construção. Esta nomeação deve ser feita sempre que houver vários projectistas envolvidos no processo ou sempre que seja previsível a intervenção na execução da obra de mais do que uma empresa (entidade executante e subempreiteiros).

Sendo previsível a existência de subempreiteiros, o que acontece na maior parte dos casos (salvo casos excepcionais de obras de muito reduzida dimensão), recomenda-se que seja sempre nomeado um coordenador de segurança em projecto.

8 – Coordenador de segurança em obra e domicílio: Pessoa, singular ou colectiva que executa, durante a realização da obra, as tarefas de coordenação em matéria de segurança e saúde previstas no n.º 2 do Art.º 19.º do Decreto- Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro. Estando atribuída esta coordenação a uma entidade (pessoa colectiva), em geral, a fiscalização da obra, dever-se-á indicar como representante o responsável da fiscalização (Gestor da Obra), pessoa que detém a autoridade e poderes para decidir sobre quaisquer assuntos relacionados com a empreitada ou obra em causa. Estando a fiscalização a cargo da “ ”, o representante será também o Gestor da Obra. Deverá também indicar-se a pessoa que possui qualificação para o exercício da coordenação de segurança em obra, nos termos previstos em legislação especial. Enquanto tal legislação não seja publicada, sugere-se a indicação de pessoa que possua um curso de especialização organizado, apoiado ou reconhecido por entidade oficial com competência para o efeito no âmbito da gestão e coordenação da segurança no trabalho da construção. Esta nomeação deve ser feita sempre que seja previsível a intervenção na execução da obra de mais do que uma empresa (entidade executante e subempreiteiros). Sendo previsível a existência de subempreiteiros, o que acontece na maior parte dos casos (salvo casos excepcionais de obras de muito reduzida dimensão), recomenda-se que seja sempre nomeado um coordenador de segurança em obra.

9 - Director Técnico da Empreitada (DTE) e domicílio: Técnico (pessoa singular) aceite pela “ ” nos termos da cláusula 6.1 do caderno de encargos tipo aprovado pela Portaria n.º 104/2001 de 21 de Fevereiro. Aplicável apenas no caso de se tratar de empreitada de obra pública. Caso contrário deverá inscrever-se nesta posição “Não aplicável”. Quanto ao domicílio deverá ser o do estaleiro de apoio indicado na posição 1 ou, se o DTE não estiver afecto a tempo inteiro à empreitada e aceite pela deverá indicar-se o local de permanência habitual de trabalho (sede ou delegação a entidade) ou a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

10 - Representante da Entidade Executante e domicílio: Pessoa que nos termos da cláusula 6.1 do caderno de encargos tipo aprovado pela Portaria n.º 104/2001 de 21 de Fevereiro, permaneça no local da obra em representação do empreiteiro devendo estar habilitado com os poderes necessários para responder, perante o fiscal da obra, pela marcha dos trabalhos. Aplicável apenas no caso de se tratar de empreitada de obra pública e o DTE não acumule estas funções. Caso contrário deverá inscrever-se nesta posição “Director Técnico da Empreitada”. Quanto ao domicílio deverá ser o do estaleiro de apoio indicado na posição 1.

11 – Responsável pela direcção técnica da obra: Técnico designado pela entidade executante para assegurar a direcção efectiva do estaleiro. Trata-se do “Director Técnico da Obra” designado pelo dono da obra, conforme o regime de licenciamento municipal de loteamentos urbanos e obras de urbanização e de obras particulares –Decreto-Lei n.º 555/99 de 16 de Dezembro. Aplicável apenas no

caso de se tratar de obra particular. Caso contrário deverá inscrever-se nesta posição “Não aplicável”. Quanto ao domicílio deverá indicar-se o local de permanência habitual de trabalho (sede ou delegação da entidade) ou a indicação do domicílio profissional (local de permanência habitual de trabalho) e, se este não existir, a residência permanente (domicílio de habitação).

12 - Datas previsíveis de início e termo dos trabalhos no estaleiro: Solicitar ao empreiteiro informação escrita sobre a data em que este pretende iniciar a instalação do estaleiro de apoio e consequente início dos trabalhos da obra. A data de termo é a do final do prazo de execução contado a partir da data de assinatura do auto de consignação da empreitada (Art.º 151.º do Decreto-Lei n.º 59/99 de 2 de Março)

ou da aprovação pela “ ” do plano de segurança e saúde

para a execução da obra (Art.º 12.º do Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro). Sempre que haja prorrogações de prazo de execução dever-se-á alterar esta Comunicação Prévia enviando-a à ACT com a nova data de termo dos trabalhos.

13 - Estimativa do número máximo de trabalhadores por conta de outrem e independentes, presentes em simultâneo no estaleiro e, caso aplicável, a estimativa do somatório dos dias de trabalho prestado por cada um dos trabalhadores: Solicitar à entidade executante esta informação por escrito também antes de iniciar a instalação do estaleiro. Esta informação deverá ser solicitada devidamente discriminada em trabalhadores por conta de outrem, trabalhadores independentes (por exemplo, topógrafos, prestadores de serviços de SHST, gestão da qualidade, etc.) e bem assim o número total previsível de pessoas-dia, quando a CP é exigível pela condição do número de pessoas-dia superior a 500, caso em que se poderá inscrever nesta posição da CP a expressão “Não aplicável”.

14 - Estimativa do número de empresas e de trabalhadores independentes no estaleiro: Solicitar ao empreiteiro esta informação por escrito também antes de iniciar a instalação do estaleiro. Será suficiente solicitar o número previsível de empresas já que a informação sobre o número de trabalhadores independentes terá sido já obtido no ponto anterior, podendo indicar-se . Note-se que no número de empresas incluem-se os subempreiteiros, tarefeiros, subcontratados de cedência de mão- de-obra, subcontratados de aluguer de equipamento com ou sem manobrador, etc. e sucessivas cadeias de subcontratação, desde que em qualquer dos casos permaneçam na obra mais de 24 horas.

15 - Identificação dos subempreiteiros já seleccionadas: Consideram-se subempreiteiros as entidades abrangidas pelo artigo 265.º do Decreto-Lei n.º 59/99 de 2 de Março. Solicitar ao empreiteiro esta informação por escrito, antes de iniciar a instalação do estaleiro e exigir por escrito que deverá informar a fiscalização da obra sempre que novos subempreiteiros e sucessiva cadeia de subcontratação entrem em obra. O empreiteiro deverá fazer idêntica exigência aos seus subcontratados na modalidade de subempreiteiros.

Posições incluídas no modelo mas não exigidas no Decreto-Lei n.º 273/2003 de 29 de Outubro:

16 - Responsável do Empreiteiro pelo cumprimento da legislação aplicável em matéria de segurança, higiene e saúde no trabalho / Endereço: Técnico (pessoa singular) a que se refere a cláusula 6.1.9 do caderno de encargos tipo aprovado pela Portaria n.º 104/2001 de 21 de Fevereiro. O endereço deverá ser o do local de permanência habitual destes técnicos (estaleiro de apoio).

Localidade e Data da comunicação: Localidade e data em que a Comunicação Prévia é enviada pela

à delegação da Autoridade das Condições do Trabalho (ACT) da área geográfica onde se situa a obra, obrigatoriamente antes da abertura do estaleiro, isto é, antes de iniciar qualquer trabalho incluindo de montagem do estaleiro de apoio.

Representante do Dono da Obra: “ ” responsável perante a administração da entidade promotora pela realização da obra (Gestor da Obra). Sob a assinatura deverá indicar-se o nome e o cargo/posição da pessoa que assina.

Nota: A presente comunicação deverá ser enviada à ACT da área em que se situa a obra, acompanhada por uma carta assinada pelo Representante da “ ”. Xxxxxx também ser enviada à pessoa responsável pela coordenação de segurança em obra e à entidade executante referindo, neste último caso, que a mesma deverá ser afixada em local bem visível do estaleiro da obra de acordo com o estabelecido no Plano de Segurança e Saúde.

ANEXO 09

IDENTIFICAÇÃO DE TRABALHADORES E INSPECÇÃO MÉDICA	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

ReG. Nº	Nome do Trabalhador	N. º BI ou Passaporte	N.º da Segurança Social	Entidade Empregadora	(*)	Categoria Profissional	Inspecção Médica
ReG. Nº	Nome do Trabalhador	N. º BI ou Passaporte	N.º da Segurança Social	Entidade Empregadora	(*)	Categoria Profissional	Data últ.	Apto	N/Apto	Data próx.

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /

(*) E = Empreiteiro; S = Subcontratado / Tarefeiro; TI = Trabalhador independente

ANEXO 10

DISTRIBUIÇÃO DE EPI E INFORMAÇÃO SOBRE RISCOS	Número:	Pág.: /
Dono da Obra:
Obra:
Empreiteiro:

Nome do Trabalhador

(tratando-se de trabalhador independente assinalar aqui 🞎)

Categoria

N.º

Empregador: 🞎 Empreiteiro; 🞎 Outro, incl Trab. Ind. (Nome: )

Ref.ª	Designação do EPI	Riscos⁽¹⁾	Recepção⁽²⁾	Devolução final⁽³⁾
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:
			Data: / / Ass:	Data: / / Ass:

⁽¹⁾Indicar códigos de acordo com a tabela abaixo ⁽²⁾Data e assinatura do trabalhador ⁽³⁾Data e assinatura de quem recebe

RISCOS A PROTEGER
1 – Quedas em altura	8 – Choque ao nível dos maléolos
2- Quedas ao mesmo nível	9- Choque ao nível do metatarso
3- Queda de objectos	10- Choque ao nível da perna
4 – Queda por escorregamento	11 – Pancadas na cabeça
5 – Objectos pontiagudos ou cortantes	12 – Cortes
6- Esmagamento do pé	13- Entalamentos
7 – Torção do pé	14 – Electrocussão

Declaro que recebi os Equipamentos de Protecção Individual (EPI) acima mencionados e que fui informado dos respectivos riscos que pretendem proteger, comprometendo-me a utilizá-los correctamente de acordo com as instruções recebidas, a conservá-los e mantê-los em bom estado, e a participar ao meu superior hierárquico todas as avarias ou deficiências de que tenha conhecimento.

Mais declaro que fui informado estar coberto por seguro de acidentes de trabalho através da apólice n.º

da Companhia de Seguros em nome de

Trabalhador Ass.: Data:

/ /

Responsável do Empreiteiro pela SST

Data: ___/_ _/ _ Ass.:

Director Técnico da Empreitada / Obra

Data: ___/_ _/ _ Ass.:

ANEXO 11

CONTROLO DE SUBCONTRATADOS E SUCESSIVA CADEIA DE SUBCONTRATAÇÃO	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Notas: (1) A referência pode ser um número sequencial (na 1.ª linha deve figurar o empreiteiro); (2) Na 3.ª coluna deve indicar-se o n.º de Ref.ª do empregador com quem possui contrato; (3) Na 4.ª coluna deve registar-se o responsável do empregador na obra; (4) Na 5.ª coluna deve indicar-se o n.º máximo de trabalhadores na obra; (5) O fim da intervenção deve ser indicado após a saída do empregador; (6) Indicar os números dos alvarás de construção ou outros, dou títulos de registo e a s categoria e subcategorias mais relevantes e classes em função do tipo de intervenção nesta empreitada; (7) Anexar cópia

dos respectivos Alvarás ou Registos de exercício de actividade.

Ano:

Mês:

Ref.ª

Empregador

Ref.ª Emp.

Resp. do Empregador

Tipo de trabalho que executa

N.º max.

Trab.

Periodo de intervenção

Alvará de construção / Registo / Outro alvará

Início

Fim

Alvará

Registo

Cat.

Subcat.

Classe

Outro

/ /

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /

ANEXO 12

REGISTO DE APÓLICES DE SEGURO DE ACIDENTES DE TRABALHO	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

INT. – Intervenção: E = Empreiteiro; SB = Subempreiteiro; SC – Subcontratado não subempreiteiro; TI = Trabalhador independente; Modalidade: PF-CN = Prémio fixo com nomes; PF-SN = Prémio Fixo sem nomes; PV = Xxxxxx Xxxxxxxx; Cobertura: Ad – Adequada, N-Ad. – Não adequada.

Ano:

Mês:

ReG. Nº

Designação da empresa ou nome do trabalhador

independente

INT.

Companhia de Seguros

Número da Apólice

Cobertura?

Validade

Modalidade

Folha Venc.

Ad.

N-Ad.

Sim

Não

PF-CN

PF-SN

Sim

Não

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /

ANEXO 13

CONTROLO DE EQUIPAMENTO DE APOIO E ACESSÓRIOS	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Reg. N.º

EQUIPAMENTO DE APOIO, INCLUINDO ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO EQUIPAMENTO

PLACA

FABRICANTE⁽¹⁾

MARCAÇÃO, DECLAR. CE E

Lwa ⁽²⁾

REQUISITOS DL 214/95 E DL

50/05 ⁽³⁾

REVISÕES

PERIÓDICAS

ESTADO DO EQ

NÃO CONF. N.º

RUBRICA DO RESP. PELO CONTROLO

SUBST. REG. N.º

Código

Designação

N.º Série

Ano Fabrico

Conforme?

Cumpre?

Em dia?

Conforme?

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /

Notas: (1) Placa de fabricante / identificação deverá incluir nome e endereço do fabricante, marca, modelo, n.º série e ano de fabrico; (2) Marcação CE no equipamento e possuir declaração CE de conformidade de acordo com D.L. 320/2001(Directiva Máquinas) e declaração CE de conformidade complementar de acordo com o D.L. 76/2002 (RES- Regulamento das Emissões Sonoras para o Ambiente de Equipamento para Utilização no Exterior ), e ainda, nos casos aplicáveis, marcação no equipamento do nível de potência sonora garantida (Lwa) de acordo com este último DL; (3) Cumprimento da legislação aplicável a máquinas usadas (DL 214/95) e a equipamentos de trabalho (DL 82/99).

ANEXO 14

CONTROLO DE RECEPÇÃO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS	Número	Página /
Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Material ou equipamento							Código

Ref.ª	Verificações/Tarefas	Riscos	Documentos de referência	Método de verificação	Acções Correctivas/Preventivas	Resp.	Frequência Inspecção	PP

Preparado por: / /

Verificado por: / /

Aprovado por: / /_

Registo do controlo de recepção

1 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

2 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

3 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

4 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

5 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

6 Guia Remessa n.º

🞎Conf. 🞎 NC N.º

Empreiteiro

/ /

Fiscalização

/ /

Empreiteiro

iscalizaçã

Empreiteiro

/ /

Fiscalização

/ /

Empreiteiro

/ /

Fiscalização

/ /

Empreiteiro

/ /

Fiscalização

/ /

Empreiteiro

/ /

Fiscalização

/ /

/ / /

ANEXO 15

PLANO DE MONITORIZAÇÃO E PREVENÇÃO (PMP)	Número:	Pág.: /

Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

ELEMENTO DE CONSTRUÇÃO / OPERAÇÃO DE CONSTRUÇÃO	Código

Localização / actividade:

Ref. ª

Verificação / Tarefas

Riscos e Medidas

Frequê. Verificação

Resp

Controlo do Empreiteiro

Controlo da Fiscalização

Ass.

Data

Ass.

Data

PP - Ponto de Paragem (a definir pela Fiscalização, caso em que esta tem que intervir no controlo); C – Conforme; NC – Número da não conformidade; Resp. – Responsável pela Verificação / Tarefa; DTE – Director Técnico da Empreitada;

DTEadj – Adjunto do DTE; ENCg – Encarregado Geral ; ENC – Encarregado Frente; RSSTe – Responsável do Empreiteiro pela SST;

IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS E RESPECTIVAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO E PROTECÇÃO
N.º	Riscos	Medidas de Prevenção e Protecção	DOCs de referência
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Preparado por: /_ / __	Verificado por:	_/ _/	Aprovado por:	_/ _/
Verificações finais de fecho do PMP (*)	Empreiteiro:	_/ _/	Fiscalização:	_/_	__/_ _

(*) Posições destinadas às verificações finais do Responsável do Empreiteiro (Director Técnico da Empreitada/Obra) e do Responsável da Fiscalização, respectivamente, para confirmação da realização de todos os controlos previstos, encerrando-se assim o PMP.

ANEXO 16

REGISTO DE NÃO CONFORMIDADE E ACÇÕES CORRECTIVAS E PREVENTIVAS	Número:	Pág.: /

Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Descrição da não conformidade:

Localização:

Documentos de referência:

Descrito por:

_/__ _/_ _

Verificado por:

_/__ _/_ _

Descrição das acções: 🞎 correctivas 🞎 preventivas

🞎 Aceite a acção proposta

🞎 Aceite nas condições em anexo

🞎 Rejeitado

🞎 __ _ _ _ Corrigir até: __/_ _ / _

Proposto por:

/_ _/__

Verificado por:

/_ _/__

Decidido por:

/_ _/__

Execução das acções correctivas / preventivas:

Executado por:

/_ _/__

Verificado por:

/_ _/__

Aprovado por:

/_ _/__

ANEXO 17

	REGISTO DE ACIDENTE DE TRABALHO	Número:	Pág.: /
	Dono da Obra:
	Obra:
	Empreiteiro:
DADOS DO SINISTRADO
Nome: N.º Trab.: Sexo: 🞎 Masculino 🞎 Feminino Data de Nascimento: / / Naturalidade: Nacionalidade: Morada: Estado Civil: B.I. N.º: de / / emitido por Passaporte⁽¹⁾ N.º: de / / emitido por Categoria Profissional: Data de admissão na obra: / /
DADOS RELATIVOS À ENTIDADE EMPREGADORA
Entidade empregadora: Companhia de Seguros:⁽²⁾ Apólice: ⁽²⁾ N.º: Data de admissão na obra: / /
DADOS RELATIVOS AO ACIDENTE
Data e hora: / / às h m Local: 🞎 No Estaleiro 🞎 Fora do Estaleiro 🞎 Desloc. Domicílio – Trabalho 🞎 Desloc. Trabalho – Domicílio Onde? Destino do sinistrado: Entidade que o trasportou: Data e hora: / / às h m Houve mais sinistrados no acidente? 🞎 Não 🞎 Sim Quantos? Testemunhas:
Causa do acidente:	🞎 Atropelamento 🞎 Capotamento 🞎 Colisão de veiculos 🞎 Compressão por objecto 🞎 Choque eléctrico	🞎 Sub. Nocivas / radiações 🞎 Choque com objectos 🞎 Esforço físico excessivo 🞎 Explosão / Incêndio 🞎 Intoxicação	🞎 Queda em altura 🞎 Queda ao mesmo nível 🞎 Queda de objectos 🞎 Soterramento 🞎
Tipo de Lesão:	🞎 Amputação 🞎 Asfixia 🞎 Concussão/Lesões internas 🞎 Contusão 🞎 Distensão	🞎 Electrização/Electrocussão 🞎 Entorse 🞎 Esmagamento 🞎 Ferida / Golpe 🞎 Fractura	🞎 Lesões múltiplas 🞎 Luxação 🞎 Queimadura 🞎 Traumatismo 🞎
Parte do corpo atingida:	🞎 Cabeça, excepto olhos 🞎 Olho(s) 🞎 Tronco, excepto coluna 🞎 Coluna vertebral	🞎 Braco(s) 🞎 Mão(s), excepto dedos 🞎 Dedo(s) da(s) mão(s) 🞎 Perna(s)	🞎 Pé(s), excepto dedos 🞎 Dedo(s) do(s) pé(s) 🞎 Localizações múltiplas 🞎
Brevedescriçãoacidente: Medidasdeprevençãoadoptadas:
Efeitos do acidente: 🞎 Sem incapacidade 🞎 Incap. temporária			Regresso ao trabalho: / / - dias perdidos
Responsável do Empreiteiro pela SST Data: / / Ass.:		Director Técnico da Empreitada Data: / / Ass.:

(1) Caso não seja mencionado o Bilhete de Identidade (2) Apólice de seguro de acidentes de trabalho a coberto da qual se encontra o trabalhador sinistrado

ANEXO 18

RESUMO MENSAL DA SITUAÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO	Número:	Pág.: /

Empreitada:	Código:
Dono da Obra:	Fiscalização:
Projectista:	Empreiteiro:

Notas: a) A Ref.ª deverá ser a mesma da do Relatório de Investigação do acidente; b) Considerar todos os

acidentados que se encontram de baixa no mês (acidentes ocorridos em mês anterior) e todos os acidentes ocorridos neste mês.

ANO:

MÊS:

Ref.ª	Data acidente (ocorrência)	Nome abreviado do acidentado	Entidade Patronal	Data regresso ao trabalho	N.º dias perdidos (desde o início)	Breve descrição do acidente e/ou observações
	/ _ / _			/ _ / _
	/ _ / _			/ _ / _
	/ _ / _			/ _ / _
	/ _ / _			/ _ / _
	/ _ / _			/ _ / _
	/ _ / _			/ _ / _

Observações gerais:

Preparado por:

_/__ / _

Verificado por:

_/__ / _

Aprovado por:

_/__ / _ _

ANEXO 19

ACIDENTES DE TRABALHO E ÍNDICES DE SINISTRALIDADE LABORAL

Número

Página

Obra:

Ref.ª:

Data

N.º médio

Pessoas-hora

N. º AT Mortais (M) e Não Mortais (NM)

N.º Dias Perdidos

Índice Incidência

Índice Frequência

Índice Gravidade

Índice Duração

Ano

(1)

Mês

(2)

Pessoas

(3)

trabalhadas

(4)

(5)

NM s/B

(6)

NM>0

(7)

NM>3

(8)

Total

(9)

NM<=3

(10)

NM>3

(11)

Total

(12)

M+NM

(13)

M+NM>0

(14)

M+NM>3

(15)

M+NM

(16)

M+NM>0

(17)

M+NM>3

(18)

M+NM>0

(19)

M+NM>3

(20)

NM>0

(21)

NM>3

(22)

Total/Média

Valores de Referência

Objectivos da obra

Empreendimento

Dono da Obra

(1) Ano a que respeita a informação

(2) Mês a que respeita a informação

(3) N.º médio de pessoas na obra, inlcuindo técnicos e adm.

(4) N.º total de pessoas-horas trabalhadas no mês

(5) N.º acidentes mortais ocorridos no mês

(10) N.º de dias de trabalho perdidos nos acidentes com 3 ou menos dias de baixa

(11) N.º de dias de trabalho perdidos nos acidentes com mais 3 de dias de baixa

(12) N.º total de dias perdidos com todos acidentes não mortais, com baixa

(13) Índice de Incidência dos acidentes mortais e não mortais

(14) Índice de Incidência dos acidentes mortais e não mortais com 1 ou mais dias de baixa

(19) Índice de Gravidade dos acidentes mortais e não mortais

(20) Índice de Gravidade dos acidentes mortais e não mortais com mais de 3 dias de baixa

(21) Índice de Duração de todos os acidentes não mortais com 1 ou mais dias de baixa

(22) Índice de Duração dos acidentes não mortais com mais de 3 dias de baixa

6) N.º acidentes não mortais sem baixa

(7) N.º acidentes não mortais com 1 ou mais dias de baixa

(8) N.º acidentes não mortais com mais de 3 dias de baixa

(9) N.º total de acidentes de trabalho (Mortais e não mortais)

(15) Índice de Incidência dos acidentes mortais e não mortais com mais de 3 dias de baixa

(16) Índice de Frequência dos acidentes mortais e não mortais

(17) Índice de Frequência dos acidentes mortais e não mortais com 1 ou mais dias de baixa

(18) Índice de Frequência dos acidentes mortais e não mortais com mais de 3 dias baixa

Notas: a) Os índices apresentados referem-se a valores acumulados;

b) Consideram-se todos os acidentes declarados às Companhias de Seguros;

c) O n.º de dias perdidos não inclui o dia do acidente e o dia de regresso ao trabalho.

d) Consideram-se dias de trabalho e não dias de calendário

ACIDENTES DE TRABALHO E ÍNDICES DE SINISTRALIDADE LABORAL

Número

Página

Obra:

Ref.ª:

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