SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO
SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO
Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx, 000/0x andar – Centro Histórico – Porto Alegre –
RS
FONES 0800 541 66 66 / (00) 0000 0000 CNPJ 00.000.000/0001-36
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - PLANO COLETIVO POR ADESÃO ODONTO PAS FÁCIL II - PRODUTO Nº 000000000
A. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Saúde Pas Medicina & Odonto, inscrita no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ sob o n° 03.424.929/0001-36, inscrita perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sob o n° 40924-3 e classificada como Autogestão sem mantenedora, com endereço na Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx, 000 xxxx. 000. Xxxxx Xxxxxx – RS, neste ato por seu representante legal.
B. NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO NA ANS
Nome: Endereço: E-mail: Telefone: Filiação: Data de Nascimento: CPF: RG: Órgão Expedidor: Cadastro Nacional de Saúde – CNS , a seguir designada simplesmente CONTRATANTE, tem entre si justo e contratado o que abaixo estabelecem, através das condições.
C. NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO NA ANS
ODONTO PAS FÁCIL II - REGISTRO Nº 000000000
D. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Registrado sob a contratação Coletivo por Xxxxxx.
E. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Registrado sob a segmentação Assistencial Odontológica.
F. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA
Área Geográfica: Estadual
G. FORMAÇÃO DE PREÇO
Formação de preço pré-estabelecido.
CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 – O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência odontológica, a todos os procedimentos odontológicos constantes no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época do evento e
cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, em conformidade com o previsto no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/98 e as disposições que a regulamentam (o texto de lei, suas modificações e regulamentação podem ser obtidos no sítio xxx.xxx.xxx.xx).
1.2 – O presente contrato, no que diz respeito às obrigações nele encerradas, reveste-se das características de adesão e bilateralidade, gerando direitos e obrigações para ambas as partes na forma dos artigos 458 a 461 do Código Civil, e sujeito às disposições do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor.
CLÁUSULA SEGUNDA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 – Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha com a CONTRATANTE vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.
2.2 – Podem ser inscritos pelo Titular como Beneficiários Dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:
a) O cônjuge;
b) O companheiro (a)
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda;
e) Os pais e irmãos.
f) Parentes diretos;
A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.
CLÁUSULA TERCEIRA – COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 – A cobertura se dará nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a área de abrangência estabelecida no contrato e as disposições previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento.
3.1.1 – Este contrato prevê cobertura de custos odontológicos para os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos da ANS, que pode ser consultado através dos sites xxx.xxx.xxx.xx ou xxx.xxxxxxxx.xxx.xx
3.2 – A CONTRATADA se reserva o direito de exigir, assumindo integralmente os respectivos custos, auditoria inicial, para liberação de quaisquer tratamentos, e final, em todos os tratamentos odontológicos realizados.
3.3 – O não comparecimento do Beneficiário à auditoria inicial impede a liberação de qualquer tratamento proposto.
CLÁUSULA QUARTA – EXCLUSÃO DE COBERTURA
4.1 – Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços: a)Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
c) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
d) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
e) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/ odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
f) Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
g) Assistência domiciliar de qualquer natureza;
h) Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica;
i) Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, e suas despesas hospitalares;
j) As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;
k) Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato.
CLÁUSULA QUINTA – VIGÊNCIA
5.1 – O presente Contrato terá vigência inicial de 12 meses, vigorando pelo prazo mínimo de 01 ano, sendo seu início a partir da assinatura do Contrato ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
5.2 – O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, sem cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação.
5.3 – Nos casos em que o beneficiário titular desejar rescindir o contrato antes de completada a vigência inicial de um ano, acarretará a cobrança de multa rescisória de 20% das mensalidades restantes para se completar 12 meses.
CLÁUSULA SEXTA – PERÍODOS DE CARÊNCIA
PROCEDIMENTOS | PRAZOS |
Urgência/Emergência | 24 horas |
Diagnóstico | 30 dias |
Radiologia | 30 dias |
Prevenção em Saúde Bucal (Profilaxia) | 60 dias |
Dentística | 30 dias |
Periodontia | 30 dias |
Endodontia | 30 dias |
Cirurgia | 90 dias |
Demais casos | 30 dias |
CLÁUSULA SÉTIMA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
7.1 – Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA:
I. Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial; II.Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;
III. Imobilização dentária temporária;
IV. Recimentação de trabalho protético;
V. Tratamento de alveolite;
VI. Colagem de fragmentos;
VII. Incisão e drenagem de abscesso extraoral;
VIII. Incisão e drenagem de abscesso intraoral; e
IX. Reimplante de dente avulsionado.
7.1.1 – Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento definir como urgência/emergência.
7.2 – DO REEMBOLSO:
7.2.1 – Será garantido ao beneficiário o reembolso - conforme a tabela vigente do Plano - das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede
assistencial do plano.
7.2.2 – O beneficiário terá o prazo de 06 (seis) meses para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos:
• Recibo ou nota fiscal com a especificação do (s) procedimento (s) executado (s) na consulta;
• Nome do beneficiário atendido;
• Nome do titular ou responsável pelo contrato;
• Assinatura do responsável pela realização dos procedimentos;
• CPF/CNPJ, CRO ou ISS e endereço completo do dentista ou clínica;
• Relatório técnico Odontológico, incluindo-se eventual documentação radiográfica.
7.2.3 – O reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esse junto à rede assistencial do presente plano.
CLÁUSULA OITAVA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
8.1 – A Contratada credenciará prestadores de serviços odontológicos, cuja utilização, será facultada aos Beneficiários, sendo que no caso de utilização, o pagamento das despesas cobertas realizadas será efetuado pela Contratada diretamente à pessoa física ou jurídica prestadora de serviços.
8.2 – O Beneficiário será atendido por dentistas integrantes da Rede Credenciada, em conformidade com o presente Contrato, mediante hora marcada. A data e hora da consulta serão determinadas por iniciativa do Beneficiário e de acordo com a disponibilidade do dentista.
8.3 – Considera-se Urgência/Emergência, o atendimento extraordinário, sem prévio agendamento, nos casos em que haja, a critério técnico, a necessidade de atendimento imediato.
8.4 – No ato da consulta o Beneficiário deverá apresentar um documento de identidade oficial com fotografia, carteira de identificação emitida pela Contratada.
8.5 – O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada dar-se-á através da identificação do Beneficiário a um prestador pertencente à Rede Credenciada da SAÚDE PAS MEDICINA E ODONTO, cabendo a estes últimos a responsabilidade pelo tratamento realizado.
8.6 – A operadora tem por direito exclusivo, tanto a inclusão quanto a exclusão de Prestadores integrantes de sua Rede Credenciada.
8.7 – Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada, o Beneficiário receberá no endereço de correspondência o Manual da Rede Credenciada, poderá também consultar a Central de Atendimento ao Usuário da SAÚDE PAS Medicina & Odonto através do fone: 0800-541 66 66, cuja ligação é gratuita, ou ainda pelo site da SAÚDE PAS Medicina & Odonto no seguinte endereço: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx.
CLÁUSULA NONA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
9.1 – Este contrato é regido pelo regime de preço pré-estabelecido.
9.2 – Os valores previstos para a contraprestação fixa (regime pré-estabelecido) foram definidos com base nos preços dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, ficando definido o valor registrado no termo de adesão respectivo.
9.3 – As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na proposta de Admissão.
9.4 – Cobrança de multa de 2% e juros moratórios de 1% a.m. a partir do vencimento, a vigorar a partir de 1° de janeiro de 2022.
CLÁUSULA DÉCIMA – REAJUSTE
10.1 – Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com índice de reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
10.2 – Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado.
10.3 – O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.
10.3.1 – Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R (reajuste) = S (sinistralidade observada) – 1 X 100 Sm (meta de sinistralidade)
10.4 – Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
10.5 – Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
10.6 – Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.
10.7 – Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
10.8 – Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98.
10.9 – Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – CONDIÇÃO DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
A perda da qualidade de beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
11.1 – Perda da qualidade de beneficiário titular:
a) pela rescisão do presente contrato;
b) fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.
11.2 – Perda da qualidade de beneficiário dependente:
a) pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;
b) a pedido do Beneficiário Titular;
c) fraude praticada pelo Beneficiário Dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.
11.4 – A contratada só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência do contratante, nas seguintes hipóteses:
a) fraude;
b) perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante, ou de dependência, previstos neste contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – RESCISÃO CONTRATUAL E DA SUSPENSÃO DOS SERVIÇOS
12.1 – DA SUSPENSÃO:
12.1.1 – O atraso no pagamento da mensalidade, pelo CONTRATANTE, por um período superior a 15 (quinze) dias, implica na suspensão do direito do(s) BENEFICIÁRIO(S) TITULAR(XXXX) e de seus DEPENDENTES a qualquer cobertura, mediante prévia notificação do beneficiário, concedendo-lhe prazo para purga da mora.
12.2 – DA RESCISÃO:
12.2.1 – O contrato será rescindido entre as partes na seguinte situação:
a) Inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que a CONTRATANTE seja comprovadamente notificada até o 50º (quinquagésimo) dia da inadimplência, com concessão de prazo para purga da mora, nos termos do inciso II do art. 13 da Lei 9656/98;
12.2.2 – O encerramento da operação do plano de saúde se dará de acordo com o Estatuto da CONTRATADA, respeitando as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância decisória competente.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DO CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DE DADOS
13.1 – O CONTRATANTE declara para todos os fins seu pleno consentimento com o tratamento dos seus dados informados no ato desta contratação e posteriormente, com a finalidade de manutenção de plano de saúde contratado e prestação de serviços médicos, incluindo o compartilhamento destas informações com a rede credenciada de médicos prestadores de serviço para o atendimento médico-hospitalar, bem como para fins de oferta, pela CONTRATADA ou algum de seus parceiros comerciais, de serviços ou produtos médicos.
13.2 – O CONTRATANTE confirma que recebeu consentimento prévio dos beneficiários dependentes para a sua inclusão no plano de saúde, bem como para o envio, recebimento e tratamento, por tempo indeterminado, no tocante às informações de cada dependente, inclusive de teor médico e sensível, pelo beneficiário titular, responsabilizando-se este integralmente por eventual acesso não autorizado diretamente junto ao dependente.
13.3 – A CONTRATADA se compromete com o sigilo e integridade dos dados fornecidos com vistas à manutenção do plano de saúde e prestação de serviços médico-hospitalares, implementando medidas técnicas e organizacionais para proteger os dados pessoais contra a destruição, perda, alteração, difusão ou o acesso não autorizado, vedada a utilização destes dados para qualquer finalidade diversa da prevista neste presente contrato, salvo autorização e consentimento prévio, expresso e destacado do CONTRATANTE.
13.4 – Xxxx e qualquer solicitação de alteração, eliminação, inclusão ou demanda relativa a dados e informações do CONTRATANTE deverá ser formalizada junto à CONTRATADA por escrito, inclusive a solicitação de cópia de prontuários, salvo situações de urgência ou emergência.
13.5 – A CONTRATADA se responsabiliza por eventual situação de violação de dados a que tenha dado ensejo, comunicando imediatamente o titular do dado violado e a autoridade competente, adotando as medidas necessárias para conter os efeitos decorrentes do incidente.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – DISPOSIÇÕES GERAIS
14.1 – O CONTRATANTE declara expressamente ter recebido, neste ato, cópia do presente contrato, o qual estabelece em linguagem clara e simples sobre todos os direitos e obrigações contratuais dos Beneficiários, as formas e condições de utilização do plano, os limites de cobertura, os procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como as informações sobre os recursos disponibilizados pelo SAÚDE PAS MEDICINA E ODONTO para verificação da Rede Credenciada.
14.2 – Fazem parte integrante deste Contrato os seguintes documentos:
a) Proposta de Admissão;
b) Manual de Orientação do Beneficiário onde consta o Rol da Rede Credenciada;
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – ELEIÇÃO DO FORO
15.1 – Fica eleito o foro de residência do CONTRATANTE, para dirimir toda e qualquer dúvida resultante deste contrato.
15.2 – Por estarem assim justos e contratados, firmam este instrumento e a Proposta de Adesão, que o integra para todos os efeitos de direito, na presença de duas testemunhas também ao final firmada e conhecida dos representantes das contraentes.
Porto Alegre, de de .
SAÚDE PAS MEDICINA E ODONTO – CONTRATADA XXXX XXXXXX XXXXXXX XXXXX
CONTRATANTE
TESTEMUNHAS: