ORIENTAÇÕES PARA PEDIDO DE REEMBOLSO
ORIENTAÇÕES PARA PEDIDO DE REEMBOLSO
A UNIMED-BH assegurará o reembolso, nos limites das obrigações contratual, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, dentro do território nacional, quando, comprovadamente, não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Unimed, exceto nos hospitais e serviços de tabela própria ou nos hospitais e serviços de alto custo. O beneficiário também poderá utilizar o serviço de reembolso quando não houverem prestadores de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Unimed.
Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário.
Para solicitar reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares é necessário apresentar os seguintes documentos e formulários:
DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES:
• Formulário de Solicitação de Reembolso de Procedimentos Médicos (ABAIXO);
• Cópia do cartão Unimed-BH (CLIENTE ATENDIDO);
• Cópia da carteira de identidade (TITULAR);
• Cópia do comprovante de dados bancários (TITULAR. Caso o titular seja menor de idade, o comprovante deve estar em nome de quem assinou o contrato)
• CPF (Inclusive para menores de idade)
DOCUMENTOS ORIGINAIS NECESSÁRIOS PARA CADA TIPO DE ATENDIMENTO:
CONSULTA MÉDICA
• Recibo (carimbado e assinado pelo profissional);
ATENDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO MÉDICO (Fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta);
• Pedido médico com XXX (preenchido pelo médico solicitante);
• Recibo (carimbado e assinado pelo local ou profissional) ou nota fiscal (devidamente preenchido e carimbado pelo profissional não médico, informando as datas das sessões realizadas);
• Relatório do profissional executante, informando o tipo de atendimento realizado.
EXAMES
• Pedido médico;
• Nota fiscal (informando nome e valor de cada exame).
INTERNAÇÃO OU DESPESAS AMBULATORIAIS (urgência/emergência ou não)
• Relatório médico (declaração médica informando o quadro clinico do paciente com CID, e justificativa para a realização de determinado(s) atendimento(s));
• Período de permanência no local; · Recibo (carimbado e assinado pelo local ou profissional) ou Nota Fiscal;
• Conta hospitalar detalhada, discriminando procedimentos, materiais, medicamentos consumidos com preço por unidade;
• Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnostico e serviços auxiliares, acompanhado do pedido médico;
• Recibos individualizados (carimbado e assinado pelo local ou profissional) de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outro, discriminando as funções e o evento a que se referem.
HONORÁRIO MÉDICO
• Recibo (carimbado e assinado pelo local ou profissional) ou Nota Fiscal individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, identificando o profissional (Nome, CPF, número do conselho profissional), discriminando as funções e o evento a que se referem.
REMOÇÃO POR AMBULÂNCIA
• Solicitação/justificativa médica para a remoção especificando quadro clínico do paciente;
• Relatório da remoção, informando a quilometragem percorrida, tipo de ambulância (ambulância básica, UTI, etc.) e local de partida e de destino.
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES
• O prazo para retorno do processo é de 30 dias, contados após a apresentação da documentação obrigatória completa à CACR - Comissão de Avaliação e Concessão de Reembolso;
• A CACR poderá solicitar, a qualquer momento, a apresentação de novos documentos se julgar necessário;
• Se o cliente não possuir conta bancária (corrente ou poupança), o reembolso será realizado através de cheque nominal;
• É permitida a emissão de procuração por parte do Favorecido, com firma reconhecida em cartório, concedendo poderes de recebimento a terceiros.
ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO
CLIENTE DE CONTRATO INDIVIDUAL Caso o contrato do plano de saúde seja firmado diretamente com a Unimed-BH:
Carta: Av. Xxxxxxxxx Xxxxx, 1483, Santa Efigênia, CEP: 00000-000 Xxxx Xxxxxxxxx, XX Presencialmente: BELO HORIZONTE: Av. Xxxxxxxxx Xxxxx, 1483, Santa Efigênia, CEP: 00000-000 Xxxx Xxxxxxxxx, XX BETIM: Avenida Governador Valadares, 454 – Centro, CEP: 32.510-010 Betim, MG
CLIENTE DE CONTRATO EMPRESARIAL Caso o contrato do plano de saúde seja firmado por uma empresa:
RH da empresa;
Carta: Av. Xxxxxxxxx Xxxxx, 1483, Santa Efigênia, CEP: 00000-000 Xxxx Xxxxxxxxx, XX;
Presencialmente:
BELO HORIZONTE: Av. Xxxxxxxxx Xxxxx, 1483, Santa Efigênia, CEP: 00000-000 Xxxx Xxxxxxxxx, XX;
BETIM: Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, 000 – Centro, CEP: 32.510-010 Betim, MG.
Estou ciente e de acordo com todas as orientações presentes neste documento.
Assinatura do cliente
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
NOME DO CLIENTE ATENDIDO: CÓDIGO DO CLIENTE ATENDIDO: CPF: TELEFONE (CELULAR): E-MAIL: DATA DA SOLICITAÇÃO: / /
Detalhamento do ocorrido (justificando o motivo do atendimento particular):
DADOS BANCÁRIOS
NOME DO TITULAR OU RESPONSÁVEL (SE MENOR) CPF: NOME DO BANCO: Nº DO BANCO AGÊNCIA:
CONTA: CORRENTE POUPANÇA
VALOR TOTAL SOLICITADO:
Assinatura do cliente