Contract
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Autorização de Débito Direto SEPA
SEPA Direct Debit Mandate
Formulário de Autorização
de Débito Direto
Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.
Mandate reference – to be completed by the creditor.
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR.
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *.
Xxxxxxxx Xxxxxxx, S.A.
Xx. xx Xxxxxxxxx, 000 0000-000 Xxxxxx
Capital Social 90 500 000 €
Matriculada na CRC/NIPC 500 940 231
By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.
Identificação do Devedor
Debtor identification
Nome do(s) Devedor(es) /
Name of the debtor(s)*
Nome de rua e número /
Street name and number*
Código Postal / Postal code* -
Cidade / City*
País / Country*
Número de conta - IBAN /
Account number - IBAN*
Identificação do Credor
Creditor identification
Nome do Credor /
Creditor name
Identificação do Credor /
Creditor identifier
G E N E R A L I S E G U R O S, P T 1 8 1 0 0 0 0 2
S. A.
BIC SWIFT /
SWIFT BIC
Nome de rua e número /
Street name and number
A V. D A L I B E R D A D E, 2 4 2
Código Postal / Postal code
1 2 5 0
- 1 4 9
Cidade / City
L I S B O A
País / Country
X
Tipos de pagamento
P O R T U G A L
Type of payments Pagamento recorrente / Recurrent payment
Relativamente ao Contrato:
In respect of the contract:
Número de Identificação do contrato subjacente.
Identification number of the underlying contract.
Descrição do Contrato.
Description of contract.
Declaração
O Cliente/Tomador do Seguro declara que as informações por si prestadas na proposta de seguro e nesta autorização são exatas e completas e fica ciente que em caso de inexatidão ou omissão, o contrato poderá ser anulado ou alterado e os sinistros recusados total ou parcialmente (arts. 25.º e 26.º do RJCS, aprovado pelo DL n.º 72/2008 de 16 de abril).
Declara ainda terem-lhe sido explicadas e colocadas à disposição, no ato da celebração do contrato, as Condições Gerais aplicáveis à Apólice de Seguro, que, para sua maior comodidade, se encontram disponíveis, a todo o tempo, para consulta ou impressão em xxxxxxxxxxxxx.xx
Para saber como tratamos os seus dados, aceda também ao nosso site.
Local onde está a assinar
Location in which you are signing Localidade / Location Data / Date - -
Assinar aqui por favor:
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Assinatura(s) / Signature(s)*
Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.
Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
5500-187-202403-02
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