nome)

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR XXXX FEDERAL DO    FEDERAL DA SEÇÃO JUDICIÁRIA DO RIO DE JANEIRO

JUIZADO

                                                ,

(nome)

,	,	,
(nacionalidade)	(estado civil)	(profissão)

carteira de identidade nº              , expedida pelo           , CPF nº

             , residente e domiciliado(a) na

                                                , CEP

nº               , telefone: _                   , email:

                          vem propor a presente

AÇÃO DE CONCESSÃO DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO (AUXÍLIO-DOENÇA) C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

Em face do INSS – INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL, na

pessoa de seu representante legal, com endereço devidamente já conhecido por este Juízo, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:

DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA

Requer a concessão do benefício da GRATUIDADE DE JUSTIÇA, com fulcro nos artigos 98 e 99 da Lei 13.105/15, por não ter condições de arcar com custas e honorários sem prejuízo do próprio sustento e o de sua família, o que afirma desde já.

DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

Requer antecipação da tutela jurisdicional, para que o INSS conceda de imediato o benefício auxílio-doença, posto que presentes o perigo na demora e a verossimilhança do direito alegado, pois a parte autora apresenta laudos médicos que corroboram suas alegações de que permanece a incapacidade para o trabalho, e a verba em questão tem natureza alimentar, sendo, portanto, indispensável para seu sustento, bem como para custear seu tratamento médico.

DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO OU DE MEDIAÇÃO

A parte autora informa que não deseja a realização de audiência prévia de conciliação ou mediação.

DOS FATOS

A parte autora requereu o benefício de AUXÍLIO-DOENÇA, número do benefício NB

              , em    /   /     , que fora negado, sob a alegação de que não fora constatada, em perícia realizada pela autarquia, a incapacidade para seu trabalho ou atividade habitual, de acordo com documento em anexo.

A parte autora exercia a atividade de                      , quando foi acometida pela doença incapacitante.

O autor foi diagnosticado como portador de

            , conforme laudos médicos em anexo.

Em virtude desses fatores, uma vez que o autor relata sentir

                                          , logo, torna-se inapto para exercer atividades laborais.

Acrescenta, ainda, que em razão de seu estado de saúde, vem, atualmente, fazendo uso dos seguintes MEDICAMENTOS e/ou submetendo-se aos seguintes TRATAMENTOS:

Sendo assim, tendo em vista as tentativas administrativas frustradas, recorre ao Poder Judiciário, na expectativa de que seus pleitos sejam apreciados e acolhidos.

DOS PEDIDOS:

Diante do exposto, requer a Vossa Excelência:

a) A Concessão do benefício da GRATUIDADE DE JUSTIÇA, com fulcro nos artigos 98 e 99 da Lei 13.105/15, por não possuir condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família;

b) Seja deferida a ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para determinar ao INSS que conceda de imediato o benefício previdenciário da parte autora, haja vista sua total incapacidade para retomar suas atividades laborais e a urgência quanto à necessidade de prover seu sustento;

c) Xxxx o INSS CITADO, na pessoa de seu representante legal, para, querendo, responder aos termos da presente ação;

d) Xxxx o INSS CONDENADO A CONCEDER o benefício previdenciário de AUXÍLIO- DOENÇA da requerente, NB            , espécie 31, desde seu requerimento em

  /   /     devendo o benefício ser mantido até a constatação do fim da incapacidade, por meio de perícia oficial, bem como a pagar-lhe todos os atrasados, com juros, correção monetária e em parcela única;

e) Seja determinada a REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA na especialidade de

                  , e na ausência desta, na especialidade de CLÍNICA MÉDICA, com a finalidade de verificar as reais condições da parte autora, que apresenta, desde já, os seus quesitos:

1. A pessoa periciada encontra-se acometida de alguma patologia ou lesão? Qual(quais)? 2. A patologia ou lesão verificada decorre do trabalho desempenhado pela pessoa periciada? 3. Qual a data ou época do início da(s) patologia(s)? 4. A(s) patologia(s) verificada(s) acarreta(m) ou acarretou(aram) incapacidade para o trabalho na profissão da pessoa periciada? 5. Qual a data ou época do início da incapacidade laborativa? 6. No momento do requerimento administrativo a parte autora estava incapacitada? 7. No momento do ajuizamento da ação a parte autora estava incapacitada? 8. Não sendo possível determinar a época de início, diga se é possível determinar há quanto tempo, pelo menos, a pessoa periciada está incapacitada para o trabalho na sua profissão; 9. A incapacidade para a profissão da pessoa periciada é temporária, permitindo recuperação, ou é permanente? 10. Haverá sequelas permanentes, com limitação da capacidade laborativa da parte autora? 11. A(s) patologia(s) verificada(s) acarreta(m) ou acarretara(m) incapacidade para a prática dos atos da vida civil, ou seja, está a parte autora impossibilitada de, direta e pessoalmente (sem necessidade de representação ou assistência), contrair obrigações e exercer direitos?; 12. Queira o Xxxxxx esclarecer se a moléstia que acomete a parte autora é suscetível de recuperação e/ou cura em prazo superior a 120 (cento e vinte) dias, a contar da data do exame médico pericial;

f) Caso seja verificado o caráter permanente da patologia apontada nos laudos, seja o réu condenado a conceder a APOSENTADORIA POR INVALIDEZ em benefício da parte autora.

Pretende provar o alegado por meio de todas as provas admitidas em direito.

Dá à causa o valor de R$ 62.700,00 (sessenta e dois mil e setecentos reais) e renuncia a qualquer quantia acima de 60 (sessenta) salários mínimos.

Atenção: O valor acima foi atribuído à causa apenas para fins de enquadramento na competência dos Juizados Especiais Federais. Não é necessariamente, o que será pago em caso de vitória na ação.

Nestes termos, pede deferimento.

Rio de Janeiro,    de            de       .

ASSINATURA DA PARTE AUTORA

Documentos para propor a presente ação:

• Identidade;

• CPF;

• Comprovante de residência;

• Decisão do INSS que negou o benefício;

• Xxxxx médico em que conste a incapacidade para o trabalho. O ideal é que estejam especificadas as doenças ou seus códigos, para viabilizar sua indicação na petição inicial;

• Outros documentos que julgar necessários (ex: outros laudos, comprovação de qualidade de segurado, se for o caso, comprovantes dos tratamentos que realiza...).