EXCELSIOR MÉDICO (RCP)
PROPOSTA DE SEGURO RC PROFISSIONAL
EXCELSIOR MÉDICO (RCP)
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
1. A aceitação do seguro estará sujeita a análise do risco.
2. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Xxxxxxxxx, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
3. O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site xxx.xxxxx.xxx.xx, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF;
3. Processo SUSEP no. 15414.901229/2015-63, CIA EXCELSIOR DE SEGUROS, CNPJ 33.054.826/0001-92.
4. Código da Seguradora: 569-0
DADOS DO PROPONENTE
Nome Completo (sem abreviaturas) | |||||
CPF | Data de Nascimento | Sexo | Estado Civil | ||
Documento de Identificação | Natureza do Documento | Data da Expedição | Órgão Expedidor | ||
Endereço | Número | Complemento | |||
Bairro | Cidade | UF | CEP | ||
Telefone Comercial | Telefone Residencial | Telefone Celular | |||
Órgão de Classe | Número de Inscrição | Data de Inscrição | |||
QUESTIONÁRIO PARA SUBSCRIÇÃO DO RISCO (se necessário, detalhar a resposta no verso ou em anexo assinado)
Houve qualquer reclamação de terceiros contra si nos últimos 5 anos ? Em caso afirmativo, informar data, valor e motivo da reclamação. | |
Tem conhecimento de qualquer fato que possa vir resultar em reclamação contra si ? Em caso afirmativo especificar. | |
Teve este tipo de seguro recusado ou cancelado ? Em caso afirmativo, especificar as razões. | |
Qual o número estimado de consultas/procedimentos realizados por ano ? | |
É membro de alguma Associação Profissional ? Quais ? | |
O risco objeto desta Proposta já se encontra coberto por outra apólice, nesta ou em outra Seguradora ? (Em caso afirmativo informar, seguradoras; números das apólices; coberturas e respectivos LMIs; vigências): | |
O Proponente pretende realizar seguro complementar sobre o mesmo interesse? (informar coberturas e respectivos LMIs): |
DADOS DO SEGURO
Especialidade (vide tabela comercial) | |
Limite Máximo Indenizável ( ) R$ 50.000,00 ( ) R$ 125.000,00 ( ) R$ 250.000,00 ( ) R$ 75.000,00 ( ) R$ 150.000,00 ( ) R$ 300.000,00 ( ) R$ 100.000,00 ( ) R$ 200.000,00 ( ) R$ 400.000,00 | Limite Agregado ( ) 100% ( ) 300% ( ) 200% ( ) 400% |
Participação Obrigatória do Segurado 10% dos prejuízos indenizáveis, com mínimos de R$ 1.500,00 | Vigência Desejada / / a / / |
DADOS DO PAGAMENTO DO PRÊMIO
Prêmio Líquido | Juros de Fracionamento | IOF | Prêmio Total | |
Quantidade de Parcelas | 1ª Parcela/Parcela Única | Demais Parcelas | ||
PARA PAGAMENTO DAS DEMAIS PARCELAS ATRAVÉS DE DÉBITO EM CONTA | ||||
Banco ( ) Santander ( ) Itaú | Agência/DV | Conta Corrente/DV | Melhor Dia | |
DADOS DO CORRETOR
Nome/Razão Social | Cod. Excelsior | ||
Cod. SUSEP | Telefone | Colaborador | |
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
DECLARAÇÕES DO PROPONENTE
1) Declaro ter ciência e concordar com as Condições Gerais do SEGURO EXCELSIOR MÉDICO (RCP), ora proposto, não tendo qualquer dúvida acerca de seu conteúdo, estando assim de acordo com que tais Condições passem a integrar o Contrato de Seguro objeto desta Proposta. Estou ciente de que esta Proposta será analisada pela Seguradora e que a mesma levará em conta todas as circunstâncias objetivas e subjetivas do risco, tais como, quando for o caso: forma de contratação do Limite Xxxxxx Xxxxxxxxxxx; dados cadastrais e demais informações que vierem a ser fornecidas, inclusive pelo Corretor; podendo, para tanto, dentro do prazo de 15 (quinze) dias do recebimento da Proposta, realizar averiguações e auditagens de dados. Declaro assumir total responsabilidade pela exatidão das informações e dados prestados, reconhecendo que quaisquer informações ou dados falsos, inverídicos, incompletos ou errôneos, importarão na perda do direito ao Seguro nos termos dos Artigos 765 e 766 do Código Civil, comprometendo-me ainda a comunicar à Seguradora quaisquer alterações com relação a informações e dados prestados em face do Contrato de Seguro que vier a ser celebrado, ciente desde já que, em razão dessas alterações, poderá ocorrer eventual ajustamento de prêmio ou a resolução do Contrato.
2) Declaro que estou ciente que esta Proposta está sujeita a análise para a confirmação da aceitação e que todas as informações, contidas na mesma, são verdadeiras, assumindo a responsabilidade pela sua exatidão, mesmo pelos não escritos do próprio punho, autorizando a Companhia, caso aceite, emitir a respectiva Apólice.
3) Declaro que estou ciente de que estou contratando um seguro com cobertura à base de Reclamação (“claims made basis”).
4) Declaro que estou ciente que, mediante solicitação expressa à Seguradora durante o prazo complementar, e pagamento de prêmio adicional, poderei contratar o prazo suplementar para recebimento de reclamações, observadas as condições da cláusula “PRAZO SUPLEMENTAR” das condições gerais do seguro.
Local e Data Assinatura do Corretor Assinatura do Proponente