Identificação (Preencher com letra legível, preferencialmente Caixa Alta ou letra de “FORMA”)

Identificação (Preencher com letra legível, preferencialmente Caixa Alta ou letra de “FORMA”)

Nome da Empresa (Contrato)					Data de Recebimento (Preenchimento UNIMED)
Nome do Titular					Código do Cartão do Titular (obrigatório)
Nome do beneficiário se diferente do titular					Fone:
Endereço Residencial (Uso obrigatório do CEP)					E-mail:
Nome do Banco	Nº Banco	Agência	Conta	Conta-corrente:	CPF (Obrigatório da conta- corrente)
				Conta poupança:

Dados do Comprovante

Nome do Paciente Descrição do Serviço - Código do Procedimento
Quant. Vr. de cada Proced. Solic. Vr. de cada Procedimento Reembolsado

Visto do Responsável do Setor de Autorizações Data prevista para o Pagamento Vr Total dos Recibos apresentados. Valor Total Reembolsado

Uso exclusivo da Unimed Norte/Nordeste – Obs.

Local:   Data:     /   /   

Assinatura do Titular

ORIENTAÇÕES PARA O CORRETO PREECHIMENTO

Será assegurado reembolso:

1. Os procedimentos que forem realizados dentro da área de abrangência geográfica do plano, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores credenciados a rede da Operadora;

2. Sempre que houver paralisação do atendimento pela rede de serviço ou interrupção do atendimento em determinadas especialidades.

3. Em caso de urgência e emergência deve ser apresentada justificativa em relatório emitido pelo Profissional que executou o procedimento. 4.

a. Os recibos devem obrigatoriamente identificar de forma legível o carimbo do profissional assistente, contendo nome, Nº do Conselho ao qual pertence, CPF, CID e Código do Procedimento TUSS conforme tabela. Quando o documentado apresentado for Nota Fiscal, essa deverá descrever o procedimento realizado (Ex.: Consulta Pediátrica, Consulta Oftalmológica, etc). Nos casos que as Notas fiscais não tragam essa informação, deverá ser apresentado recibo ou outro documento que conste a referida descrição do procedimento.

b. Quando o recibo for Nota fiscal eletrônica a mesma deve conter o nome do beneficiário que realizou o serviço, a descrição dos serviços realizados/código do procedimento TUSS conforme tabela, dados do prestador de serviço contendo CNPJ ou CPF, (por se tratar de nota fiscal eletrônica não é obrigatório conter assinatura do prestador, carimbo ou CRM).

5. O Pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da tabela de referência da operadora, no prazo de trinta dias contados da apresentação dos seguintes documentos na operadora:

a. Conta discriminativa das despesas, incluído relação com materiais, medicamentos, exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais, quando for o caso.

b. Recibos de pagamentos ORIGINAL dos honorários médicos ou Consulta, quando for o caso.

c. Relatório Profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital e,

d. Laudo anatômo patológico da lesão, quando for o caso.

e. Devem constar cópias: CPF, comprovante de residência, telefone e dados bancários do favorecido (Ex: Cópia do cartão bancário ou outro documento comprobatório),

Considerações Gerais:

• Todos os documentos devem ser originais.

• O VALOR DO REEMBOLSO PODERÁ SER CREDITADO PARA PESSOA DISTINTA DO BENEFICIÁRIO TITULAR , DESDE QUE EXPRESSAMENTE AUTORIZADO PELO MESMO, E QUE O CPF INFORMADO SEJA DO TITULAR DA CONTA CORRENTE.

• Nos casos de falecimento do beneficiário Titular, se faz necessário a apresentação de documento registrado em cartório, consentindo que um dos dependentes receba o valor referente reembolso, desde que tenha anuência dos demais dependentes/pensionistas. (Cópias dos RGs dos dependentes e da Certidão de Óbito do titular);

• Quando o beneficiário Titular for menor de idade, se faz necessário o envio da cópia do RG ou Certidão de Nascimento do mesmo, para comprovação de filiação/vínculo com o titular da Conta-corrente.

• Para seu acompanhamento, recomendamos guardar uma cópia dos documentos apresentados.

• Todas as solicitações de reembolso passam por analise da auditoria. Havendo necessidade, a Operadora se reserva no direito de solicitar documentos ou informações complementares.