Contrato Pessoa Física

Contrato Pessoa Física

Unimed Três Rios

Três Rios

I – ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, seguindo a cobertura dos procedimentos devidamente enumerados pela ANS - Agência Nacional de Saúde através do Rol de Procedi- mentos por ela editado e suas atualizações, vigente no momento da utilização, na lei civil brasileira e no Código de Defesa do Consumidor.

1.1.1 EVENTUAL ALTERAÇÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDI- TADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMO PARÂMETRO DE COBERTURA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MODIFICA IMEDIATAMENTE A COBERTURA ASSEGURA- DA PELO PRESENTE CONTRATO, SEJA QUANTO A EVENTUAL AU- MENTO OU REDUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS.

1.2 O presente contrato é de adesão bilateral, gerando direitos e obri- gações para ambas as partes na forma dos artigos 458 a 461 do Có- digo Civil, estando sujeito também às disposições da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), Lei 5.764/71 (Lei das Cooperativas) e do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor.

II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1 DO TITULAR

2.1.1 Para fins deste contrato, considera-se BENEFICIÁRIO TITULAR o CONTRATANTE que esteja assim qualificado neste instrumento e seja responsável pelo fiel cumprimento do que ora é contratado.

2.1.2 No caso de o CONTRATANTE estipular o benefício em favor de terceiro, será BENEFICIÁRIO TITULAR a pessoa física, inscrita e indicada

pelo CONTRATANTE na Proposta de Admissão recebida pela CON- TRATADA e que usufruirá dos serviços ora pactuados.

2.1.3 É condição prévia à inclusão dos BENEFICIÁRIOS o correto preen- chimento da Declaração de Condições Gerais de Saúde.

2.2 DOS DEPENDENTES

2.2.1 É assegurada a inclusão pelo Titular como Beneficiários Depen- dentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:

I. o cônjuge;

II. o recém-nascido e os filhos solteiros, até 24 anos incom- pletos;

III. o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judi- cial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;

IV. o convivente, havendo filhos em comum ou união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge ou novo convivente, salvo por decisão judicial;

V. os filhos comprovadamente inválidos.

2.2.2 A inclusão dos dependentes deverá ser feita a pedido exclusivo do CONTRATANTE e será processada através de preenchimento de Proposta de Admissão e Declaração de Condições Gerais de Saúde.

2.2.3 É assegurada a inscrição (inclusão no plano):

I. do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção e cujas carências para o procedimento obstétrico já tenham sido integralmente co- bertas pelo pai, mãe ou adotante;

II. do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo adotante, desde que a inscrição seja

efetivada em até 30 (trinta) dias do deferimento da adoção.

2.2.4 Ultrapassados os prazos de 30 (trinta) dias previstos acima, a inclusão de filhos estará sujeita ao cumprimento integral das ca- rências previstas neste contrato.

2.2.5 Caso o nascimento ocorra quando o BENEFICIÁRIO TITULAR ou o dependente (pai ou mãe) ainda se encontrar sob carência para o atendimento obstétrico, a inclusão de filhos estará sujeita ao cumprimento integral das carências previstas neste contrato.

2.2.6 É assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido de xxxxx xxxxxxx, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, ou de seu dependente INSCRITO, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

2.2.7 A inclusão no contrato de dependentes do BENEFICIÁRIO TI- TULAR dependerá da participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no plano e estará sujeita à comprovação do vínculo de dependência, legal ou econômica, na forma do Imposto de Renda, e estará vincu- lada ao pagamento do valor da mensalidade vigente relativamente a cada inclusão a ser aferida no momento da inclusão.

III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1 Os BENEFICIÁRIOS farão jus, satisfeitas as respectivas condi- ções, às coberturas da segmentação AMBULATORIAL + HOSPITA- LAR COM OBSTETRÍCIA, respeitadas as limitações quanto à rede de prestadores contratada para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

3.2 Os serviços médicos, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, compreendem genericamente:

3.2.1 Consultas: os BENEFICIÁRIOS serão atendidos no local de atendimento dos médicos cooperados da CONTRATADA ou nos serviços de emergência próprios, credenciados ou contratados, disponíveis na área de abrangência do contrato;

3.2.2 Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais próprios, credenciados ou contratados, na área de abrangência do contrato;

3.2.3 Exames complementares e serviços auxiliares: serão presta- dos através da rede própria, credenciada ou contratada, na área de abrangência do contrato;

3.2.4 Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, envolvendo atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

3.2.5 Cobertura referente à participação de médico anestesiologis- ta nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, caso haja indicação clínica;

3.2.6 Atendimento assegurado, independentemente do local de origem do evento, respeitados a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, cre- denciada ou referenciada e os prazos de carência estabelecidos no contrato.

3.3 Os procedimentos necessários ao tratamento das complica- ções clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não co- bertos, têm cobertura obrigatória quando constarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitados as segmentações e os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária - CPT.

3.3.1 Os procedimentos necessários ao segmento de eventos ex- cluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensi- va após transplante não coberto, não são considerados tratamen- to de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial,

não havendo obrigatoriedade de sua cobertura.

3.4 Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, endos- copia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos da ANS vigente no momento do evento.

3.5 O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial, devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofis- sional, em nível ambulatorial.

3.6 O somatório da cobertura AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA compreende:

SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

3.6.1 Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-

-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

3.6.2 Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente ou pelo cirurgião-dentista devidamente habilitado, desde que não se caracterize como internação, e listados no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde e suas atualizações, mes- mo quando realizados em ambiente hospitalar;

3.6.3 Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuti- cos contemplados no Anexo e nos artigos da Resolução Normativa que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;

3.6.4 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados espe- ciais, EXEMPLIFICATIVAMENTE arrolados abaixo:

I. hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

II. quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou su- pervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabeleci- mento de saúde (assim como os previstos na Resolução Nor- mativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações);

III. radioterapia ambulatorial, conforme listado no Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde vigente;

IV. hemoterapia ambulatorial;

V. procedimentos de hemodinâmica ambulatorial que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período su- perior a 12 (doze) horas, Unidade de Terapia Intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.

3.6.5 Cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais nos termos do Rol de Procedimentos vigente da ANS;

3.6.6 Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudi- ólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o Rol de Procedimentos vigente da ANS no momento da utilização;

3.6.7 Cobertura dos procedimentos de fisioterapia, em número ili- mitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação de médico assistente;

3.6.8 Atendimento às emergências psiquiátricas, assim considera- das as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e as tenta- tivas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

3.6.9 Cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de ses- sões estabelecido no Anexo da Resolução Normativa que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações e que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado;

3.6.10 Cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

3.6.11 Cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação nos atendi- mentos relacionados a doenças e lesões preexistentes com cláu- sula de cobertura parcial temporária;

SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR

3.6.12 O Segmento Hospitalar compreende os seguintes atendi- mentos hospitalares definidos na Lei nº 9.656/98 e/ou no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde e suas atualizações, dentro da área de abrangência e rede contratada, res- peitadas as seguintes condições:

INTERNAÇÕES HOSPITALARES

3.6.13 Cobertura de internações hospitalares ou clínicas creden- ciadas vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospita- lar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano;

3.6.14 Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade a critério do médico assistente;

3.6.15 Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, servi- ços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular e domiciliar, e alimentação, específica ou normal, fornecida pelo hospital ao BE- NEFICIÁRIO internado, até a alta hospitalar, limitada aos recursos do estabelecimento;

3.6.16 Cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e de elucidação diagnóstica, previstos no Rol de Procedimentos da ANS e suas atualizações; fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados duran- te o período de internação hospitalar;

3.6.17 Cobertura de toda e qualquer taxa relacionada aos procedi- mentos da internação hospitalar, incluindo os materiais utilizados;

3.6.18 Cobertura de despesas de acompanhante, assim entendidas as despesas relacionadas à acomodação e à alimentação forneci- das pelo hospital a um acompanhante dos BENEFICIÁRIOS meno- res de 18 (dezoito) anos, nas mesmas condições da cobertura con- tratada, bem como ao BENEFICIÁRIO com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos e aos pacientes com necessidades especiais,

nos termos da Resolução Normativa que trata do Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;

3.6.19 – PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS REALIZADOS EM AMBIENTE HOSPITALAR

3.6.19.1 Cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofa- ciais listados no Rol de Procedimentos da ANS para a cobertura hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses e próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;

3.6.19.2 Cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em con- sultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assis- tência de enfermagem e alimentação utlizados durante o período de internação hospitalar;

3.6.19.3 Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-

-dentista assistente ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedi- mento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execu- ção dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;

3.6.19.4 Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odon- tológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológi- cos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, neces- sitem ser realizados em ambiente hospitalar não estão inclusos na cobertura contratada;

3.6.20 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatoriamente, cuja ne-

cessidade esteja relacionada à continuidade da assistência presta- da em nível de internação hospitalar:

I. hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

II.quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adver- sos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independente- mente da via de administração e da classe terapêutica, necessi- tem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (assim como os previstos na Resolução Normativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações);

III. procedimentos radioterápicos previstos no Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde vigente;

IV. hemoterapia;

V. nutrição parenteral ou enteral;

VI. procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

VII. embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

VIII. radiologia intervencionista;

IX. exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

X. procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

XI. acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, exceto fornecimento

de medicação de manutenção.

3.6.21 Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessários para o tratamento de mu- tilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de cân- cer (artigo 10-A da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei nº 10.223, de 2001) e as cirurgias reparadoras de órgãos e funções conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

TRANSTORNOS MENTAIS E PSIQUIÁTRICOS

3.6.22 Custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de interna- ção, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise em hospitais psiquiátricos especializados ou em unidades psiquiátri- cas de hospitais gerais;

3.6.23 Observados os prazos definidos pela Resolução vigente que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo o pe- ríodo de internação consecutivo ou não, nos últimos 12 (doze) me- ses de vigência do contrato, para o respectivo paciente, de acor- do com o número de dias de internação, haverá coparticipação de 50% do total das despesas a partir do 31º dia de internação;

3.6.24 Estarão cobertos todos os procedimentos clínicos ou cirúr- gicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aqui inclusos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfringidas;

3.6.25 Cobertura de hospital-dia para os portadores de transtor- nos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vi- gente;

3.6.26 Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como re- curso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equi- pe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;

3.6.27 O percentual de coparticipação estabelecido acima para as internações relativas aos transtornos psiquiátricos não caracteriza o financiamento integral da internação e observará os tetos esta- belecidos nos normativos vigentes;

TRANSPLANTES

3.6.28 Cobertura dos transplantes previstos no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente, observadas as diretrizes de utilização. Havendo atualização no Rol de Procedimentos estabe- lecido pela ANS, prevalecerá a nova cobertura;

3.6.29 Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislações específicas, estarão cobertos desde que o BENEFICIÁRIO esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO – inte- grantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção;

3.6.30 Qualquer outro modo de aquisição de rins ou córneas não especificado neste artigo não será coberto pela CONTRATADA;

FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES

3.6.31 Serão fornecidas as órteses e as próteses vinculadas e es- senciais ao ato cirúrgico, devidamente regularizadas junto à ANVI- SA, podendo a CONTRATADA fornecê-las diretamente ou autorizar seu fornecimento por terceiros por ela determinados;

3.6.32 O profissional requisitante deverá indicar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos con- tidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. Quan- do solicitado pela CONTRATADA, o profissional requisitante deverá justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às carac- terísticas especificadas;

3.6.32.1 Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de co- mum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela ope- radora;

3.6.32.2 Após a definição da divergência acima e optando o BENE- FICIÁRIO da CONTRATANTE pela utilização de órtese ou prótese diversa do definido pela Junta Médica, A RESPONSABILIDADE FI- NANCEIRA DA CONTRATADA SERÁ LIMITADA AO VALOR CORRES- PONDENTE AO QUE SERIA AUTORIZADO, CABENDO A EVENTUAL DIFERENÇA AO BENEFICIÁRIO DA CONTRATANTE;

SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA

3.6.33 O segmento hospitalar com obstetrícia compreende:

I. procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e ao puerpério, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações;

II. a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou ado- tivo do BENEFICIÁRIO TITULAR ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, vedada qualquer alegação de doença ou lesão preexistente ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que tenham sido cumpridas as carên- cias específicas da segmentação obstétrica.

3.6.34 A cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato (primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto), confor- me assegurado pela Lei 11.108/2005 ou outra que venha a subs- tituí-la;

3.6.35 Para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico, devidamente ha- bilitado.

IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 ESTÃO EXCLUÍDOS DAS COBERTURAS DESTE CONTRATO AQUE- LES LISTADOS NO ART. 10 DA LEI 9.656/98, BEM COMO OS PROCE- DIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E SUAS ATUALIZAÇÕES, TAIS COMO, EXEMPLIFICATIVA- MENTE:

I. Consultas, tratamentos e internações realizados antes do iní- cio da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;

II. Tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais, exames, medicamentos importados não nacionalizados, próteses e ór- teses importadas não nacionalizadas ou ainda não regulariza- das junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

III. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades com-

petentes;

IV. Atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e como- ções internas, quando declarados pela autoridade competente;

V. Vacinas, nacionais ou importadas;

VI. Materiais, medicamentos, próteses (qualquer material per- manente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido) e órteses (qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um mem- bro, órgão ou tecido) não ligados ao ato cirúrgico, tais como, exemplificativamente: botas, muletas, tipoias, aviamento de óculos e de lentes de contato, aparelhos de surdez, aparelhos destinados à reabilitação ou à complementação de funções, excetuando-se aparelhos gessados, que estão cobertos, sen- do que ataduras sintéticas, botas ou similares com velcro não estão cobertas ou ainda materiais cuja colocação ou remoção não requeiram ato cirúrgico, não sejam prescritos pelo médico assistente ou ainda sejam divergentes da definição do parecer de junta médica, especialmente convocada no caso de impas- se na autorização (exceto os medicamentos tratados pela Lei 12.880/2013 e materiais dispostos na Lei 12.738/2012, assim como os previstos na Resolução Normativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atuali- zações);

VII. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodu- ção assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução de ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zi- goto, entre outras técnicas;

VIII. Cirurgias plásticas, exceto as cirurgias plásticas repara- doras; tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos para rejuvenesci- mento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento (exceto o relacionado à obesidade mórbida)

ou ganho de peso; tratamentos em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; tratamentos ou cirurgias com fina- lidade estética, cosmética ou para alterações somáticas; ne- cropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

IX. Consultas e atendimentos ou visitas domiciliares de qual- quer natureza, mesmo em caráter de emergência ou urgên- cia; medicamentos, materiais, aluguel de equipamentos e si- milares para tratamento domiciliar (exceto os medicamentos tratados pela Lei 12.880/2013 e materiais dispostos na Lei 12.738/2012, assim como os previstos na Resolução Norma- tiva vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações); enfermagem em caráter particu- lar domiciliar; despesas com remoção de um estabelecimento médico-hospitalar (hospitais e/ou clínicas) para residência e vice-versa; todo e qualquer atendimento e/ou procedimento caracterizado como “home care” ainda que não especificado acima;

X. Transplantes não previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento, tais como de fígado, pulmão, cora- ção, pâncreas ou outro de qualquer natureza ou ainda realiza- dos em desacordo com as condições expressas neste contrato;

XI. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e interna- ções que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

XII. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da rede assistencial e da área geográfica de abrangência contra- tada, bem como realizados no exterior;

XIII. Atendimentos e tratamentos odontológicos, de qualquer natureza, estando coberto tão somente a cirurgia bucomaxilo- facial que necessite de ambiente hospitalar ou estrutura hos- pitalar relativa ao procedimento ambulatorial cujo imperativo clínico demande a utilização de estrutura hospitalar, não es- tando cobertos os honorários do cirurgião-dentista e os mate- riais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos

odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar;

XIV. Medicamentos prescritos durante a internação hospita- lar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde;

XV. Despesas hospitalares extraordinárias, tais como artigos de hotelaria hospitalar, exceto produtos de toalete e higiene pessoal do paciente e do acompanhante; enfermagem em ca- ráter particular em regime hospitalar; serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura assistencial;

XVI. Despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares prestados por médicos não assistentes ou entidades não cre- denciadas pela CONTRATADA, salvo nos casos de urgência e emergência em que não houver possibilidade de utilização da rede credenciada, na forma do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, caso em que as despesas deverão ser reembolsadas, na forma prevista neste contrato;

XVII. Despesas de acompanhantes, excepcionadas as de ali- mentação (servida exclusivamente pela instituição) e aco- modação de um acompanhante para o paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos e para o portador de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

XVIII. Quaisquer procedimentos para fins estéticos, incluindo cirurgias oftalmológicas que não estejam cobertos pelo Rol de Procedimento da ANS;

XIX. Exames admissionais, demissionais e periódicos, para fins de contrato de trabalho;

XX. Tratamento esclerosante de varizes;

XXI. Despesas assistenciais não vinculadas diretamente à cober- tura deste contrato, bem como serviços realizados em desacordo com o disposto neste contrato ou nas normas da Agência Nacional de Saúde ou ainda não previstos expressamente no Rol de Proce-

dimentos da ANS, vigente no momento do evento.

V – DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1 Este contrato terá início de vigência com a assinatura pelas partes e duração mínima de 12 (doze) meses, ficando prorrogado automaticamente por tempo indeterminado, se não houver de- núncia pelo CONTRATANTE, ao final do primeiro ano de vigência contratual, não havendo qualquer taxa a título de renovação do contrato.

VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA

DESCRIÇÃO	PRAZO DE CARÊNCIA
Acidentes pessoais	24 horas
Urgência e emergência, inclusive obstétrica – atendimento ambu- latorial durante o prazo de carência e/ou cobertura parcial tempo- rária, nos termos de Resolução CONSU 13/98	24 horas
Consultas e exames/procedimentos básicos de diagnóstico e terapia Fisioterapia	30 dias 90 dias
Exames/procedimentos especiais de diagnóstico e terapia	180 dias
Cirurgias ambulatoriais e internações clínicas ou cirúrgicas Exames/procedimentos que exijam internação Exames/procedimentos que não estejam relacionados anterior- mente e não estejam excluídos de cobertura Parto	180 dias 180 dias
	180 dias
	300 dias

6.1 Os prazos de carência serão contados a partir da data de assi- natura da proposta de adesão, sendo assim especificados:

ITEM

I

II

III

IV

V

VI

VII

IX

VIII

6.2 Na hipótese de virem inseridos na Proposta de Admissão pe- ríodos de carências mais benéficos, eles prevalecerão aos aqui constantes.

VII – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

7.1 O CONTRATANTE está obrigado, por ocasião da inscrição, a in- formar, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e por seus dependentes, ser conhecedor ou não da condição de portador ou sofredor de doen- ça ou lesão preexistente.

7.2 Considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o BE- NEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor no momento da con- tratação.

7.3 Na Declaração de Condições Gerais de Saúde, o CONTRATAN- TE deverá relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação que sejam de conhecimento dos BENEFICIÁRIOS, sob pena de sua omissão ser caracterizada como fraude contratual, sujeitando-o à exclusão do contrato, bem como à cobrança pela CONTRATADA de eventuais prejuízos.

7.4 A informação será prestada pelo BENEFICIÁRIO, no momento da contratação, por meio de Declaração de Condições Gerais de Saúde, em formulário específico fornecido pela CONTRATADA, que fará parte integrante deste contrato e que será preenchido, a seu critério:

I. sem a assistência de médico;

II. com a assistência de um médico da CONTRATADA, sem ne- nhum ônus para o BENEFICIÁRIO;

III. com assistência de um médico de sua indicação, assumindo, neste caso, as despesas dela decorrentes.

7.5 A apresentação da Declaração de Condições Gerais de Saúde

é condição prévia para a inclusão do BENEFICIÁRIO no presente contrato.

7.6 A CONTRATADA, através da realização da entrevista qualificada, poderá determinar a realização de exames periciais, visando iden- tificar a existência de doenças ou lesões preexistentes. É vedada a alegação a posteriori da existência de doença ou lesão preexis- tente, se for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no BENE- FICIÁRIO.

7.7 A declaração pelo CONTRATANTE ou a constatação posterior pela CONTRATADA da existência de lesão ou doença preexistente de conhecimento do CONTRATANTE resultará em cobertura par- cial temporária pelo prazo máximo ininterrupto de 24 (vinte e qua- tro) meses.

7.8 A cobertura parcial temporária corresponde à exclusão, pelo período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, dos procedimentos cirúrgicos, das internações em leitos de alta tecnologia e dos pro- cedimentos de alta complexidade relacionados no Rol de Procedi- mentos da Agência Nacional de Saúde e suas atualizações, vincu- lados à doença ou lesão preexistente.

7.9 Sendo detectada doença ou lesão preexistente, será remetido ao BENEFICIÁRIO o Termo de Cobertura Parcial Temporária, que in- formará a exclusão dos procedimentos cirúrgicos, das internações em leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta comple- xidade vinculados à doença ou lesão preexistente, que ESTARÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA CONTRATUAL PELO PRAZO MÁXI- MO DE 24 (vinte e quatro) MESES, A CONTAR DA INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO.

7.10 Na hipótese da não realização de exame ou perícia médica pela CONTRATADA, a constatação, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do BENEFICIÁRIO, da condição sabida de portador ou sofredor de lesão ou doença preexistente carac- terizará fraude, cabendo à CONTRATADA a imediata notificação

formal do fato ao CONTRATANTE, resultando nas seguintes ações subsequentes, seguindo processo administrativo junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:

I. O BENEFICIÁRIO terá o prazo de 10 (dez) dias para manifes- tar-se quanto à veracidade das alegações da CONTRATADA;

II. Findo o prazo de 10 (dez) dias, havendo o reconhe- cimento da omissão das informações por parte do BENEFI- CIÁRIO, o contrato poderá, de acordo com a vontade do BE- NEFICIÁRIO, ser repactuado considerando as novas condições decorrentes do reconhecimento da doença ou lesão preexis- tente, seja quanto ao agravamento da contraprestação, seja quanto à aplicação de cobertura parcial temporária;

III. Caso o BENEFICIÁRIO não concorde com as alegações da CONTRATADA, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS - Agência Nacional de Saúde, requerendo a abertura de Processo Administrativo, cuja tramitação está es- pecificada nos termos da RN 162/ANS;

IV. A suspensão e/ou o cancelamento do contrato pela CONTRATA- DA somente se dará após a publicação, no Diário Oficial da União, da decisão proferida pela Diretoria Colegiada da ANS, relativa ao Processo Administrativo instaurado que reconhecer a existência sabida do BENEFICIÁRIO da doença ou lesão preexistente à con- tratação.

VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1 Para fins deste contrato, valem as seguintes definições legais quanto à urgência e à emergência:

I. Emergência: são os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o pa- ciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

II. Urgência: são os atendimentos entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

8.2 Nos casos de urgência ou emergência decorrentes de aciden- te pessoal, o atendimento será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas contadas a partir da data de inclusão do be- neficiário.

8.2.1 Nos demais casos, inclusive relacionados ao processo ges- tacional, estando o BENEFICIÁRIO em cumprimento de carência, será garantido o atendimento ambulatorial, limitado às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que em ambiente hospita- lar, ou ainda, em prazo inferior, se ficar caracterizada a necessidade de internação, não estando cobertas as internações clínicas, cirúr- gicas ou em leitos de alta tecnologia, nem os procedimentos ainda sujeitos ao cumprimento de carência.

8.2.2 Estando o BENEFICIÁRIO em cumprimento de cláusula de cobertura parcial temporária relativamente às doenças e às lesões preexistentes, estarão excluídas, relativamente a essas doenças ou lesões, as internações cirúrgicas em leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, enquanto perdurar a cober- tura parcial temporária, sendo assegurado o atendimento ambu- latorial.

8.2.3 Caracteriza-se o atendimento ambulatorial, ainda que em am- biente hospitalar, pela atenção continuada prestada nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento, desde que não seja característica de internação.

8.2.4 Após cumpridas as carências, haverá a cobertura dos atendi- mentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, de acordo com as coberturas contra- tadas e previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde vigente no momento do atendimento.

8.3 REMOÇÃO

8.3.1 O presente contrato garante a remoção do paciente APENAS E TÃO SOMENTE NAS SEGUINTES HIPÓTESES E CONDIÇÕES:

I. remoção terrestre inter-hospitalar, quando comprovadamente necessária pelo médico assistente, dentro da área de abrangência contratada;

II.remoção terrestre do paciente em cumprimento de carência ou de cláusula de cobertura parcial temporária quando necessá- ria a continuidade de assistência ao paciente, sendo assegurada a transferência para um estabelecimento hospitalar da rede do SUS.

8.3.2 No caso de paciente em cumprimento de carência ou de cláusula de cobertura parcial temporária, em que não seja possí- vel sua remoção para outro estabelecimento hospitalar da rede do SUS, devido ao eminente risco de vida, os valores incorridos pela CONTRATADA após o período obrigatório de 12 (doze) horas ou antecipadamente, se caracterizada a necessidade de internação, serão de responsabilidade exclusiva do CONTRATANTE.

8.3.3 Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulân- cia com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetu- ado o registro na unidade SUS.

8.3.4 Quando o BENEFICIÁRIO ou seu responsável optar, median- te assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade hospitalar diferente da contratada, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

8.4 REEMBOLSO

8.4.1 Nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for impossível a utilização dos serviços nos prestadores que integram a rede credenciada contratada, mediante declaração por escrito do

BENEFICIÁRIO ou quem por ele responda, EXCEPCIONALMENTE, a CONTRATADA assegurará o reembolso das despesas efetuadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, no limite das obriga- ções deste contrato e de acordo com a área geográfica contratada.

8.4.2 Os parâmetros contratuais para a definição do limite do re- embolso incluem não só aspectos de cobertura, como o preço praticado pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada bási- ca e área geográfica de abrangência, visando manter o equilíbrio contratual em respeito ao cálculo atuarial em que está baseada a fixação dos preços contratados.

8.4.3 O reembolso será efetuado de acordo com os valores da Ta- bela de Referência (TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Su- plementar) praticada pela CONTRATADA junto à sua rede creden- ciada básica, vigente à data do evento a ser reembolsado.

8.4.4 A Tabela de Referência inclui a fixação de preços para hono- rários médicos, diárias e taxas hospitalares, materiais e medica- mentos e fica à disposição do CONTRATANTE na sede da CON- TRATADA.

8.4.5 O reembolso acima será efetuado pela CONTRATADA no xxx- xx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias a contar da entrega dos seguintes documentos a serem OBRIGATORIAMENTE apresentados em ori- ginal:

I. solicitação de reembolso através de preenchimento de formulá- rio próprio;

II.relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, a descrição do tratamento e a respectiva justificação dos proce- dimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;

III. conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos con- sumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais e faturas ou recibos do hospital;

IV. recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, au- xiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;

V. comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia e serviços auxiliares, acompanhados do pedi- do do médico assistente.

8.4.6 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao BENEFICIÁRIO, realizado en- quanto perdurar o estado de urgência ou emergência.

8.4.7 Caso a solicitação do reembolso venha a ocorrer após 12 (DOZE) MESES DA DATA DO EVENTO, O CONTRATANTE PERDERÁ O SEU DI- REITO AO REEMBOLSO.

IX – ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

9.1. O presente contrato não assegura a livre escolha de prestadores, devendo os BENEFICIÁRIOS obrigatoriamente escolher entre os pres- tadores que integram a rede credenciada básica da CONTRATADA, se- jam próprios, contratados em rede indireta ou credenciados, vinculada ao presente contrato, constantes do Guia Médico, limitada à área ge- ográfica de abrangência deste contrato.

9.2 Não fazem parte da rede básica da CONTRATADA os hospitais re- ferenciados como de TABELA PRÓPRIA ou ALTO CUSTO, cuja relação poderá ser obtida junto à CONTRATADA e atualizada nos termos do artigo 17 da Lei 9.656/98.

X – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1 Coparticipação: Para fins de acesso aos serviços de assistência

médica e hospitalar, objeto do presente contrato, os BENEFICIÁRIOS deverão observar as condições de coparticipação estabelecidas no contrato, na proposta de adesão e nas normas da Agência Nacional de Saúde - ANS vigentes à época da contratação, para a coparticipação nas internações decorrentes dos transtornos de natureza psiquiátrica.

10.2 Além da mensalidade, o CONTRATANTE pagará a título de copar- ticipação:

10.2.1 As despesas gerais cobertas por este contrato, em 50% (cin- quenta por cento), a partir do 31° dia para as internações decorrentes dos transtornos de natureza psiquiátrica;

10.2.2 Os valores ou percentuais de coparticipação e/ou franquia para cada procedimento, se houver, estão dispostos na Proposta de Admis- são e descritos nos itens abaixo:

I. a presente coparticipação abrange os procedimentos realizados pelo cliente titular e seus dependentes;

II. a coparticipação, ora estabelecida para as consultas médicas em consultórios dos médicos cooperados, ambulatórios, clínicas e aten- dimentos de urgência ou emergência, fica referenciada na Proposta de Admissão;

III. a coparticipação, ora estabelecida para os exames e procedimen- tos complementares, fica discriminada na proposta de admissão em fração percentual do valor pago à rede credenciada por cada exame e procedimento realizado, tendo como base a tabela que esteja sendo utilizada pela contratada e como limite de coparticipação a importân- cia estipulada também na proposta de admissão;

IV. considera-se um novo evento cada intervenção, ainda que se- riada e realizada de forma contínua (ex.: sessões de fisioterapia, quimioterapia, radioterapia – prescrição de 10 (dez) sessões, cada sessão corresponde a um evento);

V. o PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO INCIDIRÁ SOBRE CADA

ITEM REALIZADO E/OU UTILIZADO, OU SEJA, SOBRE O VALOR DA CONSULTA, DO EXAME E/OU DO PROCEDIMENTO, DOS MEDI- CAMENTOS, DOS MATERIAIS E DAS TAXAS UTILIZADAS, SENDO A LIMITAÇÃO PREVISTA, VÁLIDA PARA CADA ITEM SEPARADAMEN- TE CONSIDERADO;

VI. o percentual da coparticipação em consultas médicas, exames e procedimentos realizados fora da área de atuação da contratada será acrescido de 10% (dez por cento), a título de despesas admi- nistrativas;

VII. considera-se área de atuação da contratada a região descrita na segunda página deste contrato.

Parágrafo único. Será de responsabilidade da CONTRATANTE o pa- gamento da coparticipação pactuada dos procedimentos realiza- dos, de acordo com critério adotado pela CONTRATADA.

10.3 Considera-se coparticipação a parte efetivamente paga pelo CONTRATANTE à CONTRATADA, referente à realização do proce- dimento.

DO CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO

10.4 A CONTRATADA fornecerá aos BENEFICIÁRIOS incluídos no presente contrato o Cartão Individual de Identificação, com prazo de validade e indicação das características básicas do plano con- tratado, incluindo eventual imposição de cumprimento de cláusu- la de cobertura parcial temporária.

10.5 A qualquer tempo, poderá a CONTRATADA alterar o Cartão Individual de Identificação ou adotar novo sistema de distinção de seus BENEFICIÁRIOS, para uma melhor prestação dos serviços.

10.6 Para a fruição dos direitos e das vantagens deste contrato, é

condição obrigatória a apresentação, pelo BENEFICIÁRIO, do Car- tão Individual de Identificação válido, acompanhado de um docu- mento original de identidade legalmente reconhecido. Enquanto o BENEFICIÁRIO não receber o Cartão Individual de Identificação, na hipótese de necessitar de atendimento junto à rede prestadora, deverá reportar-se ao prestador de atendimento e à sua carteira de identificação e solicitar contato com a Central de Atendimento da CONTRATADA, através do tel. 0000 000 0000, informando os da- dos constantes da proposta de admissão, para obtenção de senha de liberação de atendimento.

10.7 Na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contra- to, ou, ainda, de exclusão de BENEFICIÁRIO por qualquer motivo, é obrigação do CONTRATANTE devolver o respectivo Cartão Indivi- dual de Identificação do BENEFICIÁRIO afastado, bem como quais- quer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATA- DA para fins de fruição dos serviços.

10.8 Ocorrendo perda, inutilização por quebra ou defeito ou ex- travio de quaisquer documentos, incluindo o Cartão Individual de Identificação, o CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito, à CONTRATADA, em 48 (quarenta e oito) horas, o fato, para cancela- mento e, quando for o caso, emissão de segunda via.

10.9 O cancelamento só terá validade quando o fato passar a ser conhecido pela CONTRATADA.

10.10 Poderá ser cobrada taxa de emissão de segunda via do Car- tão Individual de Identificação, inserida na mensalidade do mês subsequente ou paga na sede da CONTRATADA.

10.11 O CONTRATANTE responde pelos prejuízos resultantes do uso indevido dos documentos que lhe são entregues pela CON- TRATADA para a fruição dos direitos deste contrato, incluindo o Cartão Individual de Identificação, sempre que ficar comprovada a ilicitude do ato.

10.12 As seguintes hipóteses caracterizam uso indevido dos docu- mentos, incluindo o Cartão Individual de Identificação:

I. a sua utilização para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos BENEFICIÁRIOS que perderam essa condição, in- dependentemente do motivo;

II. a utilização dos documentos de identificação para obter atendi- mento durante eventual suspensão dos serviços por inadimplên- cia ou por fraude, nos termos do art. 13, da Lei no 9.656/98;

III. a sua utilização por qualquer pessoa que não seja BENEFICIÁRIO incluído neste contrato, com consentimento e/ou conhecimento do CONTRATANTE.

DA REDE CREDENCIADA VINCULADA AO PRESENTE CONTRATO

10.13 Os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRA- TADA, através de seus médicos cooperados e da rede assistencial vinculada ao contrato, e formada por prestadores próprios, cre- denciados ou contratados, como rede direta ou indireta, exclusi- vamente na área de abrangência deste contrato, de acordo com os recursos disponíveis de que disponham os prestadores no local.

10.14 A rede credenciada básica da CONTRATANTE, disponibiliza- da neste contrato, não inclui os denominados Hospitais Especiais ou Hospitais de Tabela Própria ou Alto Custo, seja da CONTRA- TADA, seja de outra cooperativa integrante do Sistema Nacional UNIMED.

10.15 Em qualquer hipótese, estão excluídos deste contrato os hospitais que não integram a rede credenciada básica da CONTRA- TADA, mesmo que sejam credenciados ou contratados como rede direta ou indireta e que não sejam cobertos por este contrato.

10.16 Somente no caso de contratação específica de plano com a cobertura nos denominados Hospitais de Tabela Própria ou Alto Custo é que esses prestadores integrarão a cobertura contratual.

10.17 A CONTRATADA disponibiliza ao CONTRATANTE a lista de sua rede credenciada, em forma de um Guia Médico ou Guia de Serviços de Saúde, impresso ou disponível para consulta no seu sítio na internet, em que informa a relação de seus prestadores, médicos cooperados, hospitais e clínicas.

10.18 O CONTRATANTE deverá, ao utilizar-se dos serviços, confir- mar as informações contidas constantes do Guia Médico, conta- tando a CONTRATADA, se julgar necessário, via telefone ou site na internet, em razão do processo dinâmico do quadro de médicos cooperados e da rede contratada e/ou credenciada. A CONTRA- TADA poderá a qualquer momento alterar a sua rede credenciada, com a inclusão, a exclusão ou a substituição dos prestadores, obe- decidos os procedimentos previstos na legislação vigente.

10.19 A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, nos termos do artigo 17 da Lei 9.656/98.

10.20 É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou in- fração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

10.21 Na hipótese de a substituição do estabelecimento ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação, e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério mé- dico, na forma do contrato.

10.22 No caso de substituição do estabelecimento hospitalar por in-

fração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

10.23 Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:

I. nome da entidade a ser excluída;

II. capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;

III. impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade ope- racional restante;

IV. justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.

10.24 Todas as alterações da rede credenciada serão previamente in- formadas ao CONTRATANTE, por meio de correspondência normal, se referente a entidades hospitalares, ou boleto bancário e/ou no sítio da internet, se demais prestadores.

DOS PROCEDIMENTOS PARA AS INTERNAÇÕES

10.25 Todas as internações e demais procedimentos hospitalares de- verão ser autorizados pela CONTRATADA, variando o procedimento em se tratando de casos eletivos ou de urgência e emergência.

10.26 Somente os procedimentos devidamente autorizados e elen- cados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente serão cobertos pela CONTRATADA.

10.27 As internações hospitalares de caráter eletivo serão processa- das mediante pedido firmado por médico cooperado assistente.

10.28 Com base no pedido firmado por médico cooperado assistente, a CONTRATADA emitirá guia de internação prévia, a ser encaminhada pelo CONTRATANTE ao prestador do atendimento por ele escolhido dentro da rede credenciada vinculada ao presente contrato.

10.29 A CONTRATADA, através de sua auditoria médica especializada, poderá solicitar ao médico cooperado assistente esclarecimentos so- bre o estado de saúde do paciente e o tratamento prescrito, antes de emitir a guia de autorização prévia.

10.30 EM QUALQUER CASO, ANTES DE EMITIR A AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, SERÁ VERIFICADA EVENTUAL SUSPENSÃO CONTRATUAL EM RAZÃO DE INADIMPLÊNCIA, CONFORME PREVISTO NA LEGIS- LAÇÃO VIGENTE (art. 13 da Lei no 9.656/98).

10.31 Antes da internação eletiva, o BENEFICIÁRIO se obriga a apresen- tar à administração da entidade hospitalar os seguintes documentos:

I. guia de internação prévia emitida pela CONTRATADA;

II. Cartão Individual de Identificação válido;

III. documento de identidade pessoal legalmente reconhecido.

10.32 Nos casos de urgência ou emergência, a autorização poderá ser obtida por telefone, pelo prestador do atendimento, através de senha autorizadora, disponibilizada pela Central de Atendimento da CON- TRATADA.

10.33 Na hipótese acima, o BENEFICIÁRIO, ou quem por ele responda, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data da internação de urgência ou emergência, para providenciar a guia de autorização emiti- da pela CONTRATADA, a carteira de identificação válida e o documento

de identidade do BENEFICIÁRIO, além da solicitação justificada do mé- dico assistente para o procedimento.

10.34 O não atendimento ao disposto acima isenta a CONTRATADA de prestar a cobertura, ainda que de acordo com o presente contra- to, não se responsabilizando por quaisquer despesas decorrentes do atendimento.

10.35 A guia de autorização para internações, eletiva ou não, conte- rá a indicação de prazo inicial de autorização, que poderá ser fixado pelo médico assistente ou fixado pela CONTRATADA, e corresponderá à média de dias de internação recomendada para casos idênticos ou semelhantes ao do paciente. Esses prazos poderão ser prorrogados a pedido do médico assistente e têm por finalidade tão somente esta- belecer as rotinas de auditoria e acompanhamento junto ao prestador hospitalar, não representando limitação de cobertura ao CONTRATAN- TE.

10.36 Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de interna- ção previamente lançado no guia de autorização, o BENEFICIÁRIO ou quem por ele responda deverá apresentar à CONTRATADA a solicita- ção de prorrogação emitida e justificada pelo médico assistente.

10.37 A CONTRATADA poderá monitorar, através de equipe técnica de auditoria própria ou por ela contratada, toda a evolução do paciente e o tratamento a ele dispensado.

10.38 Para todos os efeitos, será considerado um mesmo evento a nova internação ocorrida no período de sete dias da alta hospitalar, desde que motivada pela mesma patologia.

Da cobrança da coparticipação nos casos de transtornos psiquiátricos e mentais

10.39 Para internações decorrentes de transtornos de natureza psi- quiátrica, a partir do 31° dia, será cobrada coparticipação de 50% (cin- quenta por cento).

10.40 Para os procedimentos com previsão de coparticipação finan- ceira do CONTRATANTE, os valores correspondentes a essa copartici- pação serão cobrados tão logo sejam conhecidos pela CONTRATADA, juntamente com a próxima mensalidade a vencer.

DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS

10.41 Não será necessária autorização prévia para os seguintes proce- dimentos, caso em que bastará a apresentação do cartão de identifica- ção e do documento de identidade, diretamente ao prestador:

a) consultas médicas;

b) exames e procedimentos básicos, cuja relação poderá ser obtida periodicamente na sede da CONTRATADA.

10.42 Para todos os demais procedimentos, será necessária autoriza- ção prévia, que poderá ser obtida mediante ligação telefônica à Central da CONTRATADA, para obtenção de senha, ou diretamente na sede da CONTRATADA.

10.43 A resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada no prazo máximo de dois dias úteis a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência. No caso de ser necessária a análise de auditoria médica, será encaminha- da a solicitação do médico assistente para aferição do procedimento e/ou material solicitado, caso em que esse prazo poderá ser majorado.

10.44 Caso o atendimento seja realizado através de outra cooperati- va integrante do Sistema UNIMED que não a CONTRATADA, ou seja, necessária à constituição de Junta ou Perícia Médica, os prazos acima poderão ser majorados.

DAS EVENTUAIS DIVERGÊNCIAS TÉCNICAS NAS AU-

TORIZAÇÕES

10.45 Em qualquer hipótese acima prevista quanto às autorizações, na hipótese de divergências técnicas e médicas a respeito do pedi- do de autorização prévia subscrito pelo médico assistente, poderá a CONTRATADA determinar que a definição da divergência se dê através de junta constituída por 3 (três) membros: (a) pelo profissional soli- citante ou nomeado pelo BENEFICIÁRIO; (b) pelo médico auditor da CONTRATADA por ela indicado e (c) por um terceiro profissional, a ser escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomea- dos ou via sorteio, preferencialmente entre aqueles que constam da rede credenciada da CONTRATADA, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.

10.46 Após a definição da divergência acima e optando o CONTRA- TANTE pela utilização de exame, procedimento, material, órtese ou prótese diferentemente do definido pela Junta Médica, A RESPONSA- BILIDADE FINANCEIRA DA CONTRATADA SERÁ LIMITADA AO VALOR CORRESPONDENTE AO QUE SERIA AUTORIZADO, CABENDO A DIFE- RENÇA AO CONTRATANTE.

10.47 Os serviços de diagnósticos, tratamentos e demais procedi- mentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não havendo restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da operadora referenciados/coopera- dos/credenciados.

XI – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

11.1 O preço a ser pago pelo CONTRATANTE é PREESTABELECIDO e em regime de pré-pagamento. O valor da mensalidade equivalerá à totalidade do número de BENEFICIÁRIOS inscritos à data do fecha- mento da cobrança, respeitadas as regras de movimentação cadastral de beneficiários.

11.2 As mensalidades, bem como os valores de coparticipação, deverão ser pagas até seus respectivos vencimentos, conforme orientações no boleto de pagamento.

11.3 Na hipótese de inclusão de BENEFICIÁRIO posteriormente à con- tratação, a CONTRATADA cobrará o valor de mensalidade previsto na Tabela de Comercialização vigente à data da inclusão, não havendo distinção, pois, entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser inclusos no contrato e aqueles a este já vinculados, respeitada a faixa etária do BENEFICIÁRIO.

11.4 Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expe- diente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.

11.5 Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite rea- lizar o pagamento de sua obrigação até 10 (dez) dias antes do respec- tivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da CONTRA- TADA para que não se sujeite às consequências da mora.

11.5.1 Caso o cliente opte por alterar a data de vencimento que esco- lheu no fechamento do contrato, poderá ter desconto ou acréscimo proporcional no mês subsequente, referente ao saldo de dias até o próximo vencimento.

11.6 Ocorrendo impontualidade no pagamento, serão cobrados corre- ção monetária e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, (0,033% ao dia), calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso.

11.7 O CONTRATANTE responsabiliza-se pelos valores das contra- prestações pecuniárias dos BENEFICIÁRIOS inscritos, bem como pelos valores de coparticipação que deverão ser quitados da mesma forma que as mensalidades.

11.8 O não pagamento de qualquer valor relativo à mensalidade ou à coparticipação por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde

que seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, acarretará ao BENEFICIÁRIO os ônus da inadimplên- cia, tais como possibilidade de suspensão do atendimento, exclusão do BENEFICIÁRIO inadimplente e respectivo grupo familiar e ainda a rescisão contratual unilateral por parte da CONTRATADA.

XII - REAJUSTE

12.1 Nos termos da lei, o valor das mensalidades será reajustado ANU- ALMENTE, a partir da data de aniversário do contrato, conforme índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde e, na falta desse índice, pela variação dos custos de assistência médica, pelo IGPM/FGV ou outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.

12.2 Caso uma nova legislação autorize o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses ou cessando a obrigatoriedade de adoção de índice máximo divulgado pela Agência Nacional de Saúde, deverão ser considerados para a aferição do reajuste os critérios abaixo, que terão aplicação imediata sobre este contrato, observando-se a normatiza- ção vigente.

12.3 Na hipótese prevista acima, o reajuste anual deverá levar em consideração os índices de elevação de preços observados para cada componente do custo, utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados, bem como quaisquer outros fatores que possam afetar o equilíbrio econô- mico-financeiro deste contrato.

12.4 Compõem as despesas médicas e/ou hospitalares:

I. honorários médicos sobre consultas e outros procedimentos;

II. diárias e taxas hospitalares;

III. materiais, incluindo órteses e próteses;

IV. medicamentos, exames e procedimentos cobertos;

V. eventuais custos decorrentes de cobrança a título de ressarcimento ao SUS;

VI. exames, terapias e qualquer outra despesa vinculada à assistência médica-hospitalar contratada.

12.5 Compõem as despesas administrativas:

I. salários;

II. outras despesas, tais como encargos sociais, tributários, financeiros, comerciais, etc.

12.6 Integram as despesas médicas e/ou hospitalares e as despesas administrativas os gastos decorrentes de eventuais procedimentos autorizados por via judicial ou administrativa, ainda que extrapolando os limites contratuais aqui definidos.

12.7 Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de BENE- FICIÁRIOS terão os reajustes financeiros anuais na data de aniversário de vigência do presente contrato, unificando-se as datas de inclusão à data-base de reajuste do contrato.

12.8 O reajuste financeiro anual, aferido na data de vigência do contra- to, não se confunde com o reajuste pela mudança de faixa etária do BENEFICIÁRIO.

XIII – FAIXAS ETÁRIAS

13.1 As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada BENEFICIÁRIO inscrito esteja enquadrado.

13.2 A variação de preço em razão da mudança de faixa etária do BE- NEFICIÁRIO deverá incidir na mensalidade do mês subsequente ao aniversário em que atingir a idade correspondente à respectiva faixa de enquadramento.

13.3 Obedecidos os termos do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03), os BENEFICIÁRIOS com 60 (sessenta) anos ou mais não sofrerão reajuste de suas mensalidades por alteração na faixa etária, razão pela qual a última faixa é 59 (cinquenta e nove) anos.

13.4 De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde (Reso- lução Normativa nº 63/03), o valor fixado para a última faixa etária não pode ultrapassar a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a varia- ção acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

7º

6º

4º

3º

10º

9º

8º

5º

2º

1º

FAIXA ETÁRIA

ITEM

de 0 a 18 anos

de 19 a 23 anos

de 24 a 28 anos

de 29 a 33 anos

de 34 a 38 anos

de 39 a 43 anos

de 44 a 48 anos

de 49 a 53 anos

de 54 a 58 anos

de 59 anos ou mais

13.5 As faixas etárias para os fins deste contrato são as seguintes, COM OS RESPECTIVOS PERCENTUAIS DE REAJUSTE PELO ENQUA- DRAMENTO OU MUDANÇA PARA CADA UMA DELAS, CONFORME ABAIXO:

VALOR INDIVIDUAL	% DE REAJUSTE
TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA
	TABELA ANEXA

13.6 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária correspon- derão aos percentuais acima indicados, eventualmente também in- dicados na Proposta de Admissão, e incidirão sobre o preço da faixa etária anterior.

13.7 O AUMENTO POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA NÃO SE CON- FUNDE COM O REAJUSTE ANUAL DO CONTRATO.

XIV – BÔNUS - DESCONTOS

14.1 Não há descontos para este produto.

XV – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

15.1 Perderá a qualidade de BENEFICIÁRIO o dependente que deixar de preencher as condições de admissão descritas neste contrato, tais como: término do vínculo de casamento ou companheirismo com o BENEFICIÁ- RIO TITULAR, filhos que atingirem a idade de 24 anos ou, no caso de filhos de dependente, se deixarem de ter dependência legal ou econômica do BENEFICIÁRIO TITULAR, na forma da legislação do Imposto de Xxxxx. Per- derá a qualidade de BENEFICIÁRIO no caso de rescisão do presente con- trato ou requerimento de exclusão pelo CONTRATANTE ou, ainda, no caso de fraude comprovada pelo BENEFICIÁRIO.

15.2 A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o con- trato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manuten- ção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

15.3 No caso de dependente menor ou incapaz, deverá ser designado um responsável pelo contrato que assumirá todas as obrigações avençadas.

XVI – RESCISÃO / SUSPENSÃO

16.1 As partes podem pôr fim ao presente contrato ou suspender os seus efeitos, seguindo as regras expostas a seguir.

16.2 Da suspensão/rescisão do contrato

16.2.1 O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, implicará, a critério da CONTRA- TADA, a suspensão parcial ou total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito, devendo o CONTRATANTE ser notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, através de correspon- dência enviada para seu endereço de cadastro, da possibilidade de suspensão do atendimento e rescisão contratual, após 60 (ses- senta) dias de inadimplência.

16.2.2 Uma vez notificado, se não regularizada a situação financei- ra do CONTRATANTE no prazo assinalado na comunicação e nos termos do artigo 13, II da Lei 9.656/98, a CONTRATADA poderá res- cindir o contrato unilateralmente.

16.2.3 A CONTRATADA poderá cobrar os valores devidos pela CON- TRATANTE, incluindo mensalidades deixadas em aberto, eventu- ais valores de coparticipação e atendimentos realizados em de- sacordo com o contrato, acrescidos de encargos moratórios, tais como correção monetária, juros legais e multa contratual, poden- do, inclusive, realizar a inscrição do CONTRATANTE no Cadastro de Proteção ao Crédito relativamente aos serviços prestados e não quitados.

16.2.4 A suspensão dos atendimentos e a rescisão do contrato operam efeitos em relação a todos os BENEFICIÁRIOS inscritos.

16.2.5 Rescinde-se também este contrato, notificando-se o CONTRATANTE, ocorrendo qualquer fraude praticada pelo BE- NEFICIÁRIO na utilização do objeto deste contrato, desde que devidamente comprovada.

16.2.6 No caso de haver a rescisão contratual, fica o CONTRATAN-

TE obrigado à inutilização ou à devolução das carteiras de utiliza- ção, sob pena de responsabilizar-se pelo uso indevido destas, bem como a comunicar aos seus dependentes dessa condição, respon- sabilizando-se pelos prejuízos decorrentes da não comunicação.

16.3 Da denúncia do contrato

16.3.1 O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poderá ser denunciado pelo CONTRATANTE, por escrito, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem ônus, por meio de comunicação escrita à CONTRATADA, datada e com comprovante de recebimen- to, sem necessidade de justificativa quanto aos motivos.

16.3.2 A falta de comunicação, nos termos deste artigo, implica a subsistência das obrigações assumidas.

16.3.3 Durante o prazo previsto neste artigo, não serão admitidas a inclusão ou a exclusão de BENEFICIÁRIOS.

16.3.4 Caso o CONTRATANTE denuncie imotivadamente este con- trato, em data anterior aos 12 (doze) primeiros meses de vigência, mediante comunicação escrita, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias à CONTRATADA ou ocorra o cancelamento por inadim- plência antes do término desse período mínimo, a CONTRATADA poderá cobrar do CONTRATANTE, além das mensalidades, dos en- cargos e dos valores devidos a título de coparticipação, se houver, uma multa contratual de 10% (dez por cento) do valor total das mensalidades que seriam devidas até o término de vigência do primeiro ano contratual.

XVII – DISPOSIÇÕES GERAIS

17.1 São partes integrantes deste CONTRATO:

I. Proposta de Adesão;

II.Declaração das Condições Gerais de Saúde;

III. Carta de Orientação ao Beneficiário;

IV. Termo de Cobertura Parcial Temporária, quando for o caso;

V. Guia Médico;

VI. Manual de Contratação de Planos de Saúde e Guia de Leitura Contratual, bem como qualquer outro documento firmado entre as partes ou disponibilizado à CONTRATANTE.

17.2 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo extracontratual e por ela não autorizado, ajustado particularmente pelo CONTRATANTE ou demais BENEFICIÁRIOS, com os prestado- res integrantes de sua rede credenciada, sejam médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer outras entidades.

17.3 Tais despesas extracontratuais correm por conta exclusiva do CONTRATANTE, e seu pagamento deverá ser realizado diretamen- te pelo CONTRATANTE ao prestador do atendimento.

17.4 A diferença de preço e a complementação dos honorários mé- dicos e hospitalares, atreladas à opção por acomodação hospitalar superior ao padrão contratado, caberão ao CONTRATANTE, con- forme negociação direta com os prestadores do atendimento, não sendo devido o reembolso.

17.5 A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada, tais como: ampliação do padrão de acomodação e da rede geográfica ou assistencial, por opção expressa do BENEFICIÁ- RIO, ajustados diretamente com o prestador.

17.6 Os BENEFICIÁRIOS com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as gestantes, as lactantes, as lactentes e as crianças, nos termos da lei, têm privilégio na marcação de consultas, exames e quais- quer outros procedimentos.

17.7 Sendo assegurada ao beneficiário a proteção aos dados infor- mados, fica desde já autorizada a CONTRATADA a fornecer as infor- mações prestadas pelo BENEFICIÁRIO aos envolvidos na prestação dos serviços assistenciais, bem como fornecer relatórios médicos detalhados para fins de atendimento às informações necessárias aos órgãos reguladores.

17.8 O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu víncu- lo contratual é apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras cooperativas integrantes do Sistema UNI- MED.

17.9 Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

17.10 O CONTRATANTE autoriza a CONTRATADA a prestar as in- formações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, quando solicitadas expressamente pelos órgãos de fiscalização da assis- tência à saúde, resguardado o sigilo da fonte.

17.11 Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvi- dos entre os contratantes, observados os termos da lei.

17.12 Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente até a data da sua assinatura. Assim, qualquer alteração das normas que implique necessária modificação do que aqui é avençado sujeitará a adequação necessária ao equilíbrio econômico e financeiro que será apontado através de estudo atu- arial, inclusive com reflexos na contraprestação.

17.13 O preço a ser pago pelo CONTRATANTE foi fixado com base em cálculo atuarial, levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição do BENEFICIÁRIO, a rede creden- ciada vinculada, a frequência média de utilização dos serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, os limites, o percentual de coparticipação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico, considerados na

data de assinatura deste contrato.

17.14 Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições:

I. ACIDENTE DE TRABALHO: é qualquer intercorrência que aconte- ça com o BENEFICIÁRIO em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto habitual de casa para o trabalho ou do trabalho para casa, tal qual definido em legislação própria e por regras do Minis- tério do Trabalho. Regulado por normas específicas do Ministério do Trabalho e/ou Assistência Social.

II.ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracteriza- da, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violen- to, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médi- co.

III. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: é a au- tarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada e regulada pela Lei nº 9.961/2000, que atua em todo o território nacional como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

IV. ÁREA DE ABRANGÊNCIA: é o limite territorial onde serão presta- dos os serviços, conforme rede credenciada formada por prestado- res próprios, credenciados, cooperados ou contratados em regime de rede indireta.

V. ATENDIMENTO AMBULATORIAL (ou ASSISTÊNCIA AMBULA- TORIAL): é aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais com- plexa para o atendimento, constante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação am- bulatorial.

VI. ATENDIMENTO HOSPITALAR (ou ASSISTÊNCIA HOSPITALAR): é aquele prestado em ambiente hospitalar decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade, demandem a utilização de estrutura hospitalar e/ou a internação do BENEFICIÁRIO, cons- tante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação hospitalar e obstétrica.

VII. BENEFICIÁRIO: é a pessoa física que usufruirá dos serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de seus respectivos de- pendentes e eventuais agregados, se sua inclusão for permitida no contrato.

VIII. BENEFICIÁRIO TITULAR: é a pessoa física, inscrita e indicada pelo CONTRATANTE na proposta de admissão, que usufruirá dos serviços ora pactuados, sendo-lhe facultada a inclusão de depen- dentes, na forma prevista neste contrato.

IX. CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico especial com base em análise de informações sobre a frequência de utilização, pe- culiaridades do BENEFICIÁRIO, tipo de procedimento, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações.

X. CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do instrumento, durante o qual o BENEFICIÁRIO não tem direito às coberturas contratadas.

XI. CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula na qual se determina a identidade do BENEFICIÁRIO (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc.) e é, também, o compro- vante de sua inscrição no plano de saúde.

XII. CID: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Importante: os procedimentos cobertos por este instru- mento são somente aqueles relacionados no Rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

XIII. CIRURGIAS ESTÉTICAS: é a cirurgia plástica de natureza não reparadora, realizada com qualquer outra finalidade que não a res- tauração de funções em órgãos, membros e regiões e que não es- tejam causando problemas funcionais ao BENEFICIÁRIO.

XIV. CIRURGIAS REPARADORAS: é a cirurgia realizada, exclusiva- mente, objetivando a restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas e que estejam causando problemas funcionais ao BENEFICIÁRIO. Também se considera como cirurgia reparadora aquela para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

XV. COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo BENEFICIÁRIO diretamente à operadora, após a rea- lização de procedimento.

XVI. COBERTURA: é a assistência à saúde contratada a que o BE- NEFICIÁRIO tem direito.

XVII. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é a suspensão, pelo xxx- xx xxxxxx xx 00 (xxxxx e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e internação em unidades de leitos de alta tecnologia (assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas em norma do Minis- tério da Saúde, Portaria GM/MS nº 3.432 de 12 de agosto de 1998), relacionados à doença ou à lesão preexistente.

XVIII. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): é um órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Mi- nistério da Saúde, com competência para estabelecer e supervi- sionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

XIX. CONSULTA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as con- dições clínicas do BENEFICIÁRIO.

XX. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA: é o somatório das obriga-

ções financeiras devidas pelo CONTRATANTE à CONTRATADA, tais como valores de mensalidade, coparticipação, se houver, correção monetária, juros, multa, despesas de cobranças bancárias e encar- gos assumidos, nos termos do contrato.

XXI. CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: entende-se como plano de contratação ou seguro de assistência à saúde de contra- tação individual aquele oferecido para a livre adesão de pessoas fí- sicas, com ou sem grupo familiar. Fica caracterizado como familiar quando facultada ao BENEFICIÁRIO a inclusão do seu grupo familiar ou dependente.

XXII. CUSTO OPERACIONAL: denominação genérica do pagamento realizado após a prestação dos serviços de assistência à saúde, cujo valor é aferido através das tabelas pagas aos cooperados e aos ser- viços credenciados.

XXIII. CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável com ou- trem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; ami- gado; amasiado; companheiro, isto é, na forma da lei.

XXIV. DESPESAS ASSISTENCIAIS: são as despesas decorrentes de patologias de cobertura obrigatória, listadas no Rol de Procedimen- tos, que são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde, con- forme definido no artigo primeiro deste contrato.

XXV. DECLARAÇÃO DE SAÚDE (ou DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE): é o registro de informações prestadas pelo CONTRATANTE sobre as doenças ou lesões de que este seja por- tador ou sofredor e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes de seu contrato, feito em formulário elaborado pela CONTRATADA.

XXVI. DOCUMENTO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula em que se determina a identidade do BENEFICIÁRIO (nome, idade, có- digo de inscrição na cooperativa contratada, etc.) sendo, também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde.

XXVII. DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a trata- mento médico.

XXVIII. DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de carac- terística grave e de curta duração, sendo reversível com o trata- mento.

XXIX. DOENÇA CONGÊNITA: doença ou deficiência de nascimento ou adquirida durante a vida intrauterina, podendo manifestar-se a qualquer tempo.

XXX. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que comprometa função orgânica ou co- loque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta ou indiretamente por suas consequências, do qual o BENEFICIÁRIO (ou seu responsável) tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico antes da data de inclusão no plano ou, ainda, quando constatado por exame pericial de admissão.

XXXI. ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos mé- dicos não considerados de urgência ou emergência.

XXXII. EMERGÊNCIA: são os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente.

XXXIII. EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assis- tência médica ou hospitalar coberto por este instrumento.

XXXIV. EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica para melhor avaliar as condições clínicas do BENEFICIÁRIO.

XXXV. EXAMES/PROCEDIMENTOS BÁSICOS: são os procedimen- tos complementares solicitados pelo médico, característicos da assistência ambulatorial e, por isso, são considerados exames/pro- cedimentos básicos:

a) Análises clínicas;

b) Histocitopatologia;

c) Eletrocardiograma convencional;

d) Eletroencefalograma convencional;

e) Endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial; f) Exames radiológicos simples sem contraste;

g) Exames e testes alergológicos;

h) Exames e testes oftalmológicos;

i) Exames e testes otorrinolaringológicos, exceto a videolaringoestroboscopia;

j) Inaloterapia;

k) Prova de função pulmonar;

l) Teste ergométrico;

m) Exames e testes urológicos;

n) Exames e testes ginecológicos e obstétricos.

XXXVI. EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIAIS OU DE ALTA COM- PLEXIDADE: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da segmentação hospitalar e/ou pro- cedimentos de alta complexidade, por isso denominados espe- ciais. Quando incluídos em norma da Agência Nacional de Saúde, relacionados como procedimentos de alta complexidade, vincu- lados à doença ou à lesão preexistente, poderão constar de cláu- sula contratual específica e ter sua cobertura suspensa por até 24 (vinte e quatro) meses. São exemplos de exames especiais, se não constarem como de alta complexidade:

a) Angiografia;

b) Arteriografia;

c) Eletroencefalograma prolongado, potencial evocado, polissonografia;

d) Mapeamento cerebral;

e) Ultrassonografia;

f) Tomografia computadorizada;

g) Ressonância nuclear magnética;

h) Medicina nuclear;

i) Densitometria óssea;

j) Laparoscopia diagnóstica;

k) Ecocardiograma uni e bidimensional, inclusive com doppler colorido;

l) Eletrocardiografia dinâmica (holter);

m) Monitorização ambulatorial de pressão arterial;

n) Litotripsia;

o) Radiologia com contraste e intervencionista;

p) Cineangiocoronariografia e videolaringoestroboscopia computadorizadas;

q) Videolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica;

r) Endoscopia que não possa ser realizada em regime ambulatorial;

s) Eletromiografia; t)Eletroneuromiografia;

u) Quimioterapia;

v) Radioterapia.

XXXVII. EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DA SEGMEN- TAÇÃO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da seg- mentação obstétrica, exemplificadamente:

a) Eletrocardiograma fetal;

b) Transfusão fetal intrauterina;

c) Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectro- fotometria, creatinina e teste de xxxxxxxx);

d) Alfafetoproteína;

e) Espectrofotometria;

f) Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina);

g) Amniocentese;

h) Ultrassonografia obstétrica (qualquer tipo);

i) Biópsia do vilo corial;

j) Perfil biofísico do feto;

k) Tococardiografia intraparto;

l) Cerclagem do colo uterino;

m) Curetagem pós-aborto;

n) Dopplerfluxometria.

XXXVIII. GUIA MÉDICO (ou GUIA MÉDICO DE SERVIÇOS): é a rela-

ção de serviços próprios e contratados pela operadora.

XXXIX. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA: hospital que utiliza sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros. A cobertura para os Hospitais de Tabe- las Próprias ou Hospitais de Alto Custo é objeto de contratação de plano específico com essa cobertura. Correspondem aos hospitais que utilizam tabelas diferentes das praticadas pela CONTRATADA e demais cooperativas do Sistema Nacional UNIMED, para remu- neração dos serviços médicos e hospitalares.

XL. HOSPITAL-DIA: é o termo utilizado dentro da rede hospita- lar conveniada à UNIMED para expressar que a internação se fará com permanência em período diurno (até 12 horas), sem pernoite. Comumente também são empregados os termos “Day Clinic” ou “Day Hospital” para expressar a mesma coisa, qual seja, internação de curta duração em período diurno, respeitada a cobertura con- tratada.

XLI. INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um BENEFICIÁRIO no plano. XLII. INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é o ingresso do BENEFICIÁRIO em

um dos hospitais da rede credenciada, ficando sob os seus cuida- dos para ser submetido a algum tipo de tratamento de comple- xidade maior que os atendimentos prestados ambulatorialmente.

XLIII. MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas de uma das cooperativas de trabalho médico existentes no Siste- ma Nacional UNIMED.

XLIV. MENSALIDADE: é o valor pecuniário relativo a cada BENE- FICIÁRIO, a ser pago mensalmente à CONTRATADA em face das coberturas previstas no contrato.

XLV. OBESIDADE MÓRBIDA (OM): Conforme conceituado pela Or- ganização Mundial de Saúde, ocorre quando o Índice de Massa Corporal (IMC) for igual ou maior que 40, sendo que esse índice é definido pela relação entre o peso do BENEFICIÁRIO em quilos

dividido pela altura, em metros, elevado ao quadrado. Assim: OM = Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou maior do que 40, sendo:

IMC = PESO ALTURA2

XLVI. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não subs- titui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

XLVII. PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doen- ça no organismo.

XLVIII. PESSOA JURÍDICA DE CARÁTER PROFISSIONAL, CLASSIS-

TA OU SETORIAL: são os conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta re- solução; entidades previstas na Lei nº 7.395 de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398 de 4 de novembro de 1985.

XLIX. PLANO: é a opção de cobertura adquirida pelo CONTRATANTE.

L. PLANO REFERÊNCIA: plano de saúde instituído pelo artigo déci- mo da Lei n.º 9.656/98 (publicada no DOU de 4 de junho de 1998), de oferecimento obrigatório por parte das operadoras de planos de saúde, que engloba atendimentos nas segmentações ambula- torial, hospitalar e obstétrica, em enfermaria, com condições espe- ciais para os atendimentos de urgência e emergência.

LI. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.

LII. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PARA CASOS

DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA): são aqueles relaciona- dos em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, atualizada periodicamente, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes à doença ou à lesão preexistente, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura sus- pensa pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses.

LIII. PRODUTOS: são modalidades de planos oferecidos pela CON- TRATADA.

LIV. PROPOSTA DE ADMISSÃO: é o documento validado pela CON- TRATADA e preenchido seguindo informações passadas pelo CON- TRATANTE, que expressa a constituição jurídica das partes, firma as condições do contrato e confirma a intenção do CONTRATANTE de aderir ao presente contrato.

LV. PRÓTESES: peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzin- do sua forma e/ou sua função.

LVI. RECURSOS OU SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIA-

DOS: são aqueles colocados à disposição do BENEFICIÁRIO pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria da cooperativa e, sim, por terceiros.

LVII. RECURSOS PRÓPRIOS ou REDE PRÓPRIA: a) hospitalar: todo recurso físico hospitalar de propriedade da CONTRATADA; b) médi- ca: constituída por profissional cooperado da CONTRATADA.

LVIII. ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que referencia os procedi- mentos básicos obrigatórios, individualizados para as segmenta- ções especificadas.

LIX. SISTEMA NACIONAL UNIMED: o conjunto de todas as UNI- MEDs - cooperativas de trabalho médico - interligado por meio de

Manual de Intercâmbio para a prestação de serviços aos BENEFI- CIÁRIOS. Entretanto, as UNIMEDs são independentes entre si, não havendo qualquer vinculação ou subordinação entre elas.

LX. TUNEP (TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PRO-

CEDIMENTOS): é uma lista de procedimentos, editada pela Agên- cia Nacional de Saúde - ANS, através da Resolução RDC 17/2000, com a finalidade única de viabilizar o ressarcimento, pelas opera- doras de planos privados de assistência à saúde, dos atendimen- tos prestados a seus BENEFICIÁRIOS pelas entidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, sendo vedada sua utilização para outros fins.

LXI. URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional, conforme conceito legal trazido pela Lei nº 9.656/98.

17.15 Este contrato foi elaborado considerando a legislação vigen- te. Qualquer alteração da Agência Nacional de Saúde - ANS ou de lei vinculada a planos de saúde poderá modificar automaticamen- te o presente contrato, ficando desde já o CONTRATANTE ciente dessa possibilidade.

XVIII – ELEIÇÃO DE FORO

18.1 Fica eleito o domicílio do CONTRATANTE como foro privile- giado para resolver quaisquer questões relativas ao presente con- trato.

E, por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente contrato e a proposta de admissão, que é parte integrante deste instrumento, na presença das testemunhas abaixo para que surtam seus jurídicos e legais efeitos.

Local e data:            ,     de           de 20   .

Contratante:                        

CPF:                           

Contratada:                        

I - Testemunha:

II - Testemunha:

Três Rios

xxx.xxxxxxxx.xxxx.xx

Xxx Xx. Xxxxxxxx Xxxxx, 00 - Xxxxxx XXX 00000-000 - XXXX XXXX - XX

xxxxxx@xxxxxxxx.xxxx.xx

ANS - Nº337498