Contract
IDENTIFICAÇÃO DA CONTRATANTE/ESTIPULANTE | ||||
Razão Social: ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS FUNCIONÁRIOS E EMPRESAS DO COMÉRCIO DE BENS E SERVIÇOS - ANFECS | ||||
CNPJ: 05.674.333/0001-10 | Inscrição Estadual: | Inscrição Municipal: | ||
IDENTIFICAÇÃO DA CONTRATADA | ||||
Razão Social: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. | ||||
CNPJ: 02.403.281/0001-59 | Inscrição Estadual: ISENTO | Registro ANS: Nº 34.203-3 | ||
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA INTERPOSTA | ||||
Razão Social: | ||||
CNPJ: In | sc. Estadual: | Inscrição Municipal: | ||
Endereço (Conforme cartão de CNPJ): | Nº: | Complemento: | ||
Bairro: | Cidade: | CEP: | UF: | |
Responsável: | CPF: | Ramo de atividade: | ||
E-mail: | Telefones: | |||
Endereço para correspondência: | Nº: | Complemento: | ||
Bairro: | Cidade: | CEP: | UF: | |
IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS OPTADOS | ||||
VIDAS | PLANO | Nº CONTRATO | ACOMODAÇÃO | |
AMBULATORIAL I INTERIOR | 11835 | SEM COBERTURA | ||
ESSENCIAL PARTICIPATIVO | 11835 | ENFERMARIA | ||
BÁSICO PARTICIPATIVO | 11835 | ENFERMARIA | ||
BÁSICO INTERIOR PARTICIPATIVO | 11835 | ENFERMARIA | ||
PERSONALIZADO PARTICIPATIVO | 11835 | ENFERMARIA | ||
EXECUTIVO PARTICIPATIVO | 11835 | APARTAMENTO | ||
DATA DE VENCIMENTO (ESCOLHER UMA DAS OPÇÕES ABAIXO) | ||||
( ) dia 05 de cada mês | ( ) dia 10 de cada mês | ( ) dia 15 de cada mês | ||
DATA DE VIGÊNCIA | ||||
1) A vigência inicial de novo contrato se dará 15 (quinze) dias contados a partir da data de recebimento desta Proposta pelo Setor de Protocolo da Samp ES, sendo que no primeiro mês a cobrança será proporcional a data de cadastro/vigência até o final do primeiro mês. As próximas faturas serão emitidas integralmente, considerando o mês fechado (01 a 30/31), com vencimento na data escolhida acima. 2) Para os casos de Migrações e Transferências de contratos, serão mantidas a data da vigência padrão do primeiro contrato firmado. | ||||
DADOS DO CANAL DE VENDAS | ||||
Corretora (Razão Social): | CNPJ: | |||
Vendedor (Nome Completo): | CPF: | |||
ATENÇÃO | ||||
• A Samp não se responsabiliza por eventual cobrança de taxa de adesão, associativa ou de qualquer natureza por parte das entidades representativas de classes. Tais cobranças não se confundem com a mensalidade do Plano de Saúde. |
INFORMAÇÕES IMPORTANTES |
Manifesto por este instrumento o interesse de aderir aos produtos do contrato ora pactuado entre Contratante e Contratada acima identificados, nas bases previstas no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, firmado entre as partes, aceitando e ratificando todos os termos, cláusulas e condições do referido Contrato e Aditivos. CLÁUSULAS ESPECIAIS 1. Para realizar inclusões neste contrato, a EMPRESA INTERPOSTA deverá fornecer comprovação de vínculo empregatício dos beneficiários através de relação atualizada da GFIP ou outro documento que o comprove. Para funcionários admitidos posteriormente, será necessária a cópia da carteira de Trabalho devidamente assinada pela EMPRESA INTERPOSTA. 2. Havendo inadimplência por um período superior a 30 (trinta) dias, a EMPRESA INTERPOSTA poderá ser negativada junto ao SERASA. 3. Adesão mínima de 02 (dois beneficiários) por EMPRESA INTERPOSTA, exceto nos casos que por obrigatoriedade contratual isente o contingente mínimo. Para os casos em que for exigida a compulsoriedade na adesão, não haverá limite de adesão por EMPRESA INTERPOSTA, pois deverão ser inclusos todos os funcionários informados na GFIP. 4. A critério da SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. os beneficiários poderão ser submetidos a realização de entrevista qualificada antes da adesão. 5. Toda solicitação de movimentação (inclusão, exclusão ou alteração), deverá ser protocolada na operadora Samp ES até o dia 10 (dez) de cada mês para vigência no dia 1º (primeiro) do mês subsequente ao mês de entrega. 6. Independente do mês de adesão e início de vigência da EMPRESA INTERPOSTA, será considerado pela SAMP ES, como data base para análise dos resultados e possíveis reajustes contratuais, caso sejam devidos, todo mês de NOVEMBRO de cada exercício, período este acordado em Contrato e Aditivo contratual vigentes. |
,ES de de 20
_ CONTRATANTE/ESTIPULANTE: ASOCIAÇÃO NACIONAL DOS FUNCIONÁRIOS E EMPRESAS DO COMÉRCIO DE BENS E SERVIÇOS - ANFECS
CONTRATADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
EMPRESA INTERPOSTA:
ESPAÇO PARA PROTOCOLOS