CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME (07.2023.001)
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME (07.2023.001)
ÍNDICE
CAPÍTULO I – DEFINIÇÕES 2
CAPÍTULO II - CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME 10
1. DO OBJETO 10
2. DA NATUREZA 10
3. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS CONTRATADOS 10
4. CONDIÇÕES DE CONTRATAÇÃO E ADMISSÃO 11
5. DAS COBERTURAS 18
6. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA 19
7. GARANTIA DE ATENDIMENTO 27
8. REMOÇÕES INTER-HOSPITALARES TERRESTRES 29
9. GARANTIA DE TRANSPORTE 30
10. EXCLUSÕES DE COBERTURA 31
11. DURAÇÃO DO CONTRATO 34
12. CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA 34
13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 38
14. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL 45
15. DO AGRUPAMENTO DE CONTRATOS E REGRAS PARA APLICAÇÃO DE REAJUSTE ÚNICO 46
16. REAJUSTE DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA 50
17. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA 51
18. DEMITIDOS E APOSENTADOS EM PLANOS CONTRIBUTÁRIOS 51
19. PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 57
20. SUSPENSÃO/RESCISÃO 58
21. DO COMPLIANCE E DA SUSTENTABILIDADE 61
22. DA SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO E CONFIDENCIALIDADE 62
23. DAS GARANTIAS RECÍPROCAS 63
24. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS 64
25. DISPOSIÇÕES GERAIS 67
26. FORO 70
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME
CAPÍTULO I – DEFINIÇÕES
1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Área em que a CONTRATADA se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo Beneficiário. Essa área poderá ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
2. ACIDENTE PESSOAL
É o evento com ocorrência e data perfeitamente caracterizados, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial.
3. ACOMODAÇÃO COLETIVA
É o tipo de acomodação hospitalar em quartos não privativos com 2 (dois) leitos ou mais.
4. ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL
É o tipo de acomodação hospitalar em apartamento (constando de quarto e banheiro privativo, com direito a acompanhante).
5. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde, criado através da Lei nº 9.961, de 29/01/2000.
6. AGRAVO
É o acréscimo no valor da contraprestação mensal do plano privado de assistência à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada.
7. AGRUPAMENTO DE CONTRATOS
É a reunião de contratos composta pelo número total de Beneficiários em cada um deles, que visa promover a distribuição do risco inerente a operação conjunta para todo o grupo, adotando inclusive a aplicação de um único reajuste para todos os contratos pertencentes ao agrupamento.
8. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO
É a especificação nominal, nos termos do contrato, de Estados e/ou Municípios que compõem as áreas de abrangência geográfica Estadual, grupo de Estados, grupo de Municípios ou Municipal.
9. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, uso de Unidades ou Centro de Terapia Intensiva – UTI, Semi-Intensiva, Unidade Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia de Beneficiários Queimados e Terapia Respiratória.
10. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE
Consiste em avaliação da solicitação médica pela CONTRATADA antes da realização de determinados procedimentos de saúde, formalmente fornecida por ela, mediante solicitação do profissional assistente.
11. BENEFICIÁRIOS
São as pessoas físicas vinculadas à CONTRATANTE e seus respectivos Dependentes, que forem incluídas no Contrato, sendo classificadas como:
11.1. Beneficiário Titular – é o indivíduo que mantém vínculo com a CONTRATANTE de caráter empregatício ou estatutário, demitidos sem justa causa ou aposentados, ou ainda os sócios, administradores, agentes políticos (assim entendidos como o Presidente da República, os Governadores, Prefeitos e respectivos vices; os Ministros e Secretários imediatos dos Chefes do Executivo; os Senadores, Deputados Federais e Estaduais e os Vereadores), trabalhadores temporários, estagiários e aprendizes da CONTRATANTE, inscritos neste Contrato.
11.2. Beneficiário Dependente – é o Dependente do Beneficiário Titular, incluído no mesmo plano do Titular, observadas os limites e condições de elegibilidade previstos no Contrato.
12. CARÊNCIA
É o período a ser cumprido pelo Beneficiário para que ele venha a ter direito às coberturas previstas no Contrato de assistência à saúde.
13. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
É um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que visa orientar o Beneficiário sobre o preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde, se exigível, no momento da sua inclusão no Contrato.
14. CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO
É a carteira digital, individual e personalizada, disponibilizada pela CONTRATADA através do seu Portal na internet, para cada Beneficiário incluído no Contrato.
15. COBERTURA
É a garantia de atendimento ao Beneficiário dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Médicos, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
respeitadas as limitações e segmentações de cada plano conforme estabelecido neste Contrato e nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados.
16. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT
É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionada à Doença ou Lesão Preexistente declarada pelo Beneficiário ou seu representante legal, na Declaração Pessoal de Saúde – DPS.
17. CONDIÇÕES GERAIS
É o conjunto de Cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos às partes Contratantes, aplicáveis a quaisquer dos padrões de planos contratados.
18. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL
É a importância mensal devida e paga à CONTRATADA, em moeda corrente nacional, para assegurar o direito às coberturas previstas neste Contrato.
19. CONTRATADA
É a pessoa jurídica de direito privado devidamente qualificada no presente Contrato e registrada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, legalmente autorizada a operar como Medicina de Grupo e oferecer/comercializar Planos Privados de Assistência à Saúde.
20. CONTRATANTE
É a pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o Plano Privado de Assistência à Saúde da CONTRATADA, responsável pelo pagamento das Contraprestações Pecuniárias Mensais perante a CONTRATADA.
21. CONTRATO AGREGADO AO AGRUPAMENTO
É o Contrato que integra o agrupamento de contratos, por conter na data do período de apuração do reajuste, a quantidade de Beneficiários prevista na Cláusula de Reajuste por Agrupamento Único.
22. CONTRATO(S) QUE REGULAMENTA(M) O(S) PRODUTO(S) CONTRATADOS
É o conjunto de Cláusulas e parâmetros que especificam as características de cada plano.
23. CONTRIBUIÇÃO
É qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano de saúde oferecido pela CONTRATANTE, em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos Dependentes e à coparticipação ou franquia, pagos única e exclusivamente em procedimentos quando da utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.
24. COPARTICIPAÇÃO
É a parte efetivamente paga pelo Beneficiário à CONTRATADA para o custeio de parte das despesas de determinados procedimentos médicos e/ou hospitalares de acordo com o plano contratado.
25. CORPO CLÍNICO
É o conjunto de médicos que fazem parte da Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA.
26. DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E TERMO DE RESPONSABILIDADE
É o formulário que o Proponente preenche/registra as informações sobre as suas doenças e lesões, bem como a de seus dependentes, se houver, sobre as quais tenha conhecimento no momento da inclusão no plano e por elas se responsabiliza sob as penas previstas na lei.
27. DESPESA ASSISTENCIAL
É a despesa efetuada para garantir a cobertura prevista neste Contrato com o atendimento médico e/ou hospitalar realizado pelo Beneficiário.
28. DOENÇA
É qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do Beneficiário, caracterizada como estado mórbido, que requeira tratamento médico e não se enquadre na definição de Acidente Pessoal.
29. DOENÇA CONGÊNITA
É a doença com a qual a pessoa nasce hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, e com manifestação a qualquer tempo.
30. DOENÇA CRÔNICA
É a doença que tem uma ou mais das seguintes características: é permanente, deixa incapacidade residual e é causada por alteração patológica não reversível.
31. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP)
É aquela que o Beneficiário e/ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor à época da inclusão no plano privado de assistência à saúde.
32. EMERGÊNCIA
São os casos que implicam no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, desde que assim caracterizados em declaração do médico assistente.
33. ESPECIALIDADES MÉDICAS BÁSICAS E DEMAIS ESPECIALIDADES
São consideradas especialidades médicas básicas: Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral e Ginecologia/Obstetrícia. Todas as outras especialidades, devidamente regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM são consideradas Demais Especialidades.
34. EXCLUSÕES
São os procedimentos, serviços e eventos não cobertos pelo Contrato.
35. EVENTO
É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalar, verificado após a inclusão do Beneficiário no plano, que tenha por origem ou causa, dano involuntário à saúde do Beneficiário, em decorrência de acidente pessoal ou doença, bem como suas consequências. O evento se inicia com a comprovação médica da ocorrência do dano e termina com a alta médica concedida ao Beneficiário.
36. FICHA DE INSCRIÇÃO CADASTRAL
É o documento formal, parte integrante deste Contrato, por meio do qual a Contratante informa os dados pessoais dos Beneficiários.
37. GARANTIA DE TRANSPORTE
É a obrigação que, condicionada à notificação prévia por parte do Beneficiário à CONTRATADA, consistente na garantia de transporte do Beneficiário até o local da realização do serviço ou procedimento e o retorno ao local de origem, nas exatas condições e situações previstas na legislação e regulamentação vigente à época do evento.
38. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC
É o instrumento destinado a informar ao Beneficiário os principais aspectos do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do Contrato por meio da indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes.
39. HOSPITAL-DIA
É o regime intermediário entre a internação e o atendimento ambulatorial, com atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionar ao Beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar, caracterizado pela permanência do Beneficiário em unidade hospitalar por período não superior a 12 (doze) horas, independentemente do tipo de acomodação prevista no plano contratado pelo Beneficiário.
40. INDISPONIBILIDADE
É a hipótese de indisponibilidade de prestador de assistência à saúde integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município da demanda, respeitada a área de atuação do plano de saúde e de abrangência geográfica do plano contratado pelo Beneficiário.
41. INEXISTÊNCIA
É a hipótese de inexistência de prestador de assistência à saúde, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município da demanda, respeitada a área de atuação do plano de saúde e de abrangência geográfica do plano contratado pelo Beneficiário.
42. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
É o período de atendimento prestado ao Beneficiário, por solicitação do médico assistente, para tratamentos clínicos ou cirúrgicos e que se limita aos serviços exclusivamente prestados em hospitais.
43. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA
É a internação hospitalar cujo principal evento é de ordem cirúrgica.
44. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA
É a internação hospitalar cujo principal evento é de ordem clínica.
45. INTERNAÇÃO HOSPITALAR ELETIVA
É a internação hospitalar, cirúrgica ou clínica, que, não sendo de urgência ou de emergência, poderá ser programada com antecedência pelo médico assistente.
46. LIMITES FINANCEIROS DE REEMBOLSO
São os valores máximos de responsabilidade da CONTRATADA no pagamento de reembolso de despesas cobertas pelo plano contratado, efetuadas pelo Beneficiário.
47. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - MPS
É o instrumento destinado a informar os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do plano de saúde.
48. MUNICÍPIO DE DEMANDA
É o município da federação onde o Beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento.
49. NOVO EMPREGO
É o novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.
50. PERÍODO DE APURAÇÃO DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS
É o período definido pela CONTRATADA em que são identificadas as empresas Contratantes que participarão do agrupamento de contratos de acordo com a quantidade de Beneficiários.
51. PLANO CONTRATADO
É o plano registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que possui determinado conjunto de características estabelecidas neste Contrato cuja finalidade é garantir a assistência médica e/ou hospitalar aos Beneficiários mediante o pagamento de contraprestação pecuniária mensal.
52. PLANO CONTRIBUTÁRIO
É aquele em que os Beneficiários, em conjunto com CONTRATANTE, custeiam total ou parcialmente a contraprestação pecuniária mensal.
53. PLANO NÃO CONTRIBUTÁRIO
É aquele custeado integralmente pela CONTRATANTE, sem ônus para os Beneficiários.
54. PLANO DE CONTRATAÇÃO COLETIVO EMPRESARIAL
É o tipo de plano privado de assistência à saúde que garante cobertura da atenção prestada à população delimitada e ligada a CONTRATANTE enquanto pessoa jurídica per meio de vínculo empregatício ou estatutário, incluindo demitidos e aposentados anteriormente vinculados a ela, além dos outros indivíduos vinculados à CONTRATANTE, desde que previstos na legislação e regulamentação vigentes.
55. PROCEDIMENTOS
São todos os atos médicos, paramédicos ou sociais que têm por finalidade a manutenção, recuperação ou promoção do bem-estar biológico, psicológico ou social do Beneficiário, que podem ser praticados em ambiente hospitalar ou não, dentre os quais, tratamentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, consultas, exames complementares, tratamentos externos e atendimentos em pronto- socorro ou outras unidades de saúde e remoção em ambulância.
56. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE
São os relacionados como tal no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.
57. PROCEDIMENTOS ELETIVOS
São aqueles que podem ser programados com antecedência, não se caracterizando como Urgência ou Emergência.
58. PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
É o documento formal, parte integrante deste Contrato, o qual preenchido e assinado pela CONTRATANTE expressará a sua intenção de contratar o Plano Privado de Assistência à Saúde, manifestando ainda pleno conhecimento das disposições do Contrato.
59. REDE CREDENCIADA
É a rede de serviços médico-hospitalares contratualizada que presta atendimento ao Beneficiário da CONTRATADA de acordo com o plano contratado.
60. REDE PRÓPRIA
É a rede de serviços médico-hospitalares de propriedade da CONTRATADA ou das entidades/empresas coligadas, controladoras ou controladas pela CONTRATADA e que presta atendimentos de acordo com o plano contratado.
61. REDE DA CONTRATADA
É aquela composta pelas Redes Própria e Credenciada.
62. REEMBOLSO
É a importância a ser ressarcida pela CONTRATADA com a finalidade de restituir, integral ou parcialmente, as despesas cobertas pelo plano contratado e pagas diretamente pelo Beneficiário na utilização de prestadores de serviços não credenciados pela CONTRATADA.
63. REGIÃO DE SAÚDE
É o espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, segundo critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde
– ANS.
64. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE
É a lista de procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória pelos planos de saúde de acordo com as suas respectivas segmentações assistenciais. O Rol de Procedimentos está disponível no portal da ANS, no endereço: ▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇.
65. SINISTRALIDADE
É a divisão entre o valor total das despesas assistenciais, apuradas durante determinado período de avaliação, pelo total das contraprestações pecuniárias mensais líquidas de impostos, tributos e demais encargos, cobrados durante este mesmo período de avaliação.
66. URGÊNCIA
São casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado através de declaração do médico assistente.
CAPÍTULO II - CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME
Pelo presente instrumento de Contrato de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial – Pequenas e Médias Empresas – PME (“Contrato), de um lado a NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, com sede na ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇ – ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇, inscrita no CNPJ sob o nº 44.649.812/0001-38 e registrada na ANS sob o nº 359017, classificada como medicina de grupo, neste ato, representada por seus Diretores, aqui denominada CONTRATADA e, de outro lado, a EMPRESA, identificada e qualificada na Proposta de Contratação que integra o presente Contrato, neste ato representada pelos seus Diretores e doravante denominada CONTRATANTE e quando em conjunto, denominadas PARTES, têm entre si, justo e convencionado, o que mutuamente aceitam e outorgam, a saber:
1. DO OBJETO
1.1. Pelo presente Contrato a CONTRATADA se compromete a garantir a prestação continuada de serviços de Assistência à Saúde Médica Hospitalar, bem como reembolso das despesas médico- hospitalares, sempre de acordo com o plano contratado e respectiva segmentação assistencial, à população que mantêm vínculo com a CONTRATANTE, bem como a seus Dependentes regularmente inscritos no plano, todos denominados Beneficiários, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, as especialidades definidas pelos Conselhos Federais de Medicina e Odontologia, bem como no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS vigente à época do evento.
2. DA NATUREZA
2.1. Trata-se de um contrato de adesão e bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes nos termos e forma do Código Civil (Lei nº 10.406/2002), estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), cujas cláusulas observam as regras da referida legislação e da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tendo sido estabelecidas unilateralmente pela CONTRATADA, bem como a manifestação de vontade da CONTRATANTE se manifestará na assinatura da Proposta de Contratação.
3. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS CONTRATADOS
3.1. Seguem abaixo as características dos planos contratados.
3.1.1. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL. É aquela descrita nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do presente Contrato e que deverão ser observadas individualmente.
3.1.2. TIPO DE CONTRATAÇÃO. Coletivo Empresarial, considerado como aquele contrato destinado à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, de acordo com as regras de elegibilidade previstas no presente Contrato.
3.2. As demais características específicas dos planos de saúde contratados estão expressas nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde.
4. CONDIÇÕES DE CONTRATAÇÃO E ADMISSÃO
4.1. A condição para contratação e admissão como beneficiário deste Contrato está condicionada à relação empregatícia ou estatutária entre a pessoa jurídica CONTRATANTE e a população que se destina.
4.2. Condição de contratação
4.2.1. Para contratação de plano coletivo empresarial é necessária ter a condição de Pessoa Jurídica ou Empresário Individual com a devida inscrição nos órgãos respectivos órgãos competentes e deverão ser apresentados os seguintes documentos comprobatórios.
4.2.1.1. Fica a CONTRATANTE, caso constituída como Empresário Individual, obrigada a apresentar anualmente para a CONTRATADA, em até 60(sessenta) dias da data de aniversário do presente Contrato, comprovação da sua regularidade junto à Receita Federal e à Junta Comercial do respectivo Estado/Órgão Competente, bem como o vínculo empregatício dos seus empregados e de parentesco entre estes e seus dependentes, através da seguinte documentação:
a) Requerimento de Empresário ou Contrato Social registrado na Junta Comercial do respectivo Estado da Federação ou Órgão competente, que esteja em situação ATIVA;
b) Comprovante de inscrição emitido junto ao site da Receita Federal que comprove a regularidade cadastral, em situação ATIVA;
c) Comprovantes de vínculo empregatício de seus empregados (GFIP, cópia da Ficha de Registro do Empregado ou Cópia da CTPS) e de vínculo de parentesco entre titulares e dependentes, quando a CONTRATANTE tiver funcionários a serem incluídos no contrato (Certidão de Casamento/Declaração de União Estável e Certidão de Nascimento)
4.3. Condição de admissão
4.3.1. Serão admitidos como Beneficiários deste contrato as pessoas físicas, na condição de Beneficiário Titular ou Beneficiário Dependente, desde que comprovado o seu vínculo com a CONTRATANTE, bem como o vínculo com o Beneficiário Titular, respectivamente.
4.3.2. O Beneficiário Titular é o indivíduo que mantém vínculo com a CONTRATANTE de caráter empregatício ou estatutário, demitidos sem justa causa ou aposentados, que tenham sido a ela
vinculados anteriormente, ou ainda os sócios, administradores, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e aprendizes da CONTRATANTE.
4.3.2.1. Os Beneficiários Titulares poderão ser incluídos a pedido da CONTRATANTE, desde que comprovada a sua elegibilidade conforme exigência documental prevista neste Contrato.
4.3.2.2. Como documentos comprobatórios para inclusão dos Beneficiários Titulares será exigida apresentação de documentação conforme vínculo:
4.3.2.2.1. Para funcionários com vínculo empregatício:
a) Relação atualizada do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada; ou
b) Cópia da Carteira de Registro Profissional, quando solicitada pela CONTRATADA; ou
c) Ficha de Registro de Empregados com carimbo e assinatura do representante legal, para funcionários recém-admitidos.
4.3.2.2.1.1. Não obstante a relação dos documentos previstos nos subitens anteriores, a comprovação trabalhista que não puder ser demonstrada pela Guia de Recolhimento do FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço em razão de contratação recente deverá ser realizada até 90 (noventa) dias após a data de contratação dos respectivos Beneficiários sob pena de terem os planos cancelados caso não seja realizada.
4.3.2.1.2. Para sócios e administradores: documento societário comprobatório do vínculo com a
Contratante.
4.3.2.1.3. Para estagiários e aprendizes: Contrato de estágio ou de aprendizagem, com o respectivo prazo de validade.
4.3.2.1.4. Para trabalhadores temporários: contrato de trabalho temporário entre a Contratante e a Empresa cedente da mão de obra e o funcionário temporário.
4.3.2.1.5. Para estatutários: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante.
4.3.2.1.6. Para agentes políticos: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante.
4.3.3. Beneficiário Dependente é a pessoa física pertencente ao grupo familiar do Beneficiário Titular, de acordo com o grau de parentesco previsto neste Contrato.
4.3.3.1. Os Beneficiários Dependentes poderão ser incluídos a pedido da CONTRATANTE, desde que comprovada a sua elegibilidade conforme exigência documental prevista neste Contrato, e desde que o Beneficiário Titular esteja vinculado ao Contrato.
4.3.3.2. Serão considerados Beneficiários Dependentes:
a) O(a) cônjuge/companheiro(a) do Beneficiário Titular, na forma estabelecida pelo Código Civil;
b) Os(as) enteados(as), filhos(as) naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 49 (quarenta e nove) anos completos (49 anos, 11 meses e 29 dias) ou de qualquer idade, se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade;
c) Os tutelados e os menores sob guarda até 21 (vinte e um) anos incompletos, de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente.
4.3.3.3. Como documentos comprobatórios para inclusão dos Beneficiários Dependentes será exigida apresentação de documentação conforme vínculo:
4.3.3.3.1. Cônjuge: Certidão de Casamento;
4.3.3.3.2. Companheiro (a): a) Escritura Pública de Declaração de União Estável;
4.3.3.3.3. Filho(a): ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ou documento de identidade onde conste o nome de ambos os genitores e os documentos de identidade de todos os ascendentes até que se comprove inequivocamente a relação de parentesco enunciada com o titular, necessários para tanto;
4.3.3.3.4. Tutelado(a) e menor sob guarda: documentos de identificação dos mesmos e os documentos legais necessários à comprovação das condições indicadas;
4.3.3.3.5. Enteado (a): certidão de nascimento ou documento de identidade associada à certidão de casamento ou escritura pública de união estável;
4.3.3.3.6. Filhos inválidos: os mesmos documentos exigíveis aos filhos mais o laudo pericial médico constatando a condição de invalidez e a declaração de dependência econômico-financeira nos termos da Receita Federal.
4.4. A CONTRATANTE está ciente e concorde de que não será aceita a inclusão de funcionário ou dependente que não detenha a elegibilidade prevista no presente Contrato, ressalvado que na hipótese de descumprimento responderá a CONTRATANTE perante a CONTRATADA por todos os ônus e/ou penalidades que eventualmente sejam por ela suportados e/ou impostas, mesmo após o encerramento do presente Contrato.
4.5. A CONTRATADA poderá solicitar a qualquer tempo, pelo que a CONTRATANTE se obriga a fornecer, documentação complementar para averiguação da regularidade do vínculo dos Beneficiários Titulares com a CONTRATANTE e daquele com seus Beneficiários Dependentes,
sendo a CONTRATANTE integralmente responsável pelas informações prestadas, inclusive referentes aos dados cadastrais dos Beneficiários exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como dos Beneficiários das eventuais Empresas Subcontratantes que eventualmente venham a ser incluídos no presente Contrato, as quais se tornarão automaticamente cientes e solidárias às condições contratadas.
4.5.1. A CONTRATANTE tem ciência de que o não fornecimento, o fornecimento incompleto, incorreto e/ou a não atualização dos dados cadastrais dos Beneficiários, poderá acarretar a rejeição do cadastro por parte da ANS, constituindo, ainda, infração às normas editadas por aquela Agência, bem como de que as inconsistências nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação da massa de Beneficiários, com a obrigatoriedade de pagamento de taxas e ressarcimentos desnecessários pela CONTRATADA à ANS.
4.5.2. Em razão do disposto no subitem anterior, as Partes acordam que, quando da implantação do Contrato, se após a análise dos dados cadastrais dos Beneficiários enviados à CONTRATADA forem detectados dados incompletos ou incorretos, a CONTRATANTE se compromete a regularizar as pendências existentes, no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da comunicação da CONTRATADA, assumindo e isentando-a de todos os riscos, ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias mensais, decorrentes do não fornecimento, do fornecimento incompleto, incorreto e/ou da não atualização dos dados cadastrais dos Beneficiários a ela vinculados. A CONTRATANTE responsabiliza-se, ainda, pelos ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias mensais, que eventualmente sejam suportados/impostos à CONTRATADA pela ANS em razão da inobservância das obrigações acima citadas, mesmo após o encerramento do presente Contrato, bem como pelos custos envolvidos na obtenção dos referidos dados junto a outras fontes que os disponibilizem a fim de sanar possíveis pendências.
4.6. Regras de inclusão dos Beneficiários
4.6.1. Cadastramento da massa inicial. O cadastramento da massa inicial será feito através de arquivo eletrônico em layout e formato a serem negociados entre as Partes, respeitando os requisitos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em relação às informações mínimas necessárias para o cadastramento das vidas junto à CONTRATADA. Este cadastramento deverá ocorrer com a antecedência mínima de 10 (dez) dias úteis da data de início de vigência do presente Contrato para que a finalização do processo de ajuste de eventuais divergências nas informações esteja concluída antes da referida data de vigência inicial.
4.6.1.1. O respectivo arquivo deverá ser gerado pela CONTRATANTE e uma vez recepcionado pela
CONTRATADA será submetido às críticas quanto à integridade dos dados enviados.
4.6.1.2. Os dados criticados, com os respectivos apontamentos das críticas encontradas, serão devolvidos para que a CONTRATANTE possa proceder ao ajuste das informações requeridas.
4.6.1.3. Alternativamente, o cadastramento da massa inicial poderá ser feito pela CONTRATANTE diretamente no Portal da CONTRATADA na internet, na área restrita da CONTRATANTE, mediante o uso de usuário e senha fornecidos pela CONTRATADA para esta finalidade. Nesta funcionalidade, as críticas aos dados incluídos serão processadas em tempo real, de forma que dados incorretos não serão aceitos e os beneficiários não serão incluídos, eximindo-se a CONTRATADA da responsabilidade de oferecer qualquer atendimento aos mesmos.
4.6.1.4. O prazo para a inclusão da massa inicial com a isenção dos períodos de carência foi negociado entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA e fica fixado em 30 (trinta) dias, contados da data de assinatura deste INSTRUMENTO.
4.6.2. Movimentação cadastral. A movimentação cadastral, que compreende as inclusões, exclusões e alterações será feita pela CONTRATANTE diretamente no Portal da CONTRATADA na internet, na área restrita da CONTRATANTE, mediante o uso de nome de usuário e senha de acesso fornecidos pela CONTRATADA, exclusivamente, para esta finalidade.
4.6.2.1. Prazos de movimentação cadastral.
a) Inclusões – as inclusões deverão ser realizadas pela CONTRATANTE até o dia 15 (quinze) de cada mês para que a vigência dos Beneficiários incluídos tenha início no primeiro dia do mês subsequente à inclusão. Nesta hipótese a cobrança das contraprestações pecuniárias mensais relativas a estes Beneficiários também será feita na fatura do mês subsequente ao das respectivas inclusões.
b) Exclusões – as exclusões deverão ser realizadas pela CONTRATANTE até o dia 15 (quinze) de cada mês para que o cancelamento dos Beneficiários excluídos tenha efeito a partir do primeiro dia do mês subsequente, quando ele deixará de ter acesso às coberturas do plano ao qual se encontrava vinculado. A partir da fatura do mês subsequente à exclusão não haverá cobrança das contraprestações pecuniárias mensais relativas a estes Beneficiários.
c) Alterações – as alterações deverão ser realizadas pela CONTRATANTE até o dia 15 (quinze) de cada mês e passarão a ter efeito a partir do primeiro dia do mês subsequente às respectivas alterações.
d) Faturamento – o faturamento mensal será efetuado com base no total de Beneficiários (titulares e dependentes), ativos e desligados do mês em curso e considerará as movimentações realizadas até o dia 15 (quinze) do mês anterior, sendo disponibilizada em até 10 (dez) dias antes da data de vencimento para o pagamento por parte da CONTRATANTE.
4.6.2.1.1. As solicitações de exclusão/cancelamento somente terão efeito a partir da ciência pela
CONTRATADA.
4.6.2.1.1.1. O custeio de despesas decorrentes de atendimento(s) de Beneficiário(s), titular(es) e/ou dependente(s), ilegítimo(s), que perdeu(ram) vínculo com a CONTRATANTE, cuja exclusão não tenha sido imediatamente comunicada à CONTRATADA, será de responsabilidade da CONTRATANTE.
4.6.3. Uma vez disponibilizadas as ferramentas suficientes para as movimentações cadastrais de qualquer natureza sejam elas: acesso ao site mediante usuário e senha privativos, layouts e integrações tecnológicas ou outra qualquer que venha a ser estabelecida e pactuada entre as partes, a CONTRATANTE passa a assumir total responsabilidade sobre as movimentações cadastrais dos seus beneficiários que vier a promover. A CONTRATADA limitar-se-á, tão somente, a executá-las conforme tenham sido solicitadas e dentro dos prazos pactuados.
4.6.3.1. Nos termos da legislação e regulamentação vigentes, fica assegurada a inclusão do recém- nascido, filho natural ou adotivo, do Beneficiário Titular como Beneficiário Dependente nas seguintes condições:
a) Planos com a segmentação hospitalar com obstétrica: Com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção;
b) Planos com a segmentação hospitalar sem obstétrica: Com a necessidade de cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT previstos no presente Contrato, desconsiderados eventuais períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT já cumpridos pelo Beneficiário Titular.
4.6.3.2. Exclusivamente para os planos com a segmentação hospitalar com obstétrica, se exigível carência para cobertura obstétrica, após o cumprimento do prazo para internação não caberá qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente, se aplicável, para inclusão do recém-nascido natural, adotivo, sob guarda ou tutela, sendo-lhes garantida à assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como estará garantida a sua inscrição sem a necessidade de cumprimento de carência ou Cobertura Parcial Temporária – CPT. Caso o nascimento ocorra quando o Beneficiário Titular ainda se encontrar sob carência para internação, o direito do recém-nascido observará o prazo restante para o cumprimento da carência do Beneficiário Titular.
4.6.3.2.1. O menor de 12 (doze) anos de idade adotado, sob guarda ou sob tutela, se inscrito até 30 (trinta) dias após a concessão da adoção, guarda ou tutela, aproveitará os períodos de carência, se aplicáveis, já cumpridos pelo Beneficiário Titular adotante ou responsável legal.
4.6.13.2.2. Nos contratos com 30 (trinta) ou mais Beneficiários em que o Beneficiário Titular tenha sido incluído sem exigência de cumprimento de carências, quando ocorrer a inclusão de novos Beneficiários Dependentes designados no item 4.3.3, cuja relação de dependência tenha se verificado durante a vigência do Contrato, o prazo para cadastramento sem a exigência de cumprimento de carências será de até 30 (trinta) dias contados da data do evento que originou essa relação, desde que no momento da inclusão, o contrato tenha 30 (trinta) ou mais Beneficiários. Após este prazo, os novos Dependentes poderão ser incluídos considerando os períodos de carências e Cobertura Parcial Temporária – CPT, se aplicáveis.
4.7. No momento da admissão será obrigatório o preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde
acompanhada da Carta de Orientação do Beneficiário, para fins de inclusão no Contrato nas seguintes hipóteses:
a) Se durante a vigência do Contrato houver menos de 30 (trinta) Beneficiários, observadas as condições previstas na Cláusula 19. SUSPENSÃO/RESCISÃO do presente Contrato; ou
b) Se durante a vigência do Contrato houver 30 (trinta) Beneficiários ou mais e o pedido de ingresso no plano se der após o período de 30 (trinta) dias da vinculação do Beneficiário à CONTRATANTE ou da elegibilidade do seu Beneficiário Dependente.
4.8. A CONTRATANTE se compromete a informar, na data de assinatura do Contrato, em formulário próprio a ser encaminhado pela CONTRATADA, todos os Beneficiários que se encontrem afastados e/ou internados, seja em ambiente hospitalar, seja em ambiente domiciliar (“home-care”), aqueles em tratamentos com medicamentos especiais e aqueles portadores de doenças crônicas.
4.9. Transferência de planos
4.9.1. Entende-se por transferência a opção do Beneficiário pela mudança de planos, quando acordada entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA, a opção do Beneficiário pela mudança de plano dentre aqueles contratados pela CONTRATANTE.
4.9.2. Periodicamente, em frequência não inferior à anual e em data a ser estabelecida de comum acordo entre a CONTRATADA e a CONTRATANTE, o Beneficiário poderá optar pela transferência de planos.
4.9.2.1. Na transferência entre planos, o Beneficiário deverá permanecer no novo plano pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, contados a partir da data de sua efetiva transferência para o novo plano, exceto em caso de desligamento do Beneficiário da CONTRATANTE.
4.9.2.2. Se na solicitação de transferência do plano, o Beneficiário estiver cumprindo carências, estas serão mantidas até o seu término.
4.9.2.3. Na transferência de um plano de menor custo para outro de maior custo, o Beneficiário da CONTRATANTE somente terá direito às características do novo plano, especificamente: rede credenciada e padrão de acomodação, após 180 (cento e oitenta) dias da data da transferência. A partir da data de transferência deverá ser pago o valor correspondente ao plano de maior custo.
4.9.2.3.1. Na transferência de um plano sem livre escolha de prestadores para um plano com livre escolha de prestadores, conforme as regras previstas no Contrato que Regulamenta o Produto Contratado, o Beneficiário da CONTRATANTE somente terá direito ao reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas após 180 (cento e oitenta) dias da data da transferência. A partir da data de transferência deverá ser pago o valor correspondente ao plano com livre escolha de prestadores.
4.9.2.4. Nos casos em que o Beneficiário Titular for transferido de plano, todos os seus Dependentes serão automaticamente transferidos para este novo plano.
4.9.2.5. Caso o plano contratado contemple elegibilidade por cargos ou salários, deverão ser respeitadas as regras específicas para transferência de planos, conforme estabelecido entre as partes.
5. DAS COBERTURAS
5.1. O presente Contrato garante aos beneficiários da CONTRATANTE as coberturas previstas na Lei nº 9.656/98 e sua legislação complementar de acordo com a segmentação, abrangência geográfica, acomodação e rede assistencial específicos do plano em que forem devidamente cadastrados, observados os respectivos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde, devidamente relacionadas às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS.
5.1.1. O direito às coberturas existirá, uma vez cumpridos os períodos de carência, ou Cobertura Parcial Temporária - CPT, à que os beneficiários estejam sujeitos, bem como respeitadas as exclusões de cobertura previstas nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS.
5.1.2. Nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde, estão detalhados os procedimentos cobertos, suas exclusões, bem como suas demais particularidades.
5.1.3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e revisado com a frequência definida por este órgão regulador, traz a relação de todos os procedimentos com cobertura garantida pelos planos contratados, com indicação inclusive das diferentes segmentações (ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica) a que cada procedimento pertence, não deixando assim margem para qualquer dúvida, disponível para consulta através do site da ANS (▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇).
5.1.4. O atendimento, dentro da segmentação de cada plano, da área de abrangência e da área de atuação estabelecidas, está assegurado independentemente do local de origem do evento. Ou seja, desde que o beneficiário solicite a realização do procedimento nos municípios onde tem efetivamente assistência.
5.1.5. As coberturas previstas para os produtos elencados serão garantidas exclusivamente através da rede informada pela CONTRATADA no Portal da Operadora na internet. Os Beneficiários cadastrados nos planos contratados no presente Contrato, não terão direito à livre escolha de
profissional ou mesmo de prestador pertencente à rede assistencial de outros planos da
CONTRATADA, que não daquele ao qual estiver devidamente cadastrado.
5.2. Cobertura de órteses e próteses.
5.2.1. A cobertura de órteses e próteses somente será garantida se ligada aos atos cirúrgicos e, desde que observados os critérios e diretrizes de utilização, quando existentes, para os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos.
5.2.2. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, observadas as coberturas obrigatórias de acordo com o contrato.
5.2.3. Não serão cobertas as órteses e próteses para fins estéticos.
5.2.4. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela CONTRATADA de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;
5.2.5. Caso o médico ou odontólogo assistente não indique pelo menos 03 (três) marcas, ou me caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, eventual impasse será submetida às regras relativas à Segunda Opinião e Junta Médica/Odontológica previstas no presente Contrato e/ou respectivos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados que o integram.
6. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
6.1. Observadas as segmentações assistências previstas nos produtos contratados conforme nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, é obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, assim considerados:
I – Urgência: entendida como os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
II – Emergência: definida como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.
6.2. A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
6.3. A CONTRATADA garantirá os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras 12 (doze) horas, nos planos sem cobertura obstétrica e nos
planos com cobertura obstétrica cujos prazos de carência ainda não tenham sido cumpridos pela beneficiária.
6.4. Nos casos em que os prazos de carência ainda não tenham sido cumpridos pelo BENEFICIÁRIO, os atendimentos de emergência terão cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas ou até que haja necessidade de internação.
6.5. Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária - CPT e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para as referidas patologias, será limitada às primeiras 12 (doze) horas ou até que ocorra a necessidade de internação.
6.6. Caso seja necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimento exclusivo de coberturas (cobertura hospitalar, obstétrica ou para procedimentos de alta complexidade) às quais o BENEFICIÁRIO não tenha direito, quer por não constarem da segmentação do plano no qual se encontra cadastrado ou, quer em virtude de estar cumprindo prazo de carência ou cobertura parcial temporária; e ainda que a solicitação seja feita para que a continuidade do atendimento se dê na mesma unidade prestadora de serviços e mesmo que em tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira ao BENEFICIÁRIO, a partir de sua internação, não cabendo mais nenhum ônus à CONTRATADA.
6.7. É assegurada ao BENEFICIÁRIO a garantia de cobertura de remoção terrestre para unidade de atendimento da rede do plano, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente, sempre mediante solicitação expressa do médico assistente.
6.8. É assegurado ao BENEFICIÁRIO sem direito à continuidade do atendimento de urgência e emergência, conforme o previsto nos itens 6.3, 6.4, 6.5, e 6.6 acima, a garantia de cobertura de remoção terrestre para Unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência que determinaram a necessidade da continuidade do atendimento ou findo o prazo de 12 (doze) horas, o que ocorrer antes, sempre mediante solicitação expressa do médico assistente.
6.9. Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos técnicos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o seu registro numa unidade do SUS.
6.10. Nos casos em que não possa haver remoção por risco de vida e não havendo cobertura contratual ou legal para o evento, o BENEFICIÁRIO e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a
CONTRATADA, de qualquer ônus daí decorrente.
6.11. Quando o BENEFICIÁRIO ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de Termo de Responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não a do SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro do atendimento e da remoção.
6.12. Nas situações em que não exista leito do SUS disponível e não existam condições médicas para a realização de remoção sem implicar em risco de vida ao paciente, a CONTRATANTE arcará com o ônus da assistência do BENEFICIÁRIO até ser possível a sua remoção, ficando a CONTRATADA isenta de qualquer responsabilidade médica e financeira sobre o paciente.
6.13. Fica expressamente excluída a cobertura de qualquer remoção que não seja a terrestre, mesmo que por solicitação do médico assistente.
6.14. Fica estabelecido que não haverá cobertura, por parte da CONTRATADA, de custos para remoção do paciente de sua residência ou local de trabalho para um hospital, nem de um hospital para a sua residência e/ou local de trabalho, ainda que por solicitação do médico assistente.
6.15. Os Beneficiários terão direito ao reembolso das despesas relacionadas nos casos de urgência ou emergência comprovada, dentro da abrangência geográfica, área de atuação e condições do plano contratado, nos termos e limites da legislação e regulamentação vigente, quando não for possível a utilização dos serviços da rede assistencial da CONTRATADA, tendo como limite financeiro de reembolso os múltiplos estabelecidos na TABELA DE REEMBOLSO, observadas a fórmula de cálculo e documentação obrigatória previstas nesse contrato.
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS | ||
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS | |
COBERTURAS HOSPITALARES E DIÁRIAS | Diárias e taxas hospitalares | 1 x Tabela |
Serviços auxiliares de diagnose e terapias | 1 x Tabela | |
Honorários médicos | 1 x Tabela | |
COBERTURAS AMBULATORIAIS E TAXAS | Consultas médicas | 1 x Tabela |
Exames | 1 x Tabela | |
Terapias | 1 x Tabela | |
6.15.1. Serão cobertos os materiais e medicamentos utilizados ou ministrados dentro do período de internação hospitalar ou atendimentos em pronto-socorro, sempre observada a segmentação
do plano contratado e desde que previstos no presente Contrato, medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, de acordo com as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes nos materiais publicados pelo Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a legislação e regulamentação vigente.
6.15.1.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no disposto no presente Contrato em total consonância com a legislação e regulamentação vigente.
6.15.2. As despesas médicas pagas diretamente pelo Beneficiário, Titular ou Dependente, com os serviços de assistência à saúde cobertos por este Contrato, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela Procedimentos Médicos da CONTRATADA, cujo valor não será inferior ao da Tabela praticada pela CONTRATADA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.
6.15.2.1. A Tabela de Procedimentos Médicos da CONTRATADA estará disponível para consulta dos Beneficiários na sua sede e no portal da CONTRATADA, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. Em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela, o Beneficiário poderá contar a Central de Atendimento da CONTRATADA.
6.15.2.2. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos médicos, prestados ao Beneficiário Titular ou Dependente com serviço de assistência à saúde coberta pelo Contrato, vierem a ser faturadas diretamente pelo prestador a CONTRATADA, a eventual diferença entre o valor cobrado pelo prestador e a base da Tabela de Procedimentos Médicos será faturada para a Contratante, no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória da cobrança.
6.15.3. Para efeito do cálculo dos valores de reembolso, a US – UNIDADE DE SERVIÇO tem seu valor fixado inicialmente em R$ 1,00 (um real).
6.15.3.1. O cálculo do reembolso, em reais, será apurado através da seguinte fórmula:
REEMBOLSO= Nº de US x Valor US x Múltiplo do Plano + UCO (quando aplicável)
Onde:
Nº de US (UNIDADE DE SERVIÇO): é o quantitativo apresentado na Tabela de Reembolso para o respectivo procedimento.
Valor da US: é o valor em reais para o cálculo do valor devido como reembolso.
Múltiplo do Plano: é o número de vezes que, de acordo com o plano contratado, aplicado sobre o
Nº de US, indicará o valor de reembolso.
UCO (Unidade de Custo Operacional): é o valor em reais a ser incluído ao cálculo do reembolso dos exames, terapias e procedimentos.
Exemplos:
a) Consulta médica – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 75 Valor em moeda corrente da US R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00
b) Eletrocardiograma Convencional (de até 12 derivações) – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 19,03
Valor em moeda corrente da US R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso UCO em moeda corrente (Exames) - R$7,95
Valor do reembolso = 19,03 x 1,00 x 1 + 7,95 = R$ 26,98
c) Acupuntura por sessão – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 59,38 Valor em moeda corrente da US R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso UCO em moeda corrente (Terapias) - R$8,48
Valor do reembolso = 59,38 x 1,00 x 1 + 8,48 = R$ 67,86
6.15.3.2. Em nenhuma hipótese o valor a ser reembolsado, superará o total do valor apresentado das despesas, mesmo que o limite financeiro de reembolso para o(s) procedimento(s) em questão seja(m) superior(es) ao(s) valor(es) apresentado(s).
6.15.3.3. O reajuste do valor da US para cálculo dos limites de reembolso, poderá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a legislação e regulamentação vigentes.
6.15.4. Nos casos relacionados no item 6.15 e dentro dos limites das obrigações deste Contrato, obedecendo a área de abrangência geográfica, a área de atuação do plano contratado e os mecanismos de regulação, deverão ser observadas as seguintes regras:
6.15.4.1. As despesas médicas pagas diretamente pelo Beneficiário, Titular ou Dependente, com os serviços de assistência à saúde cobertos por este Contrato, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela de Reembolso e não será inferior ao da Tabela
praticada pela CONTRATADA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.
6.15.4.1.1. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos médicos, prestados ao Beneficiário Titular ou Dependente com serviço de assistência à saúde coberta pelo Contrato, vierem a ser faturadas diretamente pelo prestador a CONTRATADA, a eventual diferença entre o valor cobrado pelo prestador e a base da TABELA DE REEMBOLSO será faturada para a CONTRATANTE, no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória da cobrança.
6.15.4.2. O Beneficiário, para obtenção do reembolso previsto no item anterior, deverá obedecer aos seguintes requisitos:
6.15.4.2.1. O Beneficiário ou seu responsável deverá comunicar a ocorrência à CONTRATADA em até 48 (quarenta e oito) horas após o início do atendimento para obtenção do número de protocolo do evento.
6.15.4.2.2. O Reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias corridos, a partir da data de entrega pelo Beneficiário da documentação completa exigida, para:
6.15.4.2.2.1. Consultas médicas - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais originais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário atendido;
b) Local e data da realização da consulta;
c) Valor cobrado (numérico e por extenso);
d) Nome completo do médico (quando pessoa física) com número de CPF ou razão social da Clínica com o número do CNPJ, endereço completo e telefone;
e) Especialidade médica, número de inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM e assinatura do médico;
f) Diagnóstico: CID 10, desde que autorizado pelo Beneficiário.
g) Consulta Psiquiátrica: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico com o Diagnóstico e Tratamento efetuado;
h) Consulta Pré-Natal: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico informando o tempo de gestação.
6.15.4.2.2.1.1. Serão cobertas as consultas com o mesmo médico no intervalo mínimo de 30 (trinta) dias entre uma e outra, uma vez que o valor de reembolso de cada consulta, já contempla os retornos até 30 (trinta) dias.
6.15.4.2.2.1.2. Para um mesmo atendimento, não devem ser emitidos pelos médicos e apresentados para reembolso, 02 (dois) ou mais recibos.
6.15.4.2.2.2. Exames complementares e tratamentos ambulatoriais/Terapias - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais originais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário atendido;
b) Local e data da realização de cada exame ou tratamento; (nos casos de terapias seriadas, informar a data de realização de cada sessão e constar a assinatura do paciente nas mesmas (controle de frequência);
c) Descrição completa de cada exame ou tratamento, informando a região corpórea (exames por imagem) com os respectivos valores individualizados, incluindo o número de sessões quando for o caso;
d) Nome e tipo específico, com o valor individualizado de cada exame ou tratamento, inclusive com o número de sessões; bem como todos os materiais ou medicamentos que possam porventura ter sido utilizados com suas respectivas quantidades e valores unitários;
e) Razão social do laboratório, clínica ou serviço utilizado, endereço completo e telefone, com o número do CNPJ e assinatura do responsável;
f) No caso de honorários profissionais será necessário o nome do médico ou profissional com o seu CPF ou nome da clínica e respectivo CNPJ, a especialidade do médico, número de inscrição no CRM e assinatura do médico;
g) Relatório com quadro clínico, diagnóstico e programação terapêutica.
h) Laudo do exame anátomo patológico (se realizado);
i) Laudos de exames de imagem e exames laboratoriais;
j) Nome do médico/ terapeuta, especialidade, carimbo, assinatura, número e tipo da inscrição no respectivo conselho;
k) Fisioterapia/Acupuntura: só serão reembolsadas se solicitadas por profissional inscrito no CRM;
l) Radioterapia: Enviar também as cobranças dos médicos e hospital (custo operacional), caso haja cobrança separada;
m) Todas as solicitações de reembolso de exames complementares e tratamentos ambulatoriais deverão ser acompanhadas obrigatoriamente das respectivas solicitações do médico assistente (pedido médico). A solicitação deverá conter especificamente:
m.1) Nome completo do Beneficiário atendido;
m.2) Hipótese diagnóstica que motivou a solicitação do exame; CID 10, desde que autorizado pelo Beneficiário;
m.3) Data da elaboração do pedido médico;
m.4) Carimbo com nome completo do médico, nº do CRM, especialidade e assinatura;
m.5) Endereço e telefone para contato com o médico assistente, caso necessário.
6.15.4.2.2.2.1. A CONTRATADA poderá solicitar os resultados dos exames realizados para fins de reembolso, a critério da avaliação da auditoria médica, resguardado o sigilo médico.
6.15.4.2.2.2.2. Todos os exames complementares deverão vir acompanhados do respectivo pedido médico, que terá validade de 30 (trinta) dias a partir da data de emissão.
6.15.4.2.2.3. Internações ou procedimentos hospitalares - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais originais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário atendido;
b) Local, data e horário do atendimento hospitalar e as datas de internação, visitas médicas em casos clínicos e alta hospitalar, se for o caso;
c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa e tipo específico de procedimentos realizados;
d) Razão social do hospital, com número do CNPJ e assinatura do responsável;
e) Para reembolso de honorários médicos é necessário apresentar recibos ou notas fiscais referentes a cada médico com seu CPF ou nome da Clínica e seu CNPJ, a especialidade e atuação de cada médico (cirurgiões, auxiliares, anestesistas, assistência ao recém-nascido, visitas hospitalares, etc.), discriminação de cada serviço e valor correspondente, carimbo contendo número de inscrição no CRM e assinatura de cada médico e discriminação do valor de cada cirurgia (em caso de múltiplas intervenções cirúrgicas);
f) Relatório de alta hospitalar da internação, devidamente preenchido pelo médico assistente do paciente, com as informações médicas referentes ao evento, diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas e respectivas datas;
g) Quando houver a extirpação de órgãos, tumores ou lesões, deverá ser anexado o laudo do exame anatomopatológico e cópia da transcrição cirúrgica;
h) Laudo de exames anátomo patológicos, colangiografias intraoperatórias ou polissonografias (caso tenham sido realizadas) e descrição cirúrgica em procedimentos complexo ou divergentes do autorizado;
i) Nota fiscal de compra de materiais especiais, órteses e próteses, informando: marca, modelo e fabricante;
j) Relatório médico preenchido pelo médico assistente, contendo a descrição de todos os procedimentos utilizados com justificativa da urgência ou emergência. Quando houver retirada cirúrgica de órgãos ou lesões, deve ser anexada cópia do exame anatomopatológico.
6.15.4.2.2.4. Despesas com Transporte
a) Remoção em Ambulância: Relatório Médico justificando a necessidade de remoção, diagnóstico do paciente, indicando a data do evento, local de saída, destino e quilometragem percorrida, especificação do tipo de ambulância (UTI ou Ambulância simples);
a.1) Somente serão reembolsadas as despesas acompanhadas de
relatórios médicos, caracterizando a necessidade de remoção de hospital para hospital;
b) Taxi: Recibo original indicando as seguintes informações: - Valor do recibo em numerário e por extenso; - Origem e Destino; Placa do Veículo; Nome e Telefone do taxista; -Telefone do ponto de taxi/cooperativa; - Local e data da realização do serviço; - Assinatura do Taxista.
c) Transporte Coletivo público ou privado Intermunicipal ou interestadual (ônibus, trem, barco): Recibo original emitido pela Cia. utilizada como transporte. –
d) Veículo particular: Será tomada como base para reembolso a menor distância entre origem e destino, considerando verba específica por quilometro rodado;
e) Transporte Aéreo: Recibo original emitido pela Cia. aérea utilizada.
6.15.4.3. Após a análise administrativa, de direitos contratuais, de avaliação técnica e de valores descontados as eventuais divergências, o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da entrega à CONTRATADA da documentação completa descrita no item anterior.
6.15.4.4. Excepcionalmente nos casos em que o Beneficiário (Titular e/ou dependente), não solicitar o reembolso, ficará facultado a este, o direito de pleitear o reembolso a CONTRATADA, dentro do limite pré-estabelecido de no máximo de 01(um) ano, referente ao prazo de prescrição constante na lei vigente, sendo resguardado a CONTRATADA, nestes casos, o pagamento das despesas em até 30 (trinta) dias após a entrega e conferência da documentação (art. 206 do Código Civil).
6.15.4.5. O Reembolso será efetivado por depósito na conta bancária do Beneficiário Titular e informada por ele em solicitação de reembolso por escrito, não sendo permitida utilização da conta bancária de terceiros.
7. GARANTIA DE ATENDIMENTO
7.1. A CONTRATADA garantirá atendimento aos serviços e procedimentos disponíveis no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei 9656/98, exclusivamente pelos profissionais credenciados e na Rede Própria e Credenciada da Operadora, respeitando a abrangência geográfica do plano contratado, as regras previstas na legislação e regulamentação vigentes e os nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde.
7.2. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, desde que previsto contratualmente, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a cobertura solicitada será garantida em:
I - Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
7.2.1. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela CONTRATADA ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
7.2.2. Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos de atendimento fixados pela regulamentação vigente.
7.2.3. As hipóteses previstas pelos itens acima da garantia de atendimento no caso de indisponibilidade de prestador se aplicam ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.
7.3. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a CONTRATADA deverá garantir atendimento em:
I - Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - Prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
7.3.1. Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II da cláusula 7.3, a CONTRATADA garantirá o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos de atendimento fixados pela regulamentação vigente.
7.3.2. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a CONTRATADA deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
7.3.3. No caso de descumprimento da garantia de atendimento pela CONTRATADA, de acordo nas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestador conforme previsto neste contrato e na regulamentação vigente, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a CONTRATADA deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
7.3.4. A possibilidade de reembolso acima aludida, somente será obrigatoriamente atendida quando a CONTRATADA tiver sido devida e expressamente comunicada pelo Beneficiário do fato gerador, e não tiver garantido o atendimento dentro dos prazos previstos na legislação e regulamentação vigente.
7.3.4.1. No momento da comunicação, o Beneficiário receberá um número de protocolo que deverá obrigatoriamente acompanhar e identificar os documentos exigidos para o reembolso.
7.3.5. O reembolso para todos os planos com opção de acesso à livre escolha de prestadores será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente para cada plano, conforme Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do Contrato de Assistência à Saúde.
8. REMOÇÕES INTER-HOSPITALARES TERRESTRES
8.1. Será garantida nos termos da legislação e regulamentação vigentes, exclusivamente para os Beneficiários vinculados à planos com cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia, a remoção dos Beneficiários que já tenham cumprido o período de carência, desde que haja o consentimento do próprio Beneficiário ou de seu responsável, quando comprovadamente necessária e mediante solicitação expressa do médico assistente, serão cobertas dentro dos limites de abrangência geográfica do plano contratado, nas seguintes hipóteses:
a) De hospital ou pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde-SUS, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital próprio ou credenciado da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO;
b) De hospital ou pronto-atendimento privado, não pertencente à rede assistencial da CONTRATADA, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital próprio ou credenciado da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO;
c) De hospital ou pronto-atendimento privado, pertencente à rede assistencial da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital próprio ou credenciado da CONTRATADA, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao BENEFICIÁRIO na unidade de saúde de origem;
d) De hospital ou pronto-atendimento, público ou privado, não pertencente à rede assistencial da CONTRATADA, localizado fora da área de atuação do produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, para hospital próprio ou credenciado da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto do BENEFICIÁRIO e na indisponibilidade ou inexistência de prestador conforme previsto na regulamentação vigente;
e) De hospital ou pronto-atendimento pertencente à rede assistencial da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital próprio ou credenciado da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.
8.2. As remoções comprovadamente necessárias para outro estabelecimento hospitalar serão cobertas dentro dos limites de Abrangência Geográfica do plano contratado.
8.3. A CONTRATADA não se responsabilizará, em nenhuma hipótese, pelas despesas de REMOÇÃO TERRESTRE do BENEFICIÁRIO, ainda que por solicitação expressa do médico assistente, nas seguintes situações:
a) De local público ou privado que não seja uma unidade hospitalar ou pronto-atendimento, ressalvadas as hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestadores, conforme legislação vigente ou;
b) De hospital ou pronto-atendimento, pertencente à rede assistencial da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde do BENEFICIÁRIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital privado não pertencente à rede assistencial da CONTRATADA.
9. GARANTIA DE TRANSPORTE
9.1. As partes contratantes pactuam que, objetivando propiciar o melhor atendimento possível ao BENEFICIÁRIO, bem como a melhor adequação dos custos assistenciais, fica facultado à CONTRATADA o traslado do BENEFICIÁRIO para tratamentos e procedimentos em outras localidades, pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, nas quais disponibilize estrutura própria ou credenciada apta a lhe oferecer condições terapêuticas, cabendo, ainda, à CONTRATADA suportar integralmente as despesas advindas do transporte do paciente nas seguintes situações:
a) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à região de saúde à qual faz parte o município, área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o BENEFICIÁRIO esteja devidamente vinculado.
b) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o BENEFICIÁRIO esteja devidamente vinculado.
c) Indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado e nos municípios limítrofes desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o BENEFICIÁRIO esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
d) Inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o BENEFICIÁRIO esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
9.2. A garantia de transporte acima descrita está limitada única e exclusivamente às situações previstas nos itens anteriores.
9.3. A garantia de transporte se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e formal comunicação por parte do BENEFICIÁRIO à CONTRATADA, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis no portal da CONTRATADA, com antecedência razoável para que ela possa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrência desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os prazos determinados para a realização do atendimento.
9.4. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da CONTRATADA, e não serão aceitas solicitações de reembolso de qualquer natureza que evidenciem o descumprimento do que está avençado nas cláusulas anteriores.
9.5. A modalidade de transporte garantida pela CONTRATADA será compatível com os cuidados
demandados pela condição de saúde do Beneficiário, devidamente atestados pela própria
CONTRATADA no momento da demanda ou pelo médico assistente do Beneficiário.
9.6. Em todas as situações previstas para esta cobertura, a CONTRATADA, ao seu critério, proverá os meios necessários para o referido transporte, obedecendo ao disposto nas cláusulas abaixo.
9.7. A garantia de transporte será efetivada das seguintes formas:
a) O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ou com necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante a apresentação de relatório médico original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado e analisado pela área médica da CONTRATADA.
b) A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontre-se indicada. Tais diretrizes encontram-se no Rol de Procedimentos de Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que versam sobre este assunto. Para os BENEFICIÁRIOS incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa médica condizente para que haja a liberação do transporte do acompanhante.
10. EXCLUSÕES DE COBERTURA
10.1. As moléstias, os procedimentos e os demais itens abaixo relacionados, por serem exclusões contratuais autorizadas pela Lei nº 9.656/98, não são cobertos por este Contrato, a saber:
10.1.1. Todos os procedimentos não vinculados às respectivas segmentações assistenciais de cada um dos produtos contratados, observados os Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, parte integrante e indissolúvel do presente Contrato e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;
10.1.2. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
10.1.3. Procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por
profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
10.1.4. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
10.1.5. Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética (exceto para tratamento de Obesidade Mórbida, como tal entendida aquela prejudicial à saúde, sob o ponto de vista médico, que acomete o Beneficiário, aferida pelo Índice de Massa Corpórea – IMC, o qual é apurado pelo resultado da divisão do seu peso pelo quadrado da sua altura com resultado superior a quarenta), assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
10.1.6. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação, produtos e materiais importados não nacionalizados e/ou não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
10.1.7. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC;
10.1.8. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
10.1.9. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
10.1.10. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente, ressalvados os casos previstos na legislação e regulamentação vigentes;
10.1.11. Sonoterapia e medicina ortomolecular;
10.1.12. Tratamentos em clínicas de repouso, spas, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
10.1.13. Transplantes, à exceção daqueles taxativamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos vigentes às suas respectivas épocas, bem como eventuais Diretrizes de Utilização;
10.1.14. Qualquer procedimento odontológico, à exceção daqueles estritamente vinculados à segmentação odontológica quando assim previsto no registro do respectivo produto e nos respectivos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados que, quando contratados, serão parte integrante e indissolúvel do presente Contrato;
10.1.15. Procedimentos relativos ao programa de controle médico de saúde ocupacional, assim entendidos os exames médicos (admissionais, demissionais, periódicos, retorno ao trabalho e mudança de função) e exames complementares previstos no PCMSO;
10.1.16. Consultas, fornecimento de medicamentos, produtos, materiais e quaisquer tipos de tratamentos domiciliares, inclusive “home–care”, seja em substituição à internação hospitalar ou não, e ainda que solicitadas pelo médico assistente;
10.1.17. Vacinas, necropsias, cirurgias fetais, internações e cirurgias para mudanças de sexo e inseminação artificial;
10.1.18. Enfermagem domiciliar; despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: estacionamento, jornais, televisão, telefone, frigobar e similares e acomodação do acompanhante, exceto nos casos previstos em Lei;
10.1.19. Aluguel de qualquer equipamento ou aparelho para assistência médica domiciliar;
10.1.20. Qualquer tipo de remoção não prevista neste Contrato ou fora da área de abrangência geográfica do plano contratado, em especial remoções através de transportes aéreos, ainda que solicitadas pelo médico assistente;
10.1.21. Reembolso de despesas de qualquer natureza, realizadas em território Nacional ou no Exterior, exceto os previstos expressamente neste Contrato;
10.1.22. Especificamente para os planos com a segmentação hospitalar sem obstetrícia, além de quaisquer eventos e/ou procedimentos exclusivos da referida segmentação, também estão excluídas as coberturas relativas à:
10.1.22.1. Despesa com acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós- parto imediato, por 48 (quarenta e oito) horas, ou até 10(dez) dias, quando indicado pelo médico assistente, assim como todas as despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação.
10.1.22.2. Assistência pré-natal, compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários;
10.1.22.3. Assistência com parto, normal ou cesariana, por equipe especializada, em hospital e maternidade da Rede Própria, ou Credenciada;
10.1.22.4. Puerpério: nos Centros Clínicos próprios ou consultórios credenciados da CONTRATADA;
10.1.22.5. Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, Titular ou Dependente;
10.1.22.6. Intercorrências na gravidez e suas complicações.
10.1.23. Não será garantida pela CONTRATADA qualquer internação psiquiátrica que não se der em hospital psiquiátrico ou em unidade/enfermaria em hospital geral para internação psiquiátrica. Também não serão cobertas pela CONTRATADA as internações de caráter social ou para recuperação de dependência química em clínicas de reabilitação, centros de convivência, clínicas de repouso, spas e afins.
10.2. A CONTRATADA, da mesma forma, se exime da cobertura caso os períodos de carência para o procedimento solicitado ou cobertura parcial temporária (CPT), quando seja o caso, à que os BENEFICIÁRIOS estejam sujeitos, não tenham sido cumpridos.
10.3. Também não serão cobertos, os procedimentos solicitados em desacordo com as normas de atendimento da CONTRATADA e que desrespeitem as orientações dadas aos BENEFICIÁRIOS, os prazos previstos e a necessidade de autorização prévia por parte da CONTRATADA, bem como as situações em que o BENEFICIÁRIO não comprove efetivamente o vínculo com a CONTRATANTE ou sua identidade.
11. DURAÇÃO DO CONTRATO
11.1. O presente Contrato terá vigência de 12 (doze) meses com renovação automática, por prazo indeterminado, caso haja interesse das Partes.
11.2. A data de início da vigência do Contrato, para efeito de atendimentos aos BENEFICIÁRIOS, será aquela pactuada entre as partes na Proposta de Contratação coletiva e/ou aditamento contratual que regulará as condições especiais desta contratação.
12. CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
12.1. Carências
12.1.1. Entende-se por Carência o período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data de início da vigência do BENEFICIÁRIO no plano de assistência à saúde ao qual seja vinculado, durante o qual a CONTRATANTE paga as contraprestações pecuniárias, mas o Beneficiário sujeito ao cumprimento de carência ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no Contrato.
12.1.2. Nos contratos coletivos empresariais com 30 (trinta) ou mais beneficiários, não será exigido o cumprimento de Prazos de Carências, desde que:
a) Forem incluídos em até 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data da vigência do presente Contrato para todos os beneficiários da massa inicial;
b) Forem incluídos em até 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data de admissão do novo funcionário para os beneficiários ativos e seus respectivos beneficiários dependentes, incluídos juntamente com ele;
c) Forem incluídos em até 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data do evento gerador de vínculo (casamento/nascimento/adoção) para os beneficiários dependentes e no caso do beneficiário titular já ter cumprido todos os prazos de carência.
12.1.3. Observada a segmentação assistencial dos planos contratados conforme Aditamento e Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, todos parte integrante e indissolúvel
do presente Contrato, será exigido o cumprimento dos prazos de carência constantes da tabela a seguir, que terão início a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano, para os seguintes casos:
a) Se o número de beneficiários do contrato for menor do que 30 (trinta).
b) Se, durante a vigência do contrato, o número de beneficiários for reduzido para menos de 30 (trinta).
c) Nos casos de inclusões de beneficiários Titulares e/ou Dependentes fora do prazo mencionado no subitem 12.1.2, salvo disposição contrária na cláusula de condições de admissão prevista neste Contrato.
d) Nos casos em que for solicitada nova adesão ao contrato, após exclusão a pedido do beneficiário titular ou da CONTRATANTE.
Tabela de Carências – Produtos com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar com ou sem obstetrícia | ||
Itens | Procedimentos | Carências |
1 | Atendimento de Urgência/Emergência | 24 horas |
2 | Consultas Médicas - Rede Própria | 30 dias |
3 | Consultas Médicas - Rede Credenciada | 30 dias |
4 | Exames Simples - Rede Própria | 30 dias |
5 | Exames Simples - Rede Credenciada | 30 dias |
6 | Exames Cardiológicos simples (Teste Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional); Exames Oftalmológicos simples (Curva tensional, Tonometria, Campimetria, Mapeamento de retina); Exames Otorrinolaringológicos simples (Audiometrias e Impedanciometrias, Pesquisa de Potencial Evocado-BERA); Exames de Raio-X Contrastado; Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos); Mamografia Convencional e Densitometria Óssea; Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética; Endoscopias; Colonoscopia; Procedimentos de Medicina Nuclear; Angiografias; Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como Cateterismo Cardiológico); Radioterapia e Quimioterapia; e demais procedimentos. | 180 dias |
7 | Consulta e Sessões em Terapias Simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria | 180 dias |
8 | Consulta e Sessões em Terapias Simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Credenciada | 180 dias |
9 | Consulta e Sessões em Terapias Especiais, Isoladas e Multidisciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), Exames Especiais, Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais procedimentos, exceto os grupos 11 e 12 - Rede Própria | 180 dias |
10 | Consulta e Sessões em Terapias Especiais, Isoladas e Multidisciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e | 180 dias |
terapia ocupacional), Exames Especiais, Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais procedimentos, exceto os grupos 11 e 12 - Rede Credenciada | ||
11 | Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações Psiquiátricas, Diálise/Hemodiálise, Cirurgias Refrativas e Obesidade Mórbida | 180 dias |
12 | Partos a Termo (Exclusivamente para os planos com a segmentação hospitalar com obstétrica) | 300 dias |
12.1.4. Durante o período de carência, os atendimentos médico-hospitalares de urgência ou emergência observarão as regras estabelecidas no item que dispõe sobre Atendimento de Urgência e Emergência deste Contrato, bem como o que dispõe a legislação e regulamentação vigentes.
12.2. Cobertura Parcial Temporária – CPT
12.2.1. Aos BENEFICIÁRIOS que tenham declarado conhecimento de lesões ou doenças preexistentes a adesão ao plano, será oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT exclusivamente às coberturas relacionadas às doenças e lesões preexistentes declaradas pelos beneficiários contratualmente, a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano, nas seguintes hipóteses:
12.2.1.1. Se o número de Beneficiários do contrato for menor do que 30 (trinta).
12.2.1.2. Se, durante a vigência do contrato, o número de Beneficiários for reduzido para menos de 30 (trinta).
12.2.1.3. Nos casos de inclusões de Beneficiários Titulares e/ou Dependentes fora do prazo mencionado no subitem 12.1.2, salvo disposição contrária na cláusula de condições de admissão prevista neste Contrato.
12.2.1.4. Nos casos em que for solicitada nova adesão ao contrato, após exclusão a pedido do beneficiário titular ou da Contratante.
12.2.1.5. A Cobertura Parcial Temporária – CPT admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
12.2.1.6. A aplicação da CPT é informada na Declaração de Saúde a ser preenchida pelos beneficiários nas hipóteses do item 12.2.1 após a leitura obrigatória da Carta de Orientação ao Beneficiário.
12.2.1.7. Fica facultado à CONTRATADA o oferecimento de agravo da contraprestação pecuniária como opção à Cobertura Parcial Temporária.
12.2.2. Nos contratos coletivos empresariais com 30 (trinta) ou mais beneficiários, não será aplicada cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que a Contratante formalize, em nome do Beneficiário Titular, o pedido de ingresso do no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do Contrato ou da vinculação do mesmo à Contratante, observada a regra de inclusão estabelecida na Cláusula 4. CONDIÇÕES DE CONTRATAÇÃO E ADMISSÃO.
12.2.2.1. Durante a vigência do Contrato, será aplicada cobertura parcial temporária, para os seguintes casos:
a) Se o número de Beneficiários for reduzido para menos de 30 (trinta);
b) Nos casos de inclusões de Beneficiários Titulares e/ou Dependentes fora do prazo mencionado no subitem anterior, salvo o disposto no item na Cláusula 4. CONDIÇÕES DE CONTRATAÇÃO E ADMISSÃO deste Contrato.
12.2.3. A Cobertura Parcial Temporária é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de Alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas pelo Beneficiário ou seu representante legal, através da Declaração Pessoal de Saúde (DPS).
12.2.3.1. As Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano de assistência à saúde.
12.2.3.2. Aos Beneficiários fica garantido a aplicação da Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado à CONTRATADA o oferecimento de agravo como opção à Cobertura Parcial Temporária.
12.2.3.3. Antes da inclusão em qualquer dos planos, o Beneficiário deverá ler atentamente a Carta de Orientação ao Beneficiário, que conterá todas as explicações referentes às Doenças ou Lesões Preexistentes, bem como das consequências decorrentes de eventual omissão.
12.2.3.4. Após a leitura e assinatura da Carta de Orientação ao Beneficiário, o Beneficiário Titular preencherá a Declaração Pessoal de Saúde.
12.2.4. O Beneficiário Titular e seus Dependentes realizarão, a critério exclusivo da CONTRATADA, entrevista qualificada, acompanhada de um médico orientador escolhido dentre os profissionais da rede CONTRATADA, sem custo, na forma da resolução vigente ou um médico de livre escolha do Beneficiário, desde que assuma o ônus desta entrevista, para orientação no preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde. A recusa do Beneficiário em se submeter à referida entrevista o sujeitará à negativa da inclusão por parte da CONTRATADA.
12.2.5. Uma vez realizada a perícia no ato da contratação, não caberá a CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente.
12.2.5.1. Nas hipóteses em que não for realizada perícia no ato da contratação, verificada pela CONTRATADA a existência de Doença ou Lesão Preexistente não declarada pelo Beneficiário por ocasião de sua inclusão, a CONTRATADA comunicará imediatamente ao Beneficiário por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário e nos termos na Resolução Normativa em vigor:
a) O oferecimento de Cobertura Parcial Temporária - CPT pelos meses restantes para completar 24 (vinte e quatro) meses da data de adesão do Beneficiário e a ser contabilizada a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário;
b) Alternativamente ao oferecimento da Cobertura Parcial Temporária - CPT prevista na alínea anterior, será uma faculdade exclusiva da CONTRATADA oferecer Agravo pelo mesmo período.
12.2.5.2. Caso o Beneficiário não concorde com esta alegação, a CONTRATADA encaminhará à ANS a documentação pertinente, que, após abertura do competente processo administrativo, efetuará o julgamento do mérito da alegação de omissão da doença ou lesão por parte do Beneficiário. Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para a instrução do processo. Após o julgamento, e se acolhida a alegação da CONTRATADA pela ANS, o Beneficiário deverá efetuar à CONTRATADA o pagamento das despesas realizadas com a assistência médico- hospitalar prestada e que tenha relação com a Doença ou Lesão Preexistente não declarada, desde a data em que a CONTRATADA comunicou ao Beneficiário da existência da DLP não declarada.
12.2.5.3. A CONTRATADA terá o prazo de 24 (vinte e quatro) meses para comprovar Doença ou Lesão Preexistente eventualmente omitida pelo Beneficiário na época de sua inclusão no plano.
12.2.5.4. Não haverá negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou exclusão do Beneficiário do Contrato, até a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS do encerramento do processo administrativo.
13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
13.1. Carteira de Identificação
13.1.1. Para ter direito à assistência na Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA será necessário a apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário, disponibilizada na forma digital, onde estiver em atendimento, junto com o documento de identificação oficial com foto, sendo vedado o atendimento na ausência destes.
13.1.1.1. Na impossibilidade da apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário por qualquer motivo, um exemplar da carteira digital poderá ser obtido através do aplicativo disponível no portal da CONTRATADA.
13.1.1.2. O número da Carteira de Identificação pode ser consultado através dos canais de atendimento ou através do aplicativo disponível no portal da CONTRATADA.
13.1.1.3. Além das hipóteses acima a CONTRATADA disponibiliza aos Beneficiários, em seu portal na internet acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar – PIN-SS nos termos da regulamentação vigente, o qual possibilita a impressão dos dados cadastrais, incluindo os dados relativos à carteirinha de identificação.
13.1.1.4. A CONTRATANTE deverá esclarecer plenamente aos Beneficiários deste Contrato sobre o funcionamento e condições de utilização dos serviços contratados, visando o seu uso correto.
13.1.2. Tratando-se de Beneficiários menores, que não possuam um documento de identidade com foto, será obrigatória a apresentação da certidão de nascimento.
13.1.3. No caso de eventual uso indevido da Carteira de Identificação, os custos decorrentes dos atendimentos prestados pela CONTRATADA ao Beneficiário serão considerados na sinistralidade da CONTRATANTE.
13.1.4. No caso de perda ou extravio da Carteira de Identificação do Beneficiário, a CONTRATANTE
obrigatoriamente comunicará a CONTRATADA no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.
13.1.5. A CONTRATADA disponibiliza à CONTRATANTE e aos Beneficiários, através do portal da CONTRATADA, endereços e canais de atendimento, principais características dos planos contratados e relaciona a rede de prestadores próprios e de serviços contratados de cada plano.
13.1.6. A CONTRATADA poderá também utilizar-se de processos de identificação biométrica e/ou facial como forma de reconhecimento dos beneficiários, exceto nos casos em que, por liberalidade expressa, dispensar tal obrigação.
13.1.6.1. Eventual liberalidade por parte da CONTRATADA em dispensar o Beneficiário da obrigação de reconhecimento por meio do processo de identificação biométrica, não lhe garante o direito de pleitear a isenção definitiva de tal obrigação que, a qualquer tempo, poderá ser novamente exigida pela CONTRATADA.
13.1.6.2. Caso o Beneficiário apresente dificuldade de se identificar por meio do processo biométrico e/ou facial, deverá, obrigatoriamente, comparecer ao Setor de Digitais da CONTRATADA para proceder com o recadastramento de suas digitais.
13.1.6.2.1. Se verificada pela CONTRATADA a impossibilidade de reconhecimento das digitais do Beneficiário, a CONTRATADA orientará, a seu critério, como será procedida a identificação do beneficiário e os procedimentos que deverão ser adotados.
13.2. Rede Credenciada e suas alterações
13.2.1. A rede credenciada hospitalar e não hospitalar, para disponibilização das coberturas contratadas e observada a abrangência geográfica do plano contrato estará disponível no portal da operadora, assim como pode ser consultada via Central de Atendimento da CONTRATADA.
13.2.1.1. As alterações de rede hospitalar e não hospitalar, correspondentes às substituições de prestadores e/ou informações de descredenciamento com a indicação do prestador apto a absorver o respectivo atendimento estarão disponíveis no portal da CONTRATADA no link correspondente a REDE DE ATENDIMENTO.
13.2.1. É facultada a substituição de entidade hospitalar ou não hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, ou demais hipóteses permitidas por lei ou pelas normativas em vigor.
13.2.1.1. Exclusivamente para as substituições hospitalares a substituição deve ser precedida de comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS com 30 (trinta) dias de antecedência.
13.2.2. Na hipótese da substituição hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do Beneficiário, o estabelecimento hospitalar obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar a critério médico na forma do contrato, com exceção aos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência e sem ônus adicional para o Beneficiário.
13.2.3. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução a CONTRATADA deverá solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS autorização expressa para tanto, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para os Beneficiários.
13.2.4. A inclusão de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os Beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da vigência do contrato (artigo 17 da Lei nº 9.656/98).
13.3. Não Comparecimento em Consultas na Rede Própria (“No show”)
13.3.1. Fica estabelecido que na hipótese de não comparecimento do Beneficiário nas consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA, sem que ele desmarque com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, será cobrado à título de multa pelo não comparecimento por consulta o valor descrito conforme material disponível no site da CONTRATADA e nos demais canais de atendimento informados no referido site.
13.3.2. A cobrança prevista no item imediatamente anterior ocorrerá a partir do 3º (terceiro) não comparecimento do Beneficiário às consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA por ano/vigência do Contrato.
13.4. Os demais mecanismos de regulação financeiros (coparticipação e franquia) e de gerenciamento em ações de saúde serão aplicados de acordo com o plano contratado e estarão expressos nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados que são parte integrante e indissolúvel do presente Contrato.
13.4.1. Observadas as disposições do item imediatamente acima, as partes se declaram cientes e concorde que, à exceção dos planos que possuam livre escolha de prestadores, a assistência integral, incluindo mas não se limitando a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, compreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista, será garantida aos beneficiários vinculados ao presente Contrato exclusivamente por meio de profissional habilitado pertencente à rede de prestadores da CONTRATADA ofertado para a realização do procedimento. Caso os beneficiários vinculados ao presente Contrato recusem o profissional disponibilizado pela CONTRATADA e venham a optar por realizar o procedimento por meio de profissional não pertencente à rede da CONTRATADA, correrão por conta e risco do beneficiário todas as despesas inerentes ao procedimento, tais como, mas não a estes limitados, honorários do médico assistente e de sua equipe, materiais, equipamentos, despesas e taxas hospitalares e outros custos inerentes ao procedimento, ainda que seja realizado em prestador ambulatorial ou hospitalar vinculado à rede de prestadores da CONTRATADA.
13.4.2. Entende-se como franquia, nos termos da legislação e regulamentação vigentes, como o valor financeiro previamente estabelecido em contrato, até o qual a CONTRATADA não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento à rede própria, credenciada ou referenciada.
13.4.3. Entende-se como coparticipação a importância, além da contraprestação mensal, a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, para o custeio de parte da despesa de determinado procedimento a ser realizado por ele ou seus dependentes.
13.4.3.1. O pagamento da coparticipação pela CONTRATANTE deverá ser realizado no percentual e no limite máximo de cobrança previstos na TABELA DE VENDAS, PROPOSTA COMERCIAL ou nos Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados que são parte integrante e indissolúvel do presente Contrato e assinados pelas Partes.
13.4.3.2. As Partes esclarecem que a coparticipação é devida individualmente por cada consulta (eletiva ou urgência/emergência), exames (simples e complexos), sessões e terapias (simples e complexas), incluindo, mas não se limitando, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, compreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista.
13.4.4. Os valores a título de franquia e coparticipação constarão na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO/COMERCIAL e/ou TABELA DE VENDAS e/ou no presente Contrato e serão anualmente reajustados de acordo com a data base e percentual aplicado às contraprestações pecuniárias mensais. Estes pagamentos serão efetuados por meios eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA quando forem realizados na rede própria.
13.4.5. Estabelecem as Partes que será devida a franquia e/ou coparticipação nas hipóteses em que a CONTRATADA, por mera liberalidade, vier a autorizar procedimentos não compreendidos nas coberturas previstas no presente Contrato, como, por exemplo, o home-care, assim entendidas as internações domiciliares, seja em substituição de internações hospitalares convencionais ou não.
13.4.6. Ficam as partes cientes que para todo e qualquer plano da CONTRATADA que envolva cobertura hospitalar, previsto(s) no presente Contrato, será pago pela CONTRATANTE, a título de COPARTICIPAÇÃO, o percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre o custo total das internações psiquiátricas, a partir do 31º. (trigésimo primeiro) dia de internação, ininterruptos ou não, a cada ano de contrato.
13.5. Junta Médica/Odontológica
13.5.1. Nas situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento médico/odontológico, a respeito de autorização prévia, a definição do impasse será garantida pela CONTRATADA através de junta médica/odontológica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico/odontólogo nomeado pela operadora e por um terceiro, remunerado e sugerido pela CONTRATADA, ratificado de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.
13.5.2. A junta médica/odontológica será composta, processada e concluída de acordo com o estabelecido na regulamentação da ANS vigente, sujeitando-se o Beneficiário e os profissionais que a compõem ao fiel cumprimento das determinações ali previstas.
13.5.3. O médico/odontólogo assistente deverá escolher um dentre quatro profissionais indicados pela CONTRATADA para compor a JUNTA na condição de terceiro médico ou médico desempatador; a recusa, a falta de manifestação do médico/odontólogo assistente no prazo conferido no ato de convocação da Junta ou a sua manifestação fora desse prazo, importará na eleição, pela CONTRATADA, do terceiro médico, dentre os quatro indicados.
13.5.4. O beneficiário ou o médico assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento.
13.5.5. A presença do BENEFICIÁRIO quando da realização da Junta Médica/Odontológica poderá ser dispensada, salvo quando for necessária à sua avaliação física pelos profissionais participantes, ocasião em que, a sua ausência injustificada, desobrigará a CONTRATADA a cobrir o procedimento solicitado.
13.5.6. O terceiro médico ou desempatador poderá solicitar fundamentadamente que o beneficiário realize exames complementares, desde que previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, os quais serão cobertos pela CONTRATADA de acordo com as segmentações assistenciais do produto ao qual o beneficiário está registrado. Nesse caso, o prazo de garantia de cobertura do procedimento inicialmente solicitado será suspenso por 03 (três) dias úteis. Caso o beneficiário não realize os exames complementares solicitados pelo desempatador, prevalecerá a opinião do médico da Operadora, ficando esta desobrigada a custear o procedimento.
13.5.7. A Junta médico/odontológica será concluída com a elaboração de parecer técnico de médico desempatador, o qual será acatado para fins de cobertura e que deverá ser devidamente fundamentado e cientificado ao beneficiário e seu médico assistente no prazo legal.
13.5.8. A Junta Médica/Odontológica não será, obrigatoriamente, presencial, podendo, inclusive, qualquer um dos seus integrantes participar por videoconferência, telemedicina ou qualquer outro recurso que viabilize a análise da divergência técnico-assistencial de natureza médica/odontológica do procedimento solicitado.
13.5.9. Caso a Junta Médica/Odontológica seja desfavorável à solicitação do médico/odontólogo assistente, a CONTRATADA se desobriga de cobrir os custos do procedimento solicitado, passando este a ser de inteira e exclusiva responsabilidade do BENEFICIÁRIO.
13.5.10. Caso a Junta Médica/Odontológica decida por um procedimento diferente do solicitado pelo médico/odontólogo, de cobertura obrigatória pela Operadora, este será garantido, se for da vontade do BENEFICIÁRIO, de acordo com os parâmetros técnicos definidos pelo executante pertencente à rede de atendimento da CONTRATADA e devidamente habilitado para execução do procedimento. Não sendo da vontade do BENEFICIÁRIO, fica a CONTRATADA isenta de qualquer responsabilidade financeira sobre o procedimento solicitado.
13.6. Autorização Prévia
13.6.1. Os procedimentos que dependem de autorização prévia deverão ser solicitados pelo beneficiário nas centrais de atendimento ou postos de autorização da CONTRATADA, nos horários estabelecidos por ela. Nas localidades onde não exista central de atendimento ou posto de autorização da CONTRATADA, a autorização eletiva deverá ser solicitada pelo prestador executante. Em caso de dúvidas, o BENEFICIÁRIO deverá entrar em contato com o SAC da CONTRATADA.
10.3.2. Ao beneficiário será garantido o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência (artigo 4º, IV da CONSU 08/98).
13.6.3. Nos casos em que dependam de autorização prévia, a CONTRATADA poderá exigir que o
BENEFICIÁRIO seja avaliado por médico ou odontólogo auditor ou, ainda, que apresente relatórios
do seu médico ou odontólogo assistente, resultados de exames porventura realizados ou outros documentos necessários à avaliação da solicitação médica ou odontológica, ficando este ciente de que, havendo recusa à tal avaliação ou à apresentação da documentação solicitada, a solicitação de autorização ficará pendente até que beneficiário seja avaliado pela Auditoria da CONTRATADA ou apresente a documentação requerida.
13.6.4. O fato de o profissional solicitante não fazer parte da rede assistencial da CONTRATADA não constitui, por si só, motivo de negativa de autorização de procedimento por parte desta.
13.6.5. A impossibilidade de negativa de autorização em virtude de o profissional solicitante não pertencer à rede assistencial da CONTRATADA, não pressupõe o direito do BENEFICÁRIO à realização do procedimento com o profissional não credenciado às expensas da CONTRATADA e nem o exime da obrigação de submeter-se às regras de Auditoria e demais condições previstas no presente instrumento.
13.6.6. Ao receber a solicitação de profissional não pertencente à sua rede assistencial, a CONTRATADA, através de sua Auditoria, analisará se o procedimento é devido, de acordo com as condições contratuais e legais de cobertura. Se o procedimento for de cobertura obrigatória, a CONTRATADA autorizará o procedimento para um profissional pertencente à sua rede assistencial, devidamente habilitado para a sua realização, cabendo ao BENEFICIÁRIO procurar o referido profissional e agendar diretamente com ele o procedimento.
13.6.7. Dependendo da natureza do procedimento, o profissional disponibilizado pela CONTRATADA poderá solicitar avaliação ou consulta prévia do BENEFICIÁRIO, o que não constituirá qualquer óbice por parte da CONTRATADA à cobertura pretendida.
13.6.8. A ASSISTÊNCIA INTEGRAL, incluindo, mas não se limitando, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, compreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista, será garantida ao beneficiário exclusivamente através de profissional habilitado pertencente à rede assistencial da CONTRATADA ofertado para a realização do procedimento. Caso o BENEFICIÁRIO recusar o profissional disponibilizado pela CONTRATADA e optar por realizar o procedimento através de profissional não pertencente à rede da CONTRATADA, correrão por conta e risco do BENEFICIÁRIO todas as despesas inerentes ao procedimento, tais como honorários do médico ou odontólogo assistente e de sua equipe (caso pertinente ao caso), materiais, equipamentos, despesas e taxas hospitalares (caso pertinente ao caso) e outros custos inerentes ao procedimento, ainda que seja realizado em prestador vinculado à CONTRATADA.
13.6.9. Os prestadores hospitalares integrantes da rede de atendimento da CONTRATADA não estão obrigados a autorizar profissionais não pertencentes aos seus respectivos corpos clínicos, com o devido embasamento ético-legal, a realizarem procedimentos clínicos ou cirúrgicos em suas dependências.
14. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL
14.1. Formação de preço
São garantidos os atendimentos, sob a forma de preço preestabelecido per capita, através de contraprestação pecuniária mensal, dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. O valor da contraprestação pecuniária mensal se encontra na Proposta de Contratação Coletiva e/ou Aditamento, parte integrante deste Contrato.
14.1.1. Na composição do preço das contraprestações pecuniárias mensais não estão incluídos os custos referentes aos Beneficiários cujas internações, inclusive domiciliares, e/ou tratamentos de alto custo, assim considerados os procedimentos de alta complexidade previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, tenham se iniciado anteriormente à data de início de vigência deste Contrato e/ou de conhecimento prévio da Contratante, e que não tenham sido informados à CONTRATADA, pela Contratante, prévia e formalmente à elaboração da Proposta Comercial, mediante protocolo. Os custos decorrentes de tais atendimentos não serão de responsabilidade da CONTRATADA.
14.1.2. Não deverá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária mensal entre os
Beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a ele já vinculados.
14.2. Pagamento da contraprestação pecuniária mensal
14.2.1. O pagamento das contraprestações pecuniárias mensais à CONTRATADA será de responsabilidade da CONTRATANTE, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.
14.2.1.1. O pagamento das contraprestações pecuniárias mensais será efetuado na data de pagamento prevista na Proposta de Contratação e/ou Aditamento.
14.2.1.2. A fatura mensal para pagamento das contraprestações pecuniárias estará disponibilizada no Portal da CONTRATADA, observando antecedência da data do respectivo vencimento para eventual consulta.
14.2.2. O faturamento será efetuado com base no total de Beneficiários (titulares e dependentes), ativos e desligados do mês em curso, respeitando o número mínimo de Beneficiários considerado para o faturamento.
14.2.2.1. Na hipótese de movimentação ocorrida e não processada no período de cobertura devido, os ajustes serão processados na fatura correspondente ao período de cobertura subsequente.
14.2.2.2. Na falta de informação pela CONTRATANTE do número total de Beneficiários de forma atualizada, fica a CONTRATADA autorizada a faturar com base nos números relativos ao mês imediatamente anterior, de acordo com o cadastro da CONTRATADA.
14.2.2.3. As inclusões e/ou movimentações de Beneficiários realizadas fora dos prazos previstos neste Contrato, serão faturadas integralmente à CONTRATANTE no mês imediatamente posterior ao mês base de faturamento, desconsiderando-se o critério pro rata die.
14.2.3. Para os contratos firmados inicialmente com 30 (trinta) beneficiários ou mais, na hipótese de haver redução de mais de 30% (trinta por cento) da massa inicial de Beneficiários constante da Proposta de Contratação empresarial e/ou Aditamento no decorrer da vigência do Contrato, o faturamento mínimo será realizado considerando-se o percentual de 90% (noventa por cento) desta massa.
14.2.3.1. Será considerado para cálculo do faturamento mínimo o valor da menor contraprestação pecuniária dentre os planos contratados, dos Beneficiários ativos.
14.2.4. Todos e quaisquer valores devidos por força deste Contrato e que não forem quitados nos prazos previstos serão acrescidos de multa de 2% (dois por cento), além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o pagamento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.
14.2.5. Observado o quanto disposto na cláusula 19. SUSPENSÃO/RESCISÃO do presente Contrato, em caso de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias mensais, os Beneficiários terão as coberturas previstas no presente Contrato suspensas até que sejam quitados os valores devidos, os quais deverão ser acrescidos dos encargos de mora acima pactuados. Após o pagamento e a devida comprovação, a cobertura dos serviços será restabelecida em até 72 (setenta e duas) horas úteis.
14.2.6. Além dos encargos de mora previstos no item anterior, a CONTRATADA poderá cobrar, ainda, correção monetária, custos administrativos ou honorários de cobrança sobre o valor devido, não podendo ultrapassar a 10% do valor principal (pro rata die), ficando a CONTRATANTE ciente de que seu nome poderá ser inscrito nos órgãos de proteção ao crédito, nos termos da legislação vigente.
15. DO AGRUPAMENTO DE CONTRATOS E REGRAS PARA APLICAÇÃO DE REAJUSTE ÚNICO
15.1. EMPRESAS COM 2 A 29 BENEFICIÁRIOS
15.1.1. Em razão do disposto na legislação e regulamentação vigentes, seguem adiante as regras do cálculo do índice de reajuste único- IRUC a ser aplicado nos contratos das Empresas pertencentes a este agrupamento de contratos.
15.1.2. O IRUC será calculado anualmente no período de apuração (janeiro a dezembro) com base nos dados de Receitas e Despesas, com divulgação até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano e mantido no portal da CONTRATADA, identificando os contratos que serão reajustados com o número de registro na ANS, o código informado no sistema RPC e seus respectivos planos.
15.1.3. A apuração do número de Beneficiários de cada contrato ocorrerá na data:
a) do início de vigência do contrato, para contratos com menos de 12 meses de vigência; e
b) na data do último aniversário, para contratos com mais de 12 meses de vigência.
15.1.3.1. Ambas as datas estão compreendidas pelo período de apuração (janeiro a dezembro) em que serão coletados os dados para cálculo dos reajustes descritos a seguir.
15.1.4. A apuração da quantidade de Beneficiários do contrato levará em conta todos os planos a ele vinculados.
15.1.5. Cálculo do índice de reajuste único - IRUC
15.1.5.1. A contraprestação pecuniária mensal será reajustada anualmente pelo índice de Reajuste Único Coletivo – IRUc, o qual é composto pelos índices de Reajuste Financeiro e Reajuste Técnico.
15.1.5.1.1. REAJUSTE FINANCEIRO (IVCMH)
15.1.5.1.1.1. O reajuste financeiro toma por base o Índice de Variação dos Custos Médico- Hospitalares – IVCMH o qual se compõe pela variação dos preços dos Honorários Médicos, das Diárias e Taxas Hospitalares, dos Medicamentos, dos Materiais Hospitalares e Gases Medicinais, das Despesas Gerais de Administração e do impacto de novos impostos e Contribuições Sociais incidentes sobre as operações da CONTRATADA.
15.1.5.1.1.2. REAJUSTE TÉCNICO (ISc)
15.1.5.1.1.2.1. O Reajuste Técnico tem por objetivo manter o equilíbrio técnico - atuarial do contrato e sua aplicação considera o índice de sinistralidade coletivo ISc, calculado pela seguinte expressão:
sendo:
Da – Total de despesas assistenciais referentes às Empresas integrantes do Agrupamento incorridas no período de 12 (doze) meses.
Mr – Total de contraprestações pecuniárias líquidas recebidas no mesmo período em que Da foi apurada referentes às Empresas integrantes do agrupamento.
ß – Percentual máximo estabelecido para a relação Da / Mr, previsto para o todos os contratos integrantes deste Agrupamento, especificamente para este caso, ß= 60%
15.1.6. Cálculo do índice de reajuste único - IRUC
15.1.6.1. Considerados os dois índices de reajuste (Técnico e Financeiro), o índice de reajuste único- IRUC gerado pela composição de ambos, a ser aplicado nos respectivos aniversários dos contratos das empresas pertencentes a este agrupamento, será apurado pela seguinte expressão:
15.1.6.1.1. O reajuste da contraprestação será aplicado a partir do 13º (décimo terceiro) mês de vigência do Contrato, inclusive.
15.1.6.1.2. A aplicação do índice IRUC será comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nos termos da legislação vigente.
15.1.6.1.3. O reajuste das empresas integrantes deste agrupamento se dará no mês de aniversário do contrato, que ocorrer no período de maio a abril do ano imediatamente subsequente ao exercício civil em que o IRUC foi apurado.
15.1.6.1.4. Na hipótese de um contrato pertencente a este agrupamento, na data do seu aniversário, possuir mais de 29 (vinte e nove) Beneficiários, este será automaticamente enquadrado no agrupamento de empresas com 30 a 99 Beneficiários ou para o agrupamento de empresas com 100 a 249 Beneficiários.
15.1.6.1.5. Caso atinja mais de 249 Beneficiários o mesmo deixará de ter seu contrato vinculado a um destes agrupamentos, hipótese que o conduzirá a ter índice de reajuste calculado através das fórmulas descritas nos itens 15.1.6.1.5.2. e 15.1.6.1.5.3. considerando dados observados com sua exclusiva operação.
15.1.6.1.5.1. Cálculo do índice de reajuste (IR)
A apuração de IR será obtida pela seguinte expressão:
15.1.6.1.5.2. REAJUSTE FINANCEIRO (IVCMH)
15.1.6.1.5.2.1. O Reajuste Financeiro (IVCMH) apurado conforme descrito no item 15.1.5.1.1.
15.1.6.1.5.3. REAJUSTE TÉCNICO (IS)
15.1.6.1.5.3.1. O Reajuste Técnico (IS) para Empresas com este número de Beneficiários possui a mesma fórmula de cálculo descrita no item 15.1.5.1.1.2. porém seus parâmetros devem observar as seguintes alterações:
a) Da – Total de despesas assistenciais, incorridas no período de 12 (doze) meses, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com vigência inferior a 12 (doze) meses.
b) Mr – Total de contraprestações pecuniárias mensais líquidas recebidas no mesmo período em que Da foi apurada, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com vigência inferior a 12 (doze) meses.
c) ß – Especificamente para estes agrupamentos, ß= 70%
15.2. EMPRESAS COM 30 A 99 BENEFICIÁRIOS E EMPRESAS COM 100 A 249 BENEFICIÁRIOS
15.2.1. Além do agrupamento de contratos descrito no item anterior (Empresas com 2 a 29 Beneficiários) estão previstos mais 2 agrupamentos de contratos: Empresas com 30 a 99 Beneficiários e Empresas com 100 a 249 Beneficiários.
15.2.1.1. Cálculo do índice de reajuste único - IRUC para estes dois agrupamentos: a fórmula de apuração de IRUC para cada um destes agrupamentos será a mesma indicada no item 15.1.6 sendo que:
15.2.1.1.1. REAJUSTE FINANCEIRO (IVCMH)
15.2.1.1.1.1. O Reajuste Financeiro (IVCMH) apurado conforme descrito no item 15.1.5.1.
15.2.1.1.2. REAJUSTE TÉCNICO (ISc)
15.2.1.1.2.1. O Reajuste Técnico (ISc) para este agrupamento possui a mesma fórmula de cálculo descrita no item 15.1.5.1.1.2 porém seus parâmetros devem observar as seguintes alterações:
a) Da – Total de despesas assistenciais avisadas, referentes às Empresas integrantes do Agrupamento, incorridas no período de 12 (doze) meses, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com vigência inferior a 12 (doze) meses
b) Mr – Total de contraprestações pecuniárias mensais líquidas recebidas no mesmo período em que Da foi apurada referentes às Empresas integrantes do agrupamento, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com vigência inferior a 12 (doze) meses.
c) ß – Especificamente para estes agrupamentos, ß= 70%
16. REAJUSTE DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
16.1. A aplicação do reajuste será comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da legislação vigente.
16.2. Considera-se reajuste para fins deste contrato qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio técnico atuarial do Contrato.
16.2.1. As aplicações subsequentes ocorrerão anualmente, levando-se em consideração o aniversário do Contrato ou a data do último reajuste aplicado, desde que o período não seja inferior a 12 (doze) meses.
16.3. A CONTRATADA comunicará à CONTRATANTE o valor da contraprestação pecuniária recalculada, com 30 (trinta) dias de antecedência da efetiva cobrança.
16.4. As contraprestações pecuniárias mensais recalculadas serão cobradas automaticamente e deverão ser pagas na fatura do mês seguinte à comunicação citada no subitem anterior. Na hipótese de não pagamento integral da fatura, esta não será caracterizada como quitada.
16.5. As partes poderão de comum acordo e após a apuração dos índices e valores obtidos através dos cálculos expostos na fórmula acima descrita optar por um aporte financeiro suficiente para saldar os valores das despesas atribuíveis à sinistralidade apurada no período, exceto para as hipóteses em que o contrato se enquadrar no agrupamento para reajuste único, nos termos da legislação vigente
16.6. A CONTRATADA comunicará a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da legislação vigente a aplicação do reajuste por sinistralidade.
16.7. REAJUSTE POR MUDANÇA DO RISCO COBERTO
16.7.1. Caso seja constatado desequilíbrio econômico-atuarial resultante de alterações no risco assistencial provenientes conforme hipóteses abaixo descritas, cada produto (plano de saúde) terá aplicação de reajuste adicional àqueles já previstos no presente Contrato, conforme estudo da CONTRATADA embasado em Nota Técnica Atuarial que será disponibilizada à CONTRATANTE nesta eventualidade:
a) da inclusão de novos procedimentos de cobertura obrigatória no ROL de Procedimentos e Eventos e Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
b) das alterações na legislação que incorram em aumento de custos;
c) das alterações na rede de prestadores;
d) das elevações de custos oriundos de decisões do Judiciário;
e) de alterações nas legislações fiscal e tributária, entre outras possíveis e que impactem no aumento dos custos assistenciais.
17. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
17.1. O valor das contraprestações pecuniárias mensais iniciais do plano de saúde será diretamente proporcional à idade dos Beneficiários incluídos.
17.2. Se aplicável ao plano contratado as contraprestações pecuniárias mensais serão também reajustadas sempre que, no transcurso da vigência deste Contrato, ocorrer mudança de faixa etária do Beneficiário, de acordo com os valores então vigentes.
17.3. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixa, nos termos da legislação e regulamentação vigentes.
17.4. A variação do preço em razão da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente ao do aniversário do Beneficiário, conforme faixas etárias e percentuais constantes nas Condições Específicas de cada plano.
18. DEMITIDOS E APOSENTADOS EM PLANOS CONTRIBUTÁRIOS
18.1. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, que contribuir para o plano, total ou parcialmente e em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de Beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial, rede assistencial, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, existentes durante a vigência do contrato de trabalho.
18.1.1. O ex-empregado deve assumir integralmente o pagamento das contraprestações pecuniárias mensais, sob a forma de pré-pagamento, observados os seguintes períodos de manutenção e tempo de contribuição:
18.1.1.1. Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa: 1/3 (um terço) do tempo em que tenha contribuído para o plano vigente ou seus sucessores, assegurado o mínimo de 06(seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
18.1.1.2. A qualquer tempo a admissão em novo emprego acarretará o desligamento do Beneficiário e seus Dependentes deste plano;
18.1.1.3. Aposentado: Desde que tenha contribuído para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, poderá permanecer inscrito no plano de saúde enquanto perdurar o contrato ou até que seja admitido em novo emprego.
18.1.1.3.1. O ex-empregado aposentado que contribuiu no mesmo plano ou seu sucessor por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito a manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, ou até que seja admitido em novo emprego.
18.1.1.4. A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
18.1.1.4.1. A obrigação de extensão a todo o grupo familiar, não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado individualmente ou com parte do seu grupo familiar, assim como não exclui a possibilidade de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário.
18.1.1.4.2. Caso o ingresso do novo cônjuge e filhos ocorra após 30 (trinta) dias do evento que originou a relação de dependência, a inclusão será realizada mediante os prazos contratuais de carências.
18.1.2. Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, é assegurado ao beneficiário o direito de manutenção no plano, na proporção do período ou soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano.
18.1.3. Para efeito de contagem de tempo de contribuição pelos ex-empregados demitidos ou exonerados e sem justa causa ou aposentado, são considerados os períodos em que os beneficiários tenham contribuído em planos contratados sucessivamente pela Contratante com mais de uma operadora, desde que os contratos da cadeia de sucessão contratual tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei 9656/1998.
18.1.4. A contribuição do Beneficiário no pagamento da contraprestação pecuniária em planos sucessivos em decorrência de vínculo empregatício com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada para fins dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998, como contribuição para um único plano, ainda que ocorra a rescisão do contrato de trabalho.
18.1.5. O período de contribuição do empregado para plano anterior da respectiva adaptação ou migração, será considerado para efeito de contagem de tempo de contribuição nos termos da legislação e regulamentação vigentes.
18.1.6. O demitido sem justa causa e o aposentado deverão comunicar imediatamente à CONTRATADA a sua admissão em novo emprego. O descumprimento dessa obrigação implicará no desligamento do beneficiário e seus dependentes do plano e na caracterização de fraude, sujeitando o Beneficiário a indenizar a CONTRATADA das perdas e danos dela decorrentes.
18.1.7. Na manutenção da condição de beneficiário no mesmo plano em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria, serão observadas as mesmas condições de segmentação, cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano ao qual estava vinculado durante a vigência do contrato de trabalho.
18.1.8. O ex-empregado aposentado que continua trabalhando na mesma Empresa, e venha desta a se desligar, é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, observado o disposto no artigo 31, da Lei 9656/1998, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias mensais.
18.1.9. Em caso de morte do beneficiário titular, demitidos/exonerado sem justa causa ou aposentado, é assegurado o direito de permanência no plano de todo grupo de dependentes inscritos, observado o plano a que tinha direito o titular falecido, desde que manifestado o interesse pelo responsável legal da continuidade do benefício para a CONTRATADA, no prazo máximo de 30(trinta) dias a contar do falecimento do Beneficiário titular, por responsável legal, assumindo este o pagamento das contraprestações pecuniárias mensais.
18.1.10. Caso o aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa, venha a falecer antes do exercício do direito previsto no artigo 31 da Lei 9656/1998, será garantido aos seus dependentes que se encontravam inscritos quando da vigência do contrato de trabalho, o direito à manutenção na condição de beneficiários.
18.1.11. O direito de manutenção assegurado ao beneficiário demitido ou aposentado, não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho.
18.1.12. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos da legislação e regulamentação vigentes.
18.1.13. Nos planos coletivos custeados integralmente pela Contratante, não é considerada contribuição os valores relacionados aos dependentes e agregados, a coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica.
18.1.14. Quando da opção pelo Beneficiário de seu ingresso em um plano de categoria superior àquele oferecido sem ônus pela Contratante, mediante a assunção do pagamento da diferença do valor existente entre as contraprestações pecuniárias, considera-se este valor como contribuição, assegurando ao Beneficiário os direitos previstos nesta cláusula.
18.1.15. A Contratante poderá subsidiar o plano dos ex-empregados ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento.
18.1.16. Fica estabelecido que o período de permanência dos dependentes não pode exceder o prazo legal estipulado para os Beneficiários Titulares.
18.2. Inscrição e desligamento dos demitidos e aposentados
18.2.1. A Contratante, no ato da comunicação do aviso prévio a ser cumprido ou indenizado ou aposentadoria, deverá comunicar por escrito o Beneficiário Titular demitido ou aposentado sem justa causa ou aposentado do seu direito de opção ou não pela manutenção da condição de Beneficiário, o qual deverá ser exercido, no prazo de até 30 (trinta) dias, desta comunicação, desde que assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias mensais.
18.2.2. A contagem do prazo supra previsto, somente se iniciará a partir da data da comunicação formal da Contratante ao ex-empregado.
18.2.3. A opção do Beneficiário demitido ou aposentado em manter sua condição de Beneficiário no plano de saúde deverá ser formalizada ao Departamento de Recursos Humanos (RH) da CONTRATANTE mediante fornecimento dos seguintes documentos:
a) Formulário próprio fornecido pela CONTRATADA, denominado “Termo de Opção de Continuidade”, devidamente preenchido e assinado;
b) Formulário “COMUNICADO PARA OPÇÃO PELA CONTINUIDADE Arts. 30 e 31 DA LEI PLANOS DE SAÚDE - LEI Nº 9656/1998”;
c) Cópia do último holerite ou documentos emitidos pela empresa que demonstrem os descontos referentes à contribuição ao Plano de assistência à saúde;
d) Comprovante de residência em nome do Beneficiário titular;
e) Cópias do RG / CPF ou CNH do Beneficiário titular e Dependente(s) quando maior de 18 (dezoito) anos;
f) Cartão SUS (Sistema Único de Saúde) do Beneficiário titular e Dependente(s);
g) Cópia do Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho;
h) No caso de Aposentado: apresentar além dos documentos citados acima, cópia da Carta de Concessão da Aposentadoria do INSS.
18.2.4. Caberá a Contratante enviar eletronicamente, via e-mail disponibilizado pela operadora, a documentação prevista nos Formulários de opção à continuidade no plano à CONTRATADA, conforme previsão contratual.
18.2.5. Caberá ao demitido/exonerado sem justa causa ou aposentado que optar pela manutenção na condição de Beneficiário o pagamento integral da contraprestação pecuniária do plano de saúde.
18.2.6. O valor integral da mensalidade que caberá ao ex-empregado é composto pela contribuição do empregador somado à eventual participação do empregado, nas hipóteses em que há subsídio pelo empregador.
18.2.7.A cobrança do valor da contraprestação pecuniária mensal do plano de saúde do Beneficiário será realizada por faixa etária, observada a tabela de custos por faixa etária disposta na Proposta de Contratação e/ou Aditamento.
18.2.7.1. A tabela de preços por faixa etária com suas devidas atualizações estará disponível para consulta a qualquer tempo pelos Beneficiários no Departamento de Recursos Humanos (RH) da CONTRATANTE ou através dos canais de atendimento da CONTRATADA.
18.2.7.2. O reajuste do valor da contraprestação pecuniária paga pelo demitido/exonerado sem justa causa ou aposentado observará as mesmas regras do contrato para todas as previsões de reajuste, incluindo o reajuste por faixa etária.
18.2.8. Em caso de atraso de 08 (oito) dias do pagamento das mensalidades pelo beneficiário demitido/exonerado sem justa causa ou aposentado, contados do vencimento das contraprestações pecuniárias mensais, a CONTRATADA poderá suspender a execução dos serviços, independentemente de aviso ou notificação prévia, sem prejuízo da cobrança do valor total acrescido de multa de 2% (dois por cento), acrescida de atualização monetária com base na variação percentual acumulada do Índice de Preços ao Consumidor Amplo – (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou, na sua falta, por outro índice estabelecido pelas partes contratantes que reflita a inflação do período, além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para pagamento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente e;
18.2.9. Em caso de inadimplemento superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não a contar da data do vencimento, caracterizado pelo não pagamento de qualquer valor devido, a CONTRATADA poderá ainda considerar imediatamente desligado o Beneficiário Titular inadimplente e seu(s) dependente(s) inscrito(s), sem prejuízo da cobrança do total devido, acrescido dos percentuais previstos no item anterior.
18.2.10. Os demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados, e seus dependentes, perderão o direito à permanência nas seguintes hipóteses:
a) Por não pagamento da contraprestação pecuniária mensal;
b) Por não pagamento da contraprestação pecuniária mensal pelo período de 30 (trinta)dias consecutivos a contar da data de vencimento;
c) No caso de encerramento ou cancelamento do plano mantido pela Contratante;
d) Quando o Beneficiário Titular demitido ou aposentado for admitido em novo emprego, considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso de ex-empregado em um plano coletivo empresarial, coletivo por adesão ou autogestão;
e) Quando expirar o prazo de permanência previsto para o demitido e para o aposentado que contribuiu para o plano por prazo inferior a 10 anos;
f) Quando constatada fraude, tentativa de fraude, dolo ou inobservância das obrigações estabelecidas na lei ou neste contrato;
g) Quando vier a ser solicitada a exclusão pelo Beneficiário Titular diretamente à CONTRATADA, quer seja a sua própria exclusão ou a de seu(s) Dependente(s);
h) Quando falecido o Beneficiário Titular demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado e não manifestada a intenção de permanência no plano pelos dependentes no prazo máximo de 30 (trinta) dias do falecimento, pelo responsável legal.
18.2.11. A CONTRATADA poderá solicitar a qualquer tempo, no momento da utilização de qualquer serviço em sua Rede Própria pelo beneficiário demitido ou aposentado, a apresentação da Carteira de Trabalho, para averiguação se ele foi admitido em novo emprego, de acordo com o disposto na legislação e regulamentação vigentes.
18.3. Continuidade após cancelamento do benefício pela Contratante
18.3.1. Em caso de cancelamento do benefício de plano de saúde oferecido aos Beneficiários pela Contratante, a CONTRATADA colocará à disposição dos empregados e ex-empregados da Contratante, a preços da tabela vigente para pessoas físicas, seu plano de saúde na modalidade Individual ou Familiar, desde que este produto esteja sendo comercializado na ocasião.
18.3.2. A CONTRATADA poderá aproveitar os prazos de carências já cumpridos no plano coletivo cancelado, desde que a inscrição do Beneficiário no plano individual ou familiar seja feita no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar do cancelamento do benefício pela CONTRATANTE, observados os termos da legislação e regulamentação vigentes.
19. PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
19.1. A perda da qualidade de Beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
19.1.1. Da perda da qualidade do Beneficiário Titular:
19.1.1.1. Por rescisão do presente Contrato;
19.1.1.2. Pelo término do vínculo com a CONTRATANTE, ressalvadas as condições de demitidos sem justa causa e aposentados em planos contributários, nos termos previstos da Lei, cabendo à CONTRATANTE comunicar aos Beneficiários as condições de exercício do direito e de acordo com os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
19.1.1.3. Por fraude praticada pelo Beneficiário Titular, ou inobservância das obrigações estabelecidas na Lei ou neste Contrato.
19.1.1.4. Por solicitação de exclusão, manifestada pelo próprio Beneficiário Titular.
19.1.2. Da perda da qualidade de Beneficiário Dependente:
19.1.2.1. Pela perda da condição de dependência;
19.1.2.2. Pela exclusão do Beneficiário Titular;
19.1.2.3. Por fraude praticada pelo Beneficiário Dependente, ou inobservância das obrigações estabelecidas na Lei ou neste Contrato.
19.1.2.4. Por solicitação de exclusão, manifestada pelo Beneficiário Titular.
19.1.3. Exclusão do Beneficiário do plano
19.1.3.1. Para exclusão do Beneficiário do plano, a Contratante deverá enviar as informações abaixo, devendo utilizar meio eletrônico fornecido pela CONTRATADA.
a) se o Beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) se o Beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa é um Beneficiário aposentado que continua trabalhando na Contratante;
c) se o Beneficiário contribuía para o pagamento do plano de assistência à saúde;
d) por quanto tempo o Beneficiário contribuiu para o pagamento do plano de assistência à saúde;
e) se o ex-empregado optou pela sua manutenção como Beneficiário ou se recusou a manter esta condição. A exclusão do Beneficiário somente será aceita pela CONTRATADA, mediante apresentação da comprovação da comunicação ao Beneficiário.
f) se o Beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado contribuiu com o plano
em operadoras anteriores.
19.1.3.2. Fica estabelecido que as informações acima, bem como o documento formalizado no ato da comunicação do Aviso Prévio, a ser cumprido ou indenizado ou da comunicação da aposentadoria, deverá ser enviado à CONTRATADA, junto com o Termo de Opção de Continuidade no plano. Na hipótese de apresentação intempestiva do documento requerido ou a sua não apresentação, a Contratante arcará com todos os prejuízos eventualmente sofridos pela CONTRATADA ou terceiros, em decorrência desta ação ou omissão.
19.1.3.3. Caso Beneficiário Titular solicite a CONTRATADA a sua exclusão, ou a de seu(s) Dependente(s), a solicitação será processada imediatamente, desde que comprovada que a referida solicitação foi devidamente protocolada na empresa Contratante, em período superior à 30 (trinta) dias, sem que a CONTRATANTE tenha solicitado a sua exclusão à CONTRATADA.
20. SUSPENSÃO/RESCISÃO
20.1. O contrato firmado entre as partes poderá ser SUSPENSO, a qualquer tempo, após 5 (cinco) dias de atraso no pagamento da fatura ou por esta não ter sido integralmente liquidada, até a quitação do valor total da obrigação, sem prejuízo da cobrança integral das mensalidades, independentemente de notificação prévia por parte da CONTRATADA.
20.1.1. O Contrato poderá ser rescindido nas seguintes situações:
20.1.1.1. No caso de inadimplência pela CONTRATANTE, pelo não pagamento das contraprestações pecuniárias mensais por período superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do presente Contrato.
20.1.1.1.1. Será considerada inadimplência o não pagamento integral da fatura no caso de faturamento mínimo para os contratos firmados inicialmente com mais de 30 (trinta) beneficiários.
20.1.1.1.2. Qualquer tolerância pelas partes em relação às cláusulas e condições do presente instrumento ou mesmo o retardamento da exigibilidade de direitos, não importará em precedente, novação, moratória ou alteração, permanecendo todos os termos deste Contrato plenamente exigíveis; e
20.1.1.2. Na existência de apenas 01 (um) Beneficiário no plano para os planos contratados firmados inicialmente com menos 30 (trinta) beneficiários.
20.1.1.2.1. O esvaziamento do contrato pela CONTRATANTE no primeiro ano de contrato ou, após a sua renovação, seja total ou na permanência de apenas uma vida nos termos do item 20.1.1.2. será considerado como rescisão a pedido da CONTRATANTE, sujeito às penalidades previstas em contrato para estas hipóteses, bem como à notificação prévia de 60 (sessenta dias), considerada esta a partir da data de solicitação de exclusão dos beneficiários.
20.1.1.3. Imotivadamente, por qualquer das Partes, transcorrido o prazo inicial de 12 (doze) meses, mediante prévia notificação escrita a ser enviada pela parte denunciante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
20.1.1.3.1. Durante o período de aviso-prévio, o número de Beneficiários não poderá ser reduzido, exceto por perda da qualidade de Beneficiário, e as contraprestações mensais restantes serão calculadas pela média das 06 (seis) contraprestações imediatamente anteriores à data do aviso- prévio, salvo se esta média for inferior ao valor médio da última contraprestação a ser paga, caso em que este valor prevalecerá para o cálculo acima previsto.
20.1.1.4. Verificada a ilegitimidade da CONTRATANTE na modalidade de empresário individual ou falta de comprovação de sua regularidade, no aniversário do contrato, mediante notificação prévia com 60 (sessenta) dias de antecedência, com a ressalva de que a rescisão será realizada se não for comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes.
20.1.1.4.1. À exceção da ilegitimidade e inadimplência, o contrato de plano de assistência à saúde empresarial contratado por empresário individual, somente poderá ser rescindido pela CONTRATADA, na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, em que conste as razões da rescisão no ato da comunicação.
20.1.1.4.2. Na hipótese de inadimplência, observados os prazos e condições da clausula 20.1.1.1, o contrato somente poderá ser rescindido mediante comunicação prévia a CONTRATANTE, informando que, em caso de não pagamento, o contrato será rescindido na data indicada na comunicação.
20.1.1.5. A CONTRATADA poderá, ainda, cancelar o contrato na hipótese de informações incorretas ou inverídicas da CONTRATANTE, omitindo informações que possam influir na aceitação do Contrato ou ainda para auferir vantagens próprias ou para seus Beneficiários, hipóteses essas reconhecidas como violação ao contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.
20.1.1.5.1. Nas hipóteses de extinção do contrato por fraude ou violação contratual a CONTRATADA poderá ainda buscar indenização pelos prejuízos que tiver ou vier a ter com a cobertura indevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidas judicialmente cabíveis.
20.2. Caso a CONTRATANTE rescinda imotivadamente ou venha a dar causa à rescisão do Contrato, inclusive no caso de inadimplência ou de qualquer outro inadimplemento contratual, antes de transcorrido o prazo de 12 (doze) meses iniciais de vigência do contrato, ficará sujeita ao pagamento do montante equivalente ao valor correspondente a totalidade das contraprestações pecuniárias mensais vincendas até o 12º (décimo segundo) mês.
20.2.1. A CONTRATANTE, neste ato, concorda e se compromete com referido pagamento, através de fatura complementar, com data de vencimento no último dia de vigência do Contrato.
20.3. A CONTRATANTE será responsável pelo recolhimento e devolução das Carteiras de Identificação nos casos de desligamento dos Beneficiários ou da rescisão do Contrato.
20.4. Ainda na hipótese de rescisão deste Contrato, por qualquer motivo, a CONTRATANTE
compromete-se a:
(i) transferir todos os Beneficiários ativos e inativos para a Operadora de Plano de Saúde e/ou Seguradora de Saúde por ela contratada, de modo que os atendimentos assistenciais, inclusive aqueles decorrentes de ordem judicial, sejam integralmente assumidos pela nova Operadora/Seguradora. Caso tal fato não ocorra, a Contratante desde já se responsabiliza por reembolsar a CONTRATADA de todas as despesas decorrentes dos atendimentos que esta possa vir a ser compelida a prestar, acrescidas de 20% (vinte por cento) a título de taxa de administração e dos impostos incidentes, na forma da legislação, assim como pelas custas e despesas judiciais, honorários advocatícios, penalidades/multas (inclusive pecuniárias) etc., decorrentes de processos judiciais ou administrativos interpostos ou originados pelos Beneficiários contra a CONTRATADA para esse fim;
(ii) reembolsar a CONTRATADA de todas as cobranças efetuadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a título de ressarcimento ao SUS – Sistema Único de Saúde, cuja cobrança tenha sido recebida e não considerada para o cálculo da sinistralidade apurada até a data da efetiva rescisão do Contrato;
(iii) reembolsar a CONTRATADA de todas as despesas referentes aos atendimentos assistenciais prestados aos Beneficiários, cujas contas médicas tenham sido recebidas no período de até 60 (sessenta) dias contados da data da efetiva rescisão do contrato;
(iv) assumir a responsabilidade por todos os custos, penalidades ou multas e quaisquer outras despesas havidas em reclamações, qualquer que seja a sua natureza, intentadas pelos Beneficiários, que venham a ser mantidos na qualidade de Beneficiários da CONTRATADA, após o término de vigência do contrato;
(v) assumir a responsabilidade integral por todos os custos, a partir da rescisão/encerramento do contrato, bem como por penalidades, multas e quaisquer outras despesas havidas em decorrência de qualquer medida contra a CONTRATADA, que envolva os Beneficiários do contrato, obrigando-se a ressarci-la, após a comunicação da respectiva ocorrência, de todos os valores que a CONTRATADA venha a despender em decorrência de reclamações, seja de que natureza forem, envolvendo os Beneficiários; desde que o fato gerador tenha ocorrido fora do período de vigência do contrato.
21. DO COMPLIANCE E DA SUSTENTABILIDADE
21.1. O relacionamento das empresas pertencentes à combinação de negócios entre HAPVIDA SISTEMA DE SAÚDE e NOTRE DAME INTERMÉDICA e das empresas de seu Grupo Empresarial, com seus fornecedores, parceiros e clientes são pautados em suas políticas aplicáveis à relação contratual, bem como no Código de Conduta Ética e no Programa de Compliance disponibilizados nos sites ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇-▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ e ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇-▇▇-▇▇▇▇, sendo certo que qualquer prática contrária aos seus conteúdos ou se constatada a participação ou concorrência da contraparte ou de qualquer de seus representantes para configuração de infração, em especial nas hipóteses de corrupção previstas na legislação vigente na data do evento, notadamente a Lei Anticorrupção (Lei nº 12.846/2013) e na Lei Contra a Lavagem de Dinheiro (Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998), parcialmente reformada pela Lei nº 12.683 de 2012, mas sem se limitar a elas, serão consideradas nulas para todos os fins e efeitos, ensejando a rescisão motivada e imediata do presente instrumento, independentemente de qualquer notificação, sem prejuízo da aplicação das penalidades previstas neste Contrato e da apuração de eventuais perdas e danos. Em caso de denúncias relacionadas a violação de leis, regulamentos e/ou políticas do HAPVIDA e/ou da NOTRE DAME INTERMÉDICA, a comunicação poderá ocorrer pelos canais de denúncias independentes, de forma anônima, pelo e- mail: ▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇, pelos
sites ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ e ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇ ou pelos telefones ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇ e ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇. Fica ainda disponível para dirimir dúvidas e inconformidades o e-mail ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇.”
21.2. As Partes se comprometem a:
(a) respeitar e fazer cumprir todas as disposições da legislação ambiental vigente, responsabilizando-se perante a outra parte, os Órgãos Ambientais e à Sociedade, por todo e qualquer dano ou prejuízo que porventura causar ao meio ambiente, bem como a executar seus serviços respeitando os atos legais, normativos, administrativos e correlatos, emanados das esferas Federal, Estaduais e Municipais, incluindo, mas não limitando ao cumprimento da Lei Federal nº 6.938/81 (Política Nacional do Meio Ambiente), da Lei nº 9.605/98 (Lei dos Crimes Ambientais)e da Lei nº 12.305/10 Política Nacional de Resíduos Sólidos implementando ainda esforços nesse sentido junto aos seus respectivos colaboradores de produtos e serviços, a fim de que esses também se comprometam a conjugar esforços para proteger e preservar o meio ambiente, bem como a se prevenir contra práticas danosas a este;
(b) não empregar trabalhadores menores de dezesseis anos de idade, salvo na condição de aprendiz a partir de quatorze anos, nos termos da Lei nº 10.097 de 19.12.2000 e da Consolidação das Leis do Trabalho e demais legislações que regem a matéria.
(c) não empregar adolescentes até 18 anos de idade, em locais prejudiciais à sua formação, ao seu desenvolvimento físico, psíquico, moral e social, bem como em locais e serviços perigosos ou insalubres, em horários que não permitam a frequência à escola e, ainda, em horário noturno, de acordo com a legislação específica;
(d) não adotar práticas de trabalho análogo ao escravo e trabalho ilegal de crianças e adolescentes no cumprimento do presente contrato;
(e) combater à prática de discriminação em todas as suas formas;
(f) valorizar a diversidade em seus locais de trabalho, promovendo a equidade;
(g) prevenir o assédio moral e sexual;
(h) combater a exploração sexual de crianças e adolescentes em suas operações e na sua cadeia de suprimento;
(i) realizar o pagamento pontual e correto de suas obrigações com seus empregados;
(j) realizar o pagamento pontual e correto de suas obrigações com a Receita Federal, a previdência social e demais obrigações tributárias.
22. DA SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO E CONFIDENCIALIDADE
22.1. De parte a parte, em razão do contrato ora celebrado, quanto a Segurança da Informação, cumprem:
(a) respeitar as Políticas, Normas e Procedimentos de Segurança, aplicações ou dados.
(b) garantir que o ambiente de Tecnologia da Informação, em seu lado, assegure a integridade, disponibilidade e confidencialidade do patrimônio de Tecnologia da Informação, incluindo dados, informações e direitos de propriedade intelectual.
(c) sendo a tecnologia evolutiva, se reservam ao direito de solicitar o preenchimento de questionários de segurança e/ou relatórios sobre os mecanismos de segurança necessários para a proteção da confidencialidade, integridade e disponibilidade dos produtos e serviços escopo deste contrato.
(d) comunicar e solicitar aprovação a respeito de qualquer alteração ou atualização no modelo de comunicação de dados entre as Partes, mudanças significativas na arquitetura e em configurações de segurança;
(e) comunicar imediatamente a outra Parte sempre que for identificado um incidente de segurança associado ao serviço prestado e as informações sob custódia da que sofrer o incidente.
(f) deverão fornecer um canal de comunicação direto para tratamento aos eventos que envolvam incidentes de segurança cibernética;
(g) em caso de rescisão do contrato, todas as informações custodiadas de uma parte a outra, deverão ser devolvidas e removidas da infraestrutura da de forma segura, tais como: tecnologia Enhanced Secure Erase (preferencialmente) ou a tecnologia Secure Erase, ou outra tecnologia de WIPE similar que torne as informações irrecuperáveis.
(h) reparar, corrigir ou substituir imediatamente, às suas expensas, no total ou em parte do objeto deste contrato, quando se identificarem riscos ou vulnerabilidades ou incorreções resultantes da execução, sem custo adicional da contratante;
(i) poderão a qualquer momento, editar cláusulas de Segurança da Informação estipuladas, na forma pactuada neste instrumento para adequação dos serviços ou atendimento das normas dos reguladores ou adequações às práticas de segurança.
(j) responsabilizar-se pelos comprovados atos e omissões praticados por seus empregados e/ou contratados, bem como, mas não se limitando a quebra de ▇▇▇▇▇▇ das informações confidenciais da contratante e/ou pelos danos que estes comprovadamente venham causar para a contratante.
22.2. De parte a parte, em razão do contrato ora celebrado, quanto a Confidencialidade sobre Informações Confidenciais, cumprem:
(a) A PARTE RECEPTORA compromete-se expressamente a não fornecer a terceiros e a manter em estrito sigilo as informações deste Contrato, bem como se compromete a não as utilizar, exceto no que concerne ao desenvolvimento dos objetivos e prestações de serviços deste Contrato. Na hipótese de violação da presente cláusula, a PARTE RECEPTORA estará sujeita a indenizar a PARTE DIVULGADORA por quaisquer prejuízos que venha a suportar.
(b) Entende-se por informações confidenciais, neste Contrato, todos os dados que não sejam de domínio público, reveladas pela PARTE DIVULGADORA à PARTE RECEPTORA, com referência aos seus negócios ou a assuntos de seus interesses, inclusive, mas sem limitação, todas as informações financeiras, operacionais, técnicas ou mercadológicas, bem como aquelas informações originadas durante a prestação do serviço e que constituam propriedade e/ou posse da PARTE DIVULGADORA.
(c) Toda a base de dados gerada, compartilhada ou disponibilizada entre as partes em virtude do serviço contratado, serão considerados confidenciais em caráter irrevelável e irretratável, e sobreviverão por até cinco anos após o respectivo término da vigência deste contrato.
(d) A PARTE RECEPTORA poderá fazer uso das informações disponibilizadas pela PARTE DIVULGADORA, somente para os propósitos da prestação de serviço, formalizada em contrato, estando proibida a utilização para fins pessoais ou de outras empresas, sob pena da rescisão contratual e penalidades previstas no CONTRATO, respondendo pelas perdas e danos incorridos.
(e) A PARTE RECEPTORA reconhece expressamente que a divulgação de qualquer informação a que tenha tido acesso, com violação das obrigações aqui assumidas, importa na prática de crimes previstos nos artigos 153 e 154 do Código Penal e na Lei nº 9.279, de 14.05.96, bem como na prática de ilícito civil, ensejando ação de perdas e danos.
(f) O não cumprimento por parte da PARTE RECEPTORA da obrigação da confidencialidade aqui prevista, ou por parte de qualquer de suas sócias, associadas, funcionárias, prepostas, agentes, ou representantes, eximirá a PARTE DIVULGADORA do cumprimento de suas obrigações, inclusive pecuniárias, nos termos dos artigos 476 e 477 do Código Civil, sem prejuízo das sanções civis e penais cabíveis.
23. DAS GARANTIAS RECÍPROCAS
23.1. As Partes garantem uma à outra, que:
(a) Conhecem e cumprem integralmente o disposto nas leis brasileiras, incluindo, mas não se limitando, as Leis Anticorrupção, Lei de Lavagem de Dinheiro, Lei da Defesa da Concorrência, Lei das Licitações, bem como nas demais legislações correlatas vigentes e normas emitidas pelos órgãos reguladores de mercado ou setor ("Legislação sobre Ética"), no que for aplicável;
(b) Não tomaram e não tomarão qualquer ação uma em nome da outra;
(c) Não realizaram e não realizarão qualquer ato que venha a favorecer em desacordo com a Legislação sobre Ética, de forma direta ou indireta, uma à outra ou quaisquer terceiros;
(d) ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ e manterão, durante todo o relacionamento decorrente do presente Contrato (negociação, período de vigência e término), total conformidade com seus respectivos Código de Ética ou Conduta, bem como com as normas que compõem a Legislação sobre Ética, no que for aplicável, independentemente de qualquer aviso ou notificação;
(e) Já́ têm implementado um programa de integridade/compliance, treinamento, canal de
comunicação eficaz ou qualquer outro mecanismo para a prevenção e detecção de violação da Legislação sobre Ética e dos requisitos estabelecidos nesta Cláusula;
(f) Salvo conforme previamente divulgado à outra Parte, nenhum dos conselheiros, diretores, sócios ou empregados da Parte diretamente envolvidos neste Contrato é atualmente um agente público. Cada Parte deverá informar a outra, imediatamente e por escrito, quando qualquer de seus conselheiros, diretores, sócios ou empregados tornar-se um agente público;
(g) ▇▇▇▇▇▇▇▇ seus livros e/ou Escrituração Contábil Digital (ECD), registros e documentos contábeis com detalhes e precisão suficientemente adequados para refletir claramente as operações e os recursos objetos do presente Contrato;
(h) Não têm nenhuma relação atual ou iminente que crie conflito de interesses ou que de algum modo inviabilize a execução do objeto deste Contrato; e,
(i) Asseguram que todas as informações enviadas à outra Parte, sob as penas da legislação aplicável, são completas, verdadeiras e precisas assumindo total responsabilidade pela sua exatidão, quando foram prestadas;
(j) No âmbito deste Contrato e na hipótese de violação de qualquer dos itens supramencionados: (i) informar imediatamente a outra Parte acerca das referidas violações e, (ii) isentar a Parte inocente de toda e qualquer responsabilidade relacionada à referida violação, indenizando-a por quaisquer perdas e danos, custos ou despesas, incluindo, mas não se limitando, às condenações administrativas ou judiciais e honorários razoáveis que vier a incorrer para a defesa de seus direitos e interesses.
(k) se obrigam a apresentar todo e qualquer documento que, solicitado de forma justificada pela outra parte, ateste o adimplemento das obrigações contratuais.
(l) buscam participar ativamente em uma agenda local/nacional de desenvolvimento;
(m) buscam valorizar a capacitação e emprego de pessoas com deficiência.
24. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
24.1. As Partes, em comum acordo, submetem-se ao cumprimento dos deveres e obrigações referentes à proteção de Dados Pessoais e se obrigam a tratar os Dados Pessoais coletados no âmbito do presente Contrato, se houver, de acordo com a legislação vigente aplicável, incluindo, mas não se limitando à Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (“Lei Geral de Proteção de Dados” ou “LGPD”), no que couber e conforme aplicável, e a regulamentação pertinente, tais como as regras da ANS. As Partes, deverão também garantir que seus empregados, agentes e subcontratados, quando compartilhados com estes, observem os dispositivos dos diplomas legais em referência relacionados à proteção de dados, incluindo, mas não se limitando, à LGPD.
24.2. Cada Parte deverá assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte tenham sido coletados em conformidade com a legislação aplicável. As Partes deverão tomar as medidas necessárias, incluindo fornecer informações adequadas aos titulares de dados e garantir a existência de uma base legal, para que a outra Parte tenha o direito de receber tais Dados Pessoais para os fins previstos neste Contrato. A Parte que fornecer os Dados ▇▇▇▇▇▇▇▇ deve se responsabilizar pelo envio seguro de tais dados para a outra Parte.
24.2.1. A CONTRATANTE reconhece que, para fins da gestão administrativa e prestação dos serviços de assistência à saúde e demais serviços contratados pelo presente Contrato, a CONTRATADA necessita receber e tratar todos os Dados Pessoais mencionados no presente Contrato ou nos demais documentos que regulam a relação com a CONTRATANTE ou com os Beneficiários, bem como outros que possam vir a ser necessários no caso concreto. A CONTRATADA poderá receber esses Dados Pessoais do próprio CONTRATANTE, de corretores que intermediam a relação com a CONTRATADA e, no decorrer do uso dos serviços de assistência à saúde, a CONTRATADA receberá os Dados Pessoais do Beneficiário, da Rede Credenciada, da Rede Própria ou de outros atores envolvidos na prestação dos serviços. A CONTRATADA não será responsável por eventuais danos causados pelo tratamento de Dados Pessoais desatualizados, imprecisos ou de qualquer forma incorretos que tenha recebido.
24.2.2. Os Dados Pessoais serão tratados nos termos do presente Contrato, da legislação aplicável e das demais políticas e documentos aplicáveis a presente relação. A título exemplificativo, a CONTRATADA tratará ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇ para (i) elaborar proposta de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar e/ou dental mais aderente às necessidades da CONTRATANTE e de seus colaboradores, (ii) gestão do início da relação com a CONTRATANTE e com o Beneficiário, incluindo, mas não se limitando a verificação de elegibilidade contratual e cadastro para emissão de carteirinha de plano de saúde; (iii) confirmação da identidade via dados pessoais, como RG, CPF, data de nascimento e nome da mãe do Beneficiário para fins de atendimento e identificação da abrangência e padrão de acomodação do contrato de prestação de serviços de assistência médico- hospitalar e/ou dental; (iv) manutenção e gestão dos contratos existentes e valores devidos; (v) fornecimento geral de atendimento ao Beneficiário e ao CONTRATANTE; (vi) atendimento de órgãos reguladores e obrigações legais ou regulatórias, conforme aplicável; (vii) cumprimento de ordem judicial e instrução de processos judiciais; (viii) realização de reembolso; (ix) aprimoramento dos serviços da CONTRATADA e da relação com o Beneficiário e com a CONTRATANTE; (x) realização de pesquisas de satisfação; (xi) envio de comunicações aos Beneficiários pertinentes à prestação de serviços contratados; (xii) participação do Beneficiário em programas de saúde que venham a ser ofertados pela CONTRATADA; (xiii) continuidade do tratamento do Beneficiário em regime de internação domiciliar (“home care”); (xiv) disponibilização do clube de benefícios e vantagens (“Interclube”) da CONTRATADA; (xv) tratativas realizadas pelos canais de comunicação e/ou atendimento da CONTRATADA; (xvi) contato com beneficiário para esclarecimentos a respeito da sua Declaração de Saúde, entre outros; (xvii) para fins de auditoria para pagamento de contas a prestadores de serviços médicos e acompanhamento de indicadores de qualidade.
24.2.3. A CONTRATANTE reconhece ainda que, conforme necessário para a gestão administrativa e prestação dos serviços de assistência à saúde e demais contratados, a CONTRATADA poderá compartilhar os Dados Pessoais com empresas do mesmo grupo econômico ou com terceiros fornecedores ou prestadores de serviço autorizados, tais como auditores médicos, equipe médica, unidades de saúde, prestadores médicos credenciados, seguradoras e operadoras de planos de saúde, institutos de pesquisa de opinião e científica, laboratórios farmacêuticos, fornecedores logísticos, empresas de conectividade com a rede credenciada de prestadores de serviços médicos, dentre outros, sendo que tais terceiros tratarão os Dados Pessoais exclusivamente para as finalidades permitidas pela CONTRATADA.
24.4. Se qualquer uma das Partes receber uma reclamação, consulta ou solicitação de um titular de dados em relação ao tratamento de Dados Pessoais (incluindo, sem limitação, qualquer solicitação de acesso, retificação, exclusão, portabilidade ou restrição de tratamento de dados pessoais) de acordo com o Artigo 18 da LGPD e, caso a assistência da outra Parte seja necessária para responder a reclamação, consulta e/ou solicitação, essa Parte deverá notificar a outra Parte, dentro de cinco
(5) dias úteis. Neste caso, a Parte notificada cooperará com a Parte notificante;
24.5. Cada Parte será individualmente responsável pelo cumprimento de suas obrigações decorrentes da LGPD e de eventuais regulamentações emitidas posteriormente por autoridade reguladora competente.
24.6. Cada Parte se compromete a manter os Dados Pessoais em sigilo, adotando medidas técnicas e administrativas aptas a proteger os Dados Pessoais contra acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou difusão (“Tratamento não Autorizado ou Incidente”).
24.6.1. Cada Parte notificará a outra Parte por escrito, em até 72 horas, sobre qualquer Tratamento não Autorizado ou Incidente ou violação das disposições desta Cláusula, ou se qualquer notificação, reclamação, consulta ou solicitação for feita por uma autoridade reguladora devido ao tratamento dos Dados Pessoais relacionado a este Contrato. Tal notificação deverá conter, no mínimo: (i) a descrição da natureza dos dados pessoais afetados; (ii) informações sobre os titulares envolvidos; (iii) informação sobre as medidas técnicas e de segurança utilizadas para a proteção dos dados; (iv) os riscos relacionados ao incidente; (v) os motivos da demora, no caso de a comunicação não ter sido imediata; e (vi) as medidas que foram ou que serão adotadas para reverter ou mitigar os efeitos do prejuízo causado.
24.7. Cada Parte será responsável perante a outra Parte (“Parte Prejudicada”) por quaisquer danos causados em decorrência (i) da violação de suas obrigações no âmbito desde Contrato ou (ii) da violação de qualquer direito dos titulares de dados, devendo ressarcir a Parte Prejudicada por todo e qualquer gasto, custo, despesas, honorários de advogados e custas processuais efetivamente incorridos ou indenização/multa paga em decorrência de tal violação.
24.7.1. Para fins do disposto nesta Cláusula, caso a Parte Prejudicada receba qualquer reinvindicação que deva ser indenizada pela outra Parte, ela deverá: (i) notificar a Parte responsável, conforme Cláusula 24.4; (ii) conceder à Parte responsável controle exclusivo sobre a demanda; (iii) abster de praticar qualquer ato ou assinar qualquer acordo, sem a prévia anuência da Parte responsável.
24.7.2. A Parte responsável poderá escolher assessores legais da sua confiança, devendo arcar com todos os custos, despesas e honorários para a defesa da Parte demandada, sem prejuízo da Parte Prejudicada, a seu critério e expensas, contratar assessor próprio.
24.8. Sem prejuízo de eventual cooperação em conjunto no caso de atendimento de direitos dos titulares e notificação sobre Tratamento não Autorizado ou Incidente, as Partes respondem perante as autoridades competentes, por seus próprios atos e omissões que deram causa ao descumprimento da legislação e normas aplicáveis.
25. DISPOSIÇÕES GERAIS
25.1. A CONTRATADA não se responsabiliza por qualquer informação ou promessa que não esteja assinada por pessoa autorizada, nem mesmo por informações, promessas, promoções ou outros compromissos ocorridos entre a CONTRATANTE e os Beneficiários e que não sejam aqueles deste Contrato, exceto se previamente aprovados pela CONTRATADA por escrito.
25.2. Fica vedado, sem a anuência expressa da outra parte, ceder ou transferir, caucionar ou dar em garantia, sob qualquer hipótese, total ou parcialmente, os direitos e obrigações estipulados neste Contrato tampouco descontar duplicatas a ele relativas com terceiros, seja em estabelecimento bancário, financeiro, factoring, ou com pessoa física
25.3. A CONTRATADA, como Operadora de planos privados de assistência à saúde, está registrada nos Conselhos Regionais de Classe, sob responsabilidade de diretor técnico médico e promove todas as ações necessárias para a observância da legislação relativa ao sigilo médico.
25.4. Não cabe à CONTRATANTE pleitear qualquer ressarcimento pecuniário decorrente de atendimento fora do plano contratado e alheios às formas de operação dos planos privados de assistência à saúde da CONTRATADA.
25.5. A precificação do presente contrato considerou que a cobertura prestada se restringe exclusivamente àquela constante do Rol de Procedimentos da ANS. Fica então ajustado que, caso haja a obrigatoriedade de coberturas extracontratuais ou quaisquer tipos de cobertura ou quaisquer concessões não previstas nas condições deste contrato, demandadas por força de decisão judicial ou por procedimento administrativo, as Partes acordam que:
(i) nos casos em que a CONTRATADA for considerada responsável pelo pagamento das despesas acima mencionadas, a CONTRATADA deverá notificar a CONTRATANTE, em até 10 (dez) dias do
recebimento da citação judicial ou notificação administrativa, sobre a ocorrência da situação, para que a CONTRATANTE tenha a oportunidade de intervir e se manifestar a respeito, podendo indicar, se for o caso, os argumentos de defesa.
(ii) discutirão meios alternativos para atender à determinação judicial, inclusive a sua possível reversão, incluindo envidarem esforços junto ao Beneficiário para orientá-lo sobre as alternativas disponíveis junto a Rede Credenciada da CONTRATADA.
24.5.1. Visando resguardar o objeto da presente contratação, que define as condições e a abrangência de cobertura dos planos contratados, bem como resguardar o equilíbrio econômico- financeiro do contrato e a continuidade da garantia dos serviços, fica o CONTRATANTE ciente de que arcará financeiramente com todos os custos relativos aos procedimentos que a CONTRATADA for compelida a realizar, por força de medida judicial e/ou administrativa, aos quais o BENEFICIÁRIO não tenha direito, por não serem de cobertura obrigatória.
24.5.1.1. Na hipótese prevista no item anterior, serão aplicados os mesmos mecanismos de regulação e suas particularidades estabelecidos no item 13 deste Contrato, inclusive os financeiros, conforme os valores previstos em tabela que poderá ser consultada através dos canais de atendimento da CONTRATADA, valores estes que serão atualizados anualmente.
24.5.1.2. O(A) CONTRATANTE autoriza desde já a CONTRATADA, a tão logo realizado o procedimento a que foi compelida a executar, a emitir fatura complementar para que o(a) CONTRATANTE arque com o pagamento das devidas despesas, a título de custo operacional, ou ainda, a critério exclusivo da CONTRATADA, alocá-las junto às despesas assistenciais do Contrato (reversão para sinistro).
24.5.1.3. O evento que for quitado pela CONTRATANTE não será considerado para fins de cálculo da sinistralidade do Contrato.
25.6. A CONTRATADA mantém canais de atendimento presenciais, telefônicos e digitais, todos de acordo com a legislação e regulamentação vigentes, responsáveis pelo atendimento aos clientes para informações gerais, orientações, esclarecimentos e para solucionar eventuais divergências de qualquer natureza que possam ocorrer referentes aos serviços prestados.
25.6.1. Quando houver divergências, a CONTRATADA providenciará para que o fato seja esclarecido de imediato, quando possível, ou em até 10 (dez) dias úteis, quando for necessária apuração por meio de documentos ou informações que não estejam em poder do Beneficiário ou da CONTRATADA.
25.6.1.1. O prazo para esclarecimento poderá ser prorrogado quando a apuração do fato depender de diligência ou remessa de documentação necessária para garantir a sua abrangência.
25.6.1.2. A CONTRATADA emitirá um parecer sobre a divergência, buscando tomar as providências necessárias e solucionar o caso em conformidade com o que foi apurado.
25.7. Naquilo que eventualmente colidir com este Contrato, prevalece em quaisquer das Cláusulas, a Lei nº 9.656 de 03/06/98, as Medidas Provisórias, as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, a Lei nº 9.961 de 28/01/00 e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Secretaria de Assistência à Saúde - SAS, em vigor na data de assinatura deste Contrato e suas atualizações.
25.8. A CONTRATANTE, neste ato, declara ter ciência de que as informações oriundas do presente Contrato, principalmente, mas não se limitando, às informações médicas dos Beneficiários, eventualmente fornecidas na forma do Código de Ética Médica, bem como às informações financeiras e atuariais, fornecidas através de relatórios ou qualquer outra forma, são confidenciais.
25.8.1. A CONTRATANTE se compromete a zelar por todas as informações recebidas, de forma a evitar que sejam reveladas a terceiros, utilizando para tanto o mesmo zelo e cuidado que dispensa às suas próprias informações de igual importância.
25.8.2. A não observância desta cláusula sujeitará a CONTRATANTE, como também o agente causador ou facilitador a ela vinculado, o pagamento do valor correspondente a todas as perdas e danos sofridos pela CONTRATADA, sem prejuízo da responsabilidade criminal, que serão apuradas em regular processo judicial ou administrativo.
25.8.3. O término do presente Contrato não desobriga a CONTRATANTE quanto ao compromisso de confidencialidade aqui estipulado em relação às informações divulgadas anteriormente à efetiva data de seu encerramento.
25.9. Para efeito do disposto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98 que institui o Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS como sendo a obrigação de ressarcir ao erário público valores relativos aos atendimentos de beneficiários de operadoras privadas de planos de assistência à saúde prestados pela rede pública de saúde vinculada ao SUS, a CONTRATANTE reconhece que estes atendimentos não são orientados pela CONTRATADA e ocorrem da busca direta dos próprios beneficiários nas situações que assim entenderem como adequadas.
25.9.1. A obrigação de ressarcir tais valores recai sobre a CONTRATADA, mas decorre da utilização dos beneficiários da CONTRATANTE, sendo que esta reconhece que, uma vez que o(s) procedimento(s) tenham cobertura prevista nos instrumentos contratuais de cada um dos planos/produtos integrantes do presente INSTRUMENTO, estes valores fazem parte dos custos assistenciais e serão utilizados no cálculo da sinistralidade prevista para efeitos dos reajustes e lançados na utilização dos respectivos beneficiários tendo o SUS como seu prestador atrelado.
25.9.2. Caso a cobrança se refira à procedimentos não cobertos ou não devidos, a CONTRATADA se encarregará de fazer a sua defesa administrativa no sentido de não ressarcir indevidamente nenhum valor.
25.10. Em todas as hipóteses de reembolso das despesas médico-hospitalares previstas no presente Contrato e/ou no(s) Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados poderá a CONTRATADA exigir, além da documentação elencada, todos e quaisquer comprovantes para que seja demonstrado de maneira inequívoca que o pagamento se deu às expensas do Beneficiário para o prestador de serviços médico-hospitalares, desde a origem dos valores até o efetivo pagamento, incluindo, mas não a estes limitados, comprovante de transferência ou depósito bancário, comprovante de PIX ou de compensação de cheque, fatura de cartões de crédito, extratos bancários, dentre outros.
25.11. Fica vedada entre as PARTES a exigência de exclusividade nesta relação contratual.
25.12. Fazem parte integralmente do presente Contrato para todos os fins de direito, como se nele estivessem transcritos e quando assim aplicáveis nos termos da legislação e regulamentação vigentes, a Proposta de Contratação, os Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados, a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
25.13. Como alternativa à assinatura física do Termo, as Partes declaram e concordam que a assinatura mencionada poderá ser efetuada em formato eletrônico. As Partes reconhecem a veracidade, autenticidade, integridade, validade e eficácia deste Instrumento e seus termos, incluindo seus anexos, nos termos do art. 219 do Código Civil, em formato eletrônico e/ou assinado pelas Partes por meio de certificados eletrônicos, ainda que sejam certificados eletrônicos não emitidos pela ICP-Brasil, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2, de 24 de agosto de 2001 (“MP nº 2.200-2”).
25.14. As Partes declaram, sob as penas da Lei, que os signatários do presente instrumento são seus legítimos diretores/administradores/procuradores/ representantes legais, devidamente constituídos na forma dos respectivos Estatutos/Contratos Sociais, com poderes para assumir e cumprir todas as obrigações ora contraídas.
26. FORO
26.1. Fica eleito o foro do domicílio da Contratante para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente Contrato.