REGULAMENTO COLETIVO DO PLANO COLETIVO POR ADESÃO PREMIUM PLUS F CA – OPÇÃO PARA UTILIZAÇÃO CONDICIONADA AO PAGAMENTO DE FRANQUIA
REGULAMENTO COLETIVO DO PLANO COLETIVO POR ADESÃO PREMIUM PLUS F CA – OPÇÃO PARA UTILIZAÇÃO CONDICIONADA AO PAGAMENTO DE FRANQUIA
Por este instrumento denominado REGULAMENTO COLETIVO as partes NOTRE DAME INTER- MÉDICA SAÚDE S/A, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxx xx 000, Xxxx Xxxxx, Xxx Xxxxx – SP, XXX 00000-000, inscrita no CNPJ sob o nº 44.649.812/0001-38, na qualidade de Operadora Contra- tada, prestadora dos serviços, com Registro de funcionamento na ANS nº 359017 bem como a INTERODONTO, empresa do Grupo Notre Dame Intermédica e a ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO –
APPAI, pessoa jurídica sem fins econômicos e/ou lucrativos, Entidade de Classe e de utilidade pública, com sede na Rua Senador Dantas, 117, sobreloja – 211 – Centro – Rio de Janeiro, através de seus dirigentes associados que presentam o grupo associativo optante, neste ato figurando como CONTRATANTE, tomadora dos serviços, consignam, ratificando e transportando as cláu- sulas, condições e respectivos aditamentos estabelecidos no contrato coletivo por adesão nº 01.2013.001, devidamente arquivados em cartório competente, as seguintes normas e diretrizes para o fornecimento do produto PREMIUM PLUS F CA, registrado na ANS sob o nº 464.413/11- 1, administrado pela operadora CONTRATADA, na forma abaixo elencada, bem como registra as regras administrativas internas deliberadas na forma assemblear para o processo de opção para utilização do Plano contratado:
DAS CONSIDERAÇÕES INICIAIS:
Tendo em vista que a Operadora NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A e a APPAI já têm relação material estabelecida, haja vista a vigência do Contrato Coletivo por Adesão, acima refe- rido, a NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A propôs para a APPAI o fornecimento, para todo o Quadro Associativo, do PRODUTO DE COBERTURA ODONTOLÓGICA denominado PREMIUM PLUS F CA, registrado na ANS sob o nº 464.413/11-1, através da empresa INTERO- DONTO, integrante do seu Grupo, com isenção de pagamento de contraprestação e/ou preço referente ao plano/produto bem como excluindo a APPAI, ora Contratante, de todas responsabili- dades e/ou obrigações de qualquer natureza e esfera provenientes do fornecimento e administra- ção do referido Plano, do atendimento pelos prepostos e/ou representantes da Operadora e pela Rede Própria e/ou Credenciada da Contratada; ficando estabelecido, outrossim, que a Contratante também não se responsabiliza pelas adequações e atualizações das informações e dados do pro- duto, considerando ser este dever da Contratada.
À vista do fato de que a Operadora contratada assumiu o compromisso de fornecer o Produto PREMIUM PLUS F CA com isenção de pagamento de contraprestação/preço do plano em seu favor, enquanto durar a relação contratual estabelecida acima mencionada, para todos os inte- grantes do Quadro Associativo independentemente de já terem optado pelos Produtos de assis- tência médica da empresa, a APPAI, na qualidade de Contratante, em favor do Quadro Associa- tivo, aprovou a celebração da nova Parceria com o fito de possibilitar o acesso aos procedimen- tos/serviços constantes do Rol de Cobertura apenas com o pagamento de franquia prevista na tabela (parte do valor do serviço/procedimento cobrado pelo Profissional de Odontologia da Rede Credenciada da Contratada no ato da realização), na hipótese de opção pelo Plano contratado.
1. DO OBJETO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DO CONTRATO CELEBRADO
A prestação de serviço contratada tem por objeto garantir a assistência odontológica com o forne- cimento do Produto/Plano PREMIUM PLUS F CA para os associados e beneficiários filiados à
APPAI que fizerem a opção condicionada ao pagamento realizado diretamente aos Profissionais da Odontologia, próprios e/ou credenciados à contratada, das respectivas franquias previstas no rol de cobertura do plano.
2. DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de assistência à Saúde na segmen- tação ODONTOLÓGICA nos termos do item 1 deste instrumento.
3. DO TIPO DE CONTRATAÇÃO
Plano classificado como Coletivo por Adesão (equivalência: Por Opção – nomenclatura utilizada na Associação Contratante, posto que é uma parceria opcional para os integrantes do quadro associativo e com instrumentos coletivos debatidos e aprovados em reunião assemblear).
4. DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO
A área de abrangência geográfica prevista pela Operadora para o plano PREMIUM PLUS F CA (COM FRANQUIA) é nacional.
Nota: Importante ratificar que a área geográfica de abrangência acima consignada é de conheci- mento de todos os associados e beneficiários da APPAI que integram o Quadro Associativo da parte CONTRATANTE, precipuamente dos optantes. Portanto, os associados que optarem pelo plano coletivo PREMIUM PLUS F CA, após celebração desta relação, darão anuência e concor- dância da respectiva abrangência geográfica, bem como se obrigarão a utilizar exclusivamente a rede própria e/ou credenciada atualizada (considerar a data da utilização) da contratada, nos limi- tes da cobertura condicionada ao pagamento das respectivas franquias deste plano. As substitui- ções, credenciamento, descredenciamento e/ou inclusões, exclusões, enfim, alterações em geral da rede credenciada da CONTRATADA, operadora responsável pelo fornecimento e administra- ção do Plano, é de inteira responsabilidade da Notre Dame Intermédica/Interodonto, bem como o dever de informação das alterações; cabendo aos associados e beneficiários da CONTRATANTE verificar previamente as informações, confirmando se está de posse de documento com edição atualizada. Sendo certo que a rede própria e/ou credenciada do plano fornecida pela Intermédica não tem qualquer relação de trabalho ou emprego, representação e/ou preposição com a APPAI, ora CONTRATANTE, devendo os associados e beneficiários optantes, na hipótese de qualquer irregularidade no atendimento, comunicar à CONTRATADA para averiguação e providências, as- sim como deverão informar à CONTRATANTE para acompanhamento das providências tomadas pela Notre Dame Intermédica/Interodonto que é a Operadora contratada para fornecer e adminis- trar o produto. Abaixo foram transportadas as seguintes condições contratuais estabelecidas pela Contratada:
5. DO PRIMEIRO ACESSO E DA CARTEIRINHA VIRTUAL
Na hipótese de opção pelo PLANO PREMIUM PLUS F CA, o Associado e/ou Beneficiário da AP- PAI optante, para ter acesso aos documentos, demais informações de cobertura, tabela de fran- quia, vantagens e descontos do interclube etc. e, principalmente, a carteirinha virtual, que é o cartão de identificação para utilização, deverá fazer seu 1º acesso na página da NOTRE DAME INTERMÉDICA/INTERODONTO através do Site xxx.xxxx.xxx.xx, clicando na área do Benefici- ário e selecionando o campo ODONTO e, na sequência, selecionando a opção “Meu primeiro
acesso Odonto”, informando o nº do seu CPF; conforme ilustração abaixo transportada da página indicada:
5.1. Feito este primeiro acesso de cadastramento virtual, o optante poderá baixar o APP – aplica- tivo de celular Interodonto em seu celular (versões IOS e Android) através do Google Play ou Apple Store que possibilitará o acesso aos serviços e procedimentos da Operadora Contratada, inclusive sua carteirinha virtual que, juntamente com um documento com foto, deve ser apresentada na rede própria e/ou credenciada respectiva ao plano no ato da utilização da cobertura prevista. A escolha do Profissional da Rede Interodonto pode ser também através de consulta ao site xxx.xxxx.xxx.xx ou pelo aplicativo InterodontoApp.
6. DO ROL DE COBERTURA DO PLANO PREMIUM PLUS F CA
Além das coberturas previstas no rol estipulado pela ANS, o plano Premium Plus F CA oferece coberturas adicionais de mais de 100 procedimentos nas especialidades de:
• Diagnóstico (Clínico Geral);
• Dentística (Tratamento de restauração);
• Endodontia (Tratamento de Canal);
• Odontopediatria (Tratamento para Crianças);
• Periodontia (Tratamento de Gengiva);
• Cirurgia;
• Radiologia;
• Prótese Básica;
• Prevenção;
• Urgências.
Dentre os novos procedimentos incluídos, os principais exemplos são:
• Cirurgia do dente do siso;
• Atendimento à pacientes especiais;
• Tratamento de canal em crianças;
• Aplicação de selantes;
• Faceta direta em resina fotopolimerizável;
• Dessensibilização dentária
• Gengivoplastia;
• Biópsia para diagnóstico de câncer bucal;
• Exérese de cálculo salivar;
• Exodontia a retalho, entre outros.
Os Optantes pela Parceria também terão acesso ao Interclube - Clube de Descontos.
6.1. O Interclube é um clube de descontos para os Associados e beneficiários que possuem Notre Dame Intermédica e/ou Interodonto e que contam com descontos em perfumaria, medicamen- tos de marca e a partir de 35% de desconto em medicamentos (genéricos tarjados), nas maiores redes de drogarias do país, além de parcerias em compras online, vacinas, saúde e bem-estar, alimentação, educação e cursos, entretenimento, entre outras coisas. As empresas parceiras e os percentuais de descontos podem ser localizadas no portal xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx.
6.2. Para utilizar o Clube de Descontos, basta apresentar a carteirinha virtual da Notre Dame In- termédica ou Interodonto para utilização nas redes de drogarias.
7. DO CONDICIONAMENTO E ANUÊNCIA DO PAGAMENTO DE FRANQUIA PARA A UTILI- ZAÇÃO
Entende-se por franquia o valor estabelecido na tabela abaixo para a realização de tratamentos ou procedimentos até o qual a Notre Dame Intermédica/Interodonto não terá responsabilidade, devendo, por tal razão, ser pago pelo Beneficiário diretamente ao prestador dos serviços perten- cente à Rede Notre Dame Intermédica/Interodonto por ele escolhido:
Descrição | R$ |
DIAGNÓSTICO | |
Consulta odontológica inicial | 0,00 |
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | 0,00 |
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF | 35,00 |
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF | 35,00 |
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF | 35,00 |
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF | 35,00 |
URGÊNCIA CONSTATADA – *ATENDIMENTOS SEM FRANQUIA | |
Consulta odontológica de Urgência * | 0,00 |
Consulta odontológica de Urgência 24 hs * | 0,00 |
Controle de hemorragia com aplicação de hemostático em região BMF* | 0,00 |
Controle de hemorragia sem aplicação de hemostático em região BMF* | 0,00 |
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF* | 0,00 |
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF* | 0,00 |
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária* | 0,00 |
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária* | 0,00 |
Reimplante dentário com contenção* | 0,00 |
Remoção de Dreno Extra-Oral* | 0,00 |
Remoção de Dreno Intra-Oral* | 0,00 |
Tratamento de alveolite * | 0,00 |
Imobilização dentária em dentes decíduos* | 0,00 |
Colagem de fragmentos dentários* | 0,00 |
Pulpectomia* | 0,00 |
Imobilização dentária em dentes permanentes* | 0,00 |
Tratamento de abscesso periodontal agudo* | 0,00 |
Recimentação de trabalhos protéticos* | 0,00 |
RADIOLOGIA | |
Radiografia interproximal - bite-wing | 2,00 |
Radiografia oclusal | 3,00 |
Radiografia periapical | 2,00 |
Radiografia panorâmica | 16,00 |
Radiografia periapical série completa | 30,00 |
PREVENÇÃO | |
Aplicação de cariostático | 10,00 |
Aplicação de selante - técnica invasiva | 5,00 |
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | 5,00 |
Aplicação tópica de verniz fluoretado | 1,00 |
Atividade educativa em saúde bucal | 10,00 |
Profilaxia: polimento coronário | 5,00 |
Remineralização | 1,00 |
Teste de fluxo salivar | 10,00 |
Teste de PH salivar | 10,00 |
Restauração em ionômero de vidro - 1 face | 15,00 |
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | 15,00 |
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | 15,00 |
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | 15,00 |
ODONTOPEDIATRIA | |
Condicionamento em Odontologia | 4,00 |
Aplicação tópica de flúor | 10,00 |
Coroa de aço em dente decíduo | 30,00 |
Coroa de policarbonato em dente decíduo | 30,00 |
Exodontia simples de decíduo | 12,00 |
Pulpotomia em dente decíduo | 15,00 |
Restauração atraumática em dente decíduo | 10,00 |
Tratamento endodôntico em dente decíduo | 20,00 |
PACIENTES ESPECIAIS | |
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pac especiais | 10,00 |
Condicionamento em odontologia para pacientes especiais | 4,00 |
Coroa de aço em dente permanente | 30,00 |
Coroa de policarbonato em dente permanente | 30,00 |
Estabilização física ou mecânica de pacientes especiais | 4,00 |
DENTÍSTICA | |
Capeamento pulpar direto | 3,00 |
Faceta direta em resina fotopolimerizável | 30,00 |
Restauração de amálgama - 1 face | 12,00 |
Restauração de amálgama - 2 faces | 12,00 |
Restauração de amálgama - 3 faces | 12,00 |
Restauração de amálgama - 4 faces ou mais | 30,00 |
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face | 12,00 |
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces | 12,00 |
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces | 12,00 |
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais | 30,00 |
Núcleo de preenchimento | 15,00 |
PERIODONTIA | |
Aumento de coroa clínica | 15,00 |
Cirurgia periodontal a retalho | 50,00 |
Cunha proximal | 15,00 |
Enxerto gengival livre | 40,00 |
Enxerto pediculado | 30,00 |
Gengivectomia | 30,00 |
Gengivoplastia | 30,00 |
Dessensibilização dentária | 10,00 |
Raspagem subgengival / alisamento radicular | 20,00 |
Raspagem supragengival | 10,00 |
Ajuste Oclusal por acréscimo | 10,00 |
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo | 10,00 |
CIRURGIA | |
Alveoloplastia | 50,00 |
Amputação radicular sem obturação retrógrada | 30,00 |
Amputação radicular com obturação retrógrada | 30,00 |
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | 25,00 |
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 30,00 |
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | 30,00 |
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 35,00 |
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | 35,00 |
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | 40,00 |
Aprofundamento / aumento de vestíbulo | 25,00 |
Biópsia de boca | 25,00 |
Biópsia de lábio | 25,00 |
Biópsia de língua | 25,00 |
Biópsia de mandíbula | 25,00 |
Biópsia de maxila | 25,00 |
Bridectomia | 40,00 |
Bridotomia | 40,00 |
Cirurgia para exostose maxilar | 40,00 |
Cirurgia para tórus mandibular – bilateral | 40,00 |
Cirurgia para tórus mandibular – unilateral | 40,00 |
Cirurgia para tórus palatino | 40,00 |
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF | 30,00 |
Estabilização de paciente por contenção física ou mecânica | 4,00 |
Exerese de lipoma na região BMF | 30,00 |
Exérese ou excisão de cálculo salivar | 7,00 |
Exérese ou excisão de cistos odontológicos | 40,00 |
Exérese ou excisão de mucocele | 100,00 |
Exérese ou excisão de rânula | 25,00 |
Exodontia a retalho | 15,00 |
Exodontia de raiz residual | 12,00 |
Exodontia simples de permanente | 12,00 |
Frenulectomia labial | 30,00 |
Frenulectomia lingual | 30,00 |
Frenulotomia labial | 30,00 |
Frenulotomia lingual | 30,00 |
Odontossecção | 15,00 |
Punção aspirativa na região BMF | 30,00 |
Reconstrução de sulco gengivo-labial | 25,00 |
Remoção de dentes inclusos / impactados | 70,00 |
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 70,00 |
Sepultamento radicular | 30,00 |
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | 30,00 |
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | 30,00 |
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF | 40,00 |
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região BMF | 30,00 |
Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec ósseos/cartilaginosos | 40,00 |
Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec. ósseos/cartilaginosos | 40,00 |
Trat. cirúrgico dos tumores benignos de tec. moles na região BMF | 30,00 |
Trat. Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução | 40,00 |
Tunelização | 40,00 |
Ulectomia | 15,00 |
Ulotomia | 15,00 |
Biópsia de glândula salivar | 25,00 |
ENDODONTIA | |
Tratamento endodôntico unirradicular | 40,00 |
Tratamento endodôntico birradicular | 60,00 |
Tratamento endodôntico multirradicular | 90,00 |
Retratamento endodôntico unirradicular | 60,00 |
Retratamento endodôntico birradicular | 70,00 |
Retratamento endodôntico multirradicular | 100,00 |
Tratamento de perfuração endodôntica | 40,00 |
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta | 8,00 |
PRÓTESE | |
Remoção de núcleo intrarradicular | 12,00 |
Coroa provisória com pino | 22,00 |
Coroa provisória sem pino | 22,00 |
Coroa total em cerômero | 180,00 |
Coroa total metálica | 100,00 |
Núcleo metálico fundido | 40,00 |
Pino pré fabricado | 40,00 |
Reembasamento de coroa provisória | 8,00 |
Remoção de trabalho protético | 12,00 |
Restauração metálica fundida | 90,00 |
DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORO FACIAL | |
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) | 100,00 |
*ATENÇÃO: Para os procedimentos de Urgência não há cobrança de Franquia, CONFORME TABELA ACIMA.
8. DOS PERÍODOS DE CONTRATAÇÃO/VIGÊNCIA/CARÊNCIA
Para a fixação da data de contratação do plano, será considerada a data da assinatura do Adita- mento Contratual celebrado entre as Pessoas Jurídicas referido neste Regulamento, qual seja, a de 07 de junho de 2018. Sendo certo que os integrantes regularmente cadastrados no Quadro Associativo da APPAI passam a ter possibilidade de optar pelo acesso ao PLANO PREMIUM PLUS F CA, com a efetiva vigência nos limites da cobertura prevista condicionada ao pagamento da respectiva franquia, dentro dos seguintes períodos de movimentação (envio para Operadora Contratada):
I - Associados e Beneficiários já integrantes do Quadro Associativo e os efetivamente cadastrados na APPAI até o dia 07 de junho de 2018, após deferimento de filiação do Associado Colaborador e da inclusão de Beneficiários na Associação, terão vigência do PLANO PREMIUM PLUS F CA a partir do dia 10 do mesmo mês e ano;
II - Associados e Beneficiários efetivamente cadastrados na APPAI, após deferimento de filiação do Associado Colaborador e da inclusão de Beneficiários na Associação, a partir do dia 08 de junho de 2018 terão vigência do PLANO PREMIUM PLUS F CA, a partir do dia 10 do mês subsequente (julho) do mesmo ano e assim sucessivamente; ou seja, Associados e Beneficiários efetivamente cadastrados na APPAI até o dia 07 de cada mês, após deferimento de filiação do Associado Colaborador e da inclusão de Beneficiários na Associação, terão vigência do PLANO PREMIUM PLUS F CA a partir do dia 10 do mesmo mês de cadastramento efetivo e os Associados e Beneficiários efetivamente cadastrados na APPAI, após deferimento de filiação do Associado Colaborador e da inclusão de Beneficiários na Associação, a partir do dia 08 de cada mês, terão vigência do PLANO PREMIUM PLUS F CA a partir do dia 10 do mês subsequente.
9. DA VERIFICAÇÃO ANTES DA UTILIZAÇÃO
A Contratante ratifica e ressalta aos Associados e Beneficiários que optarem pela utilização do Plano Premium Plus F CA que, antes da utilização do rol de coberturas do plano odontológico da Contratada, seja constatado pelo optante se o procedimento/serviço procurado consta no rol taxativo, anterior à Lei nº 9.656/98, de cobertura do Benefício Coletivo Odontológico disponibilizado pela APPAI, sem custo para os Associados e Beneficiários integrantes do Quadro Associativo, considerando que, no rol de cobertura do Plano Premium Plus F CA da Operadora Contratada, têm procedimentos/serviços com franquia; evitando, desta forma, o pagamento pelo Benefício de franquia para procedimento/serviço coberto gratuitamente disponibilizado pela Associação que, nesta relação, figura como Contratante. Sendo importante ratificar que o optante, com a utilização da rede, está obrigado diretamente ao cumprimento das condições e regras do Instrumento Jurídico do Plano da Operadora contratada e deste Regulamento Coletivo, sendo que toda e qualquer ocorrência referente ao atendimento e à utilização deve ser comunicada e resolvida junto à Contratada (Operadora Notre Dame Intermédica/Interodonto), considerando o fato de que esta é a fornecedora e única administradora do produto – Plano Premium Plus F CA. Na hipótese de ocorrências/conflitos comunicados para Contratada, podem os optantes informarem para APPAI, ora Contratante, para que a Entidade possa acompanhar a solução e
tomadas de decisões da Contratada. Portanto, é de inteira e exclusiva responsabilidade do optante (Associado e/ou Beneficiário diretamente) a verificação da melhor escolha no ato da utilização, evitando, desta forma, a caracterização da culpa exclusiva, ao optar por profissionais e/ou atendimentos de menor vantagem. Lembrando que existem procedimentos/serviços não previstos no rol taxativo (anterior à Lei) do Benefício Coletivo Odontológico disponibilizado pela APPAI que muitos Associados e/ou Beneficiários fazem através de contratação particular e que, com esta parceria, poderá fazer, caso esteja no rol deste produto, pagando apenas a franquia que, na maior parte das vezes, os valores das franquias são bem menores, pois é apenas parte do valor total do procedimento/serviço e não o valor total cobrado no mercado. Por esta razão, a APPAI reitera a informação de que deverá o optante ficar atento no ato da sua escolha dos Profissionais e fazer a verificação de valores particulares cobrados com relação aos procedimentos não cobertos no Benefício Coletivo Odontológico da APPAI, coberturas previstas tanto no Benefício disponibilizado pela APPAI como também no Plano Premium Plus F CA, valores das franquias de cada procedimento dentro das especialidades, qualidade do atendimento/execução, qualificação e especialidade dos profissionais etc., já que não há previsão de restituição/reembolso de valores pagos pela franquia ou pela escolha menos vantajosa feita pelo optante.
A Contratante reitera que é importante, sempre antes da utilização, verificar, dentro da rede própria e/ou credenciada atualizada respectiva ao plano PREMIUM PLUS F CA, os Estabelecimentos e/ou Profissionais e locais que atendem dentro das especialidades e que realizam os procedimen- tos/serviços integrantes do rol da cobertura bem como os valores respectivos às franquias, con- forme tabela, a serem pagas diretamente ao Profissional credenciado escolhido pelo optante do ato da realização do serviço.
Para obter informações do Plano, o optante deverá acessar os seguintes canais da Intero- donto/Notre dame Intermédica: portal (xxx.xxxx.xxx.xx), aplicativo (androide/IOS) e SAC 24 ho- ras (0800 168900). Através destes canais de atendimento o Associado e/ou Beneficiário optante poderá consultar:
• Procedimentos cobertos pelo plano opcional;
• Rede credenciada (geolocalização no APP) com informação de horário de atendimento;
• Carteirinha Virtual: o atendimento na rede credenciada será realizado através da apresen- tação da carteirinha virtual, ou numeração da carteirinha e documento com foto;
• Tabela de Franquia:
• Xxxxxxxxxxx 00 xxxxx 0 xxxx xxx xxxxxx (XXX);
• Orientações em atendimento de urgência, clube de vantagens/Interclube etc.
10. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
As circunstâncias não previstas/transportadas e/ou tratadas neste Regulamento serão resolvidas aplicando-se as demais cláusulas e condições, não conflitantes com as neste instrumento consig- nadas, previstas no Contrato ora aditado e no seu respectivo Regulamento Coletivo bem como no Instrumento Jurídico Principal que regulamenta o Produto Plano Premium Plus F CA – registrado na ANS sob o nº 464.413/11-1. Este Regulamento poderá sofrer alterações/adequações em qual- quer tempo realizadas pela Associação Contratante, na hipótese de alteração das condições da contratação provocada pela Contratada e/ou por deliberações da Diretoria Executiva da Contra- tante, em cumprimentos das normativas estatutárias e/ou regulamentares.
11. DECLARAÇÃO DO OPTANTE
Declaro que li e que estou ciente das cláusulas e condições deste regulamento e itens transporta- dos dos contratos coletivos principais da Notre Dame Intermédica e aditamentos específicos, re- cebidos, aprovados e lidos, reiterando minha concordância com os mesmos, inclusive com os pa- gamentos dos valores de franquia, caso opte pela utilização, feitos diretamente ao profissional da Rede da Contratada, ratificando decisões, no que se refere ao plano coletivo contratado - Pre- mium Plus F CA, e os aceito sem reservas, conforme previsto neste Regulamento, tendo ciência que, com a opção pela utilização, assumo responsabilidade direta e exclusiva pelo atendimento junto à operadora contratada e o Profissional da Rede do Produto, isentando a APPAI de qualquer responsabilidade em qualquer esfera, tendo em vista ser a Associação contratante em favor do Quadro Associativo.
Rio de Janeiro, de 20 .