Solicitação de reembolso

Solicitação de reembolso

Saiba quais os documentos necessários para realizar a solicitação de reembolso.

Documentos válidos como comprovantes bancários:

• Cartão do banco frente e verso (verso só é necessário se a conta do banco ficar verso do cartão, ocultar o código de segurança);

• Extrato bancário;

• Contrato de abertura de conta;

• Folha de cheque (apenas cabeçario dos dados da conta).

Caso a conta seja em nome de terceiro, deve ser apresentado Termo de Autorização de Pagamento Reembolso em Conta Própria de Terceiros, assinado pelo titular da conta autorizando o pagamento, juntamente com RG, CPF, comprovante bancário e o Termo de Consentimento para Tratamento de Dados Pessoais. (Reconhecimento de firma em cartório).

Documentação para conta conjunta:

• Documentação das duas titularidades;

• Cartão do banco frente e verso (verso só é necessário se a conta do banco ficar verso do cartão);

• Extrato bancário;

• Contrato de abertura de conta;

• RG E CPF do titular / dependente da conta.

Se menor de idade, apresentar certidão de nascimento ou RG/CPF. Em casos de óbito do paciente – apresentar documentação chamada ESPÓLIO (responsável pelos bens do falecido).

Consulta eletiva

• Recibo assinado (pessoa física) e carimbo profissional que realizou ou nota fiscal;

• Termo LGPD em nome do solicitante;

• Quadro clínico do paciente;

• Dados do local que foi realizado o atendimento (CNPJ, telefone, endereço);

• Relatório médico com data referente ao atendimento (receita médica, declaração de comparecimento ( carimbado e assinado pelo médico), atestado médico);

• Apresentar cópia de comprovante de dados bancários LEGÍVEIS (foto cartão ou extrato bancário) de conta – corrente e/ poupança pessoa física

+ informar tipo de conta, juntamente com RG + CPF;

• Se for menor de idade apresentar cópia do responsável juntamente com cópia da certidão de nascimento e RG + CPF do titular;

• Usuário falecido, porém procedimento foi realizado quando estava ativo no plano apresentar documento chamado espólio autenticado e os dados do inventariante;

• Pagamento em conta de terceiros, preencher a declaração e reconhecer firma das assinaturas em cartório (obrigatório).

Consulta de urgência ou emergência com medicação

• Nota Fiscal;

• Termo LGPD em nome do solicitante;

• Quadro clínico do paciente;

• Relatório informando urgência/emergência e prescrição médica com data

referente ao atendimento ( carimbado e assinado pelo médico);

• Fatura detalhada dos gastos.

Termo de compartilhamento de dados

Toda solicitação de reembolso é necessário que o termo esteja assinado pelo beneficiário e anexado.

Menores de 18 anos a assinatura deverá ser do seu responsável legal e constar em anexo a certidão de nascimento ou RG.

Nos casos de beneficiário falecido é obrigatório a apresentação apenas do documento ESPÓLIO.

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Este documento visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o Titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709/18 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

1. Identificação:

TITULAR

Pessoa a quem se referem os dados pessoais que são objeto de tratamento (indicados no item 2.)

Nome completo:

CPF:

BENEFICIÁRIO

Pessoa beneficiária do plano de saúde Hapvida que neste ato autoriza a HAPVIDA a realizar o reembolso em conta bancária do TITULAR acima identificado.

Nome completo:

CPF:

Nº de beneficiário:

Ao assinar o presente termo, o Titular consente e concorda que a HAPVIDA, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx xx 000, utilize seus dados pessoais de acordo com as descrições nos itens abaixo:

2. Dados Pessoais do TITULAR que serão tratados

A HAPVIDA fica autorizada a realizar o tratamento dos seguintes dados pessoais do Titular:

Nome completo;

Número e imagem da Carteira de Identidade (RG); Número e imagem do CPF;

Dados bancários para depósito do reembolso (foto do cartão e/ou extrato bancário que comprove os dados informados).

3. Finalidades do Tratamento dos Dados

O compartilhamento dos dados pessoais listados neste termo será realizado exclusivamente com a finalidade de:

Termo de autorização para pagamento de reembolso em conta de terceiros

Toda solicitação de reembolso é necessário que o termo esteja assinado pelo beneficiário e anexado.

Obrigatoriamente: Firma reconhecida em cartório

O Termo não é obrigatório para menores de 18 anos, a conta para possível deposito necessita estar em nome dos pais ou responsável legal e constar em anexo a certidão de nascimento, RG e/ou documento legal.

Nos casos de beneficiário falecido é obrigatório a apresentação apenas do documento ESPÓLIO.

GERÊNCIA DE ATENDIMENTO - REEMBOLSO ASSISTENCIAL

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO EM CONTA DE TERCEIROS AO CONTRATO

Nome:
CPF sob o nº :				RG sob o nº:
Autorizo que o pagamento do Reembolso de.
no valor de R$
Seja realizado mediante depósito bancário.				Banco:
Ag.		Conta	( ) poupança ( ) corrente	Nº
De titularidade:
CPF sob o nº :				RG sob o nº:
Motivo da solicitação:

Município, UF: Data:

Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e autenticidade das cópias dos documentos entregues.

Assinatura do beneficiário (com firma reconhecida)

Assinatura do titular da conta (com firma reconhecida)

Documentos que devem ser anexados:

• RG e CPF do titular da conta;

• Comprovante da conta (extrato ou cópia do cartão)

ANS - nº35.901-7

Responsável Técnico: Dr. Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx - CRM/CE 4953

Diretor Médico da NotreDame Intermédica: Dr. Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxxxxx - CRM/SP 40137