CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE TRANSPORTE AEROMÉDICO DE URGÊNCIA – PESSOA FÍSICA
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE TRANSPORTE AEROMÉDICO DE URGÊNCIA – PESSOA FÍSICA
CONTRATO Nº.: DATA INCLUSÃO: / /
CONTRATANTE (Pessoa Física) | |||
Nome Completo | |||
Nome da Mãe: | |||
Nome do Pai: | |||
Data do Nascimento | Nº CPF | Nº RG | |
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) | Estado Civil: | Profissão: | |
Endereço Completo: | |||
Cidade: | Estado: | CEP: | |
Tel. | E-mail: | ||
CONTRATADA: UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
doravante denominada simplesmente UNIMED BARBACENA inscrita no CNPJ/MF sob nº 25.810.946/0001-44, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº. 30908-7 com sede à Xxx Xxxxx Xxxxxxx xx Xxxxxx 000, xxxxxx Xxx Xxxxx xxxxxx Xxxxxxxxx-XX XXX 00.000-000, representada na forma de seu estatuto social.
CLÁUSULA PRIMEIRA - OBJETO DO CONTRATO
1.1 – O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços de transporte médico Aéreo de urgência para remoção de beneficiário(s) da CONTRATADA, optantes pela cobertura objeto deste instrumento.
CLÁUSULA SEGUNDA – DA INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS
2.1 - Após a celebração deste contrato poderão ter direito à cobertura de transporte aeromédico de urgência os beneficiários dependentes do CONTRATANTE, desde que expressa e previamente incluídos junto à CONTRATADA.
2.2 - A condição de dependência de beneficiários deverá ser comprovada pelos beneficiários através de documentos.
2.3 - A adesão ao presente contrato pressupõe a autorização explícita do paciente beneficiário e/ou seus responsáveis, para executar todo e qualquer ato e/ou procedimento médico, intervenção, cirúrgica, tratamentos e/ou uso de medicamentos, hemoderivados e substâncias de uso da medicina, adequados e recomendados para o tratamento do paciente beneficiário e a boa condução de seu caso clínico/cirúrgico.
CLÁUSULA TERCEIRA - DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
3.1 - O serviço de remoção aeromédico de urgência será prestado continuamente 24 (vinte e quatro) horas do dia, com acompanhamento médico e os recursos materiais necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando a responsabilidade sobre o paciente beneficiário quando efetuado o registro no estabelecimento de saúde de destino.
3.2 - Em qualquer situação, a remoção do paciente e a escolha do meio de transporte (aéreo ou terrestre) levarão em consideração a urgência e a distância entre origem e destino.
3.3 - O atendimento ao(s) beneficiário(s)/paciente(s) na modalidade denominada “aeronave de transporte médico”, só será possível em locais onde existam aeródromos homologados ou registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias para uma operação segura de acordo com os manuais dos fabricantes das aeronaves utilizadas no transporte, sempre respeitando as normas e instruções da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC).
3.4 – A remoção objeto destes serviços somente será realizada se preenchidos, simultaneamente, todos os requisitos elencados nos subitens 3.4.1, 3.4.1.1 e/ou 0.0.0.0:
3.4.1. Inter Hospitalares: Este serviço somente será prestado quando realizado entre hospitais, e desde que intermunicipal ou interestadual.
3.4.1.1. Necessidade de Recursos Complementares
a) Desde que os hospitais da cidade onde se encontra o beneficiário/ paciente não detenham condições de ministrar o tratamento adequado e;
b) sempre por solicitação e determinação do médico assistente responsável pelo caso e;
c) para o hospital mais próximo e que detenha as condições de prestar o adequado tratamento às necessidades do beneficiário/paciente, e;
d) desde que haja prévio contato pelo médico assistente solicitante e/ou familiares do beneficiário/paciente confirmando a reserva de vaga no Hospital de destino, com consequente contato do médico triador da UNIMED AEROMÉDICA junto ao referido Hospital, para ratificar a existência da reserva, e;
e) exclusivamente quando o beneficiário/paciente necessitar de internamento em UTI/CTI e;
f) somente quando a distância entre o hospital em que se encontra o beneficiário/ paciente e aquele para qual a solicitação de remoção foi requerida, seja, impreterivelmente, superior a 50 km (cinquenta quilômetros) terrestres.
3.4.1.2. Retorno ao Local de Domicílio (Repatriamento)
a) Após o tratamento inicial e quando o quadro clínico permitir e existirem reais benefícios à recuperação do beneficiário/ paciente, e;
b) sob restrita indicação médica, havendo absoluta imposição técnica para o transportado em ambulância UTI, e;
c) sendo a distância entre o hospital em que se encontra o beneficiário/ paciente e aquele para qual a solicitação de remoção foi requerida, seja, impreterivelmente, superior a 50 km (cinquenta quilômetros) terrestres.
3.5 - Os transportes aeromédicos de urgência serão efetuados exclusivamente nas seguintes hipóteses:
a) Inter Hospitalares, ou seja, de um hospital de menos recursos para o outro mais próximo, com mais recursos, por estrita indicação médica e necessidade absoluta e premente da utilização de tais recursos, não existentes no Hospital onde se encontra o paciente, sendo a distância entre eles sempre superior a 50 km (cinquenta quilômetros).
b) Retorno ao local de domicílio, quando o quadro clínico permitir e existirem reais benefícios à recuperação do paciente beneficiário, sob restrita indicação médica, havendo absoluta imposição técnica para o transportado em aeronave UTI, estando impedido de retornar por outros meios de transportes, sendo o destino sempre superior a 50 km (cinquenta quilômetros).
3.6 - Havendo impossibilidade técnica para execução do serviço de transporte aeromédico, devido às condições climáticas ou por violação à legislação em vigor no que diz respeito às condições de tráfego aéreo e as instruções da Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC, o serviço será executado por outro meio de transporte a ser estabelecido pela empresa executora do mesmo, mediante definição de seu médico de triagem.
3.7 – O serviço de transporte aeromédico de urgência somente será realizado após a confirmação de disponibilidade e reserva da vaga no hospital de destino ao qual o beneficiário/paciente será removido.
3.8 – Compete exclusivamente aos responsáveis pelo beneficiário/paciente a escolha e a contratação do Hospital para onde o mesmo será transportado, reservando a respectiva vaga hospitalar, responsabilizando- se por eventuais acertos, entrega de guias de internação e acatamento das demais condições impostas pelo hospital escolhido.
3.9 - O Hospital a ser contratado pelos responsáveis do paciente beneficiário e para onde o mesmo será transportado através dos serviços de remoção aeromédica de urgência, deverá ser o mais próximo ao local do evento onde restou configurada a urgência, desde que tenha os recursos necessários ao atendimento que será realizado.
3.10 - Nenhum ato em desacordo com o Código Brasileiro de Deontologia Médica – CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - será executado pela equipe de profissionais médicos e de enfermagem da empresa de transporte aeromédico.
3.11 - A CONTRATADA, bem como a empresa de transporte aeromédico executora dos serviços, no caso de óbito do paciente beneficiário, não tem responsabilidade com providências e/ou com despesas de translado, urna funerária, embalsamento, sepultamento, etc.
3.12 – O serviço objeto deste contrato somente terá início com o acionamento, pelos familiares ou pelo médico assistente do beneficiário/paciente, à Central de Atendimento 24 h da UNIMED AEROMÉDICA, no telefone 0000 0 000 000.
3.13 – A CONTRATADA, bem como a UNIMED AEROMÉDICA, empresa executora dos serviços de remoção aeromédica de urgência, não se responsabilizarão por quaisquer acordos ajustados particularmente pelos beneficiários com hospitais ou entidades não pertencentes à rede credenciada, ou por outros profissionais que executem o transporte aeromédico. Referidas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.
CLÁUSULA QUARTA - DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 - Estão fora de cobertura contratual, ou seja, não serão atendidas as solicitações de transporte aeromédico do paciente beneficiário que:
a) Apresentar estado de coma irreversível;
b) Apresentar quadro sem possibilidades terapêuticas – fase terminal;
c) Esteja ou foi submetido a atos médicos, experiências em desacordo com o Código Brasileiro de Deontologia Médica – Código de Ética Médica;
d) Apresentar uso de bebida alcoólica;
e) Apresentar uso voluntário de drogas ilícitas.
CLÁUSULA QUINTA – DAS CARÊNCIAS
5.1 - O serviço de transporte médico de urgência será prestado após decorridos 60 (sessenta) dias da assinatura do presente contrato e inclusão do beneficiário no cadastro da CONTRATADA.
5.2 – O serviço de transporte aeromédico de urgência não será autorizado e nem executado caso o período de carência previsto no item 5.1 não tenha sido cumprido.
5.3 - Em caso de inclusão de novo(s) dependente(s), este(s) deverá(ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste contrato.
CLÁUSULA SEXTA - DOS BENEFICIÁRIOS
6.1 - Serão beneficiários do serviço de transporte aeromédico o(a) beneficiário(a) titular e seus dependentes abaixo relacionados:
TITULAR:
DEPENDENTE (1):
DEPENDENTE (2) :
DEPENDENTE (3) :
DEPENDENTE (4) :
CLÁUSULA SÉTIMA – DOS PREÇOS E DO PAGAMENTO
7.1 - Os serviços objeto do presente contrato serão cobrados do CONTRATANTE, pela CONTRATADA, mediante inclusão no boleto bancário mensal do plano de saúde, discriminando separadamente a quantia de R$ 7,30 (sete reais e trinta centavos) por beneficiário, correspondente ao serviço contratado.
7.2. O valor previsto no item 7.1 do presente instrumento sofrerá reajuste anual o índice determinado pela ANS – Agência nacional de Saúde Suplementar.
CLÁUSULA OITAVA – VIGÊNCIA
8.1 - Este Contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, e sua contagem será iniciada a partir da data da sua assinatura, renovando-se automaticamente, por tempo indeterminado.
8.2 - Antes do término do prazo mínimo de 12(doze) meses de vigência contratual é facultado ao CONTRATANTE denunciar o contrato, mediante comunicação escrita e protocolada, dirigida à CONTRATADA, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. Caso o CONTRATANTE manifeste intenção de rescindir o presente contrato antes do término do prazo mínimo de 1(um) ano de vigência contratual, ficará sujeito ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 50% (cinquenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.
CLÁUSULA NONA – DO FORO:
9.1 – Para dirimir quaisquer questões que decorram direta ou indiretamente deste contrato, fica eleito o foro da Comarca de Domicílio do Contratante para as providências administrativas e judiciais que se fizerem necessárias.
E por estarem assim justas e contratadas, assinam as partes o presente instrumento em duas vias de igual teor, para que produza seus efeitos legais.
Barbacena, de de .
CONTRATADA:
Unimed Barbacena Cooperativa de Trabalho Médico LTDA
CONTRATANTE:
TESTEMUNHAS: 01 02:
Nome: Nome:
CPF: CPF: