CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP PLUS - ANS Nº 458.320/08-5
CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP PLUS - ANS Nº 458.320/08-5
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Página do Contrato | ||
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/ Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. | 04 |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | 04 |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | 04 |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o consumidor tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O consumidor deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | 05 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o consumidor não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado | 12 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | 22 |
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o consumidor não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação. | 12 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | 23 |
RESCISÃO/SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 24 |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). | ||
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP PLUS - ANS Nº 458.320/08-5
CLÁUSULA | ASSUNTO | PÁGINA |
1 | DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA | 3 |
2 | DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE | 3 |
3 | DO OBJETO DO CONTRATO | 3 |
4 | DA NATUREZA JURÍDICA DO CONTRATO | 3 |
5 | DO PLANO ODONTOLÓGICO | 3 |
6 | DO TIPO DE CONTRATAÇÃO | 4 |
7 | DA SEGMENTAÇÃO | 4 |
8 | DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO | 4 |
9 | DO CADASTRAMENTO E INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS | 4 |
10 | DAS COBERTURAS E CONCEITOS | 5 |
11 | DOS SERVIÇOS EXCLUIDOS DO CONTRATO | 12 |
12 | DAS CARÊNCIAS | 12 |
13 | DA DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE | 13 |
14 | DOS ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA | 13 |
15 | DA REDE CREDENCIADA E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO | 13 |
16 | DO REEEMBOLSO DE DESPESAS | 15 |
17 | DA VIGÊNCIA | 22 |
18 | DAS CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA | 22 |
19 | DAS MENSALIDADES | 22 |
20 | DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES | 23 |
21 | DO REAJUSTE | 23 |
22 | DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIARIO | 24 |
23 | DA RESCISÃO | 24 |
24 | DAS DISPOSIÇÕES GERAIS | 25 |
25 | DO FORO | 26 |
CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP PLUS - ANS Nº 458.320/08-5
I - DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
1.1. ARM ODONTOLOGIA LTDA., inscrita no CNPJ/MF nº 00.743.507/0001-35, com sede à Rua Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx, nº 361 - 11º Andar - Conjunto 1.111, Xxxx Xxxxxxxxxx, Xxx Xxxxx, XXX 00000- 001, registrada nos termos da Lei nº 6.839/80, no Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo, sob o nº 3.896, classificada como Odontologia de Grupo, operadora privada de planos odontológicos no segmento terciário e com registro na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 35.215-2, representada na forma de seus atos constitutivos e doravante denominada “ARM”.
II - DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
2.1. CONTRATANTE é a pessoa física identificada e qualificada na Ficha de Xxxxxx que é parte integrante deste contrato.
III - DO OBJETO DO CONTRATO
3.1. O objeto do presente Contrato é a garantia de cobertura da prestação continuada de serviços de assistência à saúde por meio do plano odontológico nos termos do inciso I, do artigo 1º da Lei Federal nº 9656/98 ao CONTRATANTE, bem como a seus dependentes, estes quando da opção pelo Plano Familiar, de acordo com as condições e limites de cobertura estabelecida no presente instrumento abrangendo todas as doenças definidas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde e em conformidade ao Rol de Procedimentos Cobertos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
IV - DA NATUREZA JURÍDICA DO CONTRATO
4.1. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, tem características bilaterais, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes contratantes, na forma do disposto nos artigos 421 a 435, 472 e 473 do Código Civil Brasileiro vigente, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo Código, no qual o CONTRATANTE tem a obrigação do devido pagamento mensal, assumindo o risco de não vir a existir a cobertura contratada, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da ARM em garanti-la. Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei Federal nº 9.656/98 e legislação específica que vier sucedê-la.
V - DO PLANO ODONTOLÓGICO
5.1. NOME COMERCIAL DO PRODUTO: VIP PLUS
5.2. NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS: 458.320/08-5
VI - DO TIPO DE CONTRATAÇÃO
6.1. A forma de contratação é individual (com apenas o beneficiário titular) ou familiar (contrato com o beneficiário titular e pelo menos um beneficiário dependente).
VII - DA SEGMENTAÇÃO
7.1. A segmentação assistencial que abrange os atendimentos deste contrato é exclusivamente odontológica.
VIII - DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO
8.1. Área Geográfica de Abrangência: Grupo de Municípios
8.2. Os municípios de abrangência do plano com a lista de prestadores odontológicos (consultórios e clínicas) está disponível no site ARM (xxx.xxx.xxx.xx) no link “encontre seu dentista”.
IX - DO CADASTRAMENTO E INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS
9.1. O CONTRATANTE e seus dependentes são considerados Beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde, operado pela ARM;
9.2. É considerado Beneficiário Titular, o CONTRATANTE do presente Contrato, identificado na Ficha de Xxxxxx;
9.3. O Beneficiário Titular deverá indicar as pessoas que serão seus Beneficiários Dependentes, limitados ao terceiro grau de parentesco consanguíneo (pais, avós, bisavós, filhos, netos, bisnetos, irmãos, tios, sobrinhos), ao segundo grau de parentesco por afinidade (sogros, genros, noras, cunhados), além dos cônjuges.
9.4. O CONTRATANTE deverá preencher por si e pelo demais Beneficiários Dependentes, todos os dados da Ficha de Xxxxxx, apresentando os documentos comprobatórios das informações prestadas, como carteira de identidade, CPF, certidão de nascimento ou casamento e comprovante de residência, solicitadas pela ARM;
9.5. Os Beneficiários Dependentes serão cadastrados, obrigatoriamente, no mesmo plano do Beneficiário Titular;
9.6. Os direitos dos Beneficiários Dependentes são acessórios aos do Beneficiário Titular, de forma que extinto o vínculo contratual entre ARM e o CONTRATANTE, extingue-se automaticamente o direito ao serviço odontológico ao Beneficiário Titular e a todos os seus Beneficiários Dependentes;
9.7. São considerados Beneficiários Dependentes aqueles inclusos pelo CONTRATANTE no plano no momento da celebração deste Contrato;
9.8. Em caso de inclusão de filhos do CONTRATANTE, menores de 12 (doze) anos de idade, adotados durante a vigência do presente Contrato, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo CONTRATANTE adotante.
X - DAS COBERTURAS E CONCEITOS
10.1. A ARM assegura aos Beneficiários inscritos no presente Contrato, os Procedimentos Odontológicos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde, cujo rol de procedimentos foi instituído pela Resolução CONSU nº 10 de 03/11/1998 e última alteração pela RN nº 211 de 12/01/2010 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações, além de outras coberturas, portanto, a segmentação assistencial do plano está restrita à cobertura odontológica;
10.2. Todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão relacionados no quadro a seguir:
TABELA DE COBERTURA PLANO VIP PLUS | |
CÓDIGO | DIAGNÓSTICO |
81000030 | CONSULTA ODONTOLÓGICA |
81000065 | CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL |
81000073 | CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA |
81000111 | DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
81000138 | DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
81000154 | DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
81000170 | DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
81000189 | DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO |
81000197 | DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA |
81000200 | DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE |
81000219 | DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE |
81000235 | DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA |
81000243 | DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO |
81000260 | DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS |
82000506 | CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA |
CÓDIGO | ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA |
81000049 | CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA EM CONSULTÓRIO |
81000057 | CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA EM PRONTO SOCORRO |
82000468 | CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82000484 | CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001022 | INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001030 | INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001251 | REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO |
82001308 | REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL |
82001316 | REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL |
82001650 | TRATAMENTO DE ALVEOLITE |
85100048 | COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS |
85200174 | CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA |
85300080 | TRATAMENTO DE PERICORONARITE |
85400467 | RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS |
CÓDIGO | RADIOLOGIA |
81000294 | LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (PERIAPICAL SÉRIE COMPLETA) |
81000375 | RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL OU BITE-WING |
81000383 | RADIOGRAFIA OCLUSAL |
81000405 | RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA SEM LAUDO (ORTOPANTOGRAFIA) |
81000421 | RADIOGRAFIA PERIAPICAL |
81000570 | TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA |
CÓDIGO | PREVENÇÃO |
84000090 | APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR |
84000112 | APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO |
84000139 | ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL |
84000163 | CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) |
84000171 | CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE |
84000198 | PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO |
84000244 | TESTE DE FLUXO SALIVAR |
84000252 | TESTE DE PH SALIVAR |
87000024 | ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES |
CÓDIGO | ODONTOPEDIATRIA |
81000014 | CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA |
82000700 | ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FISICA OU MECANICA |
83000020 | COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO |
83000046 | COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO |
83000062 | COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO |
83000089 | EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO |
83000127 | PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO |
83000135 | RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO |
83000151 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO |
84000031 | APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO |
84000058 | APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA |
84000074 | APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS |
84000201 | REMINERALIZAÇÃO |
85000787 | IMOBILIZAÇÃO DENTARIA EM DENTE DECIDUO |
85100137 | RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE |
85100145 | RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES |
85100153 | RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES |
85100161 | RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES |
85100234 | TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO |
85100242 | ADEQUAÇÃO AO MEIO BUCAL |
85200085 | RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE |
CÓDIGO | PACIENTES ESPECIAIS |
82000148 | ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FISICA E/OU MECANICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS |
87000016 | ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS |
87000032 | CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS |
CÓDIGO | DENTISTICA |
85100064 | FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL |
85100080 | RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE |
85100099 | RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE |
85100102 | RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES |
85100110 | RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES |
85100129 | RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES |
85100196 | RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE |
85100200 | RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES |
85100218 | RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES |
85100226 | RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 4 FACES |
85100269 | DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA |
85400017 | AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO |
85400025 | AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO |
85400211 | NÚCLEO DE PREENCHIMENTO |
CÓDIGO | PERIODONTIA |
82000212 | AUMENTO DE COROA CLÍNICA |
82000417 | CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO |
82000646 | ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL |
82000662 | ENXERTO GENGIVAL LIVRE |
82000689 | ENXERTO PEDICULADO |
82000921 | GENGIVECTOMIA |
82000948 | GENGIVOPLASTIA |
82001464 | SEPULTAMENTO RADICULAR |
82001685 | TUNELIZAÇÃO |
85300012 | DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA |
85300020 | IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES |
85300039 | RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR |
85300047 | RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL |
85300055 | REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) |
85300063 | TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO |
85300071 | TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA |
85300098 | MANUTENÇÃO PERIODONTAL |
CÓDIGO | CIRURGIA ORAL MENOR |
82000034 | ALVEOLOPLASTIA |
82000050 | AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000069 | AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000077 | APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000085 | APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000158 | APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000166 | APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000174 | APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000182 | APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
82000190 | APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO |
82000239 | BIÓPSIA DE BOCA |
82000247 | BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR |
82000255 | BIÓPSIA DE LÁBIO |
82000263 | BIÓPSIA DE LÍNGUA |
82000271 | BIÓPSIA DE MANDÍBULA |
82000280 | BIÓPSIA DE MAXILA |
82000298 | BRIDECTOMIA |
82000301 | BRIDOTOMIA |
82000336 | CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO / EXODONTIA MÚLTIPLA |
82000352 | CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR |
82000360 | CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL |
82000387 | CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL |
82000395 | CIRURGIA PARA TORUS PALATINO |
82000441 | COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82000557 | CUNHA PROXIMAL |
82000581 | ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA |
82000603 | ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO |
82000662 | ENXERTO GENGIVAL LIVRE |
82000689 | ENXERTO PEDICULADO |
82000743 | EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82000778 | EXÉRESE OU EXCISÃO DE XXXXXXX XXXXXXX |
82000786 | EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS |
82000794 | EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE |
82000808 | EXÉRESE OU EXCISÃO DE XXXXXX |
82000816 | EXODONTIA A RETALHO |
82000832 | EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA |
82000859 | EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL |
82000875 | EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE |
82000883 | FRENULECTOMIA LABIAL |
82000891 | FRENULECTOMIA LINGUAL |
82000905 | FRENULOTOMIA LABIAL |
82000913 | FRENULOTOMIA LINGUAL |
82001073 | ODONTO-SECÇÃO |
82001103 | PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001120 | PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR IMAGEM NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001154 | RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL |
82001170 | REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA |
82001189 | REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA |
82001286 | REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS |
82001294 | REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS |
82001367 | REMOÇÃO DE ODONTOMA |
82001499 | SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001502 | TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA |
82001510 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL |
82001529 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL |
82001545 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001553 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001588 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL |
82001596 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL |
82001618 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL |
82001634 | TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO |
82001707 | ULECTOMIA |
82001715 | ULOTOMIA |
82001731 | EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO |
82001740 | EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO |
82001758 | MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS |
85200182 | CURETAGEM APICAL |
CÓDIGO | ENDODONTIA |
85100013 | CAPEAMENTO PULPAR DIRETO |
85100056 | CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA |
85200034 | PULPECTOMIA |
85200042 | PULPOTOMIA |
85200050 | REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL |
85200069 | REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO |
85200077 | REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR |
85200093 | RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR |
85200107 | RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR |
85200115 | RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR |
85200123 | TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA |
85200131 | TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA |
85200140 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR |
85200158 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR |
85200166 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR |
CÓDIGO | ORTODONTIA |
86000098 | APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO |
86000128 | APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA OU DE ESCHELER |
CÓDIGO | PRÓTESE |
85200026 | PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR |
85400041 | CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO) |
85400068 | CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO) |
85400076 | COROA PROVISÓRIA COM XXXX |
85400084 | COROA PROVISÓRIA SEM PINO |
85400114 | COROA TOTAL EM CERÔMERO (EM DENTES ANTERIORES) |
85400149 | COROA TOTAL METALICA UNITARIA (EM DENTES POSTERIORES) |
85400220 | NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO |
85400246 | ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) |
85400262 | PINO PRÉ FABRICADO |
85400394 | PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS |
85400459 | PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA |
85400475 | REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA |
85400483 | REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO |
85400505 | REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO |
85400556 | RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA |
87000040 | COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE |
87000059 | COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE |
87000067 | COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE |
CÓDIGO | CLAREAMENTO |
85100021 | CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO |
85200018 | CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (SOMENTE EM DENTES ANTERIORES) |
CÓDIGO | ATM |
82001197 | REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR |
82001642 | TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR |
10.3. Considera-se CONSULTA INICIAL, aquela destinada a exames e diagnóstico para elaboração de plano de tratamento;
10.4. EXAME HISTOPATOLÓGICO consiste em exame do tecido obtido em biopsia pelo dentista credenciado para diagnóstico de patologia. O laboratório credenciado ARM para realização do exame é definido pelo plano do Beneficiário;
10.5. O serviço de ORTODONTIA a que se refere este contrato compreende a cobertura total para a confecção do aparelho ortodôntico fixo ou móvel na rede credenciada ARM, na especialidade de ORTODONTIA, desde que o beneficiário coloque o aparelho e dê continuidade ao tratamento ortodôntico com o mesmo ortodontista;
10.6. A DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESTÁ COBERTA pelo plano, devendo ser realizada em clínica radiológica credenciada;
10.7. A MANUTENÇÃO MENSAL NÃO ESTÁ COBERTA pelo plano, sendo os pagamentos feitos diretamente ao ortodontista credenciados;
10.8. O serviço de ortodontia somente poderá ser realizado pela rede credenciada na especialidade de ORTODONTIA, nos locais indicados no site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx no link “encontre seu dentista”.
10.9. Exclusivamente por imperativo clínico, mediante relatório prévio do cirurgião-dentista assistente, serão cobertos os honorários profissionais e materiais utilizados quando houver necessidade de estrutura hospitalar para a realização de qualquer procedimento coberto de acordo com o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
10.10. Prazo mínimo de validade – o tempo aceitável para que um mesmo procedimento seja realizado novamente, tendo em vista as normas técnicas e os padrões odontológicos aceitos. Eventualmente, procedimentos odontológicos solicitados com prazos discrepantes dos prazos aceitáveis poderão ser analisados administrativamente.
XI - DOS SERVIÇOS EXCLUÍDOS DO CONTRATO
11.1. O presente Contrato não prevê cobertura de custeio para os eventos que seguem:
Novas modalidades de atendimentos e/ou especialidades a serem criadas na área de abrangência deste Contrato ou ainda não previstas no Conselho Regional de Odontologia
Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
Tratamento clínico experimental;
Implantes de qualquer natureza;
Clareamento Dental Para Menores De 15 Anos;
Serviços de correção exclusivamente estéticos ou de má formação congênita: lábio leporino e cirurgias ortognáticas;
Procedimentos de Buco-Maxilo-Facial;
MANUTENÇÃO MENSAL RELACIONADA AOS SERVIÇOS DE ORTODONTIA;
Procedimentos não éticos e/ou suas consequências;
Despesas com internação hospitalar, honorários da equipe médica, bem como materiais hospitalares decorrentes da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;
Serviços não autorizados em guia de tratamento;
Procedimentos prestados por dentistas não credenciados, exceto para procedimentos cobertos, de acordo com o plano contratado, e cujo reembolso esteja previsto na clausula de reembolso de despesas;
Atendimentos domiciliares;
Todos os serviços não constantes no plano de opção do Beneficiário;
Reembolso de despesas ou custos decorrentes do não comparecimento do Beneficiário à consulta por ele marcada.
XII - DAS CARÊNCIAS
12.1. Os Beneficiários cumprirão os seguintes prazos de carência, contados do início da vigência do Contrato ou da data de inclusão dos Beneficiários Dependentes, conforme forma de pagamento:
Para pagamento em 12 vezes
Sem Carência: Atendimento de Emergência e Prevenção;
90 (noventa) dias de carência para: Radiologia, Odontopediatria, Exodontia, Cirurgia Oral Menor, Dentística, Periodontia Clínica, Periodontia Cirúrgica e Endodontia;
180 (cento e oitenta) dias de carência para: Prótese, Ortodontia e Clareamento
Para pagamento em 9 vezes
Sem Carência: Atendimento de Emergência e Prevenção;
90 (noventa) dias de carência para: Radiologia, Odontopediatria, Exodontia, Cirurgia Oral Menor, Dentística, Periodontia Clínica, Periodontia Cirúrgica, Endodontia, Prótese, Ortodontia e Clareamento;
Para pagamento em cartão de crédito ou boleto bancário 12 parcelas à vista
Sem Carência: Atendimento de Emergência, Prevenção, Radiologia, Odontopediatria, Exodontia, Cirurgia Oral Menor, Dentística, Periodontia Clínica, Periodontia Cirúrgica, Endodontia, Prótese, Ortodontia e Clareamento.
XIII – DA DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
13.1. Doença ou lesão preexistente é aquela na qual o beneficiário tem conhecimento no momento da sua adesão ao plano. A ARM, em razão da segmentação do produto, que é EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO, não aplicará a COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA, disponibilizando cobertura integral, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos Cobertos editado pela Agência Nacional de Saúde (ANS);
XIV – DOS ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA
14.1. Consideram-se ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA, na área da odontologia e para fins deste Contrato, aqueles que forem decorrentes das exigências de atendimento imediato e/ou situações que necessitam procedimentos clínicos para supressão de dor;
14.2. Os atendimentos de emergência, serão realizados em prontos-socorros ou clínicas credenciadas;
XV - DA REDE CREDENCIADA E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
15.1. A ARM colocará à disposição dos Beneficiários de seu Plano de Saúde, para a garantia da cobertura da assistência odontológica ora contratada, sua REDE CREDENCIADA disponível no site ARM xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx no link “encontre seu dentista”, o qual faz parte integrante deste Contrato;
15.2. A REDE CREDENCIADA a que se refere este Contrato é composta de consultórios, centros odontológicos, unidades de serviços radiológicos, prontos-socorros, e respectivos profissionais da área que prestam serviços aos Beneficiários deste Contrato, dentro dos serviços exclusivamente descritos e cobertos pelo plano de opção do CONTRATANTE;
15.3. Cabe a ARM o direito de incluir e excluir dentistas em sua REDE CREDENCIADA, em caso de exclusão, a ARM fará a substituição por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos;
15.4. A ARM disponibiliza ao CONTRATANTE o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC), partes integrantes deste contrato que estão disponíveis para download no site da ARM xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx;
15.5. Para utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o Beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou ao profissional credenciado pela ARM, a carteira de identificação do Beneficiário em conjunto com um documento de identidade;
15.6. O Beneficiário será atendido por cirurgiões-dentistas credenciados pela ARM, sempre em conformidade com o padrão estabelecido em seu plano, mediante hora marcada, sendo, a data e a hora da consulta, determinadas por iniciativa do Beneficiário e de acordo com a disponibilidade de horários do profissional escolhido;
15.7. O ônus decorrente do não comparecimento, do Beneficiário à consulta marcada, será de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista o direito de cobrar pela ausência diretamente ao Beneficiário;
15.8. Em caso de serviços não cobertos pelo plano do Beneficiário este deverá negociar diretamente o valor e pagamento com o dentista credenciado;
15.9. A ARM poderá, a qualquer tempo, solicitar perícia especial no Beneficiário, visando à manutenção do padrão de qualidade, autorização do tratamento odontológico proposto e/ou para dirimir dúvidas técnicas;
15.10. As divergências de natureza odontológica sobre o atendimento previsto no presente Contrato deverão ser dirimidas, de comum acordo, por meio de arbitragem Odontológica constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pelo CONTRATANTE, outro pela ARM e um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois primeiros;
a. Se não houver acordo quanto à escolha do terceiro árbitro, a sua designação será solicitada ao presidente de uma das Sociedades da Classe sediada na localidade do escritório da ARM;
b. Cada uma das partes pagará os honorários do árbitro que designar, sendo que os honorários do terceiro árbitro serão pagos pelo CONTRATANTE e pela ARM em partes iguais;
15.11. As partes comprometem-se a não promover qualquer ação judicial com base no presente Contrato antes do pronunciamento da Junta;
15.12. Cabe aos cirurgiões-dentistas integrantes do corpo clínico e dos estabelecimentos de saúde toda a responsabilidade pelo tratamento instituído;
15.13. A autorização por parte da ARM de eventos não previstos ou excluídos deste contrato não confere ao CONTRATANTE o direito adquirido e/ou extensão de abrangência de coberturas do presente contrato, caracterizando mera liberalidade da ARM;
15.14. A tolerância ou a demora da ARM em exigir do CONTRATANTE o cumprimento de quaisquer das obrigações aqui previstas, ou mesmo a sua omissão quanto a tais questões, não será considerada novação, podendo, conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido o seu cumprimento.
XVI – DO REEMBOLSO DE DESPESAS
16.1. A ARM fará o reembolso das despesas realizadas pelo Beneficiário para os procedimentos odontológicos cobertos pelo seu plano, exclusivamente nos casos em que o Beneficiário necessite de atendimento de urgência e de emergência e esteja impossibilitado de utilizar a rede credenciada ARM, desde que ocorrido em território nacional, após sua avaliação e comprovação;
16.2. O pagamento do reembolso pela ARM ao Beneficiário será realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento da seguinte documentação completa e original, seguindo as normas operacionais da ARM:
a. Recibos e/ou notas fiscais comprobatórios do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela ARM;
b. Relatório do dentista indicando: a patologia, o procedimento adotado, a data da realização do procedimento, o nome completo e o cpf do beneficiário, a assinatura e carimbo do cirurgião-dentista e acompanhado das radiografias iniciais e finais dos serviços executados, se for o caso;
c. A documentação para reembolso deve ser entregue a ARM no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data da realização dos procedimentos;
d. Para pagamento do reembolso o CONTRATANTE deverá informar seus dados bancários para que a ARM possa efetuar o reembolso;
e. Se a documentação não estiver completa para o cálculo do reembolso, a ARM poderá solicitar ao CONTRATANTE informações ou documentações complementares no prazo de até 30 (trinta) dias, o que acarretará um novo prazo de 30 (trinta) dias a partir do cumprimento das solicitações;
f. O não cumprimento de qualquer das condições estabelecidas na cláusula acima, implicará no não reembolso das despesas experimentadas.
16.3. A ARM pagará o fator de reembolso é de R$ 0,30 (trinta centavos) por USO (Unidade de Serviço Odontológico) de acordo com a Tabela de Reembolso ARM, que segue abaixo:
TABELA DE REEMBOLSO PLANO VIP PLUS | ||||
Código | DIAGNÓSTICO | USO | Reais | |
81000065 | Consulta odontológica inicial | 10 | R$ | 3,00 |
81000111 | Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco- maxilo-facial | 10 | R$ | 3,00 |
81000138 | Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco- maxilo-facial | 10 | R$ | 3,00 |
81000154 | Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco- maxilo-facial | 10 | R$ | 3,00 |
81000170 | Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial | 10 | R$ | 3,00 |
81000189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico | 10 | R$ | 3,00 |
81000197 | Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética | 60 | R$ | 18,00 |
81000200 | Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose | 60 | R$ | 18,00 |
81000219 | Diagnóstico e tratamento de halitose | 60 | R$ | 18,00 |
81000235 | Diagnóstico e tratamento de xerostomia | 60 | R$ | 18,00 |
81000243 | Diagnóstico por meio de enceramento | 60 | R$ | 18,00 |
81000260 | Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais | 60 | R$ | 18,00 |
82000506 | Controle pós-operatório em odontologia | 10 | R$ | 3,00 |
Código | ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA | USO | Reais | |
81000049 | Consulta odontológica de urgência em consultório (prescrição medicamentosa) | 65 | R$ | 19,50 |
81000057 | Consulta odontológica de urgência em Pronto Socorro | 65 | R$ | 19,50 |
82000468 | Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 65 | R$ | 19,50 |
82000484 | Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 65 | R$ | 19,50 |
82001022 | Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 65 | R$ | 19,50 |
82001030 | Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 65 | R$ | 19,50 |
82001251 | Reimplante dentário com contenção | 65 | R$ | 19,50 |
82001308 | Remoção de dreno extra-oral | 20 | R$ | 6,00 |
82001316 | Remoção de dreno intra-oral | 20 | R$ | 6,00 |
82001650 | Tratamento de alveolite | 65 | R$ | 19,50 |
85100048 | Colagem de fragmentos dentários | 130 | R$ | 39,00 |
85200174 | Curativo endodôntico em situação de urgência | 65 | R$ | 19,50 |
85300080 | Tratamento de pericoronarite | 60 | R$ | 18,00 |
85400467 | Recimentação de trabalhos protéticos | 90 | R$ | 27,00 |
Código | RADIOLOGIA | USO | Reais | |
81000294 | Levantamento radiográfico (periapical série completa) | 220 | R$ | 66,00 |
81000375 | Radiografia interproximal ou bite-wing | 15 | R$ | 4,50 |
81000383 | Radiografia oclusal | 26 | R$ | 7,80 |
81000405 | Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (sem laudo) - Ortopantografia | 100 | R$ | 30,00 |
81000421 | Radiografia periapical | 15 | R$ | 4,50 |
81000570 | Técnica de localização radiográfica | 65 | R$ | 19,50 |
Código | PREVENÇÃO | USO | Reais |
84000090 | Aplicação tópica de flúor | 60 | R$ 18,00 |
84000112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | 14 | R$ 4,20 |
84000139 | Atividade educativa em saúde bucal | 10 | R$ 3,00 |
84000163 | Controle de biofilme (placa bacteriana) | 90 | R$ 27,00 |
84000171 | Controle de cárie incipiente (por arcada) | 5 | R$ 1,50 |
84000198 | Profilaxia: polimento coronário | 20 | R$ 6,00 |
84000244 | Teste de fluxo salivar | 60 | R$ 4,50 |
84000252 | Teste de PH da saliva | 60 | R$ 18,00 |
87000024 | Atividade educativa para pais e/ou cuidadores | 10 | R$ 3,00 |
Código | ODONTOPEDIATRIA | USO | Reais |
81000014 | Condicionamento em odontologia | 65 | R$ 19,50 |
82000700 | Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica | 65 | R$ 19,50 |
83000020 | Coroa de acetato em dente decíduo (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
83000046 | Coroa de aço em dente decíduo (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
83000062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
83000089 | Exodontia simples de decíduo | 85 | R$ 25,50 |
83000127 | Pulpotomia em dente decíduo | 110 | R$ 33,00 |
83000135 | Restauração atraumática em dente decíduo | 32 | R$ 9,60 |
83000151 | Tratamento endodôntico em dente decíduo | 150 | R$ 45,00 |
84000031 | Aplicação de cariostático | 5 | R$ 1,50 |
84000058 | Aplicação de selante - técnica invasiva | 11 | R$ 3,30 |
84000074 | Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | 10 | R$ 3,00 |
84000201 | Remineralização | 14 | R$ 4,20 |
85000787 | Imobilização dentária em dentes decíduos (por arco) | 75 | R$ 22,50 |
85100137 | Restauração em ionômero de vidro - 1 face | 65 | R$ 19,50 |
85100145 | Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | 80 | R$ 24,00 |
85100153 | Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | 90 | R$ 27,00 |
85100161 | Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | 100 | R$ 30,00 |
85100234 | Tratamento de fluorose – microabrasão | 5 | R$ 1,50 |
85100242 | Adequação ao meio bucal | 65 | R$ 19,50 |
85200085 | Restauração temporária / tratamento expectante | 32 | R$ 9,60 |
Código | PACIENTES ESPECIAIS | USO | Reais |
82000148 | Estabilização por contenção física e/ou mecânica em pacientes c/ necessidades especiais | 65 | R$ 19,50 |
87000016 | Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes c/ necessidades especiais | 10 | R$ 3,00 |
87000032 | Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais | 65 | R$ 19,50 |
Código | DENTÍSTICA | USO | Reais |
85100064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | 160 | R$ 48,00 |
85100080 | Restauração atraumática em dente permanente | 32 | R$ 9,60 |
85100099 | Restauração de amálgama - 1 face | 65 | R$ 19,50 |
85100102 | Restauração de amálgama - 2 faces | 80 | R$ 24,00 |
85100110 | Restauração de amálgama - 3 faces | 100 | R$ 30,00 |
85100129 | Restauração de amálgama - 4 faces | 110 | R$ 33,00 |
85100196 | Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face | 70 | R$ 21,00 |
85100200 | Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces | 90 | R$ 27,00 |
85100218 | Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces | 110 | R$ 33,00 |
85100226 | Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces | 120 | R$ 36,00 |
85100269 | Dessensibilização dentinária | 20 | R$ 6,00 |
85400017 | Ajuste oclusal por acréscimo | 60 | R$ 18,00 |
85400025 | Ajuste oclusal por desgaste seletivo | 60 | R$ 18,00 |
85400211 | Núcleo de preenchimento | 105 | R$ 31,50 |
Código | PERIODONTIA | USO | Reais |
82000212 | Aumento de coroa clínica | 155 | R$ 46,50 |
82000417 | Cirurgia periodontal a retalho | 420 | R$ 126,00 |
82000646 | Enxerto conjuntivo subpitelial | 395 | R$ 118,50 |
82000662 | Enxerto gengival livre | 395 | R$ 118,50 |
82000689 | Enxerto pediculado | 420 | R$ 126,00 |
82000921 | Gengivectomia | 90 | R$ 27,00 |
82000948 | Gengivoplastia | 90 | R$ 27,00 |
82001464 | Sepultamento radicular | 25 | R$ 7,50 |
82001685 | Tunelização | 65 | R$ 19,50 |
85300012 | Dessensibilização dentária | 20 | R$ 6,00 |
85300020 | Imobilização dentária em dentes permanentes | 90 | R$ 27,00 |
85300039 | Raspagem sub-gengival/alisamento radicular | 90 | R$ 27,00 |
85300047 | Raspagem supra-gengival | 25 | R$ 7,50 |
85300055 | Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental | 20 | R$ 6,00 |
85300063 | Tratamento de abscesso periodontal agudo | 24 | R$ 7,20 |
85300071 | Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA | 90 | R$ 27,00 |
85300098 | Manutenção Periodontal | 90 | R$ 27,00 |
Código | CIRURGIA | USO | Reais |
82000034 | Alveoloplastia | 25 | R$ 7,50 |
82000050 | Amputação radicular com obturação retrógrada | 265 | R$ 79,50 |
82000069 | Amputação radicular sem obturação retrógrada | 185 | R$ 55,50 |
82000077 | Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 265 | R$ 79,50 |
82000085 | Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | 253 | R$ 75,90 |
82000158 | Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | 292 | R$ 87,60 |
82000166 | Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | 278 | R$ 83,40 |
82000174 | Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 240 | R$ 72,00 |
82000182 | Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | 225 | R$ 67,50 |
82000190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | 300 | R$ 90,00 |
82000239 | Biópsia de boca | 80 | R$ 24,00 |
82000247 | Biópsia de glândula salivar | 80 | R$ 24,00 |
82000255 | Biópsia de lábio | 80 | R$ 24,00 |
82000263 | Biópsia de língua | 80 | R$ 24,00 |
82000271 | Biópsia de mandíbula | 80 | R$ 24,00 |
82000280 | Biópsia de maxila | 80 | R$ 24,00 |
82000298 | Bridectomia | 120 | R$ 36,00 |
82000301 | Bridotomia | 120 | R$ 36,00 |
82000336 | Cirurgia odontológica a retalho / exodontia múltipla | 225 | R$ 67,50 |
82000352 | Cirurgia para exostose maxilar | 200 | R$ 60,00 |
82000360 | Cirurgia para torus mandibular - bilateral | 230 | R$ 69,00 |
82000387 | Cirurgia para torus mandibular - unilateral | 180 | R$ 54,00 |
82000395 | Cirurgia para torus palatino | 200 | R$ 60,00 |
82000441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo-facial | 110 | R$ 33,00 |
82000557 | Cunha proximal | 113 | R$ 39,90 |
82000581 | Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua | 395 | R$ 118,50 |
82000603 | Enxerto com osso autógeno do mento | 395 | R$ 118,50 |
82000662 | Enxerto gengival livre | 395 | R$ 118,50 |
82000689 | Enxerto pediculado | 395 | R$ 118,50 |
82000743 | Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial | 230 | R$ 69,00 |
82000778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | 120 | R$ 36,00 |
82000786 | Exérese ou excisão de cistos odontológicos | 260 | R$ 78,00 |
82000794 | Exérese ou excisão de mucocele | 120 | R$ 36,00 |
82000808 | Exérese ou excisão de rânula | 230 | R$ 69,00 |
82000816 | Exodontia a retalho | 225 | R$ 67,50 |
82000832 | Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética | 120 | R$ 36,00 |
82000859 | Exodontia de raiz residual | 120 | R$ 36,00 |
82000875 | Exodontia simples de permanente | 120 | R$ 36,00 |
82000883 | Frenulectomia labial | 120 | R$ 36,00 |
82000891 | Frenulectomia lingual | 120 | R$ 36,00 |
82000905 | Frenulotomia labial | 120 | R$ 36,00 |
82000913 | Frenulotomia lingual | 120 | R$ 36,00 |
82001073 | Odonto-secção | 175 | R$ 52,50 |
82001103 | Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial | 110 | R$ 33,00 |
82001120 | Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial | 110 | R$ 33,00 |
82001154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | 300 | R$ 90,00 |
82001170 | Redução cruenta de fratura alvéolo dentária | 330 | R$ 99,00 |
82001189 | Redução incruenta de fratura alvéolo dentária | 330 | R$ 99,00 |
82001286 | Remoção de dentes inclusos / impactados | 530 | R$ 159,00 |
82001294 | Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 330 | R$ 99,00 |
82001367 | Remoção de odontoma | 330 | R$ 99,00 |
82001499 | Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial | 65 | R$ 19,50 |
82001502 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | 330 | R$ 99,00 |
82001510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | 200 | R$ 60,00 |
82001529 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | 200 | R$ 60,00 |
82001545 | Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial | 120 | R$ 36,00 |
82001553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco- maxilo-facial | 65 | R$ 19,50 |
82001588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 260 | R$ 78,00 |
82001596 | Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 260 | R$ 78,00 |
82001618 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (por arcada) | 280 | R$ 84,00 |
82001634 | Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução | 260 | R$ 78,00 |
82001707 | Ulectomia | 70 | R$ 21,00 |
82001715 | Ulotomia | 70 | R$ 21,00 |
82001731 | Exodontia de dente semi-incluso / impactado supra numerário | 330 | R$ 99,00 |
82001740 | Exodontia de dente incluso / impactado supra numerário | 530 | R$ 159,00 |
82001758 | Marsupialização de cistos odontológicos | 530 | R$ 159,00 |
85200182 | Curetagem apical | 530 | R$ 159,00 |
Código | ENDODONTIA | USO | Reais |
85100013 | Capeamento pulpar direto | 110 | R$ 33,00 |
85100056 | Curativo de demora em endodontia (sessão de hidróxido de cálcio) | 90 | R$ 27,00 |
85200034 | Pulpectomia | 110 | R$ 33,00 |
85200042 | Pulpotomia | 110 | R$ 33,00 |
85200050 | Remoção de corpo estranho intracanal | 190 | R$ 57,00 |
85200069 | Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico | 190 | R$ 57,00 |
85200077 | Remoção de núcleo intrarradicular | 110 | R$ 33,00 |
85200093 | Retratamento endodôntico birradicular | 470 | R$ 141,00 |
85200107 | Retratamento endodôntico multirradicular | 570 | R$ 171,00 |
85200115 | Retratamento endodôntico unirradicular | 360 | R$ 108,00 |
85200123 | Tratamento de perfuração endodôntica (por elemento) | 200 | R$ 60,00 |
85200131 | Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta | 90 | R$ 27,00 |
85200140 | Tratamento endodôntico birradicular | 380 | R$ 114,00 |
85200158 | Tratamento endodôntico multirradicular | 515 | R$ 154,50 |
85200166 | Tratamento endodôntico unirradicular | 310 | R$ 93,00 |
Código | ORTODONTIA | USO | Reais |
86000098 | Aparelho ortodôntico fixo metálico | 220 | R$ 66,00 |
86000128 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler | 220 | R$ 66,00 |
Código | PRÓTESE | USO | Reais |
85200026 | Preparo para núcleo intrarradicular | 10 | R$ 3,00 |
85400041 | Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) | 100 | R$ 30,00 |
85400068 | Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) | 100 | R$ 30,00 |
85400076 | Coroa provisória com pino | 130 | R$ 39,00 |
85400084 | Coroa provisória sem pino | 130 | R$ 39,00 |
85400114 | Coroa total em cerômero unitária (em dentes anteriores) | 480 | R$ 144,00 |
85400149 | Coroa total metálica unitária (em dentes posteriores) | 480 | R$ 144,00 |
85400220 | Núcleo metálico fundido | 280 | R$ 84,00 |
85400246 | Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) | 506,67 | R$ 152,00 |
85400262 | Pino pré-fabricado | 280 | R$ 84,00 |
85400394 | Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos | 270 | R$ 81,00 |
85400459 | Provisório para restauração metálica fundida - Técnica Direta | 130 | R$ 39,00 |
85400475 | Reembasamento de coroa provisória | 5 | R$ 1,50 |
85400483 | Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato | 100 | R$ 30,00 |
85400505 | Remoção de trabalho protético | 60 | R$ 18,00 |
85400556 | Restauração metálica fundida - RMF | 430 | R$ 129,00 |
87000040 | Coroa de acetato em dente permanente (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
87000059 | Coroa de aço em dente permanente (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
87000067 | Coroa de policarbonato em dente permanente (por elemento) | 180 | R$ 54,00 |
Código | CLAREAMENTO | USO | Reais |
85100021 | Clareamento dentário caseiro (por arcada) | 200 | R$ 60,00 |
85200018 | Clareamento de dente desvitalizado (por elemento somente em dentes anteriores) | 20 | R$ 6,00 |
Código | ATM | USO | Reais |
82001197 | Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular | 120 | R$ 36,00 |
82001642 | Tratamento conservador de luxação de articulação têmporo-mandibular | 200 | R$ 60,00 |
XVII - DA VIGÊNCIA
17.1. O presente Contrato terá prazo de duração de 12 (doze) meses, a contar da data na proposta de adesão, no instrumento jurídico em si ou da confirmação do pagamento referente a mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, e sua renovação será automática, vigorando por prazo indeterminado, devendo, obrigatoriamente, o CONTRATANTE permanecer no plano o primeiro período contratual;
17.2. Caso não haja concordância com a renovação automática o CONTRATANTE deverá notificar previamente a ARM, manifestando o seu não interesse pela manutenção do contrato;
17.3. Considerando que contrato está disponibilizado para aquisição pela Internet, no site da ARM (xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx), o consumidor contratante que optar por esta via de contratação, deverá preencher a ficha de adesão e enviar pelo próprio site para integrar a base de dados da ARM, bem como, deverá efetuar o pagamento por cartão de crédito ou imprimir o boleto da primeira mensalidade para pagamento em qualquer estabelecimento bancário;
17.4. A efetivação do pagamento do cartão crédito ou boleto impresso pelo site ARM xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx torna válido este Contrato em todos os seus termos, para todos os efeitos legais;
17.5. Para garantia do consumidor, este contrato deve ser impresso e arquivado juntamente com a ficha de xxxxxx;
XVIII – DAS CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
18.1. Caso não haja manifestação expressa do CONTRATANTE com 60 (sessenta) dias antes do seu término e, desde que as mensalidades estejam em dia, o contrato se renovará por prazo indeterminado, sem que caiba a cobrança de qualquer taxa de renovação.
XIX - DAS MENSALIDADES
19.1. As mensalidades do Plano Odontológico serão cobradas pelo sistema de pré-pagamento, com valores pré-fixados.
XX - DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES
20.1. O CONTRATANTE pagará a ARM, a mensalidade do Plano de Assistência Odontológica, sendo este valor referente à sua inscrição, assim como a de seus dependentes, cujos valores, estão especificados na Ficha de Xxxxxx;
20.2. Quando o CONTRATANTE optar pelo pagamento mensal através de boleto bancário, o vencimento das parcelas mensais será sempre no mesmo dia dos meses subsequentes do vencimento do primeiro boleto bancário ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja expediente bancário;
20.3. O valor por Beneficiário Dependente excluído do contrato será refletido no primeiro boleto subsequente ao mês de alteração cadastral, não implicando em justificativas para atraso de pagamento;
20.4. O não recebimento do documento de cobrança não desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal;
20.5. Não recebendo o documento de cobrança, até a data do vencimento, o CONTRATANTE deverá comunicar-se imediatamente com a ARM para obter orientação de como realizar o pagamento;
20.6. O recebimento pela ARM de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação;
20.7. O pagamento da mensalidade referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores;
20.8. Qualquer atraso no pagamento das mensalidades constituirá de pleno direito em mora ao CONTRATANTE, ficando o valor acrescido de multa de 2% (dois por cento), além dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculado dia a dia;
20.9. Independentemente da utilização dos serviços prestados, é obrigação da CONTRATANTE
pagar as mensalidades de acordo com o estabelecido entre as partes através deste contrato;
20.10. Nenhum pagamento será reconhecido se a CONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente autenticados;
20.11. Ocorrendo perda ou extravio da carteira de identificação do Beneficiário, o CONTRATANTE obriga-se a participar o fato a ARM imediatamente e por escrito, solicitando a segunda via, devendo ainda arcar com esta despesa de confecção, que será debitada no boleto do mês subsequente. O valor da segunda via da Carteira do Associado ARM será de R$ 5,00 (cinco reais).
XXI - DO REAJUSTE
21.1. As mensalidades serão reajustadas de acordo com o índice do IPCA – Índice de Preços ao Consumidor Amplo divulgado pelo IBGE, acumulado no período dos últimos doze meses, na
data de aniversário do contrato;
21.2. A operadora está obrigada a informar no boleto de cobrança da mensalidade, o índice aplicado e seu percentual, o período a que se refere e as parcelas diluídas no caso de cobrança retroativa;
21.3. As novas inclusões serão processadas com o valor reajustado da mensalidade de forma a manter-se a equiparação entre todos os beneficiários do contrato.
21.4. O reajuste será aplicado a todos os beneficiários, independente da data de suas inclusões, considerando como data base única, a data de aniversário de vigência do contrato.
21.5. Não haverá percentuais de reajuste diferenciados no mesmo plano e mesmo contrato.
XXII - DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
22.1. Mediante solicitação, por escrito da CONTRATANTE, a ARM procederá à exclusão cadastral do Beneficiário Dependente, que implicará na perda do direito de atendimento, a partir do último dia do mês pago pela CONTRATANTE;
22.2. As despesas decorrentes do atendimento do Beneficiário excluído, cuja exclusão não tenha sido imediatamente comunicada a ARM, serão de responsabilidade da CONTRATANTE, ficando a ARM autorizada, desde logo, a efetuar a cobrança dos custos incorridos;
22.3. A ARM poderá, entretanto, excluir ou suspender qualquer dependente, sem anuência da CONTRATANTE quando ocorrer qualquer fraude em documentos, uso de má-fé ou omissão em informações e conduta inadequada dentro das instalações da operadora ou de seus CREDENCIADOS ou ainda pela perda da relação de dependência, não lhes assistindo direito a qualquer dos benefícios previstos neste contrato, assim como a devolução de qualquer quantia paga.
22.4. O CONTRATANTE responderá por todas as despesas e prejuízos decorrentes do atendimento de qualquer Beneficiário após a perda da qualidade de Beneficiário do plano.
22.5. Também perderá a qualidade de Beneficiário, o(s) Dependente(s) de titular que tenha falecido na vigência do contrato e que não solicitar à operadora, a substituição da titularidade.
XXIII- DA RESCISÃO
23.1. A ARM terá o direito de suspender ou rescindir este Contrato unilateralmente, caso ocorra atraso, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, na quitação das mensalidades, desde que tenha comunicado o CONTRATANTE, sua condição de inadimplência até o 50º (quinquagésimo) dia de atraso, cumulado ou consecutivo;
23.2. Em caso de rescisão do presente Contrato, ou eventual exclusão de Beneficiário(s), que não seja por morte, antes de 12 meses de vigência inicial, incidirá ao CONTRATANTE o pagamento de multa de 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para completar o período,
relativo aos números de Beneficiários(s) excluídos, independentemente da utilização;
23.3. O pedido de cancelamento do CONTRATANTE deverá ocorrer por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência do vencimento do contrato;
23.4. Após o primeiro ano de vigência, o CONTRATANTE poderá a qualquer tempo, extinguir o presente contrato, mediante formalização por escrito, via e-mail ou site ARM xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx;
23.5. Qualquer atendimento efetuado após efetivação da rescisão, constitui dívida líquida e certa da CONTRATANTE para com a ARM;
23.6. A responsabilidade da ARM quanto aos atendimentos, concluídos ou não, cessa automaticamente com a efetivação da rescisão do presente Contrato;
23.7. Não será permitido, em hipótese alguma, a inclusão ou exclusão de Beneficiários após o recebimento da notificação de rescisão pela ARM;
23.8. O Beneficiário excluído que deseje retornar ao plano deverá assinar novo contrato e cumprir integralmente os seus prazos de carência, antes de retornar ao tratamento;
23.9. O CONTRATANTE admite a natureza da dívida líquida, certa e exigível, cobrável inclusive por processo de execução dos valores oriundos das suas mensalidades, do uso indevido, por serviços não cobertos, por utilização dentro dos prazos de carências, referentes a este Contrato;
23.10. São intransferíveis, a qualquer título e sob qualquer fundamento que seja, os direitos emanados desta avença.
23.11. Fica garantido à ARM o uso dos recursos legais necessários para cobrança das mensalidades em atraso, incluindo a inscrição do devedor nos cadastros de inadimplentes, mantidos por instituições de proteção ao crédito;
XXIV- DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
24.1. Fica o CONTRATANTE obrigado a manter atualizados junto à ARM, o seu endereço, telefone e e-mail para contato, sob pena de lhe ser imputada a ciência de comunicações que eventualmente a ARM tenha encaminhado por e-mail, com todas as consequências disso derivadas.
24.2. O não exercício, pelas partes, de quaisquer dos direitos ou prerrogativas previstos neste Contrato, ou mesmo na legislação aplicável, será tido como ato de mera liberalidade, não constituindo alteração ou novação das obrigações ora estabelecidas, cujo cumprimento poderá ser exigido a qualquer tempo, independentemente de comunicação prévia à parte. Este Contrato só poderá ser alterado, em qualquer de suas disposições, mediante a celebração, por escrito, de termo aditivo contratual;
24.3. Não é admitida a presunção de que a ARM e/ou a CONTRATANTE possa ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste Contrato, de seus aditivos ou de comunicações posteriores por escrito;
24.4. Através deste contrato tanto CONTRATANTE quanto beneficiários tem conhecimento da LGPD
– Lei Geral de Proteção de Dados a entrar em vigência em agosto/2020 e, AUTORIZAM a ARM Planos Odontológicos Ltda., o USO dos meus dados pessoais e assistenciais e de meus dependentes, a título gratuito, para fins de utilização do aplicativo ARM em meu celular para o envio de boletins informativos, notícias e outros comunicados, bem como, para processar a transmissão e o armazenamento entre os profissionais da sua rede credenciada, farmácias, e para a ANS para fins determinados pela Lei 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar;
24.5. O presente contrato está devidamente registrado no 8º Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica da Capital - São Paulo, registrado em microfilme sob nº 3400878.
XXV - DO FORO
As partes elegem o Foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer dúvida ou pendência judicial a respeito deste Contrato.