CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA: Individual / Familiar
PLANO MULTI COM MODERADOR 30
ÍNDICE PÁGINAS
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO 2
2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3
4. EXCLUSÕES DE COBERTURA 8
5. DURAÇÃO DO CONTRATO 10
6. PERÍODOS DE CARÊNCIA 11
7. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES 11
8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 13
9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 14
10. CO-PARTICIPAÇÃO 16
11. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 17
12. REAJUSTE 18
13. FAIXA ETÁRIA 18
14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 19
15. RESCISÃO/SUSPENSÃO 20
16. ALTERAÇÕES NO CONTRATO 20
17. DISPOSIÇÕES GERAIS 20
18. ELEIÇÃO DE FORO 23
Contrato de Prestação de Serviços de oferta de Plano Privado de Assistência à Saúde que estabelecem entre si, de um lado, como CONTRATANTE, ou o RESPONSÁVEL, juntamente com seus DEPENDENTES inscritos, todos devidamente identificados na PROPOSTA DE XXXXXX, e, de outro como CONTRATADA Razão Social: NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A, CNPJ: 62.550.256/0001-20, Registro da Operadora na ANS: 348520, Classificação da Operadora na ANS: Medicina de Grupo, com estabelecimento na X. xxx Xxxxx, 000 - Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxxxx - XX, CEP: 30150-270 têm entre si, justos e Contratados, conforme características gerais a seguir transcritas e cláusulas e condições deste instrumento.
CARACTERÍSTICAS GERAIS |
Nome Comercial: Multi com Moderador 30 Nº de Registro do Plano na ANS: 450.193/04-4 Tipo de Contratação: Individual/Familiar Segmentação Assistencial do Plano de Saúde: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Fator moderador: Coparticipação Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Municipal Área de Atuação do Plano de Saúde: Município de Poços de Caldas no estado de Minas Gerais Padrão de Acomodação em Internação: Coletiva - quarto coletivo ou enfermaria (sem acompanhante e sem banheiro privativo) Formação do Preço: Pré-estabelecido Serviços e Coberturas Adicionais: Não possui |
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. O presente Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.
1.2. O presente instrumento trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. Para efeito deste Contrato, é considerado Beneficiário Titular o CONTRATANTE.
2.1.1. Podem ser inscritos no plano, como Beneficiários Dependentes, as pessoas naturais com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao Beneficiário Titular:
a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;
c) Os filhos, adotivos ou não, e enteados, solteiros até 18 anos incompletos;
d) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros com idade superior a 18 anos até 24 anos incompletos, desde que estudantes universitários, considerando para tal os regularmente matriculados e que estejam frequentando instituição de ensino superior;
e) O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Titular ou sob sua tutela;
f) Os filhos, adotivos ou não, e enteados, comprovadamente inválidos.
2.2. A inclusão de Beneficiários Dependentes será processada mediante preenchimento da Proposta de Adesão.
2.3. Ficará a cargo do Beneficiário Titular, quando do preenchimento da Proposta de Adesão, informar os Dependentes a serem inscritos, contendo a respectiva qualificação completa, incluindo filiação, endereço completo, número de inscrição no CPF e RG.
2.4. Ocorrendo alterações dos dados acima referidos, deverá a informação ser repassada à CONTRATADA, pelo CONTRATANTE.
2.5. No ato da contratação e das inclusões posteriores, o Beneficiário Titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde, obrigando-se a informar a condição sabida de doenças ou lesões pré-existentes, sua e de seus Dependentes, quando receberá a Carta de Orientação ao Beneficiário.
2.6. É assegurada a inclusão:
a) Do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou adoção, e que o Beneficiário (pai ou mãe) tenha cumprido o prazo de carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo;
b) Do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante, cabendo a aplicação da Cobertura Parcial Temporária nos casos de Doenças e Lesões Pré-existentes.
2.6.1. A inclusão fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade do Dependente estabelecidas no presente Contrato.
2.7. Ultrapassado o prazo previsto no item antecedente, será obrigatório o cumprimento integral dos respectivos períodos de carência.
2.8. A CONTRATADA exigirá cópias de documentos que comprovem as informações pessoais do Beneficiário Titular (CPF, RG, comprovante de residência) e condições do vínculo de dependência do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) (certidão de casamento, nascimento, adoção, outros), podendo renovar a solicitação a qualquer tempo.
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Contrato, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida neste Contrato, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada da CONTRATADA, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Plano e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na regulamentação da ANS em vigor na data do evento.
3.2. A cobertura ambulatorial compreende:
3.2.1. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
3.2.2. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o segmento ambulatorial;
3.2.3. Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
- ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, exclusivamente quando administrados em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente;
3.2.4. Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento e das Diretrizes de Utilização (DUT), desde que solicitadas e devidamente justificadas pelo médico assistente;
3.2.5. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;
3.2.6. Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
3.2.7. Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;
3.2.7.1. Adjuvantes são medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.
3.2.8. Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
3.2.9. Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
3.2.10.Hemoterapia ambulatorial;
3.2.11.Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (i) miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0DC com a refração medida através de cilindro negativo; (ii) hipermetropia até grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
3.3. A cobertura hospitalar com obstetrícia compreende:
3.3.1. Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitados pelo médico assistente;
3.3.2. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular, e alimentação;
3.3.3. Atendimento por outros profissionais de saúde, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
3.3.4. Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
3.3.5. Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
3.3.6. A remoção de hospital para hospital, somente será assegurada, nos seguintes casos:
0.0.0.0.Xx o beneficiário estiver DENTRO da área de abrangência prevista neste contrato, quando:
3.3.6.1.1.Estiver em hospital do SUS ou
3.3.6.1.2.Estiver em hospital privado que não pertence ao seu plano de saúde. 0.0.0.0.Xx o beneficiário estiver FORA da área de abrangência prevista neste
contrato, quando:
3.3.6.2.1.Estiver em hospital do SUS ou em hospital privado, desde que o incidente tenha ocorrido DENTRO da área de abrangência prevista neste contrato em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestadores da CONTRATADA.
3.3.6.3.O paciente estiver em hospital pertencente à rede credenciada dentro da área de abrangência contratual da CONTRATADA e não houver condições de atendimento neste hospital.
3.3.7. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de 18 anos, exceto no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
3.3.8. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário com idade igual ou superior a 60 anos ou portador de necessidades especiais, conforme indicação do médico ou do cirurgião dentista assistente, exceto no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
3.3.9. Órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento;
3.3.9.1. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
3.3.9.2. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
3.3.9.3.Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CONTRATADA.
3.3.10.Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
3.3.11.Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
3.3.11.1. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção;
3.3.11.2. O cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
3.3.11.3. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar.
3.3.12.Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
3.3.12.1. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
3.3.12.2. Quimioterapia oncológica ambulatorial;
3.3.12.3. Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar;
3.3.12.4. Hemoterapia;
3.3.12.5. Nutrição parenteral ou enteral;
3.3.12.6. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
3.3.12.7. Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
3.3.12.8. Radiologia intervencionista;
3.3.12.9. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
3.3.12.10.Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
3.3.13.Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
3.3.14.Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
3.3.15.Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, e procedimentos a ele vinculados, respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS vigentes à época do evento, incluindo as despesas necessárias à sua realização, no que couber:
3.3.15.1. despesas assistenciais com doadores vivos;
3.3.15.2. medicamentos utilizados durante a internação;
3.3.15.3. acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
3.3.15.4. despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
3.3.15.4.1.Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, estarão submetidos à legislação específica vigente.
3.3.15.5. O Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção;
3.3.15.6. As entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT;
3.3.15.7. São competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.
3.3.16.Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério; 3.3.17.Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislação vigente, relativas a
um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de xxxxx, parto e pós-
parto imediato (compreendida pelas 24 horas após o parto), exceto no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares, limitadas àquelas fornecidas pelo hospital.
3.3.17.1. O direito a acompanhante no momento do parto, previsto no item anterior, se dará de acordo com a legislação vigente, estando coberto somente quando o médico assistente e/ou a equipe do hospital concordem com a sua presença;
3.3.18.Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o Beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo.
3.4. Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:
3.4.1. O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente;
3.4.2. Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto- infligidas;
3.4.3. No plano com cobertura hospitalar haverá cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS em vigor na data do evento;
3.4.3.1. Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
3.4.4. Nos casos de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 1 (um) ano de Contrato.
3.5. O presente Contrato garante, ainda:
3.5.1. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na regulamentação da ANS vigente na data do evento;
3.5.2. Participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica;
3.5.3. Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento.
4. EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de:
4.1.1. Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;
4.1.2. Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;
4.1.3. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como, aqueles que são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, e, ainda, aqueles cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label);
4.1.4. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou de parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
4.1.5. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
4.1.6. Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
4.1.7. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
4.1.8. Transplantes, à exceção dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
4.1.9. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
4.1.10.Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos;
4.1.11.Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
4.1.12.Fornecimento de medicamentos, exceto durante a internação hospitalar e na quimioterapia oncológica ambulatorial;
4.1.13.Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;
4.1.14.Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e órtese como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
4.1.15.Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
4.1.16.Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
4.1.17.Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;
4.1.18.Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
4.1.19.Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
4.1.20.Aparelhos ortopédicos;
4.1.21.Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
4.1.22.Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano;
4.1.23.Despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA;
4.1.24.Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto para pacientes menores de 18 anos, com idade igual ou superior a 60 anos, portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Contrato;
4.1.25.Despesas relativas a um acompanhante, ressalvadas as relativas ao indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato (compreendida pelas 24 horas após o parto), nos termos definidos neste Contrato;
4.1.26.Despesas hospitalares extraordinárias tais como: serviços telefônicos, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene pessoal e quaisquer outras despesas que não sejam vinculadas à cobertura do presente instrumento;
4.1.27.Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
4.1.28.Cirurgia para mudança de sexo; 4.1.29.Avaliação pedagógica; 4.1.30.Orientações vocacionais;
4.1.31.Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
4.1.32.Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;
4.1.33.Remoção nos seguintes casos:
0.0.00.0.Xx local público ou privado que não seja uma unidade hospitalar ou serviço pronto atendimento para hospital credenciado;
0.0.00.0.Xx hospital ou serviço de pronto atendimento credenciado para hospital privado não credenciado;
0.0.00.0.Xx hospital ou serviço de pronto atendimento FORA da área de abrangência do plano de saúde para hospital credenciado e o incidente tenha ocorrido FORA da área de abrangência contratual.
4.1.34.Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
4.1.35.Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
4.1.36.Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
5. DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, a contar da data de assinatura da proposta de adesão ou da data da assinatura da Relação de Beneficiários Incluídos ou da data de pagamento da Mensalidade, o que ocorrer primeiro.
5.2. Este Contrato tem renovação automática por prazo indeterminado, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, desde que não haja manifestação contrária, do CONTRATANTE, no prazo de 30 (trinta) dias antes do término da vigência, não
cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
5.2.1. Ao CONTRATANTE é concedido o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da assinatura da proposta de adesão, que ainda não tenha utilizado quaisquer serviços médicos e/ou hospitalares cobertos pelo Contrato, para manifestar expressamente a sua intenção de desistência.
5.2.2. Nesta situação, a Operadora obriga-se a devolver ao Beneficiário os valores já pagos pelo mesmo, devidamente atualizados pelos índices adotados pelo Governo, desde a data do pagamento pelo Beneficiário até a data da efetiva restituição pela Operadora.
6. PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste instrumento serão prestados após cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998:
Cobertura | Carência registrada na ANS | |
a) | Procedimentos de urgência e de emergência, nos termos definidos neste instrumento | 24 (vinte e quatro) horas |
b) | Consultas | 30 (trinta) dias |
c) | Exames de análises clínicas e raio-x simples | 30 (trinta) dias |
d) | Exames complementares relativos à gravidez, dosagens hormonais, dosagens de anticorpos e procedimentos de diagnose e terapia não cobertos por contratos da NDI MG anteriores a 03/01/1999 | 180 (cento e oitenta) dias |
e) | Parto a termo | 300 (trezentos) dias |
f) | Demais casos, bem como novos procedimentos decorrentes da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. | 180 (cento e oitenta) dias |
6.2. O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos após a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data da sua inclusão.
6.3. Na hipótese do Beneficiário optar por adquirir novo produto, com acomodação superior à contratada anteriormente, sujeitar-se-á ao cumprimento do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização da nova acomodação, quando deverá aderir a novo produto, com registro específico na ANS. Em caso da internação ocorrer durante o prazo de carência citado neste item, será assegurada a utilização da acomodação anteriormente contratada.
6.4. Para retornar à acomodação inferior, deverá ser observado o prazo de 12 (doze) meses da última internação ou do reembolso de internação.
7. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
7.1. Doenças ou lesões pré-existentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento.
7.2. No momento da adesão ao presente instrumento, o Beneficiário deverá preencher a Declaração de Saúde, no qual manifestará o conhecimento de doenças ou lesões pré- existentes à época da adesão ao presente Contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do Contrato, conforme o
disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
7.3. Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação ao Beneficiário.
7.4. O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o Beneficiário.
7.5. Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
7.6. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
7.7. É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão pré-existente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.8. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária.
7.9. A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões pré-existentes.
7.10. A confirmação da doença ou lesão pré-existente se fará com base nos princípios técnicos, normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios.
7.11. As doenças ou lesões pré-existentes poderão ser identificadas pela CONTRATADA por todos os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico-hospitalares, em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação exigidos pela CONTRATADA para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial ou Temporária.
7.12. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx, bem como está disponível para consulta e cópia nas dependências da CONTRATADA, fazendo parte integrante deste instrumento.
7.13. Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo.
7.14. Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de cobertura parcial temporária ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
7.14.1. Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
7.14.2. A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão pré-existente.
7.14.3. A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
7.14.4. Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
7.14.5. Após julgamento, e acolhida a alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão pré-existente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão pré-existente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do Contrato.
7.14.6. Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão pré- existente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.
8.2. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8.3. Serão garantidos os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições,
depois de decorridas 24 horas de vigência do Contrato.
8.4. Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
8.5. Durante o cumprimento dos períodos de carência para parto a termo, serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.6. Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Pré-existentes, haverá atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.7. Nos casos em que o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação, será garantido o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
8.8. Haverá remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.
8.9. Haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do Beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.
8.10. Também haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de
Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Pré-existentes.
8.11. Na remoção para uma unidade do SUS serão observadas as seguintes regras:
a) quando não possa haver remoção por risco de morte, o Beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus;
b) caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;
c) na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;
d) quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida na alínea b, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
8.12. A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA.
8.13. O Beneficiário deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.
8.14. O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da CONTRATADA (que equivale à relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à rede de prestadores do respectivo plano), descontados os eventuais valores de coparticipação, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais:
a) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);
b) Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;
c) Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado, data do atendimento, sua justificativa para o tratamento realizado, especificando, ainda, a razão da urgência e emergência;
d) Comparecimento, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido pela CONTRATADA.
8.15. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao Beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.
9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1. Somente terão direito aos serviços ora contratados os Beneficiários regularmente inscritos.
9.2. Será fornecido ao Beneficiário Titular o GUIA do USUÁRIO informando a relação de prestadores de serviços assistenciais à saúde integrantes da rede própria e credenciada da CONTRATADA, que poderá ser consultado na sede da CONTRATADA ou por meio de acesso ao portal da CONTRATADA na Internet: xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx
9.3. A CONTRATADA reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
9.4. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação ao Beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
9.5. Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação de algum Beneficiário, será garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a CONTRATADA providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.
9.6. No caso de redução de entidade hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.
9.7. Para utilização dos serviços cobertos pelo presente contrato, deverão ser observadas as regras de atendimento a seguir descritas. Sendo que, a CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa do contratado.
9.8. Os serviços deverão ser realizados na rede credenciada da CONTRATADA, cabendo ao beneficiário fazer a marcação de horário, por telefone ou pessoalmente, exceto em caso de urgência ou de emergência, comparecendo no dia e hora marcados portando os seguintes documentos:
a) cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário;
b) cartão de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor.
c) guia de autorização fornecida pela central de atendimento da CONTRATADA.
9.9. O Beneficiário deverá requerer, à CONTRATADA, seja emitida autorização prévia para realização dos atendimentos garantidos por este Contrato.
9.10. A autorização prévia deverá ser obtida junto a central de atendimento da CONTRATADA.
9.11. Para internações eletivas, o Beneficiário deverá procurar a CONTRATADA, antes de se dirigir à rede credenciada, devendo apresentar o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, justificando as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento prescrito, a duração prevista da internação, quando a CONTRATADA emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá ser prorrogado mediante solicitação de prorrogação emitida pelo médico assistente.
9.12. Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o Beneficiário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA a solicitação de prorrogação emitida pelo médico assistente, com justificativa, o que também poderá ser feito via fax.
9.13. Por ocasião da concessão de autorização prévia, a CONTRATADA garantirá, ao Beneficiário, atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento de sua solicitação.
9.14. Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a instauração de junta médica, para definição do impasse, constituída pelo profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
9.15. Caso o Beneficiário escolha um profissional não pertencente à rede credenciada do plano, os honorários desse profissional serão de responsabilidade do Beneficiário.
9.16. Nos casos de urgência ou emergência, o Beneficiário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 01 (um) dia útil contado da data da realização do atendimento para providenciar os documentos que deveriam ser apresentados para a autorização prévia mencionados, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.
9.17. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos Beneficiários ao prestador do atendimento, correndo tais despesas por conta exclusiva do Beneficiário.
9.18. Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais credenciados pela CONTRATADA, constantes na relação de prestadores assistenciais à saúde integrantes da rede própria e credenciada da CONTRATADA, ressalvada a hipótese de reembolso para os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por profissionais legalmente habilitados não credenciados. Nesse caso, deve o Beneficiário dirigir-se à sede da CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia padronizada, denominada TISS, e indicação do profissional credenciado a realizar os procedimentos solicitados.
9.19. Alguns procedimentos serão realizados em outras cidades, por serviços credenciados pela CONTRATADA exclusivamente para este fim, por serem cobertos contratualmente e não serem realizados pela CONTRATADA em Poços de Caldas. Nestes casos, deverá haver emissão de guia de autorização da CONTRATADA por indicação de um de seus médicos credenciados.
10. COPARTICIPAÇÃO
10.1. Além da mensalidade devida pelo CONTRATANTE em função do número de Beneficiários inscritos, e conforme descrito neste Contrato, será cobrada coparticipação, dos Beneficiários, por procedimento/evento, cujo valor está definido na Proposta de Adesão, conforme segue:
10.1.1.Consultas: por evento; 10.1.2.Sessão fisioterapia: por sessão;
10.1.3.Exames Complementares: por procedimento; 10.1.4.Procedimento Ambulatorial: por evento; 10.1.5.Procedimento no Hospital Dia: por evento;
10.1.6.Urgência ou Emergência em Pronto Atendimento / Pronto Socorro: por evento; 10.1.7.Terapia antineoplásica oral - uso domiciliar (DUT): por unidade disponibilizada; 10.1.8.Internação Clínica e Cirúrgica: por evento;
10.1.9.Internação Transtornos Psiquiátricos: 50% (cinquenta por cento) do valor da conta, a partir do 31º dia. Até o 30° (trigésimo) dia esta modalidade de internação está isenta de coparticipação.
10.2. Havendo limitação do valor mensal de coparticipação por beneficiário, será respeitado o
limite estabelecido na proposta de xxxxxx, exceto para os itens 10.1.7; 10.1.8 e 10.1.9 supracitados.
10.3. O CONTRATANTE responsabiliza-se pelo pagamento da coparticipação financeira, em conformidade com o estabelecido na Proposta de Adesão e Tabela de Reembolso da Operadora, de acordo com a quantia estabelecida para cada procedimento/evento, realizado por si ou por seus dependentes inscritos neste Contrato, devendo ser paga à CONTRATADA, preferencialmente através de boleto bancário e juntamente com o pagamento da mensalidade. A coparticipação de eventos ocorridos e informados após o mês da sua realização, serão cobrados no mês da apresentação à CONTRATADA, sempre respeitado o limitador mensal de coparticipação, caso existente e informado na proposta de contratação.
10.4. Serão considerados como “PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS” sujeitos ao pagamento da coparticipação estabelecida sobre o valor do procedimento/evento, quando não caracterizados como internação hospitalar, os seguintes eventos:
10.4.1.Procedimentos listados no Rol expedido pela Agência Nacional de Saúde vigente, se realizados em Ambulatório, Consultório, Clínica ou Hospital Dia;
10.4.2.Atendimentos de urgência/emergência realizados em pronto atendimento ou pronto socorro;
10.4.3.Sessões de quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise.
10.5. No caso das internações psiquiátricas, além dos valores de co-participação previstos acima, deverão ser vertidos os demais valores previstos em cláusula específica deste Contrato.
10.6. Serão de responsabilidade do CONTRATANTE os valores de co-participações referentes à utilização de procedimentos realizados em período no qual o Beneficiário estava inscrito, independente da época da cobrança, ou seja, o CONTRATANTE obriga-se a arcar com tais valores, ainda que o desligamento desse Beneficiário já tenha ocorrido.
10.7. A coparticipação financeira será devida pelo CONTRATANTE sempre que um evento for realizado por si ou por seus dependentes inscritos neste Contrato, obrigando-se o CONTRATANTE ao seu pagamento, ainda que a cobrança, ou emissão do boleto, seja realizada em mês diverso daquele em que ocorreu o evento.
11. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
11.1. O Plano contratado será custeado em regime de preço 'pré-estabelecido'.
11.2. No ato da assinatura da proposta de adesão, o Beneficiário Titular pagará à CONTRATADA uma taxa de implantação, no valor previsto na Proposta de Adesão, por Beneficiário inscrito. A taxa de implantação também será cobrada das novas adesões.
11.3. O Beneficiário Titular obriga-se a pagar à CONTRATADA, por si e por seus Dependentes inscritos neste Contrato, através da emissão de boleto bancário, uma contraprestação pecuniária mensal definida como Mensalidade, conforme idade de cada Beneficiário.
11.4. Os Beneficiários inscritos após a data de assinatura da proposta de adesão ficarão sujeitos aos valores de mensalidades vigentes ao tempo de sua adesão.
11.5. Eventuais valores de coparticipação devidos em função das internações no tratamento dos transtornos psiquiátricos deverão ser pagos da mesma forma que as mensalidades.
11.6. As mensalidades e os eventuais valores de coparticipação serão pagos até o dia do mês pactuado na Proposta de Adesão.
11.7. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
11.8. Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até 5(cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na CONTRATADA para que não se sujeite as consequências da mora.
11.9. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.
11.10. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os períodos de carência deste Contrato.
11.11. O pagamento dos valores devidos à CONTRATADA referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
11.12. Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de responsabilidade do CONTRATANTE, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado.
11.13. A CONTRATADA se reserva o direito de cobrar os débitos não quitados por todos os meios legais cabíveis, inclusive promovendo a respectiva cobrança por meio de instituições financeiras e inscrição em órgãos de proteção ao crédito.
12. REAJUSTE
12.1. Nos termos da Lei, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades será anual, tendo como data-base de aniversário o mês de assinatura da proposta de adesão, observado o limite do índice máximo autorizado pela ANS.
12.2. Na ausência de índice oficial da ANS, a CONTRATADA reajustará os valores da mensalidade, na periodicidade legal, pela variação positiva do IGP – M da FGV, acumulada nos últimos 12(doze) meses, divulgado no período e com retroatividade de 02 (dois) meses, ou, na falta deste, por outro índice oficial que vier a substituí-lo, garantindo-se ainda, a possibilidade de efetuar reajustes técnicos que venham a ser autorizados pela ANS ou outro órgão regulador.
12.3. Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a doze meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este Contrato.
12.4. Os valores/percentuais referentes à coparticipação serão reajustados anualmente em conformidade com o índice autorizado pela ANS, na data de aniversário do contrato, nas mesmas condições descritas nos itens imediatamente acima.
12.5. Fica estabelecido que os valores relativos a inclusões de Dependentes terão o primeiro reajuste na data de aniversário do presente Contrato.
12.6. Os valores relativos à taxa de implantação e às coparticipações serão reajustados pelo índice obtido para reajuste das mensalidades.
12.7. Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula, devem-se observar as regras de reajuste por faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao aniversário do Beneficiário.
13. FAIXA ETÁRIA
13.1. As mensalidades foram fixadas em função da idade do Beneficiário inscrito, de acordo com as seguintes faixas etárias e conforme os percentuais de reajustes
incidentes em cada uma delas:
Faixas Etárias | Percentuais de Reajustes | |
a) | De 00-18 para 19-23 | 5% |
b) | De 19-23 para 24-28 | 12,50% |
c) | De 24-28 para 29-33 | 2,50% |
d) | De 29-33 para 34-38 | 12,50% |
e) | De 34-38 para 39-43 | 33% |
f) | De 39-43 para 44-48 | 32,50% |
g) | De 44-48 para 49-53 | 30% |
h) | De 49-53 para 54-58 | 30% |
i) | De 54-58 para > 59 | 30% |
13.2. Quando a alteração da idade importar em deslocamento para a faixa superior, as mensalidades serão alteradas, automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do Beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para a faixa etária subsequente.
13.3. Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual.
13.4. Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados observadas as seguintes condições:
a) O valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;
b) A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas.
13.5. Em decorrência da aplicação do disposto no Estatuto do Idoso - Lei nº 10.471/03, em específico no seu art. 3º, não será aplicado reajuste por faixa etária ao Beneficiário com 60 (sessenta) anos de idade ou mais, permanecendo apenas a aplicação do reajuste financeiro anual previsto neste Contrato, conforme normas e índices determinados pelo órgão oficial competente, seja a ANS ou outro que vier a substituí- la, ou ainda pelo índice estabelecido neste Contrato.
14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
14.1. Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o Beneficiário Dependente:
a) O Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão;
b) Quando, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição ou quando deixar de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como Dependente;
c) O presente Contrato for rescindido;
d) Em caso de fraude ao Plano ou dolo, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão pré-existente será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude, nos termos da legislação vigente.
14.2. Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento por fraude ou inadimplência do Beneficiário Titular, a extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o Contrato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele decorrentes, inclusive com a indicação de um Beneficiário que será o
responsável pelo pagamento da Mensalidade.
14.3. O Beneficiário Dependente que vier a perder a condição de dependência poderá ser incluído em algum dos planos individuais ofertados pela CONTRATADA, mediante assinatura de novo contrato em seu próprio nome em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como Beneficiário Dependente, aproveitando as carências já cumpridas neste Contrato, desde que a CONTRATADA oferte planos individuais à época da solicitação.
15. RESCISÃO/SUSPENSÃO
15.1. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente Contrato será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei n.º 9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização ao CONTRATANTE, a qualquer tempo, nas hipóteses seguintes:
a) Atraso, no pagamento das Mensalidades do Plano, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência;
b) Fraude comprovada, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão pré-existente, será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude.
15.2. Após o 60º (sexagésimo) dia de inadimplência, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, a CONTRATADA poderá notificar o CONTRATANTE a qualquer tempo, desde que obedeça a um intervalo de 10 (dez) dias entre a data da notificação e a data da rescisão.
15.3. A rescisão/exclusão contratual, por iniciativa do CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, respeitando-se o período de permanência mínimo de 12 (doze) meses para cada Beneficiário Titular e seus Dependentes.
15.4. Na hipótese de rescisão/exclusão antes do cumprimento do período mínimo de permanência de 12 (doze) meses do Beneficiário Titular e de seus Dependentes, fica o CONTRATANTE obrigado ao pagamento, a título de multa rescisória, do valor correspondente a 10% (Dez por cento) das Mensalidades restantes para se completar a primeira vigência.
15.5. Em nenhuma hipótese haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário para fazer jus às coberturas definidas neste instrumento.
16. ALTERAÇÕES NO CONTRATO
16.1. As transferências de Plano somente serão aceitas após ter sido completado um ano de vigência do Contrato, e, posteriormente, a cada renovação, desde que, em qualquer hipótese, o CONTRATANTE esteja em dia com suas obrigações contratuais.
16.1.1. Após decorrido o primeiro ano de vigência contratual, as transferências solicitadas poderão ser aceitas pela CONTRATADA sem a exigência do cumprimento dos prazos estipulados de carência, quando o novo Plano tiver coberturas inferiores àquele originalmente contratado.
16.1.2. Nos casos de transferência para um Plano, cujos limites de cobertura sejam superiores àqueles do Plano originalmente contratado, deverá ser cumprido um prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias para a parcela adicional de cobertura,
como tal entendida a utilização de acomodação hospitalar superior e de Rede Credenciada diferenciada.
16.2. Nos casos de Planos Familiares, a transferência de Plano deverá abranger a totalidade de componentes do grupo familiar.
16.3. A exclusão de dependentes somente será aceita pela CONTRATADA mediante aviso- prévio, por escrito, de, no mínimo, 30 (trinta) dias.
16.4. Qualquer solicitação de transferência de Plano, de exclusão de dependentes ou de qualquer outra alteração contratual, deverá ser apresentada, por escrito, nos escritórios da CONTRATADA, que terá um prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data do recebimento da solicitação, para análise e aceitação, ou não, da mesma.
17. DISPOSIÇÕES GERAIS
17.1. Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:
a) ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, e que, independente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases;
b) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;
c) AGRAVO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão pré-existente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a CONTRATADA e o Beneficiário. Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo;
d) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO: área definida em Contrato dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados;
e) ATENDIMENTO AMBULATORIAL: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares;
f) ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência ou de emergência;
g) CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas contratadas;
h) CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão;
i) COBERTURA: garantia, nos limites e modalidades deste Contrato, do pagamento de despesas médicas e hospitalares, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços, em nome e por conta dos Beneficiários;
j) COMPANHEIRO: pessoa que vive em união estável com outrem, considerada união estável a entidade familiar entre o homem e a mulher, configurada na convivência
pública, contínua e duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do Código Civil Brasileiro;
k) COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro e abortamento;
l) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/1998;
m) HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional;
n) INTERNAÇÃO HOSPITALAR: situação na qual o Beneficiário é admitido em estabelecimento hospitalar, ficando sob os cuidados do médico assistente, para ser submetido a algum tipo de tratamento ou procedimento;
o) MÉDICO ASSISTENTE: médico responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao paciente;
p) PRÉ-ESTABELECIDO: o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
17.2. Por convenção, adotou-se neste Contrato o gênero masculino quando há referência ao gênero masculino e feminino.
17.3. A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento aos Beneficiários.
17.4. É obrigação do Beneficiário Titular, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, diante da comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do Beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente instrumento. Nos casos em que os cartões não foram devolvidos, na forma acima, deverá o Beneficiário Titular assinar Termo próprio se responsabilizando por eventual má utilização dos serviços.
17.5. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos Beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do Contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam Beneficiários.
17.6. O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer Beneficiário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas conseqüências.
17.7. Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Cartão Individual de Identificação, o Beneficiário Titular deverá comunicar o fato à CONTRATADA, por escrito, acompanhada de declaração de perda ou de boletim de ocorrência, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito pela CONTRATADA.
17.8. A segunda via do Cartão de Identificação será cobrada no valor correspondente a coparticipação em consulta do plano com fator moderador padrão de conforto enfermaria oferecido pela CONTRATADA.
17.9. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato.
17.10. Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre os CONTRATANTES.
17.11. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
17.12. O Beneficiário Titular, por si e por seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
17.13. Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as partes se sujeitarão ao ajuste das novas condições.
17.14. A CONTRATADA não será responsabilizada, em nenhuma hipótese, por eventos, procedimentos ou efeitos decorrentes da contratação direta de serviços não cobertos por este Contrato entre o Beneficiário Titular e/ou seus dependentes e os médicos- assistentes credenciados e/ou não credenciados pela CONTRATADA.
17.15. Faz parte do Contrato quaisquer documentos que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: Proposta de Adesão, Declaração de Saúde, quando for o caso, Guia do Usuário e o Guia de Leitura Contratual.
17.16. O CONTRATANTE, ou Responsável, autoriza expressamente a CONTRATADA a solicitar, a qualquer tempo, pela sua Consultoria Médica, dos prestadores de serviços médicos que o assistam ou o tenham assistido, todas as informações necessárias à elucidação de assuntos estritamente relacionados ao evento cuja cobertura esteja em questionamento.
17.17. A CONTRATADA não se responsabiliza por informação ou promessa, que não estejam previstas no contrato.
17.18. O CONTRATANTE declara que recebeu o impresso das Condições Gerais, explicando a dinâmica de funcionamento de todos os planos oferecidos pela CONTRATADA, onde foi me oferecido, também, o Plano Referência.
18. ELEIÇÃO DE FORO
18.1. As partes comprometem-se a resolver de comum acordo as divergências decorrentes do presente instrumento, não sendo possível a composição amigável, fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato.