PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO - PESSOA FÍSICA
Nº DA PROPOSTA:
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO - PESSOA FÍSICA
FOLHA 1/3
01 - DADOS DA PLATAFORMA/ASSESSORIA
Cód. plat./assess. Nome plataforma/assessoria CPF do vendedor
Cód. concessionária
Nome da concessionária
Nome do vendedor
Celular do vendedor E-mail do vendedor
02 - LINHAS DE PLANOS / ACOMODAÇÃO
PLANOS | ACOMODAÇÃO | REGISTRO ANS | ABRANGÊNCIA | SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | ||
Notre Life 50+ Jundiai | (Coletiva) | 483669193 | Municipal | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Notre Life 50+ Jundiai | (Individual) | 483666199 | Municipal | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Notre Life 50+ Xxxxxxxx | (Xxxxxxxx) | 000000000 | Municipal | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Notre Life 50+ Sorocaba | (Individual) | 483667197 | Municipal | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Notre Life 50+ ABC | (Coletiva) | 485013201 | Grupo de Municípios | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Notre Life 50+ ABC | (Individual) | 485012202 | Grupo de Municípios | Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia | ||
Referência l | (Coletiva) | 432753005 | Grupo de Municípios | Referência | ||
Declaro haver recusado a oferta do plano referência
03 - TITULAR
Nome do Titular (Obrigatoriamente o nome completo)
CPF
Cartão Nacional de Saúde (CNS) RG
Sexo
EC*
Data de Nascimento
Idade
Nome da mãe do Titular (Obrigatóriamente nome completo)
Nome do Resonsável CPF do Resonsável
DDD
Celular
LEGENDA*- EC: Estado Civil
(1) Solteiro (2) Casado (3) Viúvo (4) Separado (5) Divorciado (6) Outros
04 - ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO
CEP | Endereço | |||||||||||||||||||||||||||||
Nº | Complemento | Bairro | UF | Cidade |
05 - DADOS PARA COBRANÇA E NOTIFICAÇÕES (OBRIGATÓRIO)
Os seguintes documentos serão enviados exclusivamente por meio eletrônico, de acordo com os dados fornecidos neste campo: boleto/fatura para pagamento, aviso de vencimento do boleto, aviso de inadimplência, notificação de cancelamento, aviso de alteração de rede hospitalar e demais comunicações obrigatórias por força deste contrato.
Nome do responsável financeiro CPF do responsável financeiro
DDD
Telefone do responsável financeiro
E-mail do responsável financeiro
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 2/3
06 - DADOS PARA PAGAMENTO
Valor da contraprestação pecuniária (mensalidade) R$
O boleto para o pagamento da primeira mensalidade será enviado ao endereço eletrônico informado no Campo “5 - Dados para Cobrança e Notificações” em até 5 (cinco) dias úteis antes da data de vencimento. O valor a ser pago corresponde ao plano contratado.
Verifique mensalmente sua caixa de e-mail.
Além do envio eletrônico, os boletos correspondentes às contraprestações pecuniárias também estarão à disposição no portal de serviços (xxx.xxxx.xxx.xx) área do beneficiário saúde. O vencimento da segunda mensalidade ocorrerá 30 (trinta) dias após a data de vigência do contrato e assim sucessivamente.
Atenção: BOLETOS PARA PAGAMENTO NÃO SERÃO ENVIADOS VIA CORREIOS.
07 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
O beneficiário contratante declara para todos os fins de direito que:
Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS previamente à contratação do plano.
Tem ciência de que a presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo.
Tem ciência que a presente proposta foi assinada eletronicamente em plataforma de intermédio da corretora de vendas, por meio de login e senha fornecidas ao proponente em e-mail informado por ele para esse fim.
Tem ciência de que a carteira de identificação no plano será DIGITAL e o seu acesso se dará por meio do Portal da Operadora (xxx.xxxx.xxx.xx) ou do aplicativo via telefone móvel.
Tem conhecimento de que as Condições Gerais do contrato, as Condições Específicas de cada produto, o GLC - Guia de Leitura Contratual e o Guia Contratual de utilização do plano de assistência médica estão disponíveis no
Está ciente de que deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ou outras que se fizerem necessárias por força da legislação vigente, comprometendo-se a manter tais informações devidamente atualizadas, mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios, quando solicitados pela
NotreDame Intermédica.
Tem ciência de que as informações atualizadas da rede assistencial do plano contratado estão disponíveis no rtal GNDI (xxx.xxxx.xxx.xx), área do beneficiário
– saúde ou no aplicativo via telefone móvel.
Optou pela contratação do plano de saúde médica hospitalar de acordo com o campo assinalado no item 02 desta proposta.
Tem ciência de que as informações mínimas acerca do tipo de contratação estarão disponíveis no portal da operadora na internet (xxx.xxxx.xxx.xx), observadas as exigências da RN 389 da ANS.
Tem ciência de que as comunicações do GNDI (aviso de vencimento de boleto, inadimplência, descredenciamento de rede, aviso de cancelamento serão enviadas ao endereço eletrônico informado no item 05 desta proposta.
Tem ciência de que as regras para rescisão deste contrato seguem as cláusulas previstas em contrato.
Está ciente de que é responsável pela exatidão de todas as suas informações cadastrais, principalmente, e que a omissão, inexatidão ou fraude de tais informações, que possam, inclusive, ter influenciado na aceitação ou no cálculo da contraprestação pecuniária mensal, poderão implicar rescisão do contrato, na responsabilidade civil e criminal, entre outras consequências.
Está ciente de que as informações prestadas na Declaração de Saúde poderão levar a CONTRATADA a solicitar esclarecimentos quanto a doenças preexistentes, para acolher a proposta com restrição de cobertura (CPT), segundo minha opção.
Tenho ciência de que a abrangência de cobertura será de acordo com o plano contratado, sendo: NOTRE LIFE 50+ JUNDIAÍ: Jundiaí
NOTRE LIFE 50+ SOROCABA: Sorocaba
NOTRE LIFE 50+ ABC: Diadema, Mauá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santo André, São Bernardo do Campo e São Caetano do Sul.
8 - PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: PLANO REFERÊNCIA I N0 432753005
Pela presente declaro que tenho conhecimento do plano referência acima explicitado, que me foi oferecido pela NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE SA., CNPJ no 44.649.812/0001-38, com registro na ANS sob no 359017, de acordo com a Lei no 9.656/98, artigo 12, parágrafo 2o, que institui sua disponibilidade pela operadora, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s) mencionado(s) na página 1 desta proposta.
Local
Data
Assinatura
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 3/3
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1. A Declaração de Saúde consiste no preenchimento do formulário abaixo para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que você saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
2. Você tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados da NotreDame Intermédica, sem qualquer ônus. Caso você opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da NotreDame Intermédica, poderá fazê-lo, desde que você se responsabilize pelos honorários médicos deste profissional.
3. Conforme disposto na RN 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, define-se como: a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida por você e não declarada neste formulário, pode acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso estes fatos venham a ser comprovados junto à ANS.
5. Às doenças ou lesões declaradas nesta Declaração de Saúde é oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT pela NotreDame Intermédica, de acordo com o prazo e as condições de suspensão de cobertura, conforme descrito no item 3.
Nome do Titular (obrigatoriamente nome completo)
DEVE SER PREENCHIDO PELO TITULAR E REPRESENTANTE LEGAL | Assinale com “S”(Sim) ou “N”(Não) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Item | Perguntas | Titular | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Alguma doença dos olhos (uso de óculos ou lentes, miopia, astigmatismo, estrabismo, catarata, doença da retina, ceratocone e outros)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Alguma doença da audição, do ouvido, do nariz ou da garganta (surdez, aparelho auditivo, rinite, sinusite, amigdalite, desvio de septo ou outro)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Alguma doença do cérebro, do sistema nervoso ou doença psiquiátrica (convulsão, derrame, AVC, aneurisma, paralisia cerebral, paralisia de algum membro, lesão de medula, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, depressão, esquizofrenia e outros)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Alguma doença do coração (pressão alta, angina, infarto, arritmia, aneurisma, coração dilatado, marca-passo, sopro, stent, ponte de safena, Chagas, febre reumática e outras)? Nasceu com doença do coração ou cirurgia cardíaca? Tem varizes ou algum problema de circulação nas pernas? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Alguma doença respiratória ou do pulmão (asma, bronquite, enfisema, tuberculose, pneumonia e outras)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Alguma doença dos rins ou da bexiga (cálculo renal, insuficiência renal, diálise, infecção de urina de repetição, incontinência ou perda de urina, cisto renal, doença policística, sangramento na urina, nódulo ou tumor de rim e outras)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Alguma doença da mama, genital ou sistema reprodutor feminino (cisto ou tumor de ovário, ovário policístico, cisto de mama, tumor ou nódulo de mama, câncer de mama, mioma, sangramento vaginal, câncer de colo de útero, bexiga caída, infertilidade e outras)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Alguma doença do genital ou sistema reprodutor masculino (ginecomastia, doença de próstata, câncer de próstata, hiperplasia ou inchaço da próstata, estreitamento da uretra, fimose, hidrocele, varicocele, impotência sexual, doença dos testículos, infertilidade e outras)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Alguma doença do sangue, reumastimo, doença imunológica, do colágeno ou autoimune (anemia, anemia falciforme, leucemias, linfoma, púrpura, HIV ou AIDS, Chagas, lúpus, esclerose múltipla, artrite reumatoide, psoríase, doença da coagulação, febre reumática e outras)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Alguma doença do sistema digestivo (hérnia umbilical, hérnia inguinal, outras hérnias, gastrite, pedra na vesícula, refluxo, doença do intestino, doença de Crohn, colites, hepatite B, hepatite C, outras hepatites, cirrose, outras doenças do fígado ou pâncreas)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Tem obesidade ou sobrepeso? Tem diabetes, doença da tireoide, outra doença endócrina ou do metabolismo? Alguma doença do crescimento? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Alguma doença dos ossos ou da coluna (artrose, hérnia de disco, desvio de coluna, osteoporose, lesão de ligamento ou tendão, doença do fêmur ou joelho, bursites, tendinites, artrites, fraturas, placas, pinos, próteses e outras)? Alguma doença dos ossos da face, mandíbula ou cirurgia de bucomaxilofacial? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Algum tumor benigno, maligno ou câncer (leucemia, linfoma, câncer de mama, pulmão, fígado, tumor ou pólipo de intestino, tumor ou câncer da próstata, melanoma e outros tumores de pele, tumor de boca ou outros tipos de câncer)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Alguma outra doença com necessidade de internação e/ou cirurgia que não foi mencionada acima? Alguma doença genética, de nascença ou congênita? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Informar peso: | Titular | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Informar altura: | Titular | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caso você apresente alguma(s) das situações anteriores, por favor, especifique(m) datas, tratamentos, realização de cirurgias, situação atual ou demais dados que considerar(em) importantes para avaliação médica. Se dispuser de relatório médico ou laudo de exames e cirurgias a respeito da doença referida, junte a esta Declaração de Saúde.
Item (pergunta) | Data/evento | Descrição/Esclarecimento/CID | Uso da operadora |
Xx, proponente titular, declaro que:
Entendi o conteúdo das informações importantes e de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. Aceitei oferta de Cobertura Parcial Temporária – CPT em relação às doenças e lesões declaradas neste documento. Autorizo a operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, exames, prontuários e informações necessárias para a elucidação de qualquer assunto que se relacione com a presente Declaração de Saúde. As informações de saúde relativas a mim são verdadeiras e completas, e foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fatos e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS.
Nos termos do artigo 16 da Lei n° 9.656/98 e observada a Súmula 27 da ANS, tenho ciência de que a NotreDame Intermédica reserva-se o direito de exigir a realização de entrevista médica qualificada como condição de aceitação desta contratação, em especial para as hipóteses de conflito entre as informações constantes no item 11 em relação ao peso e altura informados na Declaração de Saúde, de forma a esclarecer o conhecimento ou não quanto à patologia de obesidade mórbida.
Local e Data
Assinatura do Titular ou Representante Legal
Médico/Carimbo CRM