REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS DE CONTRATOS DE CONTRATAÇÃO COLETIVA
REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS DE CONTRATOS DE CONTRATAÇÃO COLETIVA
OPERADORA: PORTO DIAS SAÚDE CNPJ: 06.145.428/0001-09 REGISTRO ANS: 41.508-1
PERÍODO DE APLICAÇÃO: Maio/2016 a Abril/2017 PERCENTUAL DE REAJUSTE DO POOL DE RISCO: 4,65% CONTRATOS AGREGADOS AO POOL DE RISCO: Anexo II
Sumário
1. OBJETIVO 3
2. DEFINIÇÕES 3
3. BASE DE DADOS 4
4. CLÁUSULA CONTRATUAL 5
5. METODOLOGIA UTILIZADA 5
6. RESULTADO DO PERCENTUAL DE REAJUSTE ANUAL DO POOL DE RISCO 6 7. ATUALIZAÇÃO DO CÁLCULO 6
8. TERMO DE RESPONSABILIDADE 7
ANEXO I - RELAÇÃO DOS CONTRATOS COLETIVOS AGREGADOS AO POOL DE RISCO 8
ANEXO II - CLÁUSULA CONTRATUAL 8
ANEXO III - MEMÓRIA DE CÁLCULO 12
Curitiba 29 de Abril de 2016 PR nº 164
1. OBJETIVO
A presente carta objetiva demonstrar metodologia e premissas utilizadas no cálculo para estimar o percentual de reajuste a ser aplicado nos contratos coletivos conforme diretrizes da RN 309/2012 que prevê a obrigatoriedade de criação de um POOL DE RISCO para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários ou outro limite superior a este que seja pré-definido pela OPS.
A PORTO DIAS SAÚDE definiu que seu pool de risco agregará contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, sem desmembramento em sub-agrupamentos separados por tipo de cobertura, segmentação ambulatorial, dos produtos e que o percentual de reajuste a ser aplicado com base no pool de risco será para os contratos com aniversário entre Maio/2016 a Abril/2017. Já a data de início de aplicação do percentual de reajuste apurado nesta Nota Técnica será a contar de Maio/2016.
2. DEFINIÇÕES
Beneficiário: são considerados Beneficiários as pessoas vinculados à Contratante, (denominado Beneficiário Titular) e seus dependentes legais (denominados Beneficiários Dependentes).
Contraprestação Pecuniária: cada um dos pagamentos periódicos efetuado pelo Contratante à OPS para custeio do Produto.
Contratante: é a pessoa jurídica responsável pelo cumprimento do contrato, para massa de Beneficiários que tem adesão compulsória de todos os empregados/ funcionários/associados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.
Despesa Assistencial: corresponde à soma das despesas relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde. A Despesa Assistencial informada pela OPS refere-se aos custos médicos avisados, ou seja, despesa assistencial correspondente aos eventos avisados à OPS e reconhecidos em sua contabilidade mês a mês.
Operadora: Operadora de Planos de Assistência à Saúde (OPS) - pessoa jurídica que garante as coberturas dos serviços médicos e hospitalares.
Pool de Risco: agrupamento de contratos com a finalidade de promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos, do risco inerente à operação de cada um deles.
Reajuste: é o percentual único para o grupo de contratos elegíveis ao pool de risco que representa o aumento da contraprestação pecuniária em decorrência da variação dos custos/inflação médica e reequilíbrio da sinistralidade da carteira de beneficiários de Plano de Assistência à Saúde.
Receita: corresponde à soma das receitas das contraprestações pecuniárias - relacionadas ao recebimento das mensalidades - do Plano de Assistência à Saúde, pagas pelo Contratante à OPS.
Sinistralidade: é o percentual gerado pela razão entre Despesa Assistencial e Receita do Plano de Assistência à Saúde. A análise da Sinistralidade representa o quanto da Receita foi consumido pelos gastos médico e/ou hospitalares.
Sinistro: termo que define o acontecimento do evento previsto e coberto no contrato.
3. BASE DE DADOS
3.1.Período de Apuração e de Aplicação
• O período de apuração dos dados para cálculo do percentual de reajuste compreendeu o período de 12 meses entre dez/2015 a abr/2016.
• O percentual de reajuste apurado neste estudo será aplicado no mês de aniversário de cada contrato agregado ao pool de risco.
• O período de aplicação do percentual de reajuste apurado neste estudo será de
Maio/2016 a Abril/2017.
3.2.Responsabilidade pelos Dados
Para o cálculo do percentual de reajuste dos contratos agregados ao pool de risco, utilizamos a base de dados da OPS, formada pelo histórico de 12 meses de:
• Quantidade de beneficiários;
• Despesas assistências;
• Receitas de contraprestação;
• Receitas de coparticipação.
A relação dos Contratos com a quantidade de vidas de cada contrato consta no Anexo I deste estudo, já a base de dados é de total responsabilidade da OPS, uma vez que os dados foram fornecidos a esta Consultoria de forma resumida, conforme quadro abaixo.
Tabela 1 - Dados para Cálculo
Período | Número Beneficiários | Receita | Despesa Assistência | Co-participações | Despesas Líquida | Sinistralidade |
nov/15 | 2 | R$ 396,52 | R$ 0,00 | R$ 0,00 | 0,00% | |
dez/15 | 11 | R$ 2.701,05 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | 0,93% | |
jan/16 | 11 | R$ 2.723,87 | R$ 367,48 | R$ 367,48 | 13,49% | |
fev/16 | 18 | R$ 3.608,88 | R$ 0,00 | R$ 0,00 | 0,00% | |
mar/16 | 21 | R$ 4.248,48 | R$ 867,12 | R$ 867,12 | 20,41% | |
abr/16 | 21 | R$ 1.471,51 | R$ 415,75 | R$ 415,75 | 28,25% | |
mai/16 | R$ 0,00 | |||||
jun/16 | R$ 0,00 | |||||
jul/16 | R$ 0,00 | |||||
ago/16 | R$ 0,00 | |||||
set/16 | R$ 0,00 | |||||
out/16 | R$ 0,00 | |||||
Total | 84 | R$ 15.150,31 | R$ 1.675,35 | R$ 0,00 | R$ 1.675,35 | 11,06% |
4. CLÁUSULA CONTRATUAL
No Anexo II deste estudo descrevemos texto da cláusula contratual de Reajuste, adotada nos contratos coletivos da OPS.
5. METODOLOGIA UTILIZADA
A metodologia de cálculo do percentual de reajuste anual das contraprestações pecuniárias dos contratos coletivos agregados ao pool de risco considera a avaliação da sinistralidade observada nos contratos agregados e apuração de reajuste para reequilíbrio da sinistralidade esperada, conforme formulação a seguir:
I- O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice de reajuste IPCA;
II- Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial da carteira de planos coletivos com menos de 30 beneficiários, este será reavaliado, nos termos descritos a seguir.
O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 65% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de dez/2015 a abr/2016.
Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R = ( S / Sm) - 1
Onde:
S - Sinistralidade apurada no período
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato
6. RESULTADO DO PERCENTUAL DE REAJUSTE ANUAL DO POOL DE RISCO
Com base nos dados fornecidos pela OPS e na metodologia descrita na presente carta, bem como, na cláusula contratual calculamos o percentual de reajuste anual das contraprestações pecuniárias dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários da PORTO DIAS SAÚDE agregados ao Pool de Risco, cujo resultado foi de 4,65%.
Ainda, anexo III a esta correspondência apresentamos a respectiva memória de cálculo do percentual de reajuste.
7. ATUALIZAÇÃO DO CÁLCULO
Anualmente, os contratos elegíveis a serem agregados devem ser revistos e o percentual de reajuste anual deverá ser atualizado em função da experiência estatística dos
contratos agregados ao pool de risco para o próximo período de aplicação de
Maio/2016 a Abril/2017.
8. TERMO DE RESPONSABILIDADE
8.1. Limitações
A CTS preparou a presente correspondência/ Estudo/Nota Técnica para uso interno da PORTO DIAS SAÚDE em atendimento das exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. E, o conteúdo deste material não deve ser fornecido a qualquer outra parte, exceto ANS, sem a prévia consulta à CTS e autorização por escrito.
Vale esclarecer ainda que, mesmo que a CTS concorde com a liberação do produto de seu trabalho, não temos a intenção de beneficiar qualquer terceira parte receptora do produto de seu trabalho.
Este material tem o objetivo de prover análises atuariais e, para que o mesmo seja compreendido na íntegra, deverá ser lido na sua totalidade.
8.2. Confiabilidade dos Dados
Ao realizar as análises e os cálculos apresentados neste correspondência/Estudo/Nota Técnica dependemos dos dados e informações fornecidos pela OPS e, nossa checagem dos dados não contempla itens de uma auditoria completa. Sendo assim, se os dados e informações fornecidos forem imprecisos ou incompletos, os resultados de nossas análises e cálculos podem da mesma forma ser imprecisos ou incompletos.
Curitiba, 29 de Abril de 2016
Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx– MIBA 1.209
CTS – CONSULTORIA TÉCNICA ATUARIAL E SEGUROS LTDA CNPJ 02.617.375/0001-20
CIBA - 75
ANEXO I - RELAÇÃO DOS CONTRATOS COLETIVOS AGREGADOS AO POOL DE RISCO - PR nº 164
Nº do Contrato | Razão Social | CNPJ | Nº de Vidas | Número do Registro do Plano da ANS |
A000002 | J DA S P SANTANA - ME | 04.327.699/0001-50 | 2 | 473815152 |
A000009 | J F C NOGUEIRA - ME | 10.624.235/0001-08 | 4 | 473815152 |
A000010 | P M DE LIMA VILLAR - EPP | 15.615.118/0001-00 | 3 | 473815152 |
A000011 | XXXXX XXXX XXXXXXXX XX XXXXX 66171857220 | 18.364.553/0001-99 | 2 | 473815152 |
A000023 | CAIXA DE ASSISTENCIAL DO SERVIDOR PUBLIC | 14.619.564/0001-11 | 3 | 473815152 |
A000024 | DANTAS & PAMPLONA LTDA - ME | 05.064.711/0001-43 | 2 | 473815152 |
A000028 | XTC COMERCIO E INSTRUMENTO HOSPITALAR LT | 10.721.848/0001-63 | 2 | 473815152 |
A000029 | MB & B SERVICOS COMBINADOS LTDA - ME | 18.144.713/0001-94 | 3 | 473815152 |
ANEXO II - CLÁUSULA CONTRATUAL - PR nº 164
Transcrevemos abaixo o termo aditivo contendo cláusula sobre o Reajuste, que, conforme informado à CTS pela OPS, é adotada em seus contratos coletivos para atendimento à RN nº 309/2012:
Dispositivos Planos Coletivos (RN 309)
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – REAJUSTE
11.1 O reajuste a incidir sobre o valor da mensalidade será automático e anual, tendo como data-base de aniversário o mês de início de vigência contratual.
11.2 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá aplicação imediata sobre este Contrato.
11.3 A aplicação dos reajustes será comunicada à ANS.
11.4 As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tais como taxa de inscrição e segunda via do Cartão de Identificação), serão reajustadas no mesmo momento da mensalidade, através de livre negociação entre as partes. Na falta de acordo entre as partes, serão reajustadas utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.
11.5 Independente da data de adesão do Beneficiário, os valores de suas contribuições terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência deste Contrato, entendendo esta como data base única.
11.6 Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula, devem-se observar as regras de reajuste por faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao aniversário do Beneficiário, exceto se a mensalidade for fixada em preço único.
11.7 Conforme o número de beneficiários vinculados ao presente Contrato, o reajuste a ser aplicado levará em consideração as utilizações decorrentes da carteira de beneficiários vinculada a este instrumento ou o agrupamento de todos os contratos de planos de saúde coletivos empresariais e coletivos por adesão vinculados a esta operadora com menos de 30 (trinta) beneficiários, hipótese que poderá ser desmembrado em sub-agrupamentos, observada a legislação a esse respeito.
11.8 A primeira data a ser considerada para a apuração da quantidade de beneficiários será a de assinatura deste instrumento e as datas seguintes considerarão o número de beneficiários apurado no mês de seu aniversário, ainda que tenha ocorrido posterior variação da quantidade de beneficiários.
11.9 No mês de abril de cada ano, a CONTRATADA identificará os contratos de planos coletivos em vigor que deverão ser agrupados para efeito de reajuste, considerando o número de beneficiários vinculados a cada contrato em sua última data de aniversário, ainda que esse número se altere posteriormente.
11.10 Do índice de reajuste para contratos agrupados
11.10.1 A mensalidade será reajustada de acordo com o índice de reajuste estabelecido para cada sub-agrupamento de planos adotado pela CONTRATADA, divulgado em seu site, que será no máximo o percentual obtido através da seguinte fórmula:
Reajuste = (1 + Máximo(0;RT)) x (1 + RF) – 1
Onde:
RF (Reajuste Financeiro): corresponderá à variação positiva do IPCA/FGV, acumulada no período de maio do exercício antecedente a abril do exercício da divulgação do índice de reajuste.
RT (Reajuste Técnico): determinado em função da sinistralidade dos contratos sub- agrupados, apurado de acordo com a seguinte expressão:
RT = S/Sm – 1
Onde:
S = sinistralidade (relação entre as despesas assistenciais e as receitas de contribuição dos contratos sub-agrupados), apurada no mesmo período considerado para determinação do RF.
Sm = meta de sinistralidade de 65%
11.10.2 Os percentuais de reajuste definidos, que será o percentual máximo obtido conforme fórmula acima, serão divulgados no site da CONTRATADA até o 1º (primeiro) dia útil do mês de maio de cada ano, podendo ser aplicados a partir dessa data até abril do ano seguinte, sempre observando a data de aniversário de cada contrato.
11.10.3 Excepcionalmente, poderá a administração da CONTRATADA optar por percentual de reajuste menor que o obtido através da fórmula acima, em face de circunstâncias administrativas, comerciais e analise de viabilidade. Nesse caso, o percentual definido pela CONTRATADA é que será divulgado no seu portal na internet e servirá para aplicação em todos os contratos do respectivo sub-agrupamento.
11.10.4 Na falta do índice que compõe o reajuste, deverá ser considerado o índice oficial que vier a substituí-lo.
11.11 Do índice de reajuste para contratos não agrupados
11.11.1 A mensalidade será reajustada de acordo com o índice de reajuste obtido através da seguinte fórmula:
Reajuste = (1 + Máximo(0;RT)) x (1 + RF) – 1
Onde:
RF (Reajuste Financeiro): corresponderá à variação positiva do índice estabelecido nas CARACTERÍSTICAS GERAIS, acumulada nos últimos 12 (doze) meses, e com a retroatividade estabelecida nas CARACTERÍSTICAS GERAIS em relação ao aniversário deste Contrato, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a substituí-lo.
RT (Reajuste Técnico): determinado em função da sinistralidade deste Contrato, apurado de acordo com a seguinte expressão:
RT = S/Sm – 1
Onde:
S = sinistralidade (relação entre as despesas assistenciais e as receitas de contribuição deste contrato), apurada no mesmo período considerado para determinação do RF.
Sm = meta de sinistralidade estabelecida nas CARACTERÍSTICAS GERAIS
11.11.2 Excepcionalmente, poderá a administração da CONTRATADA, optar por percentual de reajuste menor que o obtido através da fórmula acima, em face de negociação com a CONTRATANTE.
11.11.3 As partes poderão, de comum acordo e após a apuração dos índices e valores obtidos através dos cálculos expostos na fórmula supracitada, optar por um aporte financeiro suficiente para saldar os valores das despesas atribuíveis à sinistralidade apurada no período.
ANEXO III - MEMÓRIA DE CÁLCULO - PR nº 164
Conforme Observado na Tabela 1, esta Operadora teve para este(s) contrato(s) uma total de Receitas de R$ 15.150,31, Despesas Assistenciais Líquidas R$ 1.675,35 resultando em uma Sinistralidade de 11,06%.
Como meta temos uma Sinistralidade de 65%.
Aplicando tais dados na fórmula temos:
R = ( S / Sm) - 1
Onde:
S - Sinistralidade apurada no período
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato
Resultado da Operadora:
R = (11,06%/65,00%) – 1 R= -82,99%
Acrescentando o índice de reajuste IPCA de 4,65% o Resultado Final é 4,65%.