CONTRATO DE OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, denominado DENT KIDS NAC P.I.,

CONTRATO DE OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, denominado DENT KIDS NAC P.I.,

registrado na ANS sob o nº 480.535/18-6 e no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica sob o nº 272735, em 11 de junho 2018.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que estabelecem entre si, de um lado, como CONTRATANTE, a pessoa natural identificada e qualificada e informada das condições do produto adquirido via ligação telefônica, nos termos da RN 413/2016, da ANS e, de outro como CONTRATADA a SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA LTDA, CNPJ: 02.727.724/0001-67, Registro da Operadora na ANS: 36.531-9, Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Xx. Xxxxxxxx, xx 000, 0x xxxxx, xxxx 0, Xxxxxx Xxx Xxxx, Xxxxxxxx Xxxxx/XX, CEP: 14.020-380, têm entre si, justos e contratados, conforme características gerais a seguir transcritas e cláusulas e condições deste instrumento.

CARACTERÍSTICAS GERAIS:

Tipo de Contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIAR Segmentação Assistencial do Plano de Saúde: Odontológico Fator Moderador: Sem Fator

Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Nacional

Área de Atuação do Plano de Saúde: Nacional

Formação do Preço: Pré-estabelecido

Serviços e Coberturas Adicionais: Cláusula terceira

CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 O presente Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.

1.2 O presente instrumento trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, assumindo a CONTRATANTE, o risco de não vir a existir a cobertura da referida assistência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da CONTRATADA em garanti-la.

CLÁUSULA SEGUNDA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1 Para efeito deste Contrato é considerado Beneficiário Titular o CONTRATANTE.

2.2 São considerados Beneficiários Dependentes:

a) O cônjuge;

b) O companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge;

c) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros, sem limite de idade;

d) Os filhos, adotivos ou não, e enteados, inválidos declarados no Imposto de Renda do Beneficiário Titular;

e) O menor que, por força de decisão judicial, se ache sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular;

f) O grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade.

2.3 A inclusão do Beneficiário Titular e de seus Dependentes será processada mediante ligação gravada.

2.4 Ficará a cargo do Beneficiário Titular, quando da inclusão dos dependentes informar a respectiva qualificação completa, incluindo filiação, endereço completo, número de inscrição no CPF e RG. Ocorrendo alterações dos dados acima referidos, deverá a informação ser repassada à CONTRATADA, pelo Beneficiário Titular.

2.5. A efetiva inclusão do Beneficiário Dependente ocorrerá tão somente após o envio do número de protocolo na ligação telefônica gravada, sendo de inteira responsabilidade do Beneficiário Titular a veracidade dos dados cadastrais do Beneficiário Dependente a ser incluído. Qualquer incongruência poderá acarretar a não inclusão do Dependente, enquanto não solucionada a irregularidade.

2.6 A CONTRATADA exigirá cópias de documentos que comprovem as informações pessoais do Beneficiário Titular (CPF, RG, comprovante de residência) e condições do vínculo de dependência dos Beneficiários Dependentes (certidão de casamento, nascimento, adoção, outros), podendo renovar a solicitação a qualquer tempo.

2.7 Poderão ser incluídos Beneficiários Dependentes, posteriormente à celebração deste Contrato, desde que na presença, cumulativa, dos seguintes requisitos:

a) As Taxas Mensais de Manutenção deverão estar rigorosamente em dia;

b) O CONTRATANTE deverá assinar Termo Aditivo de Inclusão;

c) A Taxa Mensal de Manutenção deverá ter o acréscimo, no ato da inclusão, do valor "per capita" correspondente ao número de Dependentes incluídos.

2.8 É assegurada a inclusão do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.

2.8.1 A inclusão fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade do Beneficiário estabelecidas no presente Contrato.

2.9 O Beneficiário Titular é responsável pela constante atualização dos dados cadastrais informados, em relação a si e aos seus Dependentes, incluindo eventual alteração de endereço, que deverá ser comunicada imediatamente à CONTRATADA, sob pena do destinatário da correspondência ter presumida a sua ciência e o seu conhecimento, para todos os fins de direito, dos conteúdos das notificações, cobranças, interpelações etc que venha a receber em seu antigo endereço.

CLÁUSULA TERCEIRA – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos relativos aos atendimentos odontológicos, previstos no art. 12, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e disponível no sítio eletrônico xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx, para a segmentação Odontológica.

3.2 A cobertura odontológica compreende todos os procedimentos abaixo relacionados, nos termos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:

a) Procedimentos de DIAGNÓSTICO:

i. Consulta Odontológica inicial;

ii. Consulta odontológica;

iii. Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria;

iv. Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial;

v. Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial;

vi. Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial;

vii. Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial;

viii. Condicionamento em Odontologia;

ix. Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial;

x. Teste de fluxo salivar;

xi. Teste de PH da saliva.

b) Procedimentos de URGÊNCIA / EMERGÊNCIA:

i. Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial;

ii. Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial;

iii. Pulpectomia;

iv. Recimentação de trabalhos protéticos;

v. Tratamento de alveolite;

vi. Colagem de fragmentos dentários;

vii. Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial;

viii. Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial;

ix. Reimplante dentário com contenção;

x. Imobilização dentária em dentes decíduos;

xi. Imobilização dentária em dentes permanentes;

xii. Consulta odontológica de Urgência.

c) Procedimentos de RADIOLOGIA:

i. Radiografia periapical;

ii. Radiografia interproximal - bite-wing;

iii. Radiografia oclusal;

iv. Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia);

v. Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico).

d) Procedimentos de PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL:

i. Atividade educativa em saúde bucal;

ii. Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais;

iii. Controle de biofilme (placa bacteriana);

iv. Aplicação tópica de flúor;

v. Aplicação tópica de verniz fluoretado;

vi. Profilaxia: polimento coronário;

vii. Aplicação de selante de fóssulas e fissuras;

viii. Aplicação de selante - técnica invasiva;

ix. Dessensibilização dentária;

x. Remineralização.

e) Procedimentos de DENTÍSTICA:

i. Aplicação de cariostático;

ii. Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana);

iii. Restauração em ionômero de vidro - 1 face;

iv. Restauração em ionômero de vidro - 2 faces;

v. Restauração em ionômero de vidro - 3 faces;

vi. Restauração em ionômero de vidro - 4 faces;

vii. Restauração de amálgama - 1 face;

viii. Restauração de amálgama - 2 faces;

ix. Restauração de amálgama - 3 faces;

x. Restauração de amálgama - 4 faces;

xi. Faceta direta em resina fotopolimerizável;

xii. Restauração em resina fotopolimerizável 1 face;

xiii. Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces;

xiv. Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces;

xv. Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces;

xvi. Restauração temporária / tratamento expectante;

xvii. Núcleo de preenchimento;

xviii. Ajuste Oclusal por acréscimo;

xix. Ajuste Oclusal por desgaste seletivo;

xx. Restauração atraumática em dente decíduo.

f) Procedimentos de PERIODONTIA:

i. Raspagem supra-gengival;

ii. Raspagem sub-gengival/alisamento radicular;

iii. Tratamento de abscesso periodontal agudo;

iv. Gengivectomia;

v. Gengivoplastia;

vi. Aumento de coroa clínica;

vii. Cunha proximal;

viii. Cirurgia periodontal a retalho;

ix. Enxerto Gengival Livre;

x. Enxerto Pediculado;

xi. Tunelização;

xii. Imobilização dentária em dentes permanentes;

xiii. Imobilização Dentária em Dentes Decíduos.

g) Procedimentos de ENDODONTIA:

i. Tratamento endodôntico unirradicular;

ii. Tratamento endodôntico birradicular;

iii. Tratamento endodôntico multirradicular;

iv. Tratamento endodôntico em dente decíduo;

v. Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta;

vi. Retratamento endodôntico unirradicular;

vii. Retratamento endodôntico birradicular;

viii. Retratamento endodôntico multirradicular;

ix. Capeamento pulpar direto;

x. Pulpotomia;

xi. Pulpotomia em dente decíduo;

xii. Remoção de trabalho protético;

xiii. Remoção de corpo estranho intracanal;

xiv. Tratamento de perfuração endodôntica;

xv. Remoção de núcleo intrarradicular.

h) Procedimentos de CIRURGIA:

i. Exodontia simples de permanente;

ii. Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética;

iii. Exodontia de raiz residual;

iv. Remoção de dentes inclusos / impactados;

v. Remoção de dentes semi-inclusos / impactados;

vi. Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada;

vii. Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada;

viii. Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada;

ix. Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada;

x. Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada;

xi. Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada;

xii. Bridectomia;

xiii. Bridotomia;

xiv. Frenulectomia labial;

xv. Frenulotomia labial;

xvi. Frenulectomia lingual;

xvii. Frenulotomia lingual;

xviii. Exodontia simples de decíduo;

xix. Alveoloplastia;

xx. Cirurgia para exostose maxilar;

xxi. Cirurgia para torus mandibular – unilateral;

xxii. Cirurgia para torus palatino;

xxiii. Cirurgia para torus mandibular – bilateral;

xxiv. Exérese ou excisão de cálculo salivar;

xxv. Exérese ou excisão de mucocele;

xxvi. Exérese ou excisão de rânula;

xxvii. Exérese ou excisão de cistos odontológico;

xxviii. Exodontia a retalho;

xxix. Redução cruenta de fratura alvéolo dentária;

xxx. Redução incruenta de fratura alvéolo dentária;

xxxi. Aprofundamento/aumento de vestíbulo;

xxxii. Ulectomia;

xxxiii. Ulotomia;

xxxiv. Biópsia de lábio;

xxxv. Amputação radicular com obturação retrógrada;

xxxvi. Amputação radicular sem obturação retrógrada;

xxxvii. Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM);

xxxviii. Biópsia de boca;

xxxix. Odonto-secção;

xl. Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial; xli. Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal; xlii. Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal;

xliii. Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial;

xliv. Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial;

xlv. Biópsia de língua;

xlvi. Biópsia de glândula salivar;

xlvii. Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial; xlviii. Biópsia de mandíbula;

xlix. Biópsia de maxila;

l. Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução;

li. Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial;

lii. Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ cartilaginosos na região buço-maxilo-facial; liii. Remoção de odontoma;

liv. Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial; lv. Remineralização;

lvi. Dessensibilização Dentária.

i) Procedimentos de PRÓTESE DENTAL:

i. Coroa de Acetato em Dente Decíduo;

ii. Coroa de Aço em Dente Decíduo;

iii. Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo;

iv. Núcleo metálico fundido;

v. Coroa provisória com pino;

vi. Coroa provisória sem pino;

vii. Restauração metálica fundida;

viii. Coroa total metálica (unitária);

ix. Coroa total em cerômero unitária. Cobertura em dentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto;

x. Reembasamento de coroa provisória.

3.3 A cobertura odontológica compreende, ainda, a cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião- dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

3.4 Os serviços e coberturas adicionais odontológicos compreendem todos os procedimentos abaixo relacionados:

a) Coberturas adicionais:

i. 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais

ii. 81000001 Documentação ortodôntica simplificada:

81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos

iii. 81000340 Radiografia da ATM

iv. 83000097 Diagnóstico por meio de enceramento

CLÁUSULA QUARTA – EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente na data do evento, para a segmentação Odontológica, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de:

a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;

b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;

c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental definido pela autoridade competente;

d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive substituição de restaurações;

e) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por cirurgiões-dentistas não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por prestadores não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Contrato;

f) Procedimentos de próteses sobre implantes e disfunções de ATM (articulação temporo-mandibular);

g) Fornecimento, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos ortodônticos, bem como quebra ou perda desses e suas respectivas manutenções;

h) Tratamentos prescritos por profissional não habilitado e procedimentos não consagrados pelos órgãos oficiais;

i) Próteses odontológicas, ressalvados os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;

j) Transplantes ósseos;

k) Enxertos ósseos e biomateriais;

l) Implantes odontológicos e cirurgias periodontais com membrana e enxertos;

m) Quaisquer tratamentos sem indicação clínica;

n) Serviços com materiais importados, porcelanas ou metais nobres;

o) Restaurações utilizando resina fotopolimerizável em dentes posteriores somente para fins estéticos;

p) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitem de internação hospitalar ou que exijam forma diversa de anestesia local, sedação ou bloqueio e suas despesas hospitalares;

q) As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;

r) Fornecimento ou aplicação de medicamentos e/ou material para tratamento domiciliar;

s) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA, ainda que utilizado durante o atendimento odontológico;

t) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

u) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

v) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente na data do evento;

w) Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;

x) Reembolso de qualquer natureza, dentro ou fora da rede credenciada, exceto os casos de urgência e de emergência previstos neste instrumento;

y) Procedimentos que não sejam exclusivamente odontológicos;

z) Radiografias não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento para a segmentação odontológica;

aa) Cirurgias a laser;

bb) Clareamento dentário;

cc) Exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.

CLÁUSULA QUINTA – DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze meses) meses, a contar da data do pagamento da Taxa Mensal de Manutenção inicial, sendo considerada esta (pagamento da taxa mensal de manutenção inicial) a data de início da vigência do contrato.

5.2 Este Contrato tem renovação automática por prazo indeterminado a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, se quaisquer das partes não se manifestarem, contrariamente, no prazo de 30 (trinta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas em decorrência da renovação.

CLÁUSULA SEXTA – PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste instrumento serão prestados após cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998:

Cobertura	Carência registrada na ANS:
Procedimentos de urgência e de emergência, nos termos definidos neste instrumento;	24 (vinte e quatro) horas

Demais casos, bem como inclusão de novos procedimentos decorrentes de atualização do Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS.	60 (sessenta) dias
Próteses	60 (sessenta) dias

6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos após a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data da assinatura do Termo Aditivo de Inclusão, ou do pagamento da Taxa Mensal de Manutenção contendo o valor "per capita" correspondente ao número de Dependentes incluídos, o que vier primeiro.

6.3 O prazo de carência para coberturas decorrentes da implantação de novo Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS contará da data da vigência do normativo que o instituir.

CLÁUSULA SÉTIMA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

7.1 Consideram-se atendimentos de urgência/emergência odontológicos, garantidos pelo presente contrato:

Procedimento

Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático;

Tratamento de odontalgia aguda;

Imobilização dentária temporária;

Recimentação de peça/trabalho protético;

Tratamento de alveolite;

Colagem de fragmentos dentários;

Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial;

Reimplante de dente avulsionado com contenção.

7.2 Os atendimentos de urgência ou de emergência serão prestados pela CONTRATADA, na rede credenciada listada no "INDICADOR DE RECURSOS".

7.3 Quando da necessidade do atendimento de urgência e emergência pelo Beneficiário, este deverá consultar o "INDICADOR DE RECURSOS" para obter informações dos locais de atendimento, bem como, a forma de acessá-los.

7.4 A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA.

7.5 O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência da CONTRATADA (que equivale à relação de serviços odontológicos praticados pela CONTRATADA junto à rede de prestadores do respectivo plano), no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais:

a) Relatório do cirurgião-dentista assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado, sua justificativa e a data do atendimento;

b) Cópia dos recibos discriminando os procedimentos realizados e seus respectivos valores pagos;

c) Comprovação radiográfica pré e pós a realização dos procedimentos;

d) Comparecimento, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido pela CONTRATADA.

7.6 O Beneficiário deverá apresentar a documentação adequada dentro de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

7.7 Independente da época do envio da documentação para fins de reembolso, o Beneficiário deverá comunicar a ocorrência da urgência ou da emergência à CONTRATADA no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de inviabilizar a perícia, caso se faça necessária, e, portanto, perder o direito ao reembolso.

7.8 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao Beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.

CLÁUSULA OITAVA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

8.1 Será assegurada aos Beneficiários, a prestação dos serviços odontológicos previstos neste Contrato, através da Rede Credenciada da CONTRATADA, obedecidas as coberturas do plano contratado, na forma descrita neste instrumento.

8.2 Para a garantia da cobertura da assistência ora pactuada, a CONTRATADA colocará à disposição dos Beneficiários, dentro da área de abrangência geográfica do Plano: centros odontológicos, ambulatórios dentários, consultórios e respectivos profissionais da área e de atendimento de urgência e emergência, constantes do "Indicador de Recursos".

8.3 O “Indicador de Recursos” é um livreto que será entregue ao Beneficiário Titular, contendo a relação dos prestadores de serviço odontológicos, clínicas e cirurgiões-dentistas credenciados. Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão disponíveis no portal da CONTRATADA na internet, na forma e prazos estabelecidos pela regulamentação.

8.4 A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os serviços credenciados, constantes do mencionado "Indicador de Recursos", sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos, observando-se a legislação vigente.

8.5 Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos Beneficiários deste Contrato, estes, quando utilizarem os serviços, deverão ser atendidos por cirurgiões-dentistas integrantes do corpo clínico credenciado pela CONTRATADA e em clínicas também por ela credenciadas, exceto nos casos de urgência e emergência, quando será admitido o reembolso na forma prevista neste instrumento.

8.6 Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais credenciados pela CONTRATADA, constantes no Indicador de Recursos, ressalvada a hipótese de reembolso para os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por cirurgião-dentista não credenciado. Nesse caso, deve o beneficiário dirigir-se à sede da CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia padronizada, denominada TISS, e indicação do profissional credenciado a realizar os procedimentos solicitados.

8.7 Caberá aos Beneficiários do presente Contrato, marcar previamente o horário para consulta no cirurgião-dentista escolhido por ele dentre os constantes da rede credenciada da CONTRATADA, porém, no caso de impossibilidade de comparecimento, deverá comunicar o fato ao cirurgião-dentista com antecedência mínima de 24 (vinte quatro) horas, para cancelamento da consulta.

8.8 Caso o beneficiário não comunique o cancelamento do atendimento com antecedência mínima de 24 (vinte quatro) horas, poderá ser penalizado com o pagamento de 1(uma) consulta, caso essa venha a ser cobrada da CONTRATADA.

8.9 É facultado à CONTRATADA direcionar a realização de consultas, exames, internações e demais procedimentos a prestadores específicos, respeitando os prazos máximos de garantia de atendimento contemplados na regulamentação da ANS, independente de possuir ou não outros prestadores credenciados disponíveis em sua rede.

8.10 Os Beneficiários Titulares e os Dependentes comprometem-se, sempre que solicitados pela CONTRATADA, visando a manutenção do padrão de qualidade, bem como dirimir dúvidas ou controvérsias de natureza técnica, a se submeterem a auditoria clinica em local estabelecido pela CONTRATADA, quando serão realizadas avaliações clínicas dos tratamentos propostos, realizados ou que ainda encontram-se em andamento.

8.11 A utilização de todos os procedimentos cobertos neste contrato, com exceção feita ao atendimento de urgência e emergência, está sujeita a autorização prévia.

8.12 Para autorização de cada procedimento coberto a CONTRATADA exigirá a apresentação de documentação específica. A relação dos documentos exigidos pela CONTRATADA para autorização de cada procedimento pode ser obtida no portal da CONTRATADA na internet ou em suas centrais de atendimento.

8.13 A cobertura dos procedimentos odontológicos somente será garantida quando apresentada toda a documentação exigida.

8.14 Além da documentação específica mencionada anteriormente, o CONTRATANTE deverá observar o descrito abaixo:

a) A utilização dos serviços dependerá da apresentação do cartão de identificação do Beneficiário (físico ou virtual através do aplicativo) que se submeterá ao tratamento, junto com o respectivo documento de identidade expedido por órgão oficial;

b) A utilização dos serviços, pelos Beneficiários, far-se-á mediante a emissão da Guia de Tratamento Odontológico (GTO) emitida pelo Cirurgião-Dentista e previamente aprovada pela CONTRATADA;

c) Ao Beneficiário é garantida a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 01 (um) dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação.

8.15 É garantido, no caso de situações de divergências odontológicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por dentista da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, conforme determinação da CONSU 8/98, art. 4.º, inciso V.

8.16 É facultado a CONTRATADA requisitar ao Beneficiário ou ao cirurgião-dentista documentações, informações adicionais e/ou perícia odontológica, ficando o beneficiário obrigado a apresentar as informações solicitadas e a comparecer na perícia da CONTRATADA.

8.17 A CONTRATADA prestará ao Beneficiário todas as informações e orientação sobre os procedimentos cobertos através de auditores clínicos, em sua sede administrativa.

8.18 A CONTRATADA poderá requisitar a qualquer tempo, diretamente dos cirurgiões-dentistas ou de quaisquer outros prestadores de serviço, todas as informações que julgue necessárias para elucidação de matérias relacionadas à utilização das coberturas. Nessas circunstâncias, responsabiliza-se pelo sigilo das informações obtidas.

CLÁUSULA NONA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

9.1 O Plano contratado será custeado em regime de preço 'pré-estabelecido', nos termos da Resolução Normativa nº 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, número 1) e alterações posteriores.

9.2 O CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de implantação, cujo valor será estabelecido através de ligação telefônica gravada.

9.3 Em virtude dos serviços previstos neste instrumento, o Beneficiário Titular deverá pagar à CONTRATADA, por si e por seus Dependentes individualmente inscritos neste Contrato, uma contraprestação pecuniária mensal definida como Taxa Mensal de Manutenção, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado e acordado através de ligação telefônica gravada, no momento da contratação ou no momento da inclusão do dependente, caso ocorra esse tipo de solicitação.

9.4 O valor da Taxa Mensal de Manutenção, bem como a data de vencimento, foi estabelecido entre as partes através de ligação telefônica gravada.

9.5 Os Beneficiários inscritos após a data de assinatura do presente Contrato ficarão sujeitos ao valor da Taxa Mensal de Manutenção vigente ao tempo de sua adesão.

9.6 Para cobrança do valor da Taxa Mensal de Manutenção, a CONTRATADA enviará ao Beneficiário Titular, carnê de cobrança, boleto bancário, ficando reservado o direito da CONTRATADA adotar outra forma de pagamento que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia.

9.7 Em caso de cobrança bancária, a responsabilidade pelo pagamento da taxa de cobrança bancária será do CONTRATANTE, que, desde já, autoriza a CONTRATADA a incluir seu valor na Taxa Mensal de Manutenção.

9.8 Os pagamentos deverão ser feitos até o dia pactuado entre as partes na ligação telefônica gravada ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja expediente bancário, na rede bancária indicada pela CONTRATADA, ou outras localidades também por ela indicadas, sendo reconhecido como comprovante de pagamento qualquer documento determinado pela CONTRATADA.

9.9 Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, em até 03 (três) dias antes da data do vencimento, deverá requerer segunda via junto à CONTRATADA, que enviará nova cobrança.

9.10 A perda, extravio ou não recebimento do carnê ou outro instrumento de cobrança não desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.

9.11 Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de responsabilidade da CONTRATANTE, será sempre incorporada, ao débito pendente, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.

9.12 O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.

9.13 O pagamento antecipado das Taxas de Manutenção não elimina nem reduz os períodos de carência deste contrato.

9.14 O pagamento da Taxa de Manutenção referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.

CLÁUSULA DÉCIMA – REAJUSTE

10.1 Nos termos da Lei, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da Taxa Mensal de Manutenção será anual, tendo como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.

10.2 A Taxa Mensal de Manutenção será reajustada, de acordo com a variação positiva do IGP-M, acumulado nos últimos 12 (doze) meses, divulgado no período e com retroatividade de 2 (dois) meses, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a substituí-lo.

10.3 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este Contrato.

10.4 Além da modalidade de reajuste estipulada no subitem anterior, fica pactuado que as Taxas Mensais de Manutenção sofrerão, ainda, as seguintes majorações:

a) Aumento decorrente da impactação, na estrutura de custo da CONTRATADA, de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução dos serviços cobertos pelo presente Contrato;

b) Aumento de novos procedimentos inseridos na odontologia ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira e de aumento imprevisível da frequência ou da utilização dos serviços.

10.5 A aplicação do percentual dessa impactação estará sujeita a aprovação da ANS.

10.6 O valor relativo à taxa de implantação será reajustado pelo índice obtido para reajuste das Taxas Mensais de Manutenção.

10.7 Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá aplicação imediata sobre o presente Contrato.

10.8 As atualizações na Tabela de Preços serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré- consentido, estabelecido no instrumento inicial, e serão disponibilizadas aos Beneficiários Titulares.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

11.1 Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o Beneficiário Dependente quando:

a) o Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão;

b) perda da qualidade de Dependente, no caso do Beneficiário deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição previstas neste instrumento, ou quando deixar de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como Dependente;

c) o presente Contrato for rescindido;

d) em caso de fraude ao Plano ou dolo.

11.2 Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento, a extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele decorrentes, inclusive com a indicação de um responsável pelo pagamento dos valores relativos ao plano de saúde.

11.3 O Beneficiário Dependente que for excluído do presente contrato, poderá firmar contrato em seu próprio nome, em até 30 (trinta) dias, contados da data de exclusão neste instrumento, aproveitando as carências já cumpridas, exceto na hipótese de exclusão do dependente por inadimplência ou fraude comprovada, quando deverá quitar os débitos existentes e cumprir novos períodos de carência. Essa faculdade somente será admitida quando a CONTRATADA possuir planos ativos para comercialização vigente na época da solicitação.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – RESCISÃO

12.1 Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente Contrato será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei n.º 9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização ao CONTRATANTE, a qualquer tempo, nas hipóteses seguintes:

a) Atraso, no pagamento das Taxas Mensais de Manutenção do plano, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência;

b) Fraude comprovada.

12.2 A rescisão/exclusão contratual, por iniciativa do CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, respeitando-se o período de permanência mínimo de 12 (doze) meses para cada Beneficiário Titular e seus Dependentes.

12.3 Somente será aceita a rescisão/exclusão de imediato, desde que não tenha sido utilizado nenhum procedimento coberto pelo Plano. Neste caso, a rescisão/exclusão poderá se dar a qualquer momento, sem aplicação do período mínimo previsto, ficando ainda acordado entre as partes que em nenhuma hipótese haverá devolução das quantias pagas pelo Beneficiário.

12.4 Na hipótese de rescisão/exclusão antes do cumprimento do período mínimo de permanência de 12 (doze) meses do Beneficiário Titular e de seus Dependentes, fica o CONTRATANTE obrigado ao pagamento do maior valor entre:

a) 20% (vinte por cento) do restante das parcelas de remuneração referentes ao(s) excluído(s); ou

b) a diferença entre o valor apurado pelas utilizações do(s) excluído(s) no período (conforme Tabela de Referência praticada pela CONTRATADA com seus prestadores) e o valor das parcelas já pagas, referentes ao(s) excluído(s).

12.5 Em nenhuma hipótese haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário para fazer jus às coberturas definidas neste instrumento.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DISPOSIÇÕES GERAIS

13.1 Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:

a) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;

b) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO: área definida em Contrato dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados;

c) CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas contratadas;

d) COBERTURA: garantia, nos limites e modalidades deste Contrato, do pagamento de despesas odontológicas, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços, em nome e por conta dos Beneficiários;

e) COMPANHEIRO: pessoa que vive em união estável com outrem, configurada na convivência pública, contínua e duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do Código Civil Brasileiro;

f) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/1998.

13.2 Por convenção, adotou-se neste Contrato o gênero masculino quando há referência ao gênero masculino e feminino.

13.3 A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento aos Beneficiários.

13.4 É obrigação do Beneficiário Titular, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, diante da comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do Beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente instrumento. Nos casos em que os cartões não foram devolvidos, na forma acima, deverá o Beneficiário Titular assinar Termo próprio se responsabilizando por eventual má utilização dos serviços.

13.5 Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos Beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do Contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam Beneficiários.

13.6 O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer Beneficiário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências.

13.7 Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Cartão Individual de Identificação, o Beneficiário Titular deverá comunicar o fato à CONTRATADA, por escrito, acompanhada de declaração de perda ou de

boletim de ocorrência, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito pela CONTRATADA.

13.8 As segundas vias do Cartão de Identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, conforme valor de Taxa de Implantação vigente à época.

13.9 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato.

13.10 Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre os CONTRATANTES.

13.11 Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

13.12 O Beneficiário Titular, por si e por seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

13.13 Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as partes se sujeitarão ao ajuste das novas condições.

13.14 A CONTRATADA desde já coloca à disposição dos Beneficiários, o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), com a finalidade de prestar informações, bem como solucionar eventuais divergências de natureza administrativa, que possam ocorrer, referentes aos serviços objeto do presente Contrato.

13.15 A CONTRATADA não será responsabilizada, em nenhuma hipótese, por eventos, procedimentos ou efeitos decorrentes da contratação direta de serviços não cobertos por este Contrato entre o Beneficiário Titular e/ou seus dependentes e os profissionais credenciados e/ou não credenciados pela CONTRATADA.

13.16 Faz parte do Contrato quaisquer documentos que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: Tabela de Reembolso São Francisco Odontologia, registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de Ribeirão Preto Estado de São Paulo sob o número 245248 para Reembolso urgência e emergência, quando for o caso, Manual do Cliente e o Guia de Leitura Contratual.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – ELEIÇÃO DE FORO

14.1 As partes comprometem-se a resolver de comum acordo as divergências decorrentes do presente instrumento, não sendo possível a composição amigável, fica eleito o foro do domicílio da CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

VALOR / TAXA DE IMPLANTAÇÃO / ISENÇÃO DE CARÊNCIAS DO CONTRATO PARTICULAR DE OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (ITENS 6.1, 9.2, 9.3 E 9.4)

NOME COMERCIAL: DENT KIDS NAC P.I.

Registrado na ANS sob o nº 480.535/18-6 Tipo de Contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIAR

A SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA LTDA., CNPJ: 02.727.724/0001-67, Registro da Operadora na ANS: 36.531-

9, Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Xx. Xxxxxxxx, xx 000, 0x xxxxx, Xxxx 0, Xxxxxx Xxx Xxxx, Xxxxxxxx Xxxxx/XX, XXX 00.000-000, ratifica as informações acordadas via ligação telefônica gravada, para o Contrato DENT KIDS NAC P.I.:

1. Por este instrumento, parte integrante do contrato pactuado entre as partes, a CONTRATANTE se compromete a remunerar a CONTRATADA de acordo com o que segue:

1.1. As taxas mensais de manutenção serão as seguintes:

1.1.1 Taxa mensal titular: R$9,90 (Valor por dependente R$9,90).

2. Forma de pagamento:

2.1. O pagamento das mensalidades do plano odontológico ocorrerá por meio de cartão de crédito.

3. Carência:

3.1. A CONTRATADA isentará o (a) CONTRATANTE de todas as carências existentes no contrato.

4. Não será cobrada taxa de implantação mencionada no contrato pactuado entre as partes, da qual o presente instrumento é parte integrante.

Operadora: São Francisco Odontologia Ltda. CNPJ: 02.727.724/0001-67

Nº de registro do produto:

480.535/18-6

Site: http//:xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

Tel.: 0000-000-0000

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O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

ANSSaúde Suplementar

Agência Nacional de

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX

Disque ANS: 0800 1701 9656

xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessida- de de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à opera- dora, o plano individual ou familiar.

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda- ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de cele- bração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Admi- nistradora de Benefícios.

Operadora: São Francisco Odontologia Ltda. CNPJ: 02.727.724/0001-67

Nº de registro do produto: 480.535/18-6

Site: http//:xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

Tel.: 0000-000-0000

Manual de Orientação para Contratação

de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contra- tado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade essemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas juridicas contra- tantes, com a participação ou não de uma administradora de beneficios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o bebeficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

	PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES	PLANOS COLETIVOS
CARÊNCIA	É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.	Coletivo Empresarial
		Com 30 participantes ou mais	Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
		Com menos de 30 participantes	É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
		Coletivo por Adesão
		Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Ministério

Saúde Suplementar da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 20000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX

Disque-ANS: 0800 701 9656

xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)	Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, pericia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN º 162/2007.	Coletivo Empresarial
		Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
		Coletivo por Adesão
		É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO	É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo. é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE	Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.	Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendenco a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO	Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA	A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática.	A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO	Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.	Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa juridica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência minima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali- dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste

plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprega ou cargo.