Formulário de Contrato de Empréstimo de Bomba Tira-leite Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine

Formulário de Contrato de Empréstimo de Bomba Tira-leite
Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine
Nome da Agência Local: |
Modelo da Bomba:N° de Série da Bomba:N° da Etiqueta de Patrimônio da Bomba: |
Nome da Participante (Mãe) e N° de Identidade:
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Nome do Bebê e N° de Identidade:
Data de Nascimento do Bebê: |
N° do Telefone Residencial:
N° do Telefone Secundário: |
Nome de Pessoa de Contato Alternativo:
N° do Telefone da Pessoa Alternativa: |
Motivo do Empréstimo da Bomba:
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Contrato de Empréstimo:
Eu entendo que o Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine me fornecerá uma bomba tira-leite emprestada.
Eu entendo que as bombas são emprestadas às participantes prioritariamente e abrirei mão da bomba, se for assim solicitado, ou se surgir uma prioridade maior que a minha.
Eu entendo que deverei devolver a bomba se:
Eu faltar às horas marcadas ou se eu deixar de aparecer no WIC
O bebê completar um ano de idade
A necessidade médica for resolvida
O bebê chegar a ultrapassar a quantidade permitida de fórmula suplementar
O pessoal do WIC não conseguir me contactar para avaliar a necessidade contínua da bomba
Estou ciente da minha responsabilidade pela bomba tira-leite e entendo que deverei devolvê-la nas mesmas condições em que a recebi.
Se eu causar danos à bomba ou deixar de devolvê-la, eu entendo que o Programa WIC poderá me cobrar o valor total da bomba. Eu entendo que esta bomba poderá valer até $1.000,00 USD.
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Assinatura do/a Cliente Data
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Nome do/a Cossignatário/a Co-assinatura N° de Telefone do/a Cossignatário/a
(se o/a cliente for menor de 18 anos)
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Assinatura do Pessoal do WIC Data Montagem, Uso, e Limpeza Revisados ____________
Rubrica do Funcionário Responsável
Data da Devolução: ______________ Rubrica do Funcionário Responsável: __________________
Appendix BF-6-B Loaner Pump Agreement Form Brazilian Portuguese
Revised 08/01/2017