Formulário de Contrato de Empréstimo de Bomba Tira-leite Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine

Formulário de Contrato de Empréstimo de Bomba Tira-leite

Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine

Nome da Agência Local:	Modelo da Bomba: N° de Série da Bomba: N° da Etiqueta de Patrimônio da Bomba:
Nome da Participante (Mãe) e N° de Identidade:	Nome do Bebê e N° de Identidade: Data de Nascimento do Bebê:
N° do Telefone Residencial: N° do Telefone Secundário:	Nome de Pessoa de Contato Alternativo: N° do Telefone da Pessoa Alternativa:
Motivo do Empréstimo da Bomba:

Contrato de Empréstimo:

• Eu entendo que o Programa de Nutrição do CDC e WIC do Maine me fornecerá uma bomba tira-leite emprestada.

• Eu entendo que as bombas são emprestadas às participantes prioritariamente e abrirei mão da bomba, se for assim solicitado, ou se surgir uma prioridade maior que a minha.

• Eu entendo que deverei devolver a bomba se:

  • Eu faltar às horas marcadas ou se eu deixar de aparecer no WIC

  • O bebê completar um ano de idade

  • A necessidade médica for resolvida

  • O bebê chegar a ultrapassar a quantidade permitida de fórmula suplementar

  • O pessoal do WIC não conseguir me contactar para avaliar a necessidade contínua da bomba

• Estou ciente da minha responsabilidade pela bomba tira-leite e entendo que deverei devolvê-la nas mesmas condições em que a recebi.

• Se eu causar danos à bomba ou deixar de devolvê-la, eu entendo que o Programa WIC poderá me cobrar o valor total da bomba. Eu entendo que esta bomba poderá valer até $1.000,00 USD.
  
  

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Assinatura do/a Cliente Data

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Nome do/a Cossignatário/a Co-assinatura N° de Telefone do/a Cossignatário/a

(se o/a cliente for menor de 18 anos)

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Assinatura do Pessoal do WIC Data Montagem, Uso, e Limpeza Revisados ____________

^{Rubrica do Funcionário Responsável}

Data da Devolução: ______________ Rubrica do Funcionário Responsável: __________________

Appendix BF-6-B Loaner Pump Agreement Form Brazilian Portuguese

Revised 08/01/2017