ANS - n.º 34665-9
ANS - n.º 34665-9
Contrato de Adesão Nº
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, pessoa
jurídica de direito privado, associação sem fins lucrativos, com sede no XXXX 000, Xxxxxxxx X, Xxxxx X, X0, Xxx Xxx – XXX 00.000-000, na cidade de Brasília (DF), inscrita no CNPJ/MF sob o nº 33.719.485/0001-27 e com registro de autorização e funcionamento junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 34665-9, a seguir denominada CASSI, oper- adora de planos de saúde na modalidade de Autogestão, que opera o plano de saúde coletivo empresarial sem patrocinador denominado CASSI FAMÍLIA, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, registrado na ANS sob nº 402.402/99-8, a seguir denominado CASSI FAMÍLIA, e o proponente cujos dados cadastrais se encontram inscritos na Proposta de Adesão anexa, a seguir denominado PARTICIPANTE, ajustam o presente Contrato de intermediação de serviços de assistência à saúde, que se regerá pelas seguintes cláusulas e condições:
CAPÍTULO I DO OBJETO
CLÁUSULA 1ª - O objeto deste Contra-
to é a intermediação continuada de serviços na forma de plano privado de assistência à saúde, visando à assistência médico-hospi- talar do PARTICIPANTE com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatísti- ca Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, de natureza clínica, cirúr- gica e obstétrica; exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e de terapia, tratamentos especializados e procedimentos especiais, de acordo com as condições e os requisitos previstos neste instrumento e com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.
Parágrafo 1º - O CASSI FAMÍLIA é Con- trato de plano de saúde por adesão sob o regime de contratação coletiva empresarial, com característica bilateral, oneroso e alea- tório, conforme dispõe o Código Civil vigente.
Parágrafo 2º - A área geográfica de cober- tura do CASSI FAMÍLIA é Nacional.
Parágrafo 3º - A utilização de serviços dar- se-á pela rede própria da CASSI ou por seus prestadores credenciados, exceto nos casos previstos na Cláusula 19.
Parágrafo 4º - Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições:
a) a partir da data do início da vigência deste
Contrato, nos termos da Cláusula 2ª;
b) com a utilização dos serviços listados nas Cláusulas 8ª a 12, respeitados os respectivos períodos de carência e mecanismos de regu- lação;
c) com prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, exceto nos casos previstos na Cláusula 19; e
d) por PARTICIPANTE que não esteja ina- dimplente por período superior a 60 (sessen- ta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência contratual.
CAPÍTULO II DA ADESÃO AO PLANO
CLÁUSULA 2ª - A adesão ao CASSI FAMÍLIA dar-se-á mediante preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão e do paga- mento da 1ª (primeira) mensalidade. Apenas após tal pagamento é que a adesão é efeti- vada.
Parágrafo 1º - A condição de PARTICI- PANTE é adquirida na data de início da vigên- cia deste Contrato, que se dá com a adesão ao CASSI FAMÍLIA, nos termos do caput.
Parágrafo 2º - No ato da entrega da Pro- posta de Adesão o PARTICIPANTE deverá apresentar à CASSI cópia do documento de identidade, CPF, comprovante de residência e de ocupação ou declaração de atividade principal desenvolvida.
Parágrafo 3º - O PARTICIPANTE é res- ponsável por todas as informações presta- das na Proposta de Xxxxxx, sendo indispen- sável a apresentação, quando solicitado pela CASSI, de documentos que comprovem tais informações.
Parágrafo 4º - No caso do PARTICIPANTE ser civilmente incapaz, o preenchimento e a assinatura da Proposta de Xxxxxx serão feitos por seu representante legal, que de- verá apresentar os documentos indicados no Parágrafo 2º.
Parágrafo 5º - A omissão, falsidade, inexa- tidão ou erro nas declarações constantes da Proposta de Xxxxxx quanto às condições de elegibilidade exigidas pela ANS para adesão do PARTICIPANTE ao CASSI FAMÍLIA serão
causas de cancelamento imediato deste Con- trato.
CLÁUSULA 3ª - Poderão aderir ao CASSI FAMÍLIA:
a) funcionários do Banco do Brasil que solici- taram o cancelamento do Plano de Associa- dos;
b) funcionários do Banco do Brasil que não possuem direito ao Plano de Associados;
c) ex-funcionários do Banco do Brasil;
d) parentes consanguíneos ou afins até o 3º grau de funcionários da ativa ou aposentados do Banco do Brasil S.A. e de seus pensio- nistas;
e) parentes consanguíneos ou afins até o 3º grau de ex-funcionário do Banco do Brasil S.A.;
f) parentes consanguíneos ou afins até o 3º
grau de funcionários da CASSI; e
g) ex-funcionários da CASSI – ou aposenta- dos – e seus dependentes inscritos no Plano Funci CASSI, exceto nos casos de demissão por justa causa.
Parágrafo único – A adesão de paren- tes consanguíneos ou afins até o 3º grau no CASSI Família somente é permitida se o seu parente for titular de plano de saúde operado pela CASSI.
CLÁUSULA 4ª – É de inteira responsabi- lidade do PARTICIPANTE manter atualizado seus dados cadastrais, mediante contato di- reto com a Unidade CASSI ou Central CASSI (0800 729 0080) ou pela internet.
CAPÍTULO III DA FORMA DE UTILIZAÇÃO
DOS SERVIÇOS
CLÁUSULA 5ª - A CASSI fornecerá ao PARTICIPANTE Cartão de Identificação con- tendo seus dados cadastrais, data da adesão, prazo de validade e número do cartão expres- sos, cuja apresentação será obrigatória, jun- tamente com documento oficial de identidade, para utilização da cobertura assistencial ofe- recida pelo CASSI FAMÍLIA.
Parágrafo 1º - O Cartão será encaminha- do para o endereço informado na Proposta
de Adesão, no prazo de até 30 (trinta) dias, a partir da data de adesão ao CASSI FAMÍLIA. Até o recebimento do Cartão será assegura- da a assistência ao PARTICIPANTE mediante apresentação do documento de identidade junto à rede própria e/ou credenciada.
Parágrafo 2º - Ocorrendo perda, furto ou roubo do Cartão de Identificação, o fato de- verá ser comunicado imediatamente à Cen- tral CASSI (0800 729 0080), momento em que cessará a responsabilidade do PARTICI- PANTE pelo uso do Cartão.
Parágrafo 3º - No caso do parágrafo an- terior, a CASSI cobrará do PARTICIPANTE o valor da emissão do novo Cartão de Identifica- ção juntamente com a mensalidade referente ao mês subsequente ao do envio do Cartão.
Parágrafo 4º - Quando do não recebi- mento do Cartão de Identificação, no prazo estabelecido no Parágrafo 1º desta Cláusula, o PARTICIPANTE deverá estabelecer con- tato com a Central CASSI informando do não recebimento.
CAPÍTULO IV DA REDE PRÓPRIA E CREDENCIADA
CLÁUSULA 6ª - As informações sobre a rede própria e credenciada de prestadores de serviços médico-hospitalares serão dis- ponibilizadas pela internet no endereço www. xxxxx.xxx.xx e pela Central CASSI (0800 729 0080), todos os dias da semana, 24 (vinte e quatro) horas por dia, inclusive sábados, do- mingos e feriados.
CLÁUSULA 7ª - A CASSI poderá pro- mover, a qualquer tempo, alterações na rede própria ou credenciada de prestadores de serviços, respeitada a legislação dos planos privados de assistência à saúde em vigor.
Parágrafo 1º - Para a substituição de esta- belecimento hospitalar por outro equivalente, será necessária comunicação prévia ao PAR- TICIPANTE e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência. O referido prazo não será ob-
servado em casos de fraude e infração das
normas sanitárias ou fiscais em vigor.
Parágrafo 2º - No caso da substituição do estabelecimento hospitalar por vontade da CASSI que ocorrer durante o período de inter- nação do PARTICIPANTE, restará garantida a assistência até a alta hospitalar, a critério médico, na forma estabelecida no respectivo contrato com o prestador de serviços.
Parágrafo 3º - No caso de substituição de rede hospitalar por infração às normas sani- tárias e fiscais em vigor que ocorrer durante o período de internação do PARTICIPANTE, a CASSI se responsabilizará pela transferência do PARTICIPANTE, via transporte terrestre, para outro estabelecimento hospitalar creden- ciado mais próximo que ofereça condições para continuidade da internação.
CAPÍTULO V DOS SERVIÇOS COBERTOS
CLÁUSULA 8ª - O CASSI FAMÍLIA oferece
a seguinte cobertura assistencial, observan- do-se, no que couberem, os mecanismos de regulação e de autorizações prévias previs- tos nas Cláusulas 17 e 18 deste instrumento, além da área de abrangência estabelecida no Contrato, independente do local de origem do evento:
I – Do atendimento ambulatorial
a) consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas reco- nhecidas pelo Conselho Federal de Medicina
- CFM;
b) exames laboratoriais;
c) serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, inclu- indo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente;
d) exames/procedimentos especiais;
d.1) são considerados procedimentos
especiais para fins de cobertura: hemodiálise
e diálise peritonial (inclusive diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD); quimioterapia; radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia); hemoterapia; nutrição parenteral ou enteral; procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmi- ca; embolizações e radiologia intervencionis- tas; fisioterapia; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes de rins e córnea, exceto medicação de manutenção; cirurgias oftalmológicas ambulatoriais; e exames pré- anestésicos ou pré-cirúrgicos cuja neces- sidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospi- talar.
e) assistência pré-natal, bem como a cobertu- ra de consultas periódicas e exames comple- mentares necessários à assistência ao parto, cirúrgico ou não, por equipe especializada in- tegrante do corpo clínico credenciado;
f) tratamentos básicos em regime ambula- torial, de todos os transtornos psiquiátricos codificados pela décima edição da Classifi- cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID- 10, incluídos os procedimentos médicos ne- cessários ao atendimento das lesões autoin- flingidas;
f.1) encontram-se incluídos no atendi- mento ambulatorial a que se refere este item:
f.1.1- atendimentos às emergências, as- sim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos físicos ao pacien- te (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto agressão);
f.1.2- atendimentos à psicoterapia de crise, entendida essa como o atendimento in- tensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração má- xima de 12 (doze) semanas, tendo início ime- diatamente após o atendimento de emergên- cia, limitados a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumulativos; e
f.1.3 - tratamento básico, prestado por médico, com número ilimitado de consultas, coberturas aos serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambula- toriais solicitados pelo médico assistente.
g) atendimentos relacionados ao planeja- mento familiar, de acordo com a regulamen- tação vigente e desde que previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em vigor na data do evento; e
h) consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabe- lecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
II - Do atendimento hospitalar
a) internações hospitalares, em aparta- mento individual, com banheiro privativo e acomodação para um acompanhante, sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade, desde que solicitadas por médico assistente, em hospitais e clínicas básicas e especiali- zadas, para procedimentos clínicos ou cirúr- gicos;
b) tratamentos básicos em regime de inter- nação, para todos os transtornos psiquiátri- cos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinflingidas;
b.1) encontram-se incluídos no aten- dimento constante neste item, nos limites abaixo estabelecidos, que se realizarão, sempre que possível, em hospitais especiali- zados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais, as seguintes coberturas:
b.1.1- custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfer- maria psiquiátrica em hospital geral, para os casos de transtornos psiquiátricos em crise;
b.1.2- custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência
provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que necessitem de internação hospitalar;
b.1.3- custeio de 08 (oito) semanas, por ano, não cumulativas, de tratamento em re- gime de hospital-dia, sendo que, para os di- agnósticos de F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionados no CID-10, a cobertura ora prevista será de 180 (cento e oitenta) dias, por ano, não cumulativos, observadas, ainda, possíveis alterações a serem implementadas pela Agência Nacio- nal de Saúde Suplementar - ANS; e
b.1.4- na hipótese de, por indicação médica, haver necessidade de prorrogação do tratamento, em regime ambulatorial e/ou hospitalar, dos transtornos psiquiátricos, que excedam os limites previstos, as despesas daí decorrentes serão arcadas integralmente pela CASSI, desde que previamente auto- rizadas pela Porta de Entrada, nos termos da Cláusula 18.
c) internações hospitalares em UTI, CTI, ou similares, sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade;
d) despesas referentes a honorários médi- cos, serviços gerais de enfermagem e ali- mentação;
e) exames/procedimentos complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;
f) fornecimento de medicamentos, desde que não sejam considerados experimentais, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, conforme prescrição do médico assistente;
g) cobertura nas internações, em presta- dores credenciados da CASSI, assim com- preendida: diárias; taxas; serviços auxiliares de diagnose e de terapia; materiais cirúr- gicos e medicamentos utilizados durante o período de internação (desde que não sejam considerados experimentais); honorários
médicos sujeitos à auditoria retrospectiva; e procedimentos definidos como obrigatórios pela legislação em vigor;
h) cobertura de transplantes de córnea e rim, incluídas todas as despesas com pro- cedimentos vinculados, assim como aquelas necessárias à realização do transplante, tais como despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a in- ternação e acompanhamento clínico no pós- operatório imediato e tardio, exceto medica- mentos de manutenção;
i) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico;
j) assistência neo-natal, compreendendo as- sistência imediata aos recém-nascidos filho natural ou adotivo, durante o período máximo de 30 (trinta) dias contados a partir do nasci- mento, desde que o titular já tenha cumprido todos os períodos de carência;
k) cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de tratamento de câncer;
l) cirurgias cardíacas e hemodinâmicas;
m) cirurgia para correção dos defeitos de refração, apenas para PARTICIPANTE com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, para Miopia de graus entre 5,0 (cinco) e 10,0 (dez), com ou sem Astigmatismo associado com grau até 4,0 (quatro), e para Hipermetropia até grau 6,0 (seis), com ou sem Astigmatismo asso- ciado com grau até 4,0 (quatro);
n) cobertura de despesas com acompa- nhante (pernoite e café da manhã) para PAR- TICIPANTES menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos de idade, bem como para portadores de necessidades especiais;
o) cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, desde que o evento seja também passível de realização por médico;
p) participação de profissional médico anes- tesiologista nos procedimentos cobertos pelo plano;
q) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização de procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de in- ternação hospitalar;
r) cobertura de cirurgia reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do even- to; e
s) cobertura de um acompanhante indicado pela mulher PARTICIPANTE durante o tra- balho de parto e pós-parto imediato.
Parágrafo 1º - Somente serão cobertos os procedimentos previstos na Tabela Geral de Auxílios – TGA do CASSI FAMÍLIA em vigor na data do evento. A TGA é confeccionada de acordo com o Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde publicado pela ANS. A TGA encontra-se à disposição do PARTICIPANTE nas Unidades CASSI, cujos endereços e tele- fones encontram-se disponíveis no site www. xxxxx.xxx.xx.
Parágrafo 2º - Não havendo disponibi- lidade de quarto privativo, será garantida ao PARTICIPANTE acomodação em ambiente de padrão superior, sem ônus adicional.
CLÁUSULA 9ª A CASSI, a seu exclusivo critério, reservar-se-á ao direito de oferecer procedimentos não constantes do Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde elaborado e atualizado periodicamente pela ANS.
Parágrafo único - Serão oferecidos os seguintes serviços e coberturas adicionais: cobertura de transplantes de coração; pul- mão; pâncreas; fígado; e medula óssea (autólogo e heterólogo), incluídas todas as despesas com procedimentos vinculados, as- sim como aquelas necessárias à realização do transplante, assim entendidas as despe- sas assistenciais com doadores vivos; medi- camentos utilizados durante a internação; acompanhamento clínico no pós-operatório
imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.
CLÁUSULA 10 - Não será aplicada co- bertura parcial temporária ou agravo de men- salidade em função de doenças ou lesões preexistentes por se tratar de plano coletivo empresarial com mais de 30 (trinta) partici- pantes, conforme determina a legislação em vigor.
CLÁUSULA 11 - A CASSI efetuará, em nome e por conta e ordem do PARTICIPANTE, os pagamentos decorrentes dos atendimen- tos prestados pela rede credenciada.
CLÁUSULA 12 – A cobertura para remoção será garantida após realizados os atendimen- tos de urgência e emergência médico-hospi- talares e desde que caracterizada, pelo médi- co assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade de saúde para continuidade do atendimento ao PARTICIPANTE ou pela ne- cessidade de internação para os participantes que estiverem cumprindo carência.
Parágrafo 1º - O serviço de remoção as- segurado pelo CASSI FAMÍLIA será terrestre ou aéreo, inter-hospitalar, para hospital cre- denciado ou conveniado da rede do Siste- ma Único de Saúde – SUS, em ambulância simples, táxi aéreo ou por Unidade de Tera- pia Intensiva móvel, dentro da abrangência geográfica definida neste Contrato.
Parágrafo 2º - O meio de locomoção a ser autorizado obedecerá aos seguintes critérios:
a) UTI móvel – aérea ou terrestre:
I – Necessidade de remoção em situação de urgência ou emergência em que haja ne- cessidade de oxigenoterapia, infusão de dro- gas que exijam monitorização contínua, he- motransfusões ou a presença constante de médico durante a remoção;
II – Necessidade de remoção em UTI, do hospital para o aeroporto ou do aeroporto para o hospital , quando nas remoções aéreas pre- viamente autorizadas; e
III – A autorização de UTI aérea somente
será concedida quando não houver possibili- dade técnica da remoção ocorrer em UTI ter- restre.
b) Táxi aéreo: Necessidade de remoção em situação de urgência, em que não haja ne- cessidade de oxigenoterapia, infusão de dro- gas que exijam monitorização contínua, he- motransfusões ou a presença constante de médico durante a remoção;
c) Ambulância Simples: Demais casos não enquadrados nas alíneas “a” e “b” acima, me- diante justificativa.
Parágrafo 3º - As remoções inter-hos- pitalares serão autorizadas para a unidade credenciada mais próxima com recursos ne- cessários ao atendimento do PARTICIPANTE.
Parágrafo 4º - Em caso de PARTICIPANTE
que estiver cumprindo períodos de carência:
a) Caberá à CASSI o ônus e a responsabili- dade da remoção do PARTICIPANTE para a unidade do SUS que disponha de serviço de emergência;
b) A CASSI disponibilizará ambulância com os recursos necessários para garantia da ma- nutenção da vida, só cessando sua respon- sabilidade sobre o PARTICIPANTE quando efetuado o registro na unidade SUS;
c) Se o PARTICIPANTE optar pela continui- dade do atendimento em unidade que não seja da rede SUS, a CASSI estará desobriga- da da responsabilidade médica e do ônus fi- nanceiro do atendimento e da remoção; e
d) Quando não possa haver remoção por ris- co de morte, o PARTICIPANTE ou seu repre- sentante legal e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, fi- cando a CASSI desobrigada deste ônus.
Parágrafo 5º - A remoção para realização de exames de paciente internado somente será abonável pelo CASSI FAMÍLIA se com- provada a inexistência do respectivo serviço no próprio estabelecimento em que o PAR-
TICIPANTE estiver internado e se tratar de procedimento coberto.
CAPÍTULO VI DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES
CLÁUSULA 13 - Nos casos de internação eletiva será exigido, para a respectiva autori- zação prévia, relatório assinado pelo médico assistente no qual conste: o diagnóstico in- dicado, o tratamento proposto, a justificativa e a duração provável da internação e o res- pectivo enquadramento na TGA do CASSI FAMÍLIA. Tais documentos deverão ser en- caminhados pelo prestador de serviços.
Parágrafo único - A autorização men- cionada nesta Cláusula cobrirá o tempo de permanência inicialmente autorizado, sendo exigida outra autorização em caso de pror- rogação, cujo pedido deverá ser acompa- nhado de relatório assinado pelo médico as- sistente em que constem as razões técnicas que justifiquem o novo período solicitado.
CLÁUSULA 14 - Nas internações em caráter de urgência ou emergência, respei- tado o disposto na Cláusula 15, a autorização prévia será solicitada diretamente à Central CASSI (0800 729 0080), admitida, na oca- sião, a ausência do relatório médico exigido na Cláusula 13, o qual deverá ser encami- nhado à CASSI até 48 (quarenta e oito) horas que suceder à data de internação.
CAPÍTULO VII DAS CARÊNCIAS
CLÁUSULA 15 - Os serviços cobertos pelo CASSI FAMÍLIA estarão sujeitos aos seguintes períodos de carência, contados da data de adesão ao plano nos termos da Cláu- sula 2ª:
a) atendimentos de urgências/emergências – 24 (vinte e quatro) horas;
b) consultas médicas - 30 (trinta) dias;
c) procedimentos de diagnose, tratamentos especializados, procedimentos especiais e terapias exclusivamente ambulatoriais – 60 (sessenta) dias;
d) internações hospitalares (inclusive serviços de diagnose e terapia intrínsecos), remoções não relacionadas aos atendimentos de urgên- cia e emergência e procedimentos cirúrgicos
– 180 (cento e oitenta) dias; e
e) partos a termo - 300 (trezentos) dias.
Parágrafo 1º - Para os efeitos deste Con- trato, considera-se:
1) acidente pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente exter- no, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independente de toda e qualquer causa, torne necessário o tratamento médico;
2) caso de urgência é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em de- claração do médico assistente; e
3) caso de emergência é o evento que im- plica risco imediato de morte ou de lesões ir- reparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Parágrafo 2º - O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garan- tido, sem restrições, a partir de zero hora do dia seguinte ao da adesão ao CASSI FAMÍ- LIA, inclusive para os casos que evoluírem para internação.
Parágrafo 3º - O atendimento de urgên- cia decorrente de complicações no processo gestacional da PARTICIPANTE que esteja cumprindo carência para parto a termo será garantido a partir de zero hora do dia seguinte ao da adesão ao CASSI FAMÍLIA limitado às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em regime ambulatorial, não garantindo, por- tanto, cobertura para internação.
Parágrafo 4º – O atendimento de emergên- cia durante o período de carência será ga- rantido a partir da zero hora do dia seguinte ao da adesão ao CASSI FAMÍLIA limitado às
primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em regime ambulatorial, não garantindo, por- tanto, cobertura para internação.
Parágrafo 5º - Para os casos previstos nos parágrafos 3º e 4º desta Cláusula que evoluírem para internação (mesmo em tempo menor do que 12 horas) ou se a permanên- cia em ambiente ambulatorial superar este período, cessará o ônus da CASSI, passando a responsabilidade financeira ao PARTICI- PANTE ou seu representante legal.
Parágrafo 6º - Estarão sujeitos aos perío- dos de carência mencionados no caput da presente Xxxxxxxx e sua alínea “c” os trata- mentos de reabilitação provenientes dos atendimentos de urgência em virtude de aci- dente pessoal.
CLÁUSULA 16 - As exceções quanto ao cumprimento de períodos de carência para adesão de novos participantes ao plano CASSI FAMÍLIA são as seguintes:
a) recém-nascido, filho natural ou filho adotivo de PARTICIPANTE, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a Pro- posta de Adesão seja apresentada pelo res- pectivo representante legal no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias corridos contados da data do nascimento ou da adoção e que o PAR- TICIPANTE já tenha cumprido todos os perío- dos de carência. Caso o PARTICIPANTE não tenha cumprido todos os períodos, o recém- nascido aproveitará os períodos de carência já cumpridos pelo PARTICIPANTE;
b) filho adotivo de PARTICIPANTE, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo ado- tante, desde que a Proposta de Adesão seja apresentada pelo respectivo representante legal no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias cor- ridos contados da data de homologação da adoção;
c) ex-Participante do Plano de Associados da CASSI e do Plano Funci CASSI, com isenção de carência, desde que a inscrição no CASSI FAMÍLIA ocorra em até 30 (trinta) dias da data do desligamento do respectivo plano; e
d) para adesão de PARTICIPANTE cujo vín- culo de parentesco esteja previsto nas alíneas “d” e “f” da Cláusula 3ª, desde que a adesão ocorra em até 30 (trinta) dias corridos do iní- cio do vínculo empregatício do empregado com o Banco do Brasil ou com a CASSI.
CAPÍTULO VIII
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO E DAS AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
CLÁUSULA 17 - Com a finalidade de regu- lar a demanda de utilização dos serviços co- bertos pelo CASSI FAMÍLIA, nos termos do que prevê a Resolução nº 8, de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), a CASSI adotará os mecanismos de regula- ção aceitos pela ANS, em todos os procedi- mentos constantes da TGA, exceto em con- sultas e casos de urgência e emergência.
CLÁUSULA 18 - São mecanismos de re- gulação adotados pela CASSI:
I - Perícia Prévia - Exame médico-pericial, efetuado nas Unidades CASSI ou em lo- cais por ela indicados, com a subsequente emissão do laudo pericial circunstanciado, antecedendo a realização do procedimento solicitado, com o correto enquadramento de acordo com as normas e cobertura oferecida pelo CASSI FAMÍLIA;
II - Autorização Prévia – Autorização con- cedida pela CASSI ao prestador de serviços, previamente à realização de procedimentos; e
III - Porta de Entrada - Estrutura de saúde própria ou indicada pela CASSI que efetuará o acolhimento do PARTICIPANTE com a fi- nalidade de ser resolutivo nas necessidades apresentadas no caso ou definir o melhor encaminhamento junto à rede prestadora de serviço para seu acolhimento.
Parágrafo 1º - Será necessária perícia
prévia sobre os procedimentos quando:
a) houver necessidade de garantir que qualquer órgão ou estrutura anatômica não
seja exposto a algum procedimento além do que cientificamente indicado e seguro para o paciente, de acordo com os padrões médico- científicos aceitos e com a cobertura ofereci- da pelo CASSI FAMÍLIA;
b) houver a necessidade de a solicitação apresentada adequar-se à correta utilização da cobertura oferecida pelo CASSI FAMÍLIA, de acordo com o quadro clínico apresentado pelo PARTICIPANTE; e
c) houver a necessidade de avaliar a finali- dade reparadora do procedimento em relação à cobertura oferecida pelo CASSI FAMÍLIA.
Parágrafo 2º - Para os procedimentos que exigem autorização prévia, a CASSI se manifestará sobre a autorização direta- mente ao prestador de serviços credenciado no prazo máximo de um dia útil, a partir do momento da solicitação, exceto quando se tratar de procedimentos que necessitem de autorização para medicamentos oncológicos e de suporte oncológico ou quando for ne- cessária a utilização de órteses, próteses e materiais especiais para realização do pro- cedimento.
Parágrafo 3º - Os procedimentos realiza- dos em situação de urgência ou de emergên- cia não necessitam de autorização prévia.
Parágrafo 4º - Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambu- latoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, nos termos da regulamentação em vigor, devendo ser realizados na rede credenciada.
CAPÍTULO IX DOS REEMBOLSOS
CLÁUSULA 19 - Quando os serviços cobertos forem realizados em região sem prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência ou emergência, a CASSI reembol- sará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite do valor constante em sua TGA
para cada serviço utilizado, em valor não in- ferior ao praticado pela CASSI junto à rede credenciada na Unidade Federativa onde foi realizada a despesa.
Parágrafo 1º - O reembolso será feito diretamente ao PARTICIPANTE e estará condicionado:
a) quanto aos serviços:
a.1) à observância dos períodos de
carência;
a.2) à observância dos mecanismos de regulação (excetuados os casos de urgência e emergência);
a.3) aos procedimentos cobertos pelo plano;
b) quanto aos materiais e medicamentos, às respectivas tabelas de preços da CASSI, as quais ficarão à disposição do PARTICIPANTE nas dependências da CASSI;
c) quanto aos documentos, à apresentação de:
c.1) nota fiscal ou recibo original onde es- teja discriminado cada pagamento efetuado;
c.2) relatório médico pormenorizado dos procedimentos realizados; e
c.3) fatura hospitalar discriminada e de- talhada.
d) quanto à sua formalização, à análise pela CASSI de todos os documentos relacionados na alínea “c” anterior e da comprovação da efetiva urgência ou emergência, quando for o caso.
Parágrafo 2º - As notas fiscais ou reci- bos somente serão válidos, para efeito de re- embolso pela CASSI, até o prazo de 1 (um) ano contado da data da emissão.
Parágrafo 3º - O reembolso será efe- tuado em até 30 (trinta) dias corridos, con- tados da data do recebimento pela CASSI da documentação completa mencionada na alínea “c” do parágrafo primeiro.
CAPÍTULO X
DOS SERVIÇOS E DAS DESPESAS NÃO COBERTOS
CLÁUSULA 20 - Os seguintes serviços e despesas NÃO SERÃO COBERTOS pelo CASSI FAMÍLIA: I) procedimentos não cons- tantes no Rol de Procedimentos da ANS vi- gente na data do evento; II) aparelhos esté- ticos e de substituição ou complementação de função (prótese e órtese) não relaciona- dos ao ato cirúrgico; III) aplicações de in- jeções; IV) vacinas; V) cirurgias refrativas, em caso de participante com menos de 18 (dezoito) anos e grau estável há menos de 01 (um) ano, para Miopia de graus inferior a 5,0 (cinco) e superior a 10,0 (dez), com ou sem Astigmatismo associado com grau su- perior a 4,0 (quatro), e para Hipermetropia com grau superior a 6,0 (seis), com ou sem Astigmatismo associado com grau superior a 4,0 (quatro); VI) cirurgia plástica com finali- dade estética ou social, mesmo que justifi- cada por razão médica; VII) compra ou alu- guel de equipamentos, aparelhos e objetos;
VIII) despesas extras em internações; IX) despesas de acompanhantes, exceto para menores de 18 (dezoito) anos ou maiores de 60 (sessenta) anos de idade bem como para mulher participante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato e para porta- dores de necessidades especiais (somente o pernoite e café da manhã); X) tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica ou não sejam reconhecidos pela co- munidade científica; XI) tratamentos experi- mentais de qualquer espécie; XII) cirurgias com finalidade de mudança de sexo; XIII) enfermagem particular no hospital ou no do- micílio; XIV) estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA, casas de re- pouso e similares; XV) despesas com fune- ral; XVI) imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso; XVII) intervenções com finalidade contraceptiva que não as pre- vistas em lei; XVIII) inseminação artificial;
XIX) lentes externas para qualquer deficiên-
cia visual; XX) materiais e medicamentos para uso domiciliar; XXI) objetos de uso pes- soal e produtos de higiene; XXII) reflexologia;
XXIII) psicodiagnóstico e psicoterapia que não a prevista em lei; XXIV) suplementos ali- mentares; XXV) tratamentos para embeleza- mento; XXVI) tratamentos no exterior; XXVII) tratamentos da obesidade (exceto cirurgias para obesidade mórbida); XXVIII) tratamen- tos odontológicos de qualquer natureza; e
XXIX) reeducação postural global.
CAPÍTULO XI DAS MENSALIDADES
CLÁUSULA 21 - O PARTICIPANTE obri-
ga-se a pagar a 1ª (primeira) mensalidade após a entrega da Proposta de Xxxxxx, e as demais na data por ele escolhida dentre as opções constantes da Proposta de Adesão.
Parágrafo 1º - Caso o PARTICIPANTE opte por dia diferente ao da 1ª (primeira) men- salidade do CASSI FAMÍLIA para o pagamen- to das demais, a CASSI reserva-se o direito de calcular o valor proporcional aos dias não pagos e cobrará eventual diferença na men- salidade subsequente.
Parágrafo 2º - O pagamento das men- salidades poderá ser realizado via débito em conta-corrente mantida junto ao Banco do Brasil S.A. ou por meio de boleto bancário.
Parágrafo 3º - Caso o PARTICIPANTE opte pelo pagamento via boleto bancário, será incluído no título, em campo próprio, a importância referente à carteira de cobrança com registro.
Parágrafo 4º - A falta de recebimento do boleto bancário até a data do vencimento não prejudicará a exigibilidade do pagamento da mensalidade e/ou saldo devedor. O bo- leto poderá ser obtido, a qualquer momento, junto à Central CASSI (0800 729 0080), no endereço eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx ou em qualquer Unidade CASSI.
Parágrafo 5º - É responsabilidade do PAR- TICIPANTE ou de seu responsável legal as-
segurar o pagamento da mensalidade mes- mo quando esta ocorrer em conta-corrente de terceiros.
CLÁUSULA 22 - O atraso no pagamento de mensalidade acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre os valores devidos, além de juros de mora mensal de 1% (um por cento).
CLÁUSULA 23 - O CASSI FAMÍLIA adota
o sistema de pré-pagamento para suas men- salidades.
CLÁUSULA 24 - O valor da mensalidade constante na Proposta de Adesão é fixado por faixa etária e será atualizado nas seguintes hipóteses:
a) a cada 12 (doze) meses, contados da data de adesão, precedido de comunicação dirigi- da à ANS, de acordo com as normas regula- mentares vigentes à época; e
b) com a alteração de idade do PARTICI- PANTE que importe mudança de faixa etária.
Parágrafo 1º - Para efeito de classificação, as faixas etárias e as variações percentuais de valores de mensalidades entre elas são as seguintes:
a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade;
b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade, 2,34%;
c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, 5,71%;
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, 31,37%;
e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade, 6,75%;
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, 12,47%;
g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade, 43,55%;
h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos de idade, 14,42%;
i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e
oito) anos de idade, 27,72%; e
j) 59 (cinquenta e nove) anos de idade ou mais, 67,57%.
Parágrafo 2º - Os reajustes previstos nesta Cláusula incidirão sobre o valor da última mensalidade paga e somente serão cobrados no mês seguinte ao da respectiva ocorrência.
CLÁUSULA 25 - O valor das mensali- dades e a tabela para novas adesões serão reajustados anualmente com base na varia- ção do IPC Saúde (FIPE) do período ou, na sua falta, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta, também, eventual varia- ção nos custos do CASSI FAMÍLIA quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça seu equilíbrio econômico- financeiro. Os reajustes serão comunicados à ANS nos termos da regulamentação vigente.
CAPÍTULO XII DA RESCISÃO DO CONTRATO
CLÁUSULA 26 - O Contrato do CASSI FAMÍLIA do PARTICIPANTE será rescindido, sem direito a devolução dos valores pagos a qualquer título, nas seguintes ocorrências:
a) não pagamento da mensalidade por perío- do superior a 60 (sessenta) dias, consecuti- vos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, mediante prévia e for- mal notificação até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência;
b) fraude praticada visando à obtenção ilíci- ta de serviços ou vantagens para si ou para outrem; e
c) morte do PARTICIPANTE.
Parágrafo 1º - Ao PARTICIPANTE excluí- do caberá indenizar à CASSI valores por ela despendidos relativos ao pagamento de despesas a título de utilização indevida de cobertura assistencial.
Parágrafo 2º - Ao PARTICIPANTE excluído por falta de pagamento será permitido aderir outra vez ao CASSI FAMÍLIA por meio de as- sinatura de nova Proposta de Xxxxxx, desde
que não restem débitos junto à CASSI refe- rentes à utilização indevida de serviços e mensalidades atrasadas.
Parágrafo 3º - Na hipótese do parágrafo anterior, o PARTICIPANTE não será dispen- sado, por motivo algum, do cumprimento de novo período de carência para cada serviço coberto pelo CASSI FAMÍLIA.
Parágrafo 4º - Nos casos de rescisão do Con- trato por inadimplência será cobrado do PAR- TICIPANTE eventuais valores de utilizações de serviços realizados durante o período em que o plano não estava sendo pago, acres- cido de encargos financeiros na ordem de 1% (um por cento) de juros mensais e 2% (dois por cento) de multa por atraso.
CLÁUSULA 27 - As despesas feitas pelo PARTICIPANTE, depois de excluído do CASSI FAMÍLIA, serão de sua inteira res- ponsabilidade. A exclusão do CASSI FAMÍ- LIA não libera o PARTICIPANTE das dívidas decorrentes de despesas que tenha feito após a exclusão e que tenham sido pagas pelo CASSI FAMÍLIA.
CAPÍTULO XIII
DO CANCELAMENTO DO CASSI FAMÍLIA A PEDIDO DO PARTICIPANTE
CLÁUSULA 28 – Além das hipóteses pre- vistas no Capítulo anterior, as coberturas asseguradas pelo CASSI FAMÍLIA serão au- tomaticamente canceladas, sem que caiba qualquer indenização a qualquer das partes, se houver solicitação por escrito, do PAR- TICIPANTE ou seu representante legal, de desligamento do CASSI FAMÍLIA ou mani- festação contrária à renovação deste Con- trato, conforme previsto na Cláusula 30, acompanhada da devolução do respectivo Cartão de Identificação.
Parágrafo 1º - A solicitação de cancela- mento do CASSI FAMÍLIA não desobriga o PARTICIPANTE do pagamento de débitos de sua responsabilidade.
Parágrafo 2º - O PARTICIPANTE que se
desligar do CASSI FAMÍLIA não terá direito a devolução/ressarcimento de qualquer valor, salvo eventual pagamento indevido à CASSI e/ou reembolso de despesas pendentes.
CAPÍTULO XIV DA VIGÊNCIA E DA RENOVAÇÃO
CLÁUSULA 29 - A vigência deste Contra- to é por prazo indeterminado, com início na data de pagamento da 1ª (primeira) mensali- dade precedida da assinatura da Proposta de Adesão, conforme Cláusula 2ª.
CLÁUSULA 30 - Com exceção das dis- posições emanadas da legislação especial, qualquer alteração neste Contrato ou na Pro- posta de Adesão, somente será válida se fei- ta por escrito e com a devida concordância de ambas as partes e prévia autorização da ANS.
CAPÍTULO XV DA DOCUMENTAÇÃO
CLÁUSULA 31 - São documentos do pre- sente Contrato a Proposta de Adesão e even- tuais aditivos.
CAPÍTULO XVI DAS DISPOSIÇÕES FINAIS