ABC Endoscopia

ABC Endoscopia

ATUANDO NO TRATAMENTO DO SOBREPESO E DA OBESIDADE

Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx

CRM – SP 133420

RQE em Endoscopia 72300 Cel x00 (00) 00000-0000

Dr. Xxxxxxx Xxxxxxxxx Sant’Ana

CRM - SP 114910

RQE em Endoscopia 34672 Cel x00 (00) 00000-0000

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO ESPECIALIZADO E TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO AO CONTRATANTE (PACIENTE) PARA PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE PLASMA DE ARGÔNIO (APC)

Este contrato preza a prestação de serviço médico especializado para procedimento de

APLICAÇÃO DE PLASMA DE ARGÔNIO (APC) serve também de CONSENTIMENTO

INFORMADO, onde o contratante, Sr(a).                             , CPF                , denominado paciente, contrata o Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx - XXX 133420, Médico Endoscopista e/ou Dr. Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx`Ana – CRM 114910, Médico Endoscopista, ou outro médico membro de sua equipe, através da pessoa jurídica e empresa ABC ENDOSCOPIA LTDA - ME – CNPJ 21.850.272/0001-50, para realização do procedimento.

Seguem as cláusulas:

Cláusula 1: DO PROCEDIMENTO DE APC: entende-se como procedimento cada sessão realizada com fulguração (cauterização) da anastomose gastrojejunal, com o plasma de argônio, na intenção de diminuir o diâmetro desta, na tentativa de conseguir a saciedade precoce do paciente. O procedimento consiste em um procedimento endoscópico ambulatorial, com sedação venosa, avaliação endoscópica prévia ao início da aplicação, posterior aplicação do plasma de argônio, recuperação pós anestésica e alta hospitalar.

Cláusula 2: DO TRATAMENTO COM APC: entende-se por tratamento com o APC a aplicação de quantas sessões forem necessárias para se conseguir o objetivo de reduzir o diâmetro da anastomose em torno de 10 a 12 mm de diâmetro. O número habitual de sessões para conseguir isso é de 2 a 3 sessões, às vezes, podendo-se conseguir em apenas uma sessão. O intervalo das sessões é de 60 dias. O paciente declara entender que o tratamento com o APC não é para perder peso e sim para tratamento da região de anastomose (emenda cirúrgica) entre o estômago e o intestino. Com a redução do diâmetro da anastomose espera-se que o paciente tenha saciedade precoce. Esse fator associado a um programa multidisciplinar com: acompanhamento do nutricionista, reeducação alimentar, atividades físicas, acompanhamento psicológico e mudanças de hábitos é que ajudará o paciente a conseguir uma perda de peso.

Cláusula 3: DAS INDICAÇÕES: O procedimento de APC está estritamente e exclusivamente indicado para pacientes que realizaram, há pelo menos um ano, cirurgias de GASTROPLASTIA REDUTORA, em suas versões BY-PASS, COM Y DE ROUX, FOBI-

CAPELLA, HIGA, WITTGROVE, e que apresentam alargamento da anastomose para 2 cm OU mais ou que estagnaram na perda de peso depois de 2 anos de cirurgia OU que reganharam mais de 10% do peso perdido desde a data da cirurgia.

Cláusula 4: DOS ACOMPANHAMENTOS MULTIDISCIPLINARES: O SISTEMA DE

TRATAMENTO COM PLASMA DE ARGÔNIO é composto por acompanhamentos multidisciplinares: essencialmente pelo NUTRICIONISTA e PSICÓLOGO, e paralelamente com ENDOCRINOLOGISTA E/OU PSIQUIATRA. O contratante, enquanto paciente, compromete-se a seguir as orientações de acompanhamento, bem como a realizar

disciplinadamente o acompanhamento com o nutricionista, afim de obter resultados satisfatórios para o tratamento. Os custos destes acompanhamentos ficam sob a responsabilidade do contratante, não sendo contemplados por esse contrato como parte do procedimento médico, no valor acordado.

Cláusula 5: DOS EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO: O

contratado, na condição de paciente, declara estar ciente de que, como tratamento médico, podem haver efeitos colaterais pós operatórios tais como: dores abdominais, náuseas, vômitos, azia, queimação, arrotos (eructação), refluxo, sensação de plenitude gástrica, além de outros sintomas inespecíficos e mais incomuns. Da mesma forma, podem ocorrer, embora raras, complicações do tratamento tais como: hemorragia local, perfuração do estômago e do intestino, úlceras locais, estenose da anastomose (diminuição excessiva do diâmetro da anastomose), entre outras complicações bastante incomuns.

Parágrafo 1: A resposta inflamatória de cada paciente pode variar de intensidade. Se a resposta for muito intensa, pode haver estenose da anastomose. Se isto ocorrer, poderão ser necessárias sessões de dilatação da anastomose, cujo custo deste tratamento não está incluído no valor já acordado para o tratamento proposto.

Parágrafo 2: Para todas essas eventualidades será fornecido os telefones celulares do Dr. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx, dos seus assistentes e de sua clínica para que o paciente entre em contato, sempre que necessário, para dúvidas e orientações, no intuito de solucionar, vigiar e prevenir os efeitos colaterais e complicações descritas acima.

Parágrafo 3: Se houver necessidade de internações, cirurgias, tratamentos extras, medicações, acompanhamentos médicos e qualquer outro tipo de terapia para solucionar e resolver tais complicações e/ou efeitos colaterais, esses devem ficar por conta e risco do contratante. O contratante declara estar ciente de que qualquer tratamento médico não é isento de tais riscos, ainda que se respeite as técnicas adequadas e em mãos hábeis.

Cláusula 6: DOS RESULTADOS: Classicamente os resultados mais satisfatórios são obtidos após a 2ª e 3ª sessões de aplicação do APC com o intuito de diminuir a anastomose. O objetivo principal do tratamento é conseguir essa redução e não a perda de peso. Essa depende exclusivamente de outros fatores, que associados, podem ajudar o paciente a conseguir o seu objetivo de perda. Ainda assim, como qualquer tratamento médico, não é possível garantir resultados ao contratante. No entanto, estudos clínicos demonstram sucesso em mais de 90% dos pacientes que se submetem ao tratamento com APC em conseguir redução do diâmetro da anastomose para diâmetro menor ou igual a 12 mm. Além disso, pode ocorrer novo alargamento da anastomose com o passar do tempo e desta forma não pode-se garantir resultados definitivos após o sucesso em conseguir o estreitamento da anastomose. Motivo este que justifica-se a vigilância endoscópica da anastomose há cada 6(seis) meses depois da última sessão, que pode ou não ser feita com a equipe aqui contratada.

Cláusula 7: DO LOCAL DO PROCEDIMENTO: Fica acordado que o local do procedimento será no Centro Cirúrgico do HOSPITAL DIA SAHA, localizado na Bela Vista em São Paulo

– SP, em horário previamente agendado.

Cláusula 8: DOS CUSTOS DO PROCEDIMENTO, SESSÃO OU TRATAMENTO: O

contratante está ciente do seu compromisso em arcar com as despesas inerentes ao procedimento (sessão única ou tratamento completo) que inclui os honorários médicos e da equipe, despesas hospitalare. O contratante realizará PAGAMENTO UNITÁRIO POR SESSÃO. R$ 700,00 pagos por cada sessão diretamente ao HOSPITAL DIA SAHA e pagos à ABC Endoscopia os valores da seguinte forma: 1ª sessão: R$ 1.500,00, a 2ª sessão R$ 1.300,00 e a 3ª sessões R$ 1.100,00 que podem ser divididos em até 3 vezes no cartão. Estes valores decrescentes se aplicam ao contratar como Pacote de duas ou três sessões e devem ser realizados nos intervalos de 02 a 04 meses. Caso as sessões sejam realizadas após o 4º mês será considerado o valor unitário da sessão de R$ 1.500,00 mais a Taxa Hospitalar dos R$ 700,00 como já mencionado. Total de 03 sessões de R$ 6.000,00 (Honorários R$ 3.900,00 mais Taxa Hospitalar de 2.100,00).

IMPORTANTE: Estes valores incluem todas as despesas descritas como parte do procedimento. Ainda que não se obtenha os resultados satisfatórios, mas o procedimento tenha sido realizado, não haverá qualquer devolução parcial ou integral de valores pagos.

Cláusula 9: DO ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO DA REALIZAÇAO DO

PROCEDIMENTO: O contratante vem por meio deste instrumento de contrato DECLARAR QUE:

9.1: Autorizo o médico da equipe a realizar o procedimento de Plasma de Xxxxxxx em mim e tomar todas as medidas cabíveis e necessárias antes, durante e após o ato operatório para resguardar minha integridade física e moral, ainda que para isso seja necessário a suspensão do procedimento.

9.2: Este procedimento foi-me explicado de forma clara sobre os riscos, potenciais complicações, benefícios, alternativas possíveis a este tratamento, e que tive a oportunidade de realizar perguntas, sendo estas todas respondidas de forma satisfatória, permitindo assim minha decisão em realiza-lo.

9.3: Estou ciente que esse tratamento não é para perder peso e sim para reduzir o diâmetro da anastomose prévia, cujo resultado pode me ajudar a promover uma perda de peso associado a outros tratamentos multidisciplinares.

9.4: Estou ciente que a resposta e sucesso desse tratamento depende de vários fatores intrínsecos ao meu organismo, como uma boa resposta inflamatória.

9.5: Estou ciente que normalmente apenas uma sessão não é satisfatória para conseguir resultados perceptíveis, sendo necessário geralmente 2 a 3 sessões.

9.6: Estou ciente que, mesmo que conseguir sucesso nesse tratamento, a anastomose pode voltar a dilatar com o tempo.

9.7: Estou ciente que terei que seguir uma dieta especifica após a realização de cada sessão, deverei evitar ingestão de álcool e alguns alimentos e medicamentos, que serão orientados pelo Contratado.

9.8: Que devo entrar em contato com um dos médicos da equipe caso seja necessário para orientações de tratamento dos efeitos colaterais evitando maiores complicações.

9.9: Estou ciente que pode haver redução excessiva do diâmetro da anastomose sendo necessário tratamento posterior, eventualmente com dilatação, não contemplados neste Contrato.

9.10: Estou ciente de que arcarei com toda a despesas do procedimento e que me comprometo a honrar os compromissos financeiros estabelecidos pelas partes para execução do tratamento.

9.11: Que li esse contrato e também tirei todas minhas dúvidas em consulta médica e que a equipe se colocou à disposição para saná-las a qualquer momento antes do procedimento.

PORTANTO, como é de minha espontânea vontade realizar esse tratamento, eu e um dos médicos da equipe, em comum acordo, elegemos irrevogavelmente e exclusivamente o Foro de São Paulo - SP para tratar de disputas que possam surgir ou estiverem relacionadas a esse contrato.

Subscrevo-me:

                           _ Assinatura do (a) paciente (contratante)

                           _ Médico Responsável (contratado)

São Paulo,      _/      _/          _