CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) beneficiário (a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses de assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão da informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária – CPT – NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
xxx.xxx.xxx.xx – Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx – Perfil Beneficiário.
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
, / / Local Data
Nome: CPF:
Assinatura:
BENEFICIÁRIO 1 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 2 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: _ Assinatura: _ |
BENEFICIÁRIO 3 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 4 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: _ |
BENEFICIÁRIO 5 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 6 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: _ |
DECLARAÇÃO DE SAÚDE | |||||||||||||
Informações sobre doenças ou lesões PREEXISTENTES conhecidas: | |||||||||||||
Nome do titular/promitente contratante: Endereço: Bairro: Cidade:_ CEP: Telefone: Data de Nascimento: CPF: Profissão: A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a situação/condição atual de saúde e eventual existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas de que o promitente contratante tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes inclusos neste pedido/proposta de contratação. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de: ( ) ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ou ( ) ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade; ou ( ) não ser orientado por médico, por ter conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas. | |||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DOS PROMITENTES BENEFICIÁRIOS | |||||||||||||
Beneficiário | Nome completo | Data de nascimento | |||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
5 | |||||||||||||
6 | |||||||||||||
ANTECEDENTES PESSOAIS | |||||||||||||
Indicar SIM ou NÃO nos campos correspondentes a cada promitente beneficiário, identificando de 1 a 6, conforme relacionado acima, as doenças ou lesões preexistentes à contratação mencionadas abaixo: | |||||||||||||
Diagnóstico | Tratamento especiais (Clínico/cirúrgico) | ||||||||||||
CARDIOVASCULAR | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Infarto/angina | |||||||||||||
Arritmias cardíacas | |||||||||||||
Trombose venosa | |||||||||||||
Flebite | |||||||||||||
Problemas de colesterol ou triglicerídeos | |||||||||||||
Má-formação de válvulas, vasos ou do coração | |||||||||||||
Insuficiência cardíaca | |||||||||||||
Bloqueio de Ramo | |||||||||||||
Baixa frequência cardíaca (Bradicardia) | |||||||||||||
Síndromes cardíacas | |||||||||||||
Neoplasias | |||||||||||||
Outras patologias | |||||||||||||
PULMONAR | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Bronquite, asma | |||||||||||||
Hipertensão pulmonar | |||||||||||||
Enfisema pulmonar | |||||||||||||
Alergias respiratórias | |||||||||||||
Neoplasias | |||||||||||||
Outras patologias | |||||||||||||
Rubrica:
Diagnóstico | Tratamento especiais (Clínico/cirúrgico) | |||||||||||
RINS/URINÁRIO/UROLÓGICO | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Cálculos | ||||||||||||
Problemas de próstata | ||||||||||||
Incontinência urinária c/ou sem cistocele | ||||||||||||
Hipertrofia de próstata | ||||||||||||
Má-formação do trato urinário (Vias) | ||||||||||||
Cistos | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
GINECOLÓGICO/OBSTÉTRICO | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Miomas | ||||||||||||
Problemas na gravidez (pré-eclâmpsia - trabalho de parto prematuro e abortamento habitual | ||||||||||||
Patologias das trompas uterinas | ||||||||||||
Patologias ovarianas benignas e malignas | ||||||||||||
Endometriose | ||||||||||||
Hemorragia uterina disfuncional (hormonal) | ||||||||||||
Infertilidade (de origem ovariana, uterina, de colo de útero e tubária) | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
DIGESTIVO/ABDOMINAL | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Úlcera de estômago, duodeno | ||||||||||||
Cálculos biliares (vesícula) | ||||||||||||
Hérnias | ||||||||||||
Hiato, umbilical, inguinal, escrotal | ||||||||||||
Intolerância alimentares | ||||||||||||
Doenças no fígado (hepatites, cirrose, hemangioma e cistos) | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
GLÂNDULAS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Diabete (Tipo 1 ou tipo 2) Insulino ou não dependente | ||||||||||||
Tireoide (hipertireoidismo / hipotireoidismo) | ||||||||||||
Obesidade | ||||||||||||
Hipófise | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
SANGUE/SISTEMA LINFÁTICO | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Anemias | ||||||||||||
Leucemias | ||||||||||||
Linfomas | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Rubrica:
Diagnóstico | Tratamento especiais (Clínico/cirúrgico) | |||||||||||
NEUROLÓGICOS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Alzheimer ou outros quadros de demências | ||||||||||||
Derrames/isquemias | ||||||||||||
Sequelas neurológicas de traumas ou cirurgias | ||||||||||||
Parkinson | ||||||||||||
Sequelas de AVC | ||||||||||||
Déficit de atenção/Autismo | ||||||||||||
Epilepsia | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
OLHOS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Catarata | ||||||||||||
Glaucoma | ||||||||||||
Astigmatismo | ||||||||||||
Miopia | ||||||||||||
Ceratocone | ||||||||||||
Deslocamento de retina | ||||||||||||
Doenças da retina | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Presbiopia (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
ORTOPEDIA | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Desvios na coluna | ||||||||||||
Hérnia de disco | ||||||||||||
Sequelas após cirurgia ou traumatismos (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Tumores ósseos | ||||||||||||
Próteses ortopédicas | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
DOENÇAS DE PELE E ANEXOS CUTÂNEOS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Dermatite | ||||||||||||
Psoríase | ||||||||||||
Eczema | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias | ||||||||||||
Outros: Câncer/Tumores/ Metástase | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Doenças reumáticas (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Doenças adquiridas: HIV (AIDS), HPV (papiloma genital) | ||||||||||||
Doenças congênitas | ||||||||||||
Outras doenças em qualquer seguimento do corpo (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Neoplasias | ||||||||||||
Outras patologias (se sim, especifique em informações complementares) | ||||||||||||
Rubrica:
OUTRAS INFORMAÇÕES | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | IMC (PESO/ALTURA²) |
Peso aproximado (Kg) | Resultado Situação Abaixo de 17 Muito abaixo do peso Entre 17 e 18,49 Abaixo do peso Entre 18,5 e 24,99 Peso normal Entre 25 e 29,99 Acima do peso Entre 30 e 34,99 Obesidade I Entre 35 e 39,99 Obesidade II (severa) Acima de 40 Obesidade III (mórbida) | ||||||
Altura aproximada (m) | |||||||
Hipertensão | |||||||
Hipotensão | |||||||
IMC (Índice de Massa Corporal) |
Informações complementares sobre outras moléstias, doenças, procedimentos cirúrgicos, tratamentos e/ou internações anteriores, de que tenha conhecimento. | |
Beneficiário | Descrição |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
Rubrica:
ESPAÇO EXCLUSIVO PARA PREENCHIMENTO DA OPERADORA
Beneficiário | Aplicar CPT (Informar SIM OU NÃO) | CID RELACIONADO |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 |
Declaro ter conhecimento de que, constatada doença ou lesão preexistente, a operadora poderá aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Declaro ter conhecimento também de que fica a critério da operadora oferecer, como alternativa à Cobertura Parcial Temporária, a contratação de um Agravo, que é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual eu e meus familiares saibamos ser portadores, no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato.
Declaro que, sendo comprovada a omissão junto à ANS, eu serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Nesses termos, declaro, para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estou no exercício normal de minhas faculdades mentais e de discernimento para a prática deste ato, nada tendo omitido no preenchimento desta declaração com relação ao meu estado de saúde e de meus dependentes aqui indicados, e que prestei informações completas e verdadeiras. Declaro, ainda, que estou ciente e de pleno acordo que a presente Declaração de Saúde passará a integrar o contrato de assistência à saúde, caso este seja firmado, ficando a promitente contratada autorizada, desde já, a confirmar as condições de saúde aqui informadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique em ofensa ao sigilo profissional ou a minha intimidade e de meus dependentes.
_, / /
Local Data
Promitente contratante
BENEFICIÁRIO 1 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 2 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: _ |
BENEFICIÁRIO 3 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 4 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: |
BENEFICIÁRIO 5 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: | BENEFICIÁRIO 6 OU REPRESENTANTE LEGAL , / / Local Data Nome: Assinatura: _ |