CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
SAÚDE Ferj | CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO PME, CORPORATIVO & ADESÃO | Versão 06/2024 | 1/2 |
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento
sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente denunciando a omissão da informação.
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Rubrica
SAÚDE Ferj | CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO PME, CORPORATIVO & ADESÃO | Versão 06/2024 | 2/2 |
ATENÇÃO!
deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS -
, / / , / /
Local Data
Nome: Assinatura:
Local Data
Nome: CPF:
Assinatura:
SAÚDE Ferj | DECLARAÇÃO DE SAÚDE PME, CORPORATIVO & ADESÃO | Versão 06/2024 | 1/3 |
Nome da Empresa Contratante
Nome do Beneficiário Titular CPF do Titular
Nome do 1º Dependente Nome do 2º Dependente Nome do 3º Dependente Nome do 4º Dependente
ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE VÁLIDA PARA TITULAR E DEPENDENTES. DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR. | PREENCHER COM “S” = SIM OU “N” = NÃO | |||||
TITULAR | DEPENDENTES | |||||
1° | 2° | 3° | 4° | |||
1 | Sofre de alguma doença cardiovascular, como pressão alta, angina, infarto ou outra? | |||||
2 | Sofre de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da tireóide ou outra? | |||||
3 | É portador de obesidade? (Responda mediante preenchimento e avaliação do quadro de Unidade de Medida no final desta página) | |||||
4 | Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra? | |||||
5 | Sofre de alguma doença ortopédica, como osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra? | |||||
6 | Sofre de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, hemorróidas, cálculo de vesícula ou outra? | |||||
7 | Sofre de alguma doença do fígado, como cirrose, hepatite ou outra? | |||||
8 | Sofre de alguma doença urológica, como insuficiência renal, problema de próstata, cálculos ou outra? | |||||
9 | Sofre de alguma doença ginecológica, como miomas, cistos ou outra? | |||||
10 | Sofre de alguma doença neurológica, como epilepsia, Alzheimer, mal de Parkinson ou outra? | |||||
11 | Sofre de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? | |||||
12 | Sofre de alguma doença do sangue ou autoimune, como anemias, lúpus, artrite reumatoide ou outra? | |||||
13 | Sofre de algum tipo de câncer? | |||||
14 | Apresenta hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? | |||||
15 | Tem doença do aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outra? | |||||
16 | É portador do vírus da AIDS? | |||||
17 | Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência decorrente de doença que saiba ser portador? | |||||
18 | Possui deficiência psicomotora, de órgão ou membro? | |||||
19 | Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita? | |||||
20 | Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? | |||||
21 | Faz acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico? | |||||
22 | Está em tratamento médico? | |||||
23 | Tem alguma doença não relacionada acima? | |||||
UNIDADE DE MEDIDA | TITULAR | 1º DEPENDENTE | 2º DEPENDENTE | 3º DEPENDENTE | 4º DEPENDENTE |
Peso (Kg) | |||||
Altura (m) |
Atenção: O Índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pela altura² em metros.
Exemplo: IMC = PESO / (ALTURA x ALTURA).
Rubrica
IMC de 30,0 a 34,9 = Obesidade Grau I IMC de 35,0 a 39,9 = Obesidade Grau II IMC acima de 40,0 = Obesidade Mórbida
SAÚDE Ferj | DECLARAÇÃO DE SAÚDE PME, CORPORATIVO & ADESÃO | Versão 06/2024 | 2/3 |
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Nº DO ITEM | ASSINALE COM UM X | ANO DO EVENTO | Caso tenha sido marcado “Sim” em algum dos itens da Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. | ||||
TITULAR | DEPENDENTES | ||||||
1º | 2º | 3º | 4º | ||||
DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por: Médico cooperado da Unimed Ferj Meu médico particular Médico preposto
Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
DECLARAÇÃO DO MÉDICO ORIENTADOR
Declaro que prestei as orientações necessárias
para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM
INFORMAÇÕES - DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação, a operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
1. Estou ciente que será aplicada imediatamente, a partir da vigência, cláusula de Cobertura Parcial Temporária, na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
2. Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade.
3. Estou ciente que a Unimed Ferj se compromete a tratar os dados pessoais presentes na Declaração de Saúde em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Nos casos em que for necessário coletar o consentimento do Titular dos dados ou de seu responsável legal, a coleta do consentimento se fará através de Termo de Consentimento apartado.
.
SAÚDE Ferj | DECLARAÇÃO DE SAÚDE PME, CORPORATIVO & ADESÃO | Versão 06/2024 | 3/3 |
4. Autorizo a Unimed FERJ a entrar em contato comigo por meio dos dados fornecidos, para fins de comunicação institucional.
Sim Não
, de de .
Assinatura do Beneficiário Titular