ANEXO
ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesãodeclarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionadosà doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIRo contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão doatendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário
, / / , / /
Local Data Local Data
Nome: Nome:
CPF: CPF:
Assinatura: Assinatura:
DEFINIÇÕES E ESCLARECIMENTOS:
Esta Declaração de Saúde foi elaborada conforme o disposto na Resolução Normativa – RN/ANS n° 162/07.
- A carta de Orientação ao Beneficiário deve estar localizada em página imediatamente anterior a este documento, e sua leitura é imprescindível, uma vez que visa orientar o consumidor ao preenchimento dessa Declaração de Saúde.
- A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde, de acordo com disposto no art. 11 da Lei n° 9.656/98.
- Para o preenchimento desta Declaração de Saúde o consumidor tem o direito de ser orientado, sem ônus financeiro, por médico indicado pelo CÍRCULO, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção.
- Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o beneficiário deverá cumprir Cláusula de CoberturaParcial Temporária (CPT), que é aquela que admite por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir dadata da contratação ou da adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
- O oferecimento de Agravo, acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada após o cumprimento dos períodos de carência contratual, em alternativa ao cumprimento de Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) é facultado às Operadoras, e não é disponibilizado pelo CÍRCULO.
- A omissão de informações sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento do preenchimento desta declaração, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada.
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO:
- A presente Declaração de Saúde deverá ser preenchida exclusivamente pelo próprio beneficiário, titular e beneficiário dependente, salvo quando se tratar de beneficiário menor de idade ou incapaz (incapacidade devidamente comprovada).
- Para beneficiários menores de 18 anos, a Declaração de Saúde será integralmente preenchida e assinada por seu representante legal.
- Para responder as perguntas, preencha corretamente o checkbox (quadrado) ao lado da doença e/ou le~sao que saiba ser
portadore com “sim” ou “não”.
- Todas as perguntas devem ser respondidas.
- NÃO SERÃO ACEITAS DECLARAÇÕES DE SAÚDE QUE CONTENHAM RASURAS OU UTILIZAÇÃO DE CORRETIRVO NAS RESPOSTAS.
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO:
Nome do Beneficiário (completo e sem abreviações):
Data de Nascimento: / _/ Idade:
Peso: Altura: IMC:
Nome do Titular do Plano: Grau de Parentesco: ( ) Titular ( ) Esposo(a) ( ) Companheiro(a) ( ) Filho(a) ( ) Outros: Nome da Empresa/Entidade:
RÚBRICA:
RESPONDA "SIM" OU "NÃO" POR EXTENSO
VOCÊ JÁ TEVE OU TEM ALGUMA DOENÇA ABAIXO RELACIONADA? | SIM / NÃO | |
1 | DO APARELHO DIGESTIVO (ESÔFAGO, ESTÔMAGO, INTESTINO, FÍGADO, VESÍCULA): GASTRITE, ÚLCERA, REFLUXO, PEDRA NA VESÍCULA BILIAR OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
2 | ORTOPÉDICA: HÉRNIA DE DISCO, OSTEOPOROSE, REUMATISMO, FRATURAS OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
3 | NEUROLÓGICA: MAL DE PARKINSON, DOENÇA DE ALZHEIMER, EPILEPSIA, DERRAME CEREBRAL OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
4 | DOENÇA OU MÁ FORMAÇÃO CONGÊNITA OU HEREDITÁRIA? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
5 | DOENÇA OU DEFICIÊNCIA DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS: VISÃO (CATARATA, MIOPIA, GLAUCOMA, ESTRABISMO, ASTIGMATISMO), AUDIÇÃO OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
6 | CARDÍACA OU CIRCULATÓRIA: ARITIMIA, SOPRO CARDÍACO, PRESSÃO ALTA, INFARTO OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
7 | RESPIRATÓRIA: BRONQUITE, ASMA, ENFISEMA, TUBERCULOSE OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
8 | URINÁRIAS (RINS, BEXIGA, URETRA, PRÓSTATA): INSUFICIÊNCIA OU CÁLCULO RENAL, INCONTINÊNCIA URINÁRIA, OU DOS ÓRGÃOS SEXUAIS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
9 | DOENÇA NO SANGUE: LEUCEMIA, HEMOFILIA, ANEMIA OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
10 | ENDÓCRINAS OU GLANDULARES: DIABETES, DOENÇAS DE TIREÓIDES, OBESIDADE OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
11 | DOENÇA OU TRANSTORNO MENTAIS OU PSIQUIÁTRICOS, DEPENDÊNCIA QUÍMICA (ÁLCOOL, DROGAS, ETC.), DEPRESSÃO, ANSIEDADE OU OUTRAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
12 | GINECOLÓGICA (ENDOMETRIOSE, CISTO DE OVÁRIO, MIOMA etc.), DOENÇA NAS MAMAS OU SEESTÁ GRÁVIDA (SE ESTIVER, DE QUANTOS MESES)? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
13 | NEOPLÁSICA: TUMORES MALIGNOS (CÂNCER) OU BENIGNOS? Especifique a doença e desde quando: | |
14 | JÁ FEZ QUIMIOTERAPIA OU RADIOTERAPIA? Especifique a doença e desde quando: | |
RÚBRICA:
15 | DOENÇAS DE PELE? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
16 | SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) OU PORTADOR DE VÍRUS HIV? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
17 | HÉRNIAS (NA VIRILHA, UMBIGO OU OUTRAS)? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
18 | VARIZES, TROMBOSE (ENTUPIMENTO DAS VEIAS), FLEBITE (INFLAMAÇÃO DAS VEIAS)? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
19 | SEQUELAS FÍSICAS DEPOIS DE CIRURGIAS OU FRATURAS? | |
Especifique a doença e desde quando: | ||
20 | POSSUI ALGUM TIPO DE PRÓTESE OU ÓRTESE (PLACAS, PINOS, PARAFUSOS, STENT, MARCA-PASSO, | |
VÁLVULA E OUTRO) | ||
Especifique a doença e desde quando: | ||
21 | VOCÊ JÁ FOI SUBMETIDO OU TEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CLÍNICO? | |
Especifique: | ||
22 | VOCÊ JÁ FOI SUBMETIDO A CIRURGIA E/OU INTERNAÇÃO? | |
Especifique a doença e quando: | ||
23 | NECESSITA FAZER ALGUMA CIRURGIA? | |
Especifique a doença: |
Observações: |
RÚBRICA:
ÍTEM | ESCLARECIMENTOS SOBRE A DECLARAÇÃO DE SAÚDE | DATA DO EVENTO |
Declaro que a presente Declaração de Saúde foi preenchida:
( ) na presença de médico orientador indicado pelo CÍRCULO; ( ) na presença de médico orientador de minha confiança;
( ) sem a presença de um médico orientador, em razão da minha dispensa.
DECLARO QUE NADA OMITI EM RELAÇÃO AO MEU ESTADO DE SAÚDE E/OU DE MEU(S) REPRESENTADO(S), TENDO PRESTADO INFORMAÇÕES COMPLETAS E VERÍDICAS. CONCORDO EM QUE AS DECLARAÇÕES QUE XXXXXXX PASSEM A FAZER PARTE INTEGRANTE DO CONTRATO DO PLANO A SER CELEBRADO COM A OPERADORA, FICANDO A MESMA AUTORIZADA A UTILIZÁ-LA EM QUALQUER ÉPOCA NO AMPARO E NA DEFESA DE SEUS DIREITOS, SEM QUE TAL AUTORIZAÇÃO IMPLIQUE EM OFENSA AO SIGILO PROFISSIONAL. DE CONFORMIDADE COM O ARTIGO 766 E PARÁGRAFO ÚNICO DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO, DECLARO ESTAR CIENTE QUE, SE TIVER OMITIDO CIRCUNSTÂNCAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA DE XXXXXX, PERDEREI O DIREITO AO PLANO DE ASSISTÊNCIA.
/ / ( )
Local Data Telefone p/ contato
Assinatura Beneficiário e/ou Responsável Legal (declarante em caso de beneficiário menor)
PARECER MÉDICO AO FINAL DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
PATOLOGIA APRESENTADA | CID |
Apto a ingressar no plano de assistência à saúde do Círculo:
( ) Com doença ou lesão preexistente (DLP) ( ) Sem doença ou lesão preexistente (DLP)
Data: / /
Assinatura e Carimbo Médico Orientador/Avaliador
Tendo em vista a condição de doença preexistente do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), declaro que o(s) beneficiário(a)(s) portador(es) de doença ou lesão preexistentes deverão cumprir Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou da adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes relacionadas acima pelo profissional médico orientador/avaliador, nos termos estabelecidos no contrato e na legislação vigente.
/ /
Local Data
Assinatura Beneficiário e/ou Responsável Legal (declarante em caso de beneficiário menor)